Tercer trimestre:

      Durante el tercer trimestre del embarazo así como durante los otros pueden hacerse presentes enfermedades preexistentes.

                                      TERCER TRIMESTRE

  En este capítulo nos referiremos exclusivamente a aquellas enfermedades propias del embarazo.

Su enumeración completa excede el propósito de nuestra obra, de manera tal que nos referiremos a las de mayor significación, y sin entrar en clasificaciones o enumeración de los distintos grados de severidad.

Felizmente, la gran mayoría de los embarazos cursan libre de complicaciones el tercer trimestre, y aun cuando se presente alguna de las situaciones que describiremos a continuación, éstas suelen por lo general ser moderadas y controlables. Para que ello siempre ocurra así es imprescindible el control periódico durante todo el transcurso del embarazo

COMPLCACIONES:

Hipertensión inducida por el embarazo

    Aun en pacientes con presión previa normal (normotensas) o de baja presión habitual (hipotensas), a partir de la semana 26 de embarazo pueden aparecer elevaciones de las cifras de la presión arterial

Diabetes gestacional:

  Algunas embarazadas, que no son diabéticas, pueden presentar glicemia (nivel de azúcar en la sangre) elevada durante el tercer  trimestre del embarazo, normalizándose las cifras luego del parto.

Placenta previa:

    La  placenta es un órgano formado al implantarse en el tejido que recubre el interior del útero materno, cuando hay embarazo (decidua) el huevo (óvulo fecundado) cumple una importante función de intercambio de substancias, tal como hemos visto oportunamente.

Rotura prematura de membranas:

   La rotura de la bolsa de las aguas antes del término del embarazo es una poco frecuente complicación que por lo general se presenta asociada a infecciones vaginales no tratadas. Por ello recomendamos consultar al obstetra toda vez que exista flujo excesivo, sobre todo si se asocia a ardor y picazón, y especialmente si es de color distinto al blanco y con olor fuerte.

El tratamiento del flujo patológico evita esta situación.

Poli hidramnios:

    Es un término médico que se refiere a la presencia excesiva o aumento de líquido amniótico por lo general mayor a los 2 litros  o un índice de líquido amniótico  >18 mm alrededor del feto antes de que este nazca^.  La alteración puede ocurrir cuando el feto no puede tragar la cantidad normal o suficiente de líquido amniótico o debido a diversos problemas gastrointestinales, cerebrales o del sistema nervioso (neurológicos) o de otro tipo de causas relacionadas con el aumento en la producción de líquido como cierto trastorno pulmonar del feto.

Oligohidramnios:

   Es un término médico que significa poco líquido amniótico. Afecta a menos del 10% de los embarazos, y aunque es más común que se desarrolle en el último trimestre, puede aparecer en cualquier nivel del embarazo. Las causas son aún desconocidas, pudiendo ocurrir en mujeres sin ningún factor de riesgo durante su embarazo. Es un trastorno que se diagnostica durante un ultrasonido  revelando un índice de líquido amniótico menor de 5 cm  y debe ser tratado por un profesional de la salud especializado.

Desprendimiento prematuro de placenta:

     El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de la placenta de su inserción decidual  en el fondo uterino, previa al nacimiento  del feto. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestación tras la placenta previa.

Parto Prematuro o pre término:

   Es el nacimiento de un bebé antes de las 37 semanas de embarazo y ocurre en  5-10 % de los embarazos.

   El término Amenaza de Parto
   Prematuro  implica el inicio de un trabajo de parto (dolores de parto) antes de la semana 37 ya sea que lleve o no a un Parto Prematuro.  Si esto ocurre antes de la semana 20 estamos en presencia de Aborto o Amenaza de Aborto;  esta situación es muy diferente al parto prematuro y será tratada en otro artículo.  Aunque para muchas pacientes hablar de semanas es algo confuso, no podemos hablar de meses porque resulta impreciso al momento de determinar las causas, el manejo y el pronóstico de un embarazo complicado por este fenómeno. 

Desproporción cefalopelvica:

Es la alteración  obstétrica en la que la cabeza del feto es demasiado grande o el canal del parto materno demasiado pequeño para permitir un parto o nacimiento por la vía normal.

Síndrome de hellp:

  El  término HELLP toma su nombre de las siglas que lo conforman H (Hemólisis), EL (Enzimas  Hepáticas  Elevadas) y LP (Plaquetas bajas). Este síndrome según algunos reportes es una forma severa de preeclampsia que lleva implícito, Hipertensión Arterial, Disfunción Renal y Hemólisis Microangiopática.

