Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC): Una Visión Detallada

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) se clasifica como un Trastorno de Ansiedad, manifestado con obsesiones, compulsiones o ambas, de forma recurrente, que causan perturbación significativa en el área social o personal. Suele iniciarse en los primeros años de la vida adulta, pero también puede tener inicio en la infancia.

Hoy en día se considera que hay una serie de trastornos que se deben englobar dentro del espectro del TOC, entre ellas una serie de afecciones y síntomas caracterizados por automutilación no suicida, como tricotilomanía, sacarse las cejas, rinotilexis, onicofagia, rascado compulsivo de las manchas de la piel, y cortes. Otros trastornos del espectro son ludopatía, compras compulsivas, hipocondría y trastorno dismórfico corporal.

Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del paciente, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables y el paciente intenta resistirse a ellos. Reconocen que los pensamientos son irracionales.

Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez, no son placenteros ni dan lugar a actividades útiles. Su función es prevenir o disminuir algún suceso, objetivamente improbable, a menudo un daño causado por el paciente, quien teme que, de otro modo, puede ocurrir.

Las crisis de pánico se caracterizan por la presencia de episodios de ansiedad aguda (pánico), impredecible, con miedo o malestar intensos, no relacionadas a ninguna circunstancia particular, acompañados de 4 o más de los siguientes síntomas, que aparecen de manera brusca y alcanzan su máxima expresión en 10 min.:

• Palpitaciones – temblor – sudor
• Sensación de ahogo – opresión en el pecho – nauseas o molestias ab.
• Mareo, desmayo – escalofríos o sofocaciones – sensación de hormigueo
• Miedo a morir, volverse loco o perder el control
• Percibir las cosas o a sí mismo en forma extraña.

El trastorno de pánico se caracteriza por crisis de pánico repetidas, seguidas de síntomas como: inquietud por próximas crisis, preocupación por las consecuencias, cambio en comportamiento relacionado con la crisis.

Etiología del TOC

La etiología y nosotaxia de los estados obsesivos han sido fuente de confusión y discusión en el siglo XIX, donde se discutió su origen intelectual, emocional o volitivo.

A comienzos del siglo XX surgieron las teorías psicológicas de la neurosis obsesivo-compulsiva.

A partir de la década del 50’ con el advenimiento de la terapia conductual, las teorías del aprendizaje utilizadas para las fobias se aplicaron al TOC.

En los últimos años, la investigación biológica del TOC avanzó a partir de estudios farmacológicos, de imágenes cerebrales y genéticos.

La aparición de nuevos psicofármacos, que han resultado efectivos en el tratamiento de TOC, habla de cierta fisiopatología subyacente.

Hipótesis sobre bases neurobiológicas del T.O.C.

Los síntomas obsesivos-compulsivos son comunes en pacientes con Depresión Mayor. La frecuente comorbilidad de estos trastornos sugiere importante relación entre ellos.

Entre el 60-80% de pacientes con TOC desarrollan Episodios de Depresión Mayor a lo largo de su vida.

En el curso de Episodios Depresivos hay síntomas obsesivos-compulsivos en un 22-38% del total de pacientes diagnosticados con Depresión Mayor como diagnostico primario.

En pacientes con TOC sin Depresión Mayor, estudios de neuroimágenes cerebrales han revelado aumento del metabolismo de glucosa y del flujo sanguíneo cerebral.

En la DM, se demostró disminución del metabolismo de glucosa, y de flujo sanguíneo en corteza prefrontal dorsolateral izquierdo, núcleo caudado, comparados con sujetos normales. En el TOC la Tomografía Axial Computada y Resonancia Magnética muestran compromiso de corteza prefrontal y ganglios de la base, se produciría un desbalance funcional en el sistema cortico-límbico-basoganglionar-talámico. Debido a la respuesta terapéutica positiva obtenida en algunos pacientes con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) y no selectivos (Clomipramina), se pensó en la existencia de una desregulación serotoninérgica en los pacientes que responden a estos psicofármacos.

Tratamiento del T.O.C.

• Psicoterapia: Tto cognitivo-conductual
• Abordaje psicofarmacológico

Tratamiento farmacológico del T.O.C.

