Enfermedad Ulceropéptica

Definición de Úlcera

Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscular de la mucosa y persiste en función de la actividad ácido-péptica.

Definición: Se denomina úlcera a la pérdida de sustancia en aquellas áreas del tracto digestivo cuya mucosa se encuentra expuesta a la acción del ácido y la pepsina secretados por el estómago. Estas áreas expuestas corresponden al tercio inferior del esófago, el estómago, el duodeno y, excepcionalmente, en los sitios donde exista mucosa gástrica ectópica, como sucede en el divertículo de Meckel.

Patogenia

Normalmente, a nivel del tubo digestivo superior, existe un equilibrio entre los factores protectores o de defensa y los factores agresivos. La ruptura de este equilibrio predispone a la aparición de úlceras en la mucosa intestinal.

Fisiopatología

Factores Agresivos:

• Actividad ácido-péptica
• AINEs
• H. pylori
• Aspirina
• Tabaco, alcohol
• Alimentos irritantes
• Secreción de ácido y UD:
  • Secreción basal nocturna >>
  • Secreción estimulada por comidas >>
  • Secreción HCO3 duodenal

Control:

• Factores genéticos: masa cel. parietales
• H. pylori: Gastrina-somatostatina

Fisiopatología

Disminución de la secreción de moco y sustancias alcalinas.

Inadecuada regeneración celular.

Reacciones neurohormonales de estrés.

Consecuencias de la Agresión del T.D.

Erosiones

Ulceración

Curación

Cicatrización

Epidemiología

Cifras mundiales indican una incidencia anual de 0.004 a 2.4 para la úlcera duodenal y del 0.02 al 0.34 para la úlcera gástrica. Estas tasas son 10 veces superiores en los pacientes infectados con el Helicobacter pylori.

La úlcera duodenal es más frecuente en varones, y el comienzo de los síntomas en promedio es a los 25 años y a los 45 años en las mujeres. En la úlcera gástrica no se observan diferencias significativas entre sexos, cuyo pico máximo de incidencia se observa entre los 55 y 65 años.

Hay 500,000 casos nuevos al año.

Cuatro millones de recurrencias anuales.

La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+).

Etiología

La causa de la enfermedad ulceropéptica es multifactorial y en su etiopatogenia pueden intervenir a la vez uno o varios factores que son los responsables de romper los mecanismos naturales de equilibrio y homeostasis del tubo digestivo superior.

Úlcera Péptica: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

Factores exógenos: AINEs – alcohol; ácido + pepsina; Factores endógenos: Bilis = Primera línea de defensa: moco y bicarbonato = cuando no funciona = Segunda línea de defensa: Barrera apical, expulsión de iones H+ retrodifundidos, mecanismos antioxidantes= si no funciona = Tercera línea de defensa: Flujo sanguíneo de la mucosa = Si no funciona = LESIÓN

Factores Etiopatogénicos

Frecuentes: Helicobacter Pylori, Antiinflamatorios no esteroideos, Úlceras idiopáticas, Hipoxia (eritrocitosis, senectud, úlceras de estrés).

Menos Frecuentes: Hipersecreción ácida (Gastrinoma, Zolinger-Ellison, Mastocitosis, Hiperplasia de células G antrales).

Infecciones: Herpes simple Tipo I, Citomegalovirus.

Úlcera Péptica: Mecanismos de Reparación de la Mucosa

LESIÓN= Primera línea de reparación: restitución= Segunda línea de reparación: proliferación= Tercera línea de reparación: Formación de tejido de granulación, angiogénesis, remodelamiento de la membrana basal = úlcera

Anatomía Patológica

Las lesiones ulcerosas son redondas u ovales con tamaños que oscilan entre unos milímetros a varios cm.

Con mayor frecuencia se presentan a nivel de bulbo duodenal, siendo esta cuatro veces mayor en relación al antro gástrico (entre ambas corresponden al 95%).

Microscopía:

En las úlceras pépticas crónicas se distinguen cuatro capas. La más superficial es un exudado inflamatorio rico en leucocitos polimorfonucleares; la segunda son restos tisulares necróticos de aspecto hialino, la tercera capa es un tejido de granulación y finalmente tejido fibroso siendo abundante cuanto más vieja la lesión.

La mayoría de las úlceras no superan la capa muscular, pero las llamadas úlceras penetrantes, afectan toda la pared llegando a penetrar órganos vecinos como páncreas, hígado, colon y vías biliares.

El bicarbonato disminuye la acidez debajo de la capa de moco, protegiendo de esta manera a las células epiteliales.

Prostaglandinas, protegen la mucosa inhibiendo directamente la secreción ácida a nivel de las células parietales, aumentando la producción de bicarbonato y moco, mejorando el flujo sanguíneo de la mucosa.