Riesgos Obstétricos

Un embarazo es de alto riesgo cuando existen condiciones que podrían comprometer la salud o la vida de la madre embarazada y/o su bebe. El riesgo de sufrir complicaciones obstétricas se puede presentar por primera vez durante el embarazo en mujeres perfectamente sanas o se puede predecir para un embarazo futuro en mujeres portadoras de enfermedades médicas de severidad considerable. Las malformaciones fetales se consideran una forma de alto riesgo obstétrico de origen fetal.

Todas las complicaciones obstétricas y médicas asociadas al embarazo desembocan en unos pocos cuadros clínicos de severidad variable:

1.-Trastornos del crecimiento fetal, insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal agudo o crónico, muerte fetal

2.-Trastornos hipertensivos, preeclampsia, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta

3.-Trabajo de parto prematuro, prematuridad neonatal, rotura de membranas

4.-Aumento de la frecuencia de Cesáreas y procedimientos de emergencia

Cuando la condición materna es normal y el problema se encuentra en el feto el embarazo se convierte en uno de alto riesgo por indicación fetal.

1.-Anomalías cromosómicas como la Trisomía 21 o Síndrome de Down, retardo mental en presencia de múltiples malformaciones orgánicas.

2.-Anomalías genéticas sindromáticas con grados de lesión variable de los órganos y sistemas carácterísticamente afectados, mutaciones genéticas.

3.-Anomalías congénitas aisladas de severidad variable como por ejemplo la Espina Bífida o la obstrucción irreversible de las vías urinarias fetales.

4.-Embarazos múltiples

• Embarazos con Diabetes Gestacional

La diabetes es un trastorno que hace que la concentración de azúcar en la sangre sea demasiado alta. Tiene lugar cuando el organismo no produce suficiente insulina o cuando no puede utilizarla como corresponde. La insulina es una hormona elaborada por el páncreas que permite al organismo convertir el azúcar de la sangre en energía o almacenarla como grasa.

Cuando la diabetes no se trata debidamente, la concentración elevada de azúcar en la sangre puede provocar daños a varios órganos, como los vasos sanguíneos, los nervios, los ojos y los riñones. Algunos diabéticos necesitan inyectarse insulina diariamente para evitar estas complicaciones.

Aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad fértil padece diabetes antes del embarazo (diabetes preexistente). Un cuatro por ciento adicional desarrolla diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional). La mayoría de estas mujeres puede estar segura de que tendrá un bebé sano ya que, si bien la diabetes conlleva algunos riesgos durante el embarazo, los avances en la atención médica hacen posible reducirlos considerablemente.

• Cardiopatías

La cardiopatía isquémica es una designación genérica para un conjunto de trastornos íntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardíaca. La isquemia es debida a una obstrución del riego arterial al músculo cardíaco y causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de ATP y un acúmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular.

El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón ocurre fundamentalmente por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de lípidos, especialmente ésteres y cristales de colesterol. La lesión principal sobre el interior de los vasos sanguíneos del corazón se denomina placa de ateroma, rodeada por una capa de fibrosis.

El término de cardiopatía congénita se utiliza para describir las alteraciones del corazón y los grandes vasos que existen desde antes del nacimiento. La mayoría de estos procesos se deben a un desarrollo defectuoso del embrión durante el embarazo, cuando se forman las estructuras cardiovasculares principales.

Las alteraciones más graves pueden ser incompatibles con la vida intrauterina, pero hay muchas que se hacen evidentes solo después del nacimiento.

A nivel mundial, se estima que se presentan entre 8 y 10 casos por cada 1000 nacimientos. La medicina del Siglo XX dispone de la tecnología para detectar la mayoría de estas malformaciones congénitas antes del nacimiento, aunque todavía con ciertas limitaciones.

• Las cardiopatías más frecuentes son la comunicación interventricular (CIV) con un 18-20% del total, la comunicación interauricular (Cía) 5-8% y el Ductus arterioso persistente (PCA) en un 5-10%. Estas son las llamadas cardiopatías acianóticas porque no producen cianosis o color azulada de la piel y se asocian con flujo pulmonar aumentado, insuficiencia cardíaca, desnutrición e infecciones respiratorias a repetición.
• Dentro de las cardiopatías congénitas cianóticas, la más frecuente es la Tetralogía de Fallot (TF) que es responsable de entre un 5 y un 10% de de todos los defectos cardíacos.

