Métodos de Diagnóstico de Caries Dental

Los métodos de diagnóstico de caries dental incluyen:

• Clásicos: visuales y táctiles.
• Radiográficos.
• Transiluminación con fibra óptica.
• Resistencia eléctrica a la transmisión.
• Fluorescencia láser.
• Difusión de luz.
• Radiografía digital.

Extensión por Prevención

La extensión por prevención es la eliminación del resto de la fisura al tratar una lesión en superficies fisuradas (Black, 1908).

Factores Clínicos de Diagnóstico

Consideraciones importantes en el diagnóstico clínico:

• Diagnóstico de riesgo de caries (después de la anamnesis y exploración).
• Diagnóstico de profundidad de la lesión.
• Diagnóstico de actividad de la lesión.

Diagnóstico Visual

Normas para el diagnóstico visual:

• Buscar caries de manera sistemática (explorar diente por diente y superficie por superficie).
• Mejorar las condiciones de la superficie a diagnosticar (eliminar placa, lavar y secar).
• Conocer las características de la lesión:
  • Activa: opaca, blanca y rugosa.
  • Detenida: oscura y dura.
• Lesión de dentina:
  • Activa: blanda, correosa, marrón claro o amarilla.
  • Inactiva: lisa, dura y muy oscura.

Después, realizar la exploración con sonda (no hay caries si no se engancha). Precauciones:

• Puede producir traumas.
• Se recomienda en caries cavitadas y con cuidado.
• No mejora la validez del diagnóstico que aporta la inspección visual.
• Para diagnosticar caries proximales, usar la transiluminación y radiografías.

Biopsia del Diente

También llamada investigación de fisura (eliminar el tejido con fresa pequeña y a alta velocidad, sin anestesia).

Indicaciones de la Preparación Preventiva (PRP)

• En superficies oclusales de molares y premolares, fosa vestibular de molares inferiores y surco palatino de molares superiores (tanto en dentición temporal como permanente).
• Indicada cuando la lesión inicial en fosas y fisuras es pequeña y discreta.
• Proceso detenido en esmalte o que ha llegado a dentina sin afectar a la pulpa.

Si la cavidad es profunda, usar la técnica de sándwich (colocar sobre adhesivo composite fluido o base de cemento de vidrio ionómero).

Pasos de la PRP

• Anestesia opcional y aislamiento absoluto o relativo.
• Limpieza de la superficie oclusal (profilaxis).
• Remoción de caries (fresa redonda o de pera sin diseño; el ángulo cavo-superficial no se bisela).
• Grabado ácido (todo el esmalte y ángulo con gel o líquido de ácido ortofosfórico al 37% durante 20 segundos; lavar 10-20 segundos y secar).
• Aplicar adhesivo.
• Colocar resina compuesta (polimerizar con luz en capas incrementales de 2 mm).
• Aplicar sellador (lámina; si se ha utilizado adhesivo con carga, no es necesario).
• Control de la oclusión.

Selladores de Fosas y Fisuras (SF)

Los selladores de fosas y fisuras rellenan puntos y fisuras, impidiendo la colonización bacteriana y evitando la difusión de sustratos fermentables.

Generaciones de resina:

1. Polimerizables con luz.
2. Autopolimerizables.
3. Fotopolimerizables con luz visible.
4. Fotopolimerizables con luz visible con flúor.

También existen SF de vidrio ionómero (menor retención, pero reducen la caries debido al flúor; recomendados en molares recién erupcionados).

Indicaciones de los Selladores

1. Nivel individual:
   • Surcos profundos.
   • Molares hasta 4 años después de la erupción, sanos o con caries incipiente de fisura limitada al esmalte.
   • Pacientes que puedan ser controlados regularmente.
   • Hipoplasias o fracturas del esmalte.
   • Sellado de márgenes de reconstrucciones con resinas compuestas.
2. Nivel comunitario:
   • Primeros molares permanentes (6-10 años).
   • Segundos molares permanentes (11-15 años).
   • Premolares en dentición de moderado y alto riesgo.
   • Molares temporales en dentición primaria de alto riesgo.

Contraindicaciones

• Molares o premolares con caries clínica detectable con sonda.
• Numerosas caries interproximales.
• Dientes con caries interproximales.

Técnica Fotopolimerizable

• Aislamiento absoluto o relativo.
• Limpieza (con polvo de piedra pómez, nunca pasta de profilaxis).
• Lavado y secado (cambiar rollos de algodón antes de secar).
• Aplicación de ácido (ortofosfórico al 37% en solución o gel con pincel durante 20 segundos).
• Lavado y secado (aspirar el ácido antes de lavar, lavar durante 15 segundos, cambiar rollos de algodón y secar durante 30 segundos).
• Aplicar sellador en todos los surcos y fisuras (usar sonda para eliminar burbujas).
• Polimerizar con lámpara de luz halógena durante 30 segundos.
• Evaluación del sellador (con sonda).
• Retirar el aislamiento y comprobar la oclusión con papel de articular.