Fisiopatología de la Úlcera Duodenal

Mecanismos Defensivos de la Mucosa

La integridad de la mucosa está garantizada a través del normal funcionamiento de un grupo de mecanismos conformado por tres líneas de defensa reguladas por las prostaglandinas: barrera moco-bicarbonato, defensa intrínseca del epitelio y flujo sanguíneo mucoso, además de las tres fases de reparación celular reguladas por factores de crecimiento epitelial:

Restitución del epitelio, crecimiento epitelial y reparación de pérdidas de sustancia.

Secreción de Ácido y Pepsina

Es necesaria cierta concentración de ácido para la producción de úlcera duodenal, siendo rara su presencia cuando la concentración alcanza valores menores a 15mEq/hora. Alrededor de una tercera parte de los pacientes con úlcera duodenal son hipersecretores de ácido.

Motilidad Gastroduodenal

Un vaciamiento rápido del contenido gástrico en el duodeno podría condicionar la carga ácida. Todos los factores de agresión como la secreción ácida, el tabaco, los AINEs y la infección por H.Pylori debilitan estos mecanismos, favoreciendo la ulceración o su persistencia.

Fisiopatología de la Úlcera Gástrica

La úlcera péptica es el resultado de una suma entre factores de agresión y de defensa. Cuando dominan los factores agresivos como el aumento de secreción ácida se produce úlcera duodenal y cuando fracasan los mecanismos defensivos se produciría úlcera gástrica, aunque la secreción ácida fuera normal. Las úlceras por AINEs son más frecuentes en el estómago.

La motilidad antral alterada enlentece el vaciamiento gástrico y también se produce aumento del reflujo del contenido duodenal al estómago.

Infección por Helicobacter pylori: Esta bacteria, que habitualmente provoca una gastritis crónica activa que afecta difusamente el antro y en algunos casos todo el estómago, tiene la capacidad de producir ureasa que le permite adaptarse al medio ambiente del estómago, induciendo inflamación, implantándose en la capa de moco permaneciendo durante toda la vida.

La evidencia del papel del H.pylori en la úlcera péptica está ya demostrada. Solo el 1% de los infectados desarrollará úlcera péptica, como toda infección dependerá de la virulencia del germen, de la respuesta del huésped y de otros factores intercurrentes. Las cepas de H. pylori que producen las citoquinas Cag A parecen más patógenas observándose en la mayoría de los ulcerosos.

AINEs y ASA: Producen lesiones principalmente en el tubo digestivo superior. Los mecanismos patogénicos son de tipo local y sistémicos relacionados con la capacidad de los AINEs de interferir en el metabolismo de las prostaglandinas y por ende en la integridad de los mecanismos defensivos de la mucosa gástrica.

Úlcera Péptica: Posibles Factores de Riesgo

AINE’s; Tabaquismo; Alcohol; Dieta / Factores psicológicos: Secreción ácida, Tipo de personalidad

Tabaco: Se cree que incrementa la carga ácida en el duodeno, disminuye la secreción pancreática de bicarbonato, disminuye el flujo sanguíneo local y la síntesis de las prostaglandinas.

Cuadro Clínico

La expresión clínica de los pacientes que cursan con enfermedad ulceropéptica varía ampliamente, siendo muy intensa en el 17%, asintomática en otro 17% y con los síntomas clásicos en el 66%.

Manifestación Clínica

DOLOR, tipo urente, hambre dolorosa o molestias referidas al epigastrio.

Dolor que disminuye con la ingesta de alimentos (UD).

Dolor que se intensifica con la ingesta de alimentos (UG). Asociado a náuseas y vómitos.

Dolor que se intensifica en la madrugada.

Localización del dolor por lo general a nivel del epigastrio no irradiado.

Ritmo en general el dolor aparece en el ayuno.

La intensidad del dolor no se relaciona con la intensidad de la enfermedad.

La exploración física revela dolor a la palpación profunda a nivel de epigastrio.

Complicaciones:

• Hemorragia
• Penetración
• Perforación
• Estenosis
• Resistencia al tratamiento

Exámenes Complementarios de Diagnóstico

Anamnesis

Endoscopia

Es la exploración más sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad. En el 95% de los casos se logra el Dx. de las úlceras.

• Características morfológicas del nicho ulceroso.
• Toma de biopsias.

Métodos de Diagnóstico

El test rápido de ureasa que permite detectar al Helicobacter Pylori cuya sensibilidad es cercana al 100%.

Estadio evolutivo de la úlcera “Sakita”.

Estudio histológico: permite identificar al H.Pylori.

Serología: la detección de anticuerpos IgG e IgA es otra alternativa diagnóstica, pero presenta la desventaja de permanecer positiva varios meses después de la erradicación del H.Pylori.