Trastorno Hematológico

Síndrome Anémico

– Disminución de las células rojas de la sangre

• Complicación hematológica
• Anemia: Concentración de hemoglobina menor a 10,5 en el segundo trimestre de embarazo

– Concentración de hemoglobina en la mujer no gestante valor normal 12 g/dl a 16g/dl.  (Hemoglobina)

Causas

Síndrome

Anémico

* Déficit de hierro

* Déficit de ácido fólico, causa más frecuente de anemia megaloblástica durante el embarazo

Tipos

Anemia Ferropénica

Corresponde a la más común de las anemias, y se produce

por deficiencia de hierro

Anemia Megaloblástica

Grupo de enfermedades anémicas que resultan bien sea de la carencia

de vitamina B12, de ácido fólico o de una combinación de ambas

Anemia Aplásica

Desarrollo incompleto o defectuoso de las líneas celulares

de la médula ósea 

Talasemia

Grupo de anemias hemolíticas hereditarias en las que existe disminución de la síntesis de una o más de las cadenas polipeptídicas

de la hemoglobina

Signos y Síntomas

-Fatiga (muy común)

-Debilidad (muy común)

-Mareos

-Dolor de cabeza

-Entumecimiento o frialdad en sus manos y pies

-Temperatura del cuerpo baja

-Palidez

-Ritmo cardíaco rápido o irregular

-Falta de aliento

-Dolor en el pecho

-Irritabilidad

-Tener dificultad en el trabajo o institución educativa

Complicaciones

– Insuficiencia cardíaca congestiva

• Presencia de petequias (lesiones pequeñas de color rojo por anomalidades de las plaquetas)
• Hepatoesplenomegalia (recrecimiento del hígado y bazo)
• Parto prematuro
• Bajo peso al nacer (feto)

Acciones de Enfermería

– Administración supletoria de hierro

-Se le realiza examen físico para descartar y evitar cualquier complicación

-Se vigilan continuamente los signos vitales y los valores de la hemoglobina

Tratamiento

•  Administración de hierro requerido por la gestante
• En caso de hemorragia:

Reposición de sangre fresca y suero, por vía parenteral

Sífilis

La sífilis es una infección de transmisión sexual crónica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum.

Este microorganismo es una bacteria móvil espiroforme (con forma de hilo en espiral), perteneciente al orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Su diámetro es de 0,1 a 0,2 micrómetros y su longitud entre 5 y 15 micrómetros. Puestas una detrás de otra, entre 70 y 200 espiroquetas medirían alrededor de un milímetro

Contagio

La sífilis se contagia principalmente por contacto sexual, por contacto de la piel con la ligera secreción que generan los chancros o por contacto con los clavos sifilíticos de la persona enferma

Etapas de la Sífilis

I Etapa

Después de un período de incubación de 10 días a 6 semanas (3 semanas promedio), en el sitio de inoculación la boca, el pene, la vagina o el ano se presenta una ampolla no dolorosa que rápidamente se ulcera, convirtiéndose en una llaga circular u ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta, a esta se le llama chancro.

2 Etapa

Puede presentarse medio año después de la desaparición del chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas rosáceas indoloras llamadas «clavos sifilíticos» en las palmas de las manos y plantas de los pies (que a veces pueden aparecer en otros sitios como pecho, cara o espalda), fiebre, dolor de garganta y de articulaciones, pérdida de peso, caída de cabello, cefaleas y falta de apetito

3 Etapa

En la tercera fase (llamada también fase final), la sífilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso o algún órgano.

En esta fase se producen los problemas más serios y puede llegar a provocar la muerte.  Algunos de los problemas son:

Tratamiento:

Altas docsis de penicilina (bensetacil) cantidad 2400 unidades.

Como afecta en el embarazo

El daño a el feto es muy grande  ya que se puede producir la muerte fetal, niño inmaduro, anemia.

Gonorrea

La gonorrea, también denominada blenorragia, blenorrea y uretritis gonocócica, es una infección de transmisión sexual provocada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae o gonococo.