Revisar cada 6 meses o cada año.

Técnica Autopolimerizable

• Aislamiento absoluto (si es posible).
• Profilaxis.
• Lavado, aislamiento relativo y secado.
• Grabado ácido durante 30 segundos, lavado, cambio de algodón y secado.
• Preparar el sellador (verter una gota universal con una gota de catalizador y mezclar durante 10-15 segundos).
• Aplicar el sellador.
• Polimerizar (2 minutos desde el inicio de la mezcla).
• Comprobar la oclusión.

(15 segundos para la mezcla, 45 segundos para aplicar el sellador, 60 segundos para la polimerización).

Flúor

Modalidades de Expresión

El flúor se expresa en:

• ppm (partes por millón).
• mg (miligramos).
• gr (gramos).
• % (porcentaje) de ion flúor o sus respectivas sales.

1 ppm significa una parte de ion F en un millón de partes del vehículo o agente que lo contiene. El agua potable tiene 1 mg de ion F en 1 L. 42 mg de sal NaF libera 19 mg F. Cuando el producto se expresa en %, se refiere al tanto por ciento de la sal de donde proviene y no al ion F (excepto fluoruro fosfato acidulado y fluoruro de aminas).

Aplicación Tópica Profesional

Indicada en pacientes de alto y moderado riesgo de caries, con baja frecuencia de aplicación y alta concentración. Es independiente de los dentífricos.

Si la concentración aumenta, se logra en la capa del esmalte una gran cantidad de ion F que, al reaccionar con Ca, forma fluoruro de calcio y se produce un intercambio más profundo de ion F con la hidroxiapatita, donde los oxidrilos son reemplazados por ion F, formándose fluorhidroxi y permitiendo la resistencia del esmalte a la desmineralización. Si la concentración disminuye, se incorpora directamente en fluorhidroxi.

Ejercen acción antibacteriana, siendo mayor para el fluoruro estañoso.

Compuestos de Flúor

1. Fluoruro de sodio (solución al 2%, barniz al 2,2%. Buen sabor, no mancha y no irrita).
2. Fluoruro estañoso (solución al 8%. Antiplaca. Inconveniente de baja estabilidad, caro, mal sabor, mancha e irrita. También está en colutorio asociado a fluoruro de aminas).
3. Fluoruro fosfato acidulado (solución y gel al 1,23%. Compuesto de fluoruro de sodio, ácido fluorhídrico y ácido fosfórico. Es el más utilizado. Al tener pH más bajo, capta más flúor el esmalte. Es viscoso almacenado y líquido con presión. Es más estable a pH bajo).
4. Fluoruro de aminas (solución al 1%, gel al 1,25%. Protege el esmalte frente a ácidos).
5. Fluoruro de silano (barniz al 0,1%. Cuando se seca, la concentración aumenta 10 veces).

Geles de Flúor

Los más frecuentes son los tixotrópicos. Los primeros fueron los que tenían fluorfosfato acidulado al 1,23%, pero el inconveniente es el pH ácido (3-4) que es nocivo. En Europa se usan los geles de fluoruro de aminas al 1,25% porque son más baratos, fáciles y lo puede hacer un auxiliar, pero el inconveniente es la ingesta.

Aplicación de Gel

1. Elección de la cubeta (prefabricadas de polietileno desechable o confeccionables).
2. Limpieza (no eliminar placa, solo depósitos grandes).
3. Lavado.
4. Secado.
5. Cargar el gel (pocos mm, no superar 2 mm).
6. Colocación.
7. Retirar (pasar hilo sin cera, no comer ni beber ni enjuagar durante 30 minutos).

Barniz de Flúor

Mayor efectividad.

• Fluoruro de silano al 0,1% de ion F en ampollas con pincel o pequeños botes con rosca.
• Barniz de fluoruro de sodio al 2,2% de flúor en una resina solvente en pequeños tubos de cristal con jeringa.

Aplicación de Barniz

1. Limpieza.
2. Aislamiento relativo y secado por sectores.
3. Aplicación con pincel o algodón, especialmente en fosas y fisuras, espacios interproximales y margen gingival. Esperar segundos para que se evapore, endureciendo el barniz bajo la saliva.

No cepillarse durante 24 horas, ni comer ni beber líquidos calientes durante 4 horas.