Radiología: actualmente ha sido desplazada a un segundo plano por la endoscopia (Planificación del acto quirúrgico cuando existe alguna complicación).

Métodos de Diagnóstico

Pruebas de laboratorio: no son necesarias para el diagnóstico de la úlcera péptica. En el síndrome de Zollinger-Ellison se deberá solicitar gastrinemia basal y quimismo gástrico. Ante la sospecha de AINEs (solicitar salicilatos en sangre o test de tromboxanos).

Test de aliento con urea C13: método no invasivo con sensibilidad elevada, pero no está disponible en nuestro medio.

Tratamiento

Las bases del tratamiento es etiológico y el objetivo es la curación definitiva de la enfermedad ulceropéptica, considerando que el 90% de las úlceras duodenales y alrededor del 80% de las úlceras gástricas son causadas por el H.Pylori.

Tratamiento Médico

Dieta: no existe evidencia científica que recomiende una dieta especial.

Tratamiento Farmacológico

Bloqueadores H2: Son fármacos que se unen de forma selectiva y reversible a los receptores histamínicos H2 de la célula parietal, resultando una inhibición de la secreción ácida gástrica.

Los fármacos utilizados son: Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Todas atraviesan la placenta y la barrera hematoencefálica, se metabolizan en hígado y se eliminan por la orina.

Inhibidores de la bomba de protones: La enzima H+k+ATPasa, está situada en el polo apical de la célula parietal, siendo responsable de la excreción final de hidrogeniones a la luz de los canalículos. El bloqueo de esta enzima lleva a una potente inhibición de la secreción ácida basal. El efecto es irreversible hasta que se sintetiza nueva enzima en un lapso de 24 horas.

Inhibidores de la bomba de protones: El omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol y el esomeprazol.

La absorción de estos es por vía oral, pero corren el riesgo de ser inactivados por el ácido gástrico. Todos se metabolizan en el hígado, el omeprazol y el lanzoprazol consumen el P450 e interaccionan con fármacos que utilizan esta vía metabólica.

Se concluye que estos inhibidores de la bomba de protones son más rápidos y eficaces que los bloqueadores H2 en el control sintomático y en la cicatrización de las úlceras.

Antiácidos

Antiácidos no absorbibles, principalmente aquellos en base a sulfato de magnesio y aluminio.

• Prolongan la vida media del factor de crecimiento epidérmico.
• Estimulan la producción de prostaglandinas.
• Es probable que promuevan la angiogénesis en la mucosa lesionada.

Fármacos Protectores de la Mucosa Gástrica

El sucralfato, el subcitrato de bismuto coloidal y el acexamato de zinc, protegen la mucosa por mecanismos mal conocidos que en definitiva favorecen la defensa de la mucosa gástrica. Su eficacia en la erradicación del H.Pylori y en la cicatrización de úlceras es inferior a la de los bloqueantes H2 e inferior a la obtenida por los inhibidores de la bomba de protones.

Fármacos Protectores de la Mucosa Gástrica

El misoprostol es un análogo de la prostaglandina diseñado para favorecer los mecanismos defensivos de la mucosa gástrica. Resulta eficaz en la prevención de úlceras gástricas y duodenales inducidas por AINEs y también en la prevención de las complicaciones.

Fármacos Anti-Helicobacter

El H.Pylori es sensible in Vitro a la mayoría de los agentes antimicrobianos existentes y a los inhibidores de la bomba de protones y al subcitrato de bismuto coloidal.

La terapia debe incluir un inhibidor de la bomba de protones, asociado a antimicrobianos como: Claritromicina, amoxicilina, nitroimidazoles, tetraciclinas y sales de bismuto.

Pautas en el Tx. Erradicador del H.Pylori

IBP (20mg omeprazol, 40mg de pantoprazol) cada 12 horas + amoxicilina 1g. cada 12 horas + claritromicina 500mg. Cada 12 horas, durante 7 días.

Ranitidina, citrato de bismuto 400 cada 12 horas + amoxicilina 1g. Cada 12 horas + claritromicina 500mg. Cada 12 horas, durante 7 días.

Tasas de erradicación igual o superior al 90%

Tratamiento Quirúrgico

La cirugía ha quedado relegada al tratamiento de las complicaciones: Hemorragia, perforación y estenosis.

Cáncer de Esófago

Introducción

El cáncer de esófago ocupa el sexto lugar en frecuencia mundial.

Los tipos más comunes son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma.

La enfermedad suele atacar en la etapa media y tardía de la vida adulta.

CCE afecta cinco veces más en sujetos de raza negra que a blancos.

ADC afecta tres veces más en sujetos de raza blanca.

Factores de Riesgo

Factores exógenos (ambientales)

Herencia genética (Pérdida de la heterogeneidad en los brazos de los cromosomas 17q,13q,5q17p,y9p y en tres loci de genes oncosupresores.