Fines ‘80 principios ‘90

Diversos fármacos se han estudiado en el tratamiento del TOC. Entre ellos tenemos:

• sustancias que influyen sobre la función serotoninérgica,
• antipsicóticos,
• estabilizadores del ánimo,
• medicamentos que actúan sobre receptores del glutamato,
• opiáceos,
• antiinflamatorios,
• sustancias con acción colinérgica y

Sustancias que influyen sobre la función serotoninérgica

a) Los antidepresivos serotoninérgicos: un antidepresivo para que sea útil en el tratamiento del TOC necesita tener efecto serotoninérgico. Los medicamentos con mayor sustento científico, aprobadas por la FDA, consideradas de primera elección para la farmacoterapia del TOC y crisis de pánico son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la clomipramina que actúan principalmente aumentando la transmisión serotoninérgica.

La clomipramina difiere de otros antidepresivos tricíclicos en que tiene la particularidad de ser un potente inhibidor de la recaptación serotoninérgica, además de otros NT. También su metabolito es inhibidor de la recaptación de noradrenalina.

Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y noradrenalina- ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada), son consideradas en la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria de España. Pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente o hipertensos no controlados NO deben recibir venlafaxina.

La fluoxetina, fue primer ISRS que se autorizó en Estados Unidos, en 1988. Dentro de los ISRS aprobados para TOC están: fluoxetina, paroxetina, sertralina y Fluvoxamina, que se usan en > de 18 a. En niños (6-17 a)à Fluvoxamina y sertralina.

No poseen efectos secundarios de los primeros antidepresivos (los antidepresivos tricíclicos [ADT] y los inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], como xerostomía, estreñimiento, sedación, hipotensión ortostática y taquicardia.

La dosis de antidepresivos utilizadas en TOC es mas alta que para el tratamiento de la depresión.

Las dosis indicadas son: fluoxetina 80 mg /día, paroxetina 60 mg/día, sertralina hasta 200 mg/día y fluvoxamina hasta 300mg /día .

El periodo de latencia, es mas prolongado que para la depresión (tres meses). Los efectos adversos relacionados con la calidad de vida, como la disfunción sexual y el pérdida de peso, a veces mitigan sus beneficios terapéuticos.

La clomipramina disminuye más los síntomas obsesivo-compulsivos que los ISRS, aunque esta diferencia no es significativa por lo que se prefiere empezar con los ISRS porque tienen menos efectos adversos. Según la Lista modelo de la OMS, el medicamento esencial para los trastornos obsesivo-compulsivos y de pánico es la clomipramina

Según datos estadísticos, entre el 40-60 % de pacientes con TOC no-responden a la monoterapia farmacológica

Terapia combinada o terapia de aumento, se ha probado: Buspirona, Trazodona, Litio, Gabapentina.

Antipsicóticos como Haloperidol, olanzapina y risperidona fueron agregados con buenos resultados en casos de respuesta parcial a los ISRS, en pacientes con personalidad esquízica o tics.

Varias explicaciones existen para la estrategia de aumento:

• Puede haber una interacción farmacodinámica entre los dos fármacos (litio y clomipramina ambos facilitan la neurotransmisión de serotonina).
• Puede darse una interacción farmacocinética (SSRI inhibiendo el metabolismo de clomipramina y aumentando su nivel en sangre).
• La mejoría puede no estar relacionada con el efecto del fármaco (remisión espontánea)
• También puede producirse “pseudoaumento” (mejoría no esta relacionada con el fármaco añadido sino con la mayor duración del primer fármaco)
• La mejoría puede ocurrir indirectamente mediante el efecto que el fármaco añadido tiene sobre una condición comórbida.

La segunda línea en el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico, en agitación o ansiedad aguda o grave, lo constituyen las benzodiazepinas (Alprazolam, diazepam, lorazepam, clonazepam), con la dosis más baja posible, teniendo que ser disminuida gradualmente.

Para el tratamiento inmediato de las crisis de pánico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam.

Están asociadas a mejoría considerable durante las primeras semanas de tratamiento, pero la utilización a largo plazo está limitada generalmente por la tolerancia y dependencia. (NO más de 4 sem)

Se recomienda la utilización de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacológico de mantenimiento de las crisis de pánico.

Reacciones adversas a los antidepresivos

– Con Clomipramina: sedación, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, agitación, confusión), efectos cardiovasculares (hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias), hipertrofia prostática, el glaucoma de ángulo cerrado, y el aumento de peso.