Efectividad

Geles: 21% de reducción de caries. Barnices: 46% en permanentes y 33% en reducción del índice CPO.

Colutorios de Flúor

Indicaciones

• Personas con disminución del flujo salival.
• Aparatología de ortodoncia fija, pacientes bloqueados intermaxilarmente o prótesis fija.
• Incapacitados.
• Retracción gingival y alto riesgo de caries radicular.
• Gran susceptibilidad a caries.

Concentración y Tipo de Fluoruro

1. Baja potencia/elevada frecuencia:
   • NaF 0,05% (230 ppm de flúor).
   • Enjuague diario, después del cepillado, antes de dormir.
   • No comer ni beber en 30 minutos.
   • Programa individual con riesgo moderado.
2. Alta potencia/baja frecuencia:
   • NaF 0,2% (920 ppm).
   • Enjuague semanal o quincenal.
   • No comer ni beber en 30 minutos.
   • Programas de salud en comunidad cuando el agua de bebida no está fluorada y hay riesgo de caries. Programa individual en paciente de alto riesgo.

Características del Programa Escolar de Colutorios

• 10 minutos/semana.
• Fácil de aprender y aplicar.
• Barato.
• Supervisión por personal no especializado.
• Eficiente reducción en la incidencia de caries.
• Recomendación semanal (0,2% NaF).

Dieta y Caries

Grupos de Alimentos

• Carne, pescado y huevos.
• Frutas y vegetales.
• Pan y cereales.
• Lácteos.

Cada comida: cereales, tubérculos y fruta. A diario: aceite, lácteos, verduras y hortalizas. 3-5 veces por semana: legumbres y aves. 3-5 unidades: huevos. 2-3 veces por semana: carne roja. Ocasional: dulces y grasas.

Factores Dietéticos

1. Consistencia y adhesividad.
2. Hora (durante las comidas, la saliva y los mecanismos eliminan alimentos, y los sistemas tampón neutralizan ácidos. El peor momento es antes de dormir).
3. Frecuencia (a mayor frecuencia, mayor riesgo debido a que disminuye el pH).
4. Composición de los alimentos (los fosfatos reducen la caries, y algunos componentes del cacao. No todos los HC tienen el mismo potencial de cariogenicidad. La sacarosa es el más cariogénico, luego los monosacáridos de fruta y miel, lactosa y luego polisacáridos de tipo almidón, el cual el cocido es más cariogénico que el crudo).

Escala de Peligrosidad

1. Alimentos sólidos, retentivos entre comidas, con frecuencia y antes de dormir.
2. Mismos durante las comidas.
3. Alimentos con azúcar líquido entre comidas, con frecuencia y antes de dormir.
4. Mismos durante las comidas.

Sustitutos del Azúcar

1. Edulcorantes calóricos (sacarosa; los que tienen menor cariogenicidad son la glucosa, fructosa, azúcar invertido y lactosa).
2. Edulcorantes calóricos (alcoholes de azúcar, son metabolizados más lentos y son el manitol, sorbitol, xilitol, maltitol y lactitol).
3. Edulcorantes no calóricos (intenso sabor dulce pero no energéticos como la sacarina, aspartamo, ciclamato. La estevia es la más utilizada porque tiene propiedades antibacterianas al interferir en el metabolismo bacteriano).

Raspaje y Alisado Radicular

El raspaje elimina cálculos, placa, pigmentaciones y otros depósitos orgánicos de la superficie dentaria (supra y subgingival). El alisado elimina la superficie cementaria necrótica y la alisa.

Instrumentos

• Cincel: Por presión, desaloja el cálculo de espacios interproximales y caras linguales de inferiores. Tiene hoja y tallo recto. Movimientos horizontales apretando desde labial a lingual.
• Azada: Por tracción. Elimina escalones de cálculo en zonas accesibles. Tiene un borde activo. La hoja está angulada 90-100º y el borde cortante biselado 45º. Debajo del cálculo a 0º con movimientos de tracción vertical.
• Hoz: Por presión y tracción. Elimina depósitos supragingivales. No indicado en subgingival. Tiene sección triangular con 2 bordes cortantes. Tiene hoja curva o recta y es muy útil. A 0º con movimientos horizontales y circunferenciales.
• Cureta: Por tracción. Cálculo supra y subgingival. Tiene forma de cuchara y hoja con 2 bordes cortantes. La parte inferior tiene forma semicircular para adaptarse a la superficie radicular. Tiene el extremo redondeado. Puede ser universal (90º) o de Gracey (70º). Las universales con 4 movimientos con 0º y después 70º, y las de Gracey no tienen angulación.