Vinculación con enfermedad primaria (esófago de Barret).

Otros factores menos frecuentes (acalasia, tilosis, estenosis por cáusticos alcalinos, síndrome de Plumer-Vinson y patología tiroidea.

Incidencia y Epidemiología

La enfermedad es más frecuente en varones que en mujeres con una relación de 3:1.

Los pacientes suelen ser mayores de 60 años.

Patología

Las lesiones preneoplásicas del CCE se asocian con entidades que determinan irritación crónica y comprenden: Inflamación, hiperplasia, atipia, displasia y carcinoma in situ.

El CCE se desarrolla en el segmento medio torácico.

Histológicamente el CCE se presenta con signos epidermoides típicos de queratinización, formación de perlas y puentes intracelulares.

La mayoría de las lesiones miden más de 4cm. de extensión lineal antes del Dx.

Las células malignas se diseminan a través de los linfáticos submucosos.

Superando el margen macroscópico del tumor.

El tamaño de la neoplasia intramural está relacionado con las metástasis ganglionares.

El patrón de crecimiento del tumor favorece la extensión longitudinal sobre la propagación circunferencial, en consecuencia la estenosis luminal es relativamente tardía al igual que la disfagia.

El esófago carece de serosa lo que facilita la propagación del CCE por la capa muscular hacia los tejidos periesofágicos. Los sitios de mayor compromiso son la tráquea, los bronquios, pulmones, pleura y el diafragma.

Los sitios metastásicos más frecuentes son ganglios linfáticos en 73%, pulmones 52% hígado 47%.

La fístula esofagopulmonar se presenta en el 6 a 12% de los casos.

Manifestaciones Clínicas

La disfagia, síntoma clásico de la obstrucción provocada por el CCE.

La disfagia indica compromiso extenso del esófago y las estructuras circundantes por lo menos en el 90% de los casos.

El comienzo de la disfagia indica que la enfermedad es incurable.

La disfagia se presenta cuando se produce una afección de más de los dos tercios de la circunferencia de la pared del esófago.

El hipo de comienzo súbito, indica invasión trasmural del CCE con compromiso del diafragma.

Sialorrea, se produce en la estenosis esofágica (el alivio de la obstrucción reduce el grado de sialorrea).

Regurgitación aparece a medida que la obstrucción esofágica progresa.

Desnutrición proteico-calórico.

Pérdida de peso de aprox. 4.5 a 9 Kgr.

Anemia hipocrócromica microcítica.

Odinofagia. Dolor por impacto, sensación de compresión asociada con la demora del tránsito o la impactación de un bolo sólido contra una luz estrecha, inflexible. Se puede percibir a nivel del cuello, mandíbula, región retroesternal.

Dolor constante, en la región media del tórax o en el epigastrio, indicativo de metástasis mediastínicas, estadio avanzado de la enfermedad.

Otras manifestaciones, disfonía causada por la parálisis del nervio laríngeo, aspiración, sangrado, hipercalcemia, dolor óseo focal.

Diagnóstico

Exploración física y métodos de laboratorio.

Pérdida ponderal, malnutrición, ataque de ganglios linfáticos supraclaviculares o axilares, y hepatomegalia.

No existe un método específico de laboratorio que sea útil para detectar los cánceres de esófago.

Valoración Inicial

Disfagia: Su presencia impone un estudio radiográfico y endoscópico.

Estudios radiográficos: Rx. de tórax, puede revelar complicaciones pulmonares como neumonía. Metástasis pulmonar o mediastínica, alteraciones sutiles: ensanchamiento mediastínico, indentación traqueal posterior.

Radiografías con bario como medio de contraste: nodularidad, rigidez, angulación luminal brusca, ulceración y estenosis luminal.

CCE se presenta en una de las tres formas: Infiltrativa, polipoidea, ulcerativa.

Estadificación

Se usa el formato de estadificación TNM.

T: Representa extensión del cáncer primario con invasión transmural.

N: Representa metástasis ganglionares locales.

M: Representa metástasis a sitios alejados.

El estadio tumoral se clasifica del mejor pronóstico (estadio 0, al peor pronóstico estadio IV).

Tumor Primario (T)

Ganglios Linfáticos Regionales (N)

NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales

N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales

N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a Distancia (M)

MX: No puede evaluarse metástasis a distancia

M0: No hay metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

Tumores del esófago torácico inferior:

M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celíacos

M1b: Otras metástasis distantes

Tumores del esófago torácico medio:

M1a: No se aplica

M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes

Tumores del esófago torácico superior:

M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales

M1b: Otras metástasis a distancia

Tumor Primario (T)

Tis (intraepitelial) …. 90 % de sobrevida a 5 años.