– Con los ISRS se destacan la activación, la agitación, el temblor, los mareos, el insomnio, las náuseas, la diarrea, los problemas sexuales, la cefalea, la hiponatremia, la pérdida de peso y la erupción cutánea. la mayoría (salvo mareo y disfunción sexual) disminuyen a los 6 meses en los pacientes que continúan con la medicación

b) Bloqueadores 5-HT3: el ondansetrón y el granisetrón han mostrado eficacia en estudios clínicos al agregarse a un ISRS para el tratamiento del TOC. El ondansetrón parece ser que potencia el tratamiento de pacientes con TOC resistente a ISRS y antipsicóticos. Se puede considerar en este grupo a Mirtazapina un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA) antagonista 5-HT3, 5HT2A, 5HT2C, H1, α-2

c) Antagonistas 5-HT1A: Buspirona. Los receptores 5-HT1A tienen una función regulatoria de la liberación de serotonina, por lo que su inhibición aumenta la descarga de serotonina.

Pindolol: un boqueante beta adrenérgico con acción antagonosta 5-THT1A.

Antipsicóticos:

Antipsicóticos, como Risperidona y Haloperidol actúan como coadyuvantes de los ISRS para el TOC resistente.

Se ha encontrado mejor respuesta a la potenciación en el subgrupo de pacientes con TOC que tienen comorbilidad con tics.

Se recomienda esperar al menos 3 meses de tratamiento con ISRS a dosis máximas tolerables para el paciente antes de agregar el antipsicótico. Amisulpride también puede ser útil para potenciar el tratamiento del TOC resistente a ISRS

• Anticonvulsivantes / estabilizadores

La lamotrigina ha mostrado eficacia al agregarse a un ISRS en pacientes resistentes. Asimismo, la adición de pregabalina es útil en pacientes con TOC resistente a la combinación de ISRS y antipsicóticos atípicos

Respecto a la gabapentina, la adición de este medicamento a la fluoxetina puede adelantar la respuesta al tratamiento en comparación con la fluoxetina sola, sin embargo, a partir de las 4 semanas ya no hay diferencia significativa entre los grupos.

En relación al litio, un estudio clínico encontró que agregar este fármaco era ineficaz en el tratamiento del TOC resistente a fluvoxamina

• Fármacos relacionados a la función glutamatérgica

La memantina, un antagonista no competitivo de los receptores de Glutamato (N-metil-D-aspartato, NMDA), ha mostrado eficacia en el tratamiento del TOC al agregarse a fluvoxamina o a clomipramina/ISRS

La ketamina, otro antagonista no competitivo de los receptores NMDA, administrada vía EV reduce significativamente los síntomas obsesivo-compulsivos en ausencia de ISRS, la mejoría ocurre en minutos y se mantiene al menos 1 semana luego de la infusión

Opiáceos

En un ensayo clínico se encontró que una dosis semanal de morfina oral reduce los síntomas en pacientes con TOC resistente. Además, se ha reportado el caso de una paciente que mejoró sus síntomas obsesivo compulsivos en 24 horas con el uso de tramadol, un agonista opioide débil e inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Aumento de función colinérgica

En un estudio de serie de casos, agregar donepezilo, un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, mejoró a los pacientes con TOC resistente

Disminución de la actividad androgénica

Se ha reportado que pacientes con TOC se han beneficiado con acetato de ciproterona (un Antiandrógeno). El mecanismo de acción de estos fármacos en el TOC (si es que realmente son útiles) es ciertamente desconocido

El tratamiento farmacológico del T.O.C. es crónico, con altas dosis de antidepresivos. Tiene un tiempo de latencia prolongado, alta tasa de recaídas del cuadro clínico y respuesta farmacológica parcial. Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (EOCY-B). Como primera opción farmacológica primero hay que pensar en la monoterapia ya que se evitan los efectos de las interacciones medicamentosas. La comorbilidad complica el manejo farmacológico. Los datos a largo plazo apoyan el modelo de que el TOC es una afección para toda la vida que viene determinada genéticamente, y que se trata mejor con fármacos y psicoterapia cognitivo-conductual durante toda la vida, desde la aparición de los síntomas en la infancia