La selección se basa en las necesidades del paciente, la localización y tenacidad del depósito, y la forma del diente.

Mecánica (Puntas)

• Espátula o cola de castor (vestibular y lingual).
• Doble angulación (forma de cureta universal en interproximal y subgingival).
• Cincel de Zerfing (depósitos finos y puentes de sarro).
• Sonda periodontal (depósitos finos y alisado).

Angulación 15-30º con movimientos cortos, continuos y suaves.

Contraindicaciones

Marcapasos, osteomielitis locales, diabetes graves, neoplasias locales, inmunosuprimidos, tratamiento prolongado con antibióticos, corticoides e inmunosupresores, tejidos jóvenes, SIDA, hepatitis y tuberculosis, hueso.

Test de Actividad de Caries

Razones para la Necesidad de Test de Actividad de Caries

• Determinar la necesidad y extensión de medidas preventivas.
• Indicar el éxito del tratamiento.
• Motivación y control de placa y programas educativos.
• Indicar la conveniencia de tratamientos restauradores complicados.

Determinación del Flujo Salival No Estimulado

Se relaciona con el tiempo de aclaramiento de azúcar y ácidos de la boca. Reposo, doblar la cabeza y dejar caer la baba sin escupir ni masticar durante 5 minutos. La secreción normal es de 0,25-0,35 ml/min y la baja de 0,1-0,25 ml/min.

Determinación del Flujo Salival Estimulado

Masticar una cápsula de parafina estéril de 1 gr. Recoger la saliva a los 5 minutos y desechar los 2 primeros minutos. Reducir la espuma con hielo o una gota de octanol. La secreción normal es mayor a 1 ml/min y la baja es menor a 0,27 ml/min.

Los pacientes que de forma permanente tienen disminuido el flujo deben hacer los esfuerzos para preservar los dientes mediante control de placa, control de dieta y uso diario de flúor o flúor con clorhexidina.

Sistemas Tampón

Ácido carbónico/bicarbonato, sistema fosfato y proteínas salivares. Se realiza con el método Ericsson. Hay riesgo de caries si es menor a 5,5.

Sistema CRT Buffer

• Basado en Ericsson.
• Tira de papel en cuyo extremo hay una almohadilla impregnada con solución ácida y con indicador de pH, cápsulas de parafina y pipetas.
• Se estimula, se coloca la tira en una superficie absorbente con la almohadilla hacia arriba, se pipetea una gota en la almohadilla durante 5 minutos.
• Es bajo si es menor a 4 (amarillo o marrón), medio con 4,5-5,5 (verde) y alto mayor a 6 (azul).

Sistema Check Buffer

1. No estimulada: Verter saliva en un recipiente recolector, tira de test de pH y colocarla en la saliva durante 10 segundos, comprobar el color en la tableta del test.
2. Estimulada: Quitar la tira del test buffer del folio y colocarla en un pañuelo absorbente, sacar con pipeta gotas y verter en las 3 almohadillas y girar el test 90º, esperar 2 minutos. Verde 4 puntos, verde-azul 3, azul 2, azul rojo 1 y rojo 0. Contar puntos, 0-5 amortiguación muy baja, 6-9 baja y 10-12 normal – alta.

Sistema GC Plaque Indicator Kit

Consta de bandejas, revelador en solución, neutralizador, revelador en gel, instrumentos de recolección desechables. Se echan 2 gotas de revelador en solución en la bandeja pocillo A, desinfectar el instrumento con alcohol durante 5 segundos, identificar zonas con placa y recolectar placa de un lado de la boca, secar la superficie con jeringa, con los instrumentos coger la placa, untar los instrumentos con placa pegada en el pocillo A durante 1 segundo y la placa se pone verde, colocar los instrumentos en la superficie de la bandeja durante 5 minutos y medir el pH. Si es verde, el pH es neutro a 7,2 y no está afectado; si es amarillo naranja, el pH es 6-6,6 y rosa/rojo pH 5-5,8. Echar 2 gotas de neutralizador en el pocillo B y sumergir la muestra y se pone verde.

Test de Alban

Por Snyder, que tiene pH 4,7, glucosa, agar y verde bromocresol. Los microorganismos cambian de verde a amarillo. Se retira de la nevera antes de la prueba, se saliva en el tubo y se tapa y se incuba 72H a 36ºC. La lectura se hace a las 24H, 48H y 72H. (0 no cambia color, 1 cambia ¼, 2 cambia ½, 3 cambia ¾ y 4 tubo entero). Es útil para valorar progresos conseguidos en el programa de control de placa y dieta, y como ayuda para facilitar la motivación del paciente.

