Detección y Manejo del Cáncer de Mama

Métodos de Detección

• Palpación: Ofrece un 20-30% de detección. Su efectividad depende del examinador.
• Mamografía: Útil para detectar microcalcificaciones. No distingue quistes de nódulos sólidos. Menos efectiva en mamas densas juveniles. Recomendada anualmente para mujeres mayores de 40 años. Considerar adelantarla en casos de:
  • Más de 2 casos de cáncer de mama en la familia.
  • Uso muy precoz de anticonceptivos orales (ACO).
  • Depresión severa.
• Ecotomografía: No detecta microcalcificaciones. Útil para diferenciar quistes de nódulos sólidos. Aplicable a cualquier edad. Usada más frecuentemente que la mamografía en algunos contextos.

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo Mayores

• Portadoras de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, y otras mutaciones genéticas.
• Historia familiar: Familiares de 1° o 2º grado con cáncer de mama bilateral o cáncer mamario antes de los 50 años (sin mutaciones demostradas).
• Radioterapia de tórax antes de los 30 años (usualmente por cáncer linfático).
• Antecedentes de lesiones histológicas precursoras (hiperplasias atípicas, neoplasia lobulillar in situ, atipia plana).
• Antecedente personal de cáncer de mama.
• Densidad mamográfica aumentada (controversial).

Factores de Riesgo Menores

• Edad mayor o igual a 60 años.
• Historia familiar de 1º, 2° o 3° grado después de los 60 años.
• Factores reproductivos:
  • Menarquia precoz y menopausia tardía.
  • Nuliparidad y primer parto después de los 30 años.
• Enfermedades mamarias benignas proliferativas (adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes radiales y complejas, cicatriz radiada).
• Ingesta crónica de alcohol.

Presentación Clínica del Cáncer de Mama

• Tumor palpable.
• Tumor no palpable (detectado en ecografía y/o mamografía).
• Microcalcificaciones o densidad asimétrica en mamografía.
• Lesión ulcerada del pezón (Enfermedad de Paget).
• Cáncer inflamatorio.
• Sangramiento por el pezón (carcinoma papilar intraquístico).

Tipos Histológicos Más Frecuentes

• Carcinoma Ductal: El más frecuente. Puede ser in situ o infiltrante (más común).
• Carcinoma Lobulillar: Puede ser in situ o infiltrante. Mayor tendencia a la multifocalidad y bilateralidad.
• Carcinoma papilar intraquístico: Se desarrolla cerca del pezón y suele causar descarga sanguinolenta.

Factores que Disminuyen el Riesgo

• Edad temprana del primer embarazo.
• Menopausia artificial.
• Lactancia: La maduración de las células mamarias debido a la producción de leche y la menor exposición a hormonas (por interrupción de la ovulación) previene el crecimiento de células cancerígenas.
• Actividad física.
• Ingesta de vitaminas.
• Dieta saludable.

Exploración Clínica

• Inspección: Observar asimetría mamaria, retracción de la piel, ulceración, fijación de la piel y coloración.
• Palpación: Evaluar la presencia de masa tumoral (tamaño en cm, localización, forma, consistencia), cambios en el pezón (coloración, erosión, retracción, secreción) y ganglios axilares y supraclaviculares.

Clasificación BIRADS

• BIRADS 0: Estudio incompleto (requiere ecotomografía mamaria).
• BIRADS 1: Normal, examen negativo (autoexamen y examen físico anual; si tiene entre 50 y 59 años, los tres son gratuitos).
• BIRADS 2: Normal o con hallazgos benignos (educación, autoexamen, mamografía anual, examen físico).
• BIRADS 3: Anormalidad, hallazgos probablemente benignos (derivar a nivel secundario, seguimiento).
• BIRADS 4: Anormalidad sospechosa de malignidad, sugerir estudio histológico (interconsulta GES, explicar procedimiento, contención, derivar a Policlínico de Mamas, interconsulta con psicólogo, biopsia).
• BIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad, realizar estudio histológico (cáncer de mama, derivar a Policlínico de Mamas, consulta GES, diagnóstico, observación, cáncer, biopsia).
• BIRADS 6: Cáncer de mama diagnosticado, control y seguimiento.