Transmisión

Ocurre durante el acto sexual; en el parto si la madre estuviese infectada; o por contaminación indirecta si, por ejemplo, una mujer usara artículos de higiene íntima de otra persona infectada. La gonorrea está entre las infecciones de transmisión sexual más comunes del mundo, y es causada por la bacteria Gram-negativa Neisseria gonorrhoeae. El término proviene del griego γ&ómicron;νόρρ&ómicron;ια («gonórrhoia»), que significa literalmente «flujo seminal»; en tiempos antiguos se creía de manera errónea que la descarga de pus asociada con la infección, conténía semen.

Gonorrea en el hombre

                                               Síntomas

Los síntomas aparecen entre los 2 y 21 días después de haber adquirido la enfermedad. El síntoma más frecuente es una secreción uretral mucosa blanquecina o clara o purulenta (gruesa, amarillenta), ubicada en la punta del pene

Gonorrea en la mujer

Síntomas

En las mujeres, la infección suele cursar de forma asintomática. Sin embargo, pueden presentarse signos y síntomas tales como una secreción vaginal, aumento de ganas de orinar y molestias urinarias (disuria). La expansión del germen hacia las trompas de Falopio puede producir dolor en la zona baja del abdomen, encogimiento, fiebre, náusea y los síntomas generalizados de cuando se tiene una infección bacteriana.

Tratamiento

Antibióticos  penicilina  Actualmente es efectivo en el tratamiento de la gonorrea el uso de cefalosporinas.

Como afecta en el embarazo

Si el producto de la concepción pasa x el cuello uterino puede producir ceguera.

Virus Papiloma Humano (VPH)

Los virus del papiloma humano (VPH o HPV ) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia de los Papillomaviridae y representan una de las infecciones de transmisión sexual más común, conocíéndose más de 100 tipos virales que, en relación a su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncológico. La Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC) considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcinógenos para los humanos –tipos de alto riesgo oncológico- y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles carcinógenos para los humanos.

Signos y síntomas

Algunos de los síntomas más importantes que sugieren la presencia de virus del papiloma humano son:

Irritaciones constantes en la entrada de la vagina con ardor y sensación de quemadura durante las relaciones sexuales (se denomina vulvodinia)

Pequeñas verrugas en el área ano-genital: cérvix, vagina, vulva y uretra (en mujeres) y pene, uretra y escroto (en varones).

Tratamiento

No tiene  tratamiento especifico, se emplean  métodos como el láser, fármacos y electrocoagulación.

Complicaciones

En la mujer si no el controlado puede causar cáncer del útero

Complicaciones en el embarazo

Aparece un aumento en el numero de verrugas, si las verrugas son muy grandes pueden obstaculizar el punto vaginal. Se recomienda el parto por cesáreas por el peligro de contagiodel neonato y puede contagiarse d vph en la faringe

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa ocasionada por un protozoo parásito llamado Toxoplasma gondii, un parásito intracelular obligado. La toxoplasmosis puede causar infecciones leves y asintomáticas, así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto, ocasionando la llamada toxoplasmosi congénita. También puede revestir gravedad cuando afecta a recién nacidos, ancianos y personas vulnerables por su condición de déficit de inmunidad.

Diagnóstico

La toxoplasmosis puede ser diagnosticada al aislar el parásito por medio de inoculación de animales de laboratorio o cultivo celular o con un perfil serológico, el cual puede no ser confiable en inmunodeficientes y en el feto

Tratamiento

El parásito Toxoplasma gondii es sensible a los fármacos Pirimetamina y las Sulfamidas, las que se usan en combinación para el tratamiento de la toxoplasmosis incrementando más de 6 veces el efecto de ellos individualmente. Debido a que la Pirimetamina bloquea el uso del ácido fólico, se debe añadir al tratamiento el ácido FOLínico, el cual puede ser usado por la médula ósea del paciente, más no por el parásito

La Toxoplasmosis y el Embarazo

La toxoplasmosis es una infección parásita ampliamente extendida que, al ser contraída por una mujer embarazada, puede poner en peligro la salud de su futuro bebé.

Cuando una mujer embarazada contrae toxoplasmosis por primera vez, existe un 40 por ciento de probabilidades de que transmita la infección a su feto.

Sin embargo, el riesgo y la gravedad de la infección del bebé dependen en parte del momento en que la madre contrae la infección. Los estudios sugieren que cuando una madre contrae la infección durante el primer trimestre del embarazo, el 15 por ciento de los fetos también se infecta, en comparación con el 30 por ciento durante el segundo trimestre y el 65 por ciento durante el tercero