Tumor intramucoso ( LP y MM) …….75-85 % de sobrevida a 5 años.

Tumor submucoso……………… 40-50 % de sobrevida a 5 años.

T 3 – T 4 ………………………………… 25 % de sobrevida a 5 años.

Ultrasonografía Endoscópica

Técnica más confiable para la estadificación del cáncer de esófago.

Estudio requerido para la evaluación preoperatoria.

Permite obtener imágenes de alta resolución de la pared esofágica (capa mucosa, submucosa, muscular propia y adventicia) y estructuras circundantes.

Tomografía Computarizada

Permite valorar el grado de compromiso mural, mediastínico extraesofágico y abdominal superior.

TC es notoriamente precisa para demostrar el espesor de la pared, presencia de masas intraluminales y la invasión periesofágica.

La resonancia magnética, desde el punto de vista práctico es semejante a la TC.

Laparoscopia

La laparoscopia representa un método seguro y eficaz para estadificar el carcinoma de esófago y puede obviar la necesidad de una laparatomía en casos inoperables.

Tratamiento

El tratamiento preciso dependerá de la etapa en que esté el tumor. Se pueden utilizar diversas modalidades terapéuticas.

Cirugía: Cumple fines paliativos o curativos, se recomienda en etapas tempranas (I o II).

El procedimiento quirúrgico de elección es la esofagectomía.

Quimioterapia: Los regímenes acostumbrados han incluido cisplatino, con base en una combinación con 5-fluorouracilo, bleomicina, vindesina.

Factor limitante es su toxicidad que ha superado su eficacia, teniendo una una tasa de respuesta inferior al 5%

Radioterapia: Sola o en combinación con operaciones quirúrgicas o quimioterapia, ha sido el factor fundamental en el tx. del CCE.

Signos pronósticos positivos son: sexo femenino, situación proximal del tumor, y un diámetro o longitud tumoral menor de 5cm.

Con fines curativos, se utilizan dosis totales de radiación de 50 a 80 Gy.

De no mediar tratamiento, el paciente promedio sobrevivirá alrededor de 8 meses desde el comienzo de la sintomatología o 4 a 5 meses después del dx.

La mayor parte de los tx. se deben considerar fundamentalmente paliativos debido a la historia natural de la enfermedad.

Dilatación Endoscópica

• Alivio inmediato de la disfagia
• La dilatación satisfactoria disminuirá la disfagia en un 90%.

Laserterapia por Endoscopia

La aplicación de láser produce una profunda penetración en los tejidos, restaurando el libre tránsito por su interior.

Su ventaja consiste en la capacidad de coagular las proteínas y vaporizar los tejidos.

La láser terapia es óptima en pequeños tumores no circunferenciales en el segmento medio e inferior del esófago.

Electorcoagulación Bipolar

La sonda BICAP (Sonda coagulante bipolar).

Consiste en aplicar energía térmica a la superficie de los tumores obstructivos de las vías gastrointestinales.

Aplicación en tumores circunferenciales y exofíticos.

Escleroterapia

Método de paliación relativamente sencillo y económico.

Uso de alcohol absoluto produciendo necrosis del tejido neoplásico.

Intubación Esofágica

Stents Metálicos Expandibles

• Cubiertos
• No Cubiertos

Stents Plásticos

Adenocarcinoma

El ADC primario de esófago representa hasta el 34% de los cánceres de esófago.

La mayoría de ADC corresponden a hombres blancos con esófago revestido de epitelio cilíndrico.

Adenocarcinoma esofágico.
Esófago de Barrett.

Definido como la presencia de metaplasia intestinal en esófago distal.

Etiología

Existe una relación directa entre ADC esofágico primario y esófago con epitelio cilíndrico (Epitelio de Barret) en el 86% de los casos (Se atribuye al potencial maligno del epitelio metápasico).

Antecedentes de consumo de alcohol y tabaco en forma intensa.

El ADC en ausencia de esófago revestido de epitelio cilíndrico se origina en el epitelio cilíndrico de las glándulas mucosas del esófago.

Manifestaciones Clínicas

Disfagia leve, producido por la formación de tumores voluminosos que parecen ocluir por completa la luz.

En la mayoría de las veces se manifiesta por la presencia de ulceraciones, o masas polipoideas relativamente blandas, fáciles de dilatar, pero con mala respuesta a tal procedimiento.

Diagnóstico

Anamnesis correcta sugiere obstrucción esofágica distal maligna.

La Rx. con contraste de bario prácticamente confirma o sugiere el dx.

La endoscopia con biopsia y citología permite arribar al dx.

TC aporta evidencia de engrosamiento mural o metástasis periesofágica, este método ayuda a la estadificación más que al dx. inicial.

La ecoendoscopia evalúa con mayor precisión el compromiso de la pared esofágica y la región periesofágica.