Antisépticos

Propiedades de los Antisépticos

• Especificidad.
• Estabilidad.
• Seguridad.
• Eficacia o potencia (concentración requerida para inhibir el crecimiento bacteriano CMI).

La sustantividad es la capacidad de un agente a unirse a distintas localizaciones de la boca, para liberarse lentamente en forma activa manteniendo niveles terapéuticos.

Agentes Antisépticos

1. 1ª generación:
   • Menor eficacia clínica moderada debido a baja sustantividad.
   • Elevada efectividad antibacteriana in vitro.
   • Necesitan elevada frecuencia de uso (4-6 al día).
   • Compuestos fenólicos como el triclosán, alcoholes de aminas, hextidina…
2. 2ª generación:
   • Alta sustantividad.
   • Probada actividad antibacteriana.
   • Efectivos in vitro e in vivo.
   • Baja frecuencia de uso (1-2 días).
   • Clorhexidina y análogos como alexidina y fluoruro estañoso.
3. 3ª generación:
   • Efecto selectivo en bacterias muy específicas.
   • Están en experimentación.

Clorhexidina

• Agente antiplaca más usado.
• Gran actividad antibacteriana con alta sustantividad.
• Es una molécula bicatiónica.
• Acción bacteriostática y bactericida de amplio espectro (menos las alcohol resistentes).
• Tiene efectos adversos como la tinción extrínseca de dientes, lengua y restauraciones. Se potencian con bebidas ricas en tanino y alimentos. Las tinciones se previenen eliminando la placa.
• Alteración del gusto y lesiones descamativas de la lengua.

Formas de Presentación

• Colutorios: 0,2% enjuagues 10 ml 1 min 2 veces al día, 0,12% 15 ml reduce tinciones, 0,06% en ortodoncia fija o prótesis. Durante dos semanas a corto plazo o intermitente.
• Aerosoles: 4-5 pulverizaciones 2 veces al día 0,12% y 0,2%, en discapacitados y ancianos o que no tienen reflejo.
• Geles: 0,2% y 0,12% en hogar, 1% en profesional. Se aplican en cubetas o con cepillo una vez al día durante dos semanas.
• Barnices: Es el más efectivo por profesional. 1% combinado con timol al 1%. Fácil de aplicar, mal sabor y no tiñe.
• Dentífricos: 0,12% varias veces al día en pequeñas concentraciones.

Pautas e Indicaciones

1. A corto plazo, temporal (en intervención quirúrgica, cirugía periodontal).
2. Cortas intermitentes, 2 semanas cada 2-3 meses (ortodoncia, caries rampantes, estomatitis, rehabilitaciones protésicas, alto riesgo de caries).
3. Largo plazo (pacientes inmunodeprimidos, discapacitados físicos o psíquicos).

Técnica con Barniz

Retirar el aislamiento a los 15-30 segundos y no se enjuaga, no se come a las 3 horas y no se cepilla a las 24 horas y recomienda cepillo nuevo.

Placa Dental

Blanda, blanco amarillenta, adherente y no eliminada por la masticación o el aire. No es visible.

Reveladores de Placa

Hay dos tipos de reveladores de placa:

• Físico-químicos (isotiocianato de fluoresceína + lámpara ultravioleta).
• Químicos:
  • Eritrosina en tabletas o solución.
  • Fucsina básica en tabletas o solución.
  • Colorantes alimenticios con 3 gotas en una cuchara de agua.
  • Eritrosina + verde malaquita (test bicolor: azul para placa antigua y rojo para nueva).
  • Indicador tricolor (alcohol etílico con sacarosa y etil parahidroxibenzoato): la placa roja o rosa indica reciente, azul o púrpura madura (48H), azul claro madura y fuerte.

Índice de O’Leary

Valora la presencia o ausencia de placa en las 4 superficies menos la oclusal. Es la suma de sectores con placa entre dientes por 4 y por 100.

Técnicas de Cepillado

1. Vibratorias:
   • Bass: En periodoncia, elimina la placa del surco, cerdas con 45º, movimiento de vaivén de 2 mm y la placa subgingival es absorbida por capilaridad. En palatino o lingual se coloca el cepillo con la cabeza paralela al eje mayor y caras oclusales con movimiento de barrido.
   • Stillman: Movimiento circular o rotatorio.
2. Rotatorias: Cepillo sobre la encía a 45º, cerdas giradas sobre la encía y el diente en dirección coronaria.
3. Fregado:
   • Horizontal: 90º respecto a la superficie y cepillo movido de adelante atrás, pero puede producir abrasiones y recesiones.
   • Vertical.
   • Circular.