Vigilancia

La aparición de disfagia ha probado ser un buen factor predictivo de cáncer presente y futuro en un esófago con epitelio cilíndrico.

Se recomienda vigilancia por biopsia de la mucosa en los cuatro cuadrantes cada dos cm.

En caso de displasia de alto grado se debe considerar la cirugía para resecar todo el segmento de epitelio cilíndrico.

En caso de displasia de bajo grado se instaura tx. médico durante 8 a 12 semanas.

Si la displasia de bajo grado persiste, se debe continuar con biopsias cada 3 a 6 meses en forma indefinida.

Tratamiento

Quirúrgico, procedimiento de elección para los cánceres que se consideran resecables para curación o para resección paliativa después de un procedimiento de estadificación cuidadosa (Esófago gastrectomía).

Radioterapia es menos efectiva para esta lesión que para el CEE.

Otros: La dilatación esofágica, la terapia con láser, la inyección con alcohol y las prótesis pueden paliar efectivamente la disfagia.

Otros Tumores Malignos

Carcinoma de células pequeñas o carcinoma neuroendocrino. Son neoplasias primarias raras del esófago (0,8 a 2,4%).Muestran considerable heterogeneidad histológica son muy agresivas y suelen presentar metástasis en el momento del dx. Responden mal a la terapia ( media de supervivencia de 7.5 meses).

TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS

Melanoma maligno, es una lesión rara y altamente maligna se presenta solo el 0,9% de los cánceres primarios de esófago.Por lo general estos tumores son polipoideos, grandes con ulceraciones focales y cubiertos en su mayor parte por mucosa escamosa indemne.

La supervivencia después de la cirugía ,promedio es alrededor de 8 meses.

TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS

Leiomiosarcoma, se ha comunicado muy pocas veces.Esta lesión puede ser polipoidea o infiltrante en su morfología macroscópica.El síntoma de presentación es la disfagia quizás de varios años de evolución, relacionada con el crecimiento lento del tumor obstructivo.

DIAGNOSTICO

RADIOLOGIA, ENDOSCOPIA, ECOENDOSCOPIA.

La disfagia se presenta en un 75%.

El melanoma y el carcinoma de células pequeñas tienen una supervivencia a 5 años del 0%.

Otros sarcomas(Leiomiosarcomas, fibrosarcomas, raddomiosarcomas, sarcoma sinovial, liposarcomas, oste sarcoma, tiene una supervivencia a 5 años del 23 %.

TUMORES BENIGNOS DE ESÓFAGO

Leiomioma, se origina en la capa del músculo liso circular, representan dos tercios de los tumores benignos del esófago.

Macroscopicamente se presentan como masas ovales o redondeadas en general miden de 3 a 8cm. Están cubiertos por epitelio escamoso normal.

La mayoría son asintomáticos y se observan incidentalmente durante exámenes radiográficos.

LEIOMIOMA

Diagnostico. Radiografía con bario(defecto de llenado).

Ecoendoscpia permite localizar por su aspecto hipo ecoico.

Tratamiento.Cuando son sintomáticos se debe considerar la resección quirúrgica.

Macro

Leiomiomas

Promedio 2-3 cm

Pequeños o grandes masas

LIPOMAS

Raros, frecuentes en el sexo masculino.

Se presentan como masas pegables pediculadas.

Los síntomas son leves, predominantemente la disfagia.

Fisiología de la secreción de ácido

ANATOMIA MICROSCOPICA DE LA MUCOSA GÁSTRICA

El estómago esta revestido de epitelio cilíndrico simple, estas células producen mucina siendo esta una glucoproteina neutra.

Las células se originan de las glándulas gástricas mas propiamente a nivel del cuello, migrando hacia la superficie con lo que renuevan a las células descamadas por exfoliación en un lapso de uno a tres días.

 GLANDULAS OXINTICAS. Son glándulas tubulares casi rectas  con un diámetro externo de aprox. 50 milimicras

Glandulas oxinticas se dividen en tres regiones:el istmo, que contiene a las células parietales, y las células mucosas superficiales, la región del cuello que contiene  c. parietales y mucosas. Y la base que contiene a las c. principales y algunas c. parietales y mucosas del cuello.

 CELULAS PRINCIPALES.(De cimógeno),se encuentran a nivel de la base de las glándulas oxinticas representan alrededor del 20 al 26% de todas las células . Presentan la forma de pirámides truncadas irregulares con un diámetro aprox. De 7 a 16milimicras.

E l citoplasma de estas células contienen gránulos de cimógeno con un diámetro de 1 a 3 milimicras, estos gránulos contienen pepsinógeno (I y II ) secretados mediante un proceso de exocitosis.

 CÉLULAS PARIETALES.(OXINTICAS), están localizadas en la mitad superior de las glándulas oxinticas y reprentan aprox. Un tercio de todas las células que tapizan a las glándulas oxinticas

El rasgo morfológico que caracteriza es la presencia de un sistema canalicular tubulovesicular(secretor).

 CELÚLAS ENDOCRINAS O ENTEROCROMAFINES.Se encuentran en el revestimiento epitelial de las glándulas oxinticas, encontrándose diseminadas, entre las células mucosas, parietales y principales. se apoyan en la membrana basal, estas se tiñen con el dicromato de potasio por lo que son conocidas como células enterocromafines.Contienen  5- hidroxitriptamina o serotonina.

 CELULAS  SIMÍL-ENTEROCROMAFINES son pequeñas de configuración irregular, se encuentran diseminadas en grandes cantidades en las glándulas fúndicas gástricas, presentan gránulos que contienen histamina, la cual es liberada en respuesta a la estimulación de la gástrina.

 CELULAS  “D”La  somatostatina se encuentra en el interior de gránulos citoplasmaticos de las células enteroendocrinas, presentes en el revestimiento epitelial de las glándulas antrales y oxinticas.Estas células poseen proyecciones citoplasmaticas, con abundante contenido de somatostatina que finalizan en la proximidad inmediata de células efectoras como las células de gástrina, principales, parietales, en las similenterocromafines, en las que almacena 5-HT.

 El péptido intestinal vasoactivo(VIP) se encuentra presente en una pequeña proporción de nervios y cuerpos celulares nerviosos de la mucosa gástrica.Las terminaciones nerviosas de las neuronas que contienen VIP se asocian principalmente con vasos sanguineos de pequeño calibre, células musculares lisas y células ganglionares de los plexos mucoso y mientérico.

 GLANDULAS CARDIALES.Estas glándulas están revestidas por células con semejanzas morfológicas a las células mucosas del cuello , contienen células mucosas, neuroendocrinas e indiferenciadas.

 LAMINA PROPIA.Esta lamina se encuentra ubicada debajo de la membrana basal , la población celular de esta lamina esta constituida por fibroblastos, mastocitos, leucocitos, polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos,eosinófilos.

 ANATOMIA FUNCIONAL GÁSTRICA.-El epitelio de las mucosa gástrica incluye células que tapizan  la superficie , las criptas gástricas y células que conforman las glándulas gástricas subyacentes a las criptas.

Las células que tapizan la superficie y las criptas glandulares son cilíndricas y secretan moco y bicarbonato protegiendo la mucosa gástrica de la acción del acido y la pepsina luminal.

 Las células superficiales pueden cumplir otras funciones como el mantenimiento de una diferencia de potencial con signo negativo del lado luminal de la mucosa gástrica y la eliminación de hidrogeniones.

El estómago puede dividirse en tres áreas glándulares: glándulas cardiales, estas secretan moco. Las glándulas oxinticas corresponden anatómicamente al fondo y cuerpo del estómago, estas glándulas contienen células parietales que secretan ácido clorhidrico y factor intrinseco. células principales que secretan pepsinógeno IyII.

SECRECIÓN ÁCIDA una de las funciones del ácido gástrico consiste en facilitar la hidrólisis péptica de las proteínas ingeridas con los alimentos.

Inactivar microorganismos tales como bacterias ingeridas con los alimentos o bebidas.

El ácido gástrico facilita la absorción intestinal de hierro y calcio.

ESTIMULANTES

HISTAMINA es uno de los estimulantes endógenos mas potentes de la secreción ácida.

La histamina se une al receptor H2 en las células parietales mediante difusión desde las células mastocitos o de las SEC(via paracrina).

A nivel de los receptores ciertos AA serian esenciales para la fijación y activación de la histamina, como el ácido aspartico en la porción 98.

La histamina se fija al receptor H2 en la célula parietal, aumentando la afinidad de la proteina reguladora del GTP, por el GTP citosolico,dando lugar la activación de la adenilciclasa, con la conversión del ATP citosólico en AMPciclico, la acumulación de este en las células parietales activa la bomba de protones.

El bloqueo de los receptores H2 induce una disminución significativa de la secreción de ácido por las células parietales.

ACETILCOLINA es liberada desde las neuronas parasimpáticas posganglionares localizadas en la vecindad de las células parietales. La respuesta a la estimulación vagal cefálica o vagal gástrica , estimula a las células parietales al activar sobre los receptores muscarinicos.

GASTRINA es liberada desde las células G situadas en el antro y mucosa duodenal llega a la mucosa oxintica a traves de la circulación sanguínea.

La estimulación vagal céfalica

La distensión gástrica

Las reacciones químicas de los componentes alimentarios principalmente AA. Y péptidos contribuyen a la liberación de gástrina después de los alimentos.

Algunos estudios indican que la gástrina podría actuar directamente sobre las células parietales a través de un receptor de gástrina y aumentar la secreción de hidrogeniones a traves de un incremento de la liberación de calcio intracelular.

La gástrina también puede inducir la liberación de histamina desde las células semilenterocromafines.

EVENTOS CELULARES DESPUÉS DE LA ESTIMULACIÓN

Cuando la célula parietal es estimulada por la histamina, la acetilcolina, o la gástrina se produce una serie de reacciones celulares que traen como consecuencia la secreción de hidrogeniones en el jugo gástrico en contra de un gradiente de concentración de 2.000.000:1 o más. Dado que la membrana apical de las células parietal y de otras células epiteliales gástricas son relativamente impermeables a los hidrogeniones.

El ácido secretado por las células parietales permanece en la luz del estómago en lugar de retrodifundir hacia los tejidos.

Los iones de cloro que acompañan a los iones de hidrogeno durante la secreción de ácido son secretados en contra de un gradiente eléctrico transtisular.

En consecuencia la secreción de HCL. Por parte de las células parietales es un proceso activo que requiere energía.(esquema)

En consecuencia el resultado neto es la secreción de hidrogeniones y cloro en concentraciones de 160 Mm.

El ATP proporciona energía necesaria para l bombeo activo de protones hacia el exterior de la célula parietal y su inclusión en el jugo gástrico.

INHIBIDORES

ÁCIDO LUMINAL representa un mecanismo inhibidor importante que regula la secreción ácida. La ingestión de una comida estimula la secreción de gástrina lo que a su vez induce la secreción de ácido, la consecuencia de este proceso es un descenso del pH. Intragástrico, cuando este disminuye por debajo de 2.5 a 3.0 la liberación de gástrina antral es abolido por el ácido (retroalimentación negativa).

PROSTAGLANDINAS.La prostaglandina E2 (PGE2) también inhibe significativamente la secreción de ácido .Por ejemplo 200 microgr. De misoprostol ejerce una acción supresora de la secreción ácida con una potencia similar a la de 200.000mgr. De cimetidina.

La PGE2 activa un receptor unido a la membrana ligado a una proteína inhibidora del GTP. Que impide la activación de la adenilciclasa. Este receptor para la PGE2 probablemente se encuentre asociado con el receptor H2. dado que impide que la histamina active la adenilciclasa.

En consecuencia las prostaglandinas son capaces de inhibir la función de las células parietales inducidas por la histamina.

La síntesis de PGE2 podría asociarse con un aumento de la secreción ácida a través de un incremento del ingreso de calcio en las células parietales.

PEPTIDOS ENDOGENOS,existen númerosos péptidos endógenos capaces de reducir la secreción ácida gástrica cuando se los infunde por vía endovenosa. Estas sustancias incluyen la secretina, somatostatina, glucagón el péptido inhibidor gástrico ,neurotensina, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, factor liberador de corticotrofina, hormona liberadora de tirotrofina y el péptido YY.

METODOS PARA MEDIR LA SECRECIÓN ÁCIDA

La secreción ácida en humanos por lo general se expresa como la cantidad de ácido secretada en condiciones de máxima estimulación ( secreción ácida máxima SAM. La cantidad de ácido secretada en condiciones básales (ayunas)SAB o la cantidad de ácido secretada en respuesta a un estímulo dado, por Ejm. Una comida.

MÉTODO DE LA ASPIRACIÓN GÁSTRICA

La aspiración del jugo gástrico mediante una sonda nasogástrica es el método más simple y más ampliamente usado para medir la secreción ácida.

CAPACIDAD SECRETORA MAXIMA

La capacidad secretora máxima puede estimarse mediante los valores de SAM o SAP, después de la administración dosis maximas efectivas de pentagástrina, histamina, betazol.

La secreción ácida máxima representa la suma de cuatro secreción ácida de 15min.después de la administración de pentagástrina o histamina.(secreción ácida = volumen .concentración de hidrogeniones).

SAP es la suma de las dos secreciones ácidas de 15min. De mayor valor después de la estimulación multiplicada por dos para expresar resultados en milimoles por hora.

Los valores de SAM y SAP. Representan estimaciones indirectas de la población funcional total de células parietales.

La SAM. Y en consecuencia , la masa de células parietales depende del sexo, el peso corporal, la masa corporal magra y la edad.

SECRECIÓN ÁCIDA BASAL, el ácido gástrico secretado en ausencia de todo estimulo intencional, se conoce con el nombre de secreción ácida basal.

La secreción ácida basal varia de una hora a otra en una misma persona y muestra un ritmo circadiano.

Los índices secretores más bajos se observan entre las 5 y las 11 de la mañana, los mas elevados entre las 14 y las 23 horas.

La magnitud de la SAB también puede estar afectada por el estado emocional.