Acceso y Oportunidad en el Sistema de Salud (GES)

Toda mujer de 15 años y más tendrá acceso a:

• Confirmación diagnóstica en caso de sospecha.
• Tratamiento y seguimiento con confirmación diagnóstica.
• Confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento en caso de recidiva.

Oportunidad:

• Diagnóstico:
  • Consulta con especialista: 30 días desde la sospecha con resultado de mamografía, confirmación diagnóstica.
  • Etapificación: 45 días desde la atención de confirmación diagnóstica.
• Tratamiento: Dentro de los 30 días desde la confirmación diagnóstica. El tratamiento es indicado por el comité oncológico y puede incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia.
• Tratamientos adyuvantes: Dentro de los 20 días desde la indicación médica.
• Seguimiento: Dentro de 90 días terminado el tratamiento.

Consejería en Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

Momentos Clave de la Consejería

MOMENTO Nº 1: Recepción y Acogida

• Saludo y presentación.
• Preguntar el motivo de consulta.
• Explicar el sentido de la consejería y las condiciones.

MOMENTO Nº 2: Indagación y Registro de Datos

• Preguntar asertivamente sobre comportamiento sexual y riesgo: número de parejas sexuales, uso de condón, consumo de drogas y alcohol, concepto personal de riesgo, situación de violencia sexual.

MOMENTO Nº 3: Entrega de Información Pertinente

• Compartir información general sobre las ITS (transmisión, prevención y tratamiento), con énfasis en los riesgos expresados por el consultante.
• Reforzar conocimientos previos y modificar conocimientos erróneos.
• Evaluar la historia y proyecto de vida del consultante en relación con la percepción de riesgo.
• Explicar la importancia de cumplir el tratamiento y evitar la automedicación.
• Enfatizar la relación entre ITS y VIH/SIDA.
• Realizar consejería pre-examen si se ofrece test para VIH.
• Informar sobre medidas de prevención y entregar material gráfico.
• Explicar los beneficios del uso correcto del condón.
• Facilitar el reconocimiento de responsabilidades individuales en el autocuidado.
• Revisar el efecto del alcohol y las drogas en la percepción de riesgo y el autocuidado.
• Evaluar y recomendar otras prácticas de sexo seguro.
• Estimular la autoestima y la confianza.
• Destacar la importancia de romper la cadena de transmisión.

MOMENTO Nº 4: Síntesis

• Reforzar ideas fuerza sobre prevención, tratamiento y control.
• Incentivar preguntas.
• Clarificar conceptos confusos y dudas.
• Acuerdos tomados en conjunto.
• Señalar mecanismos administrativos para facilitar la asistencia a control.
• Dar citación para el próximo control si es posible.
• Realizar derivación a otras unidades si es necesario.
• Anotar registros.

Funciones del Nivel Primario de Atención

1. Promoción para la salud: Actividades educativas y sociales en el centro de salud y la comunidad, centradas en la promoción de la salud sexual y reproductiva (SSR).
2. Pesquisa de la enfermedad del Sistema Reproductivo: Incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas.
3. Pesquisa y tratamiento de comorbilidades según normas: Diagnóstico y derivación oportunos, detección y manejo de comorbilidades (trastornos nutricionales, enfermedades crónicas, tabaquismo, abuso de alcohol y drogas, etc.).
4. Evaluar el impacto de la infertilidad en la calidad de vida de la pareja: Se recomienda aplicar el Cuestionario de Calidad de Vida en la Infertilidad (FertiQol).

Nivel Secundario (Infertilidad)

1. Realizar anamnesis detallada de la pareja, examen físico y ultrasonográfico, más un espermiograma.
2. Examen físico general y segmentario: Peso, talla, IMC, índice cintura-cadera, caracteres sexuales secundarios.
3. Evaluación anatómica de útero y ovarios: Examen ginecológico bimanual y ultrasonografía transvaginal.
4. Evaluación de la función ovárica:
   • Ciclos regulares: Estudio de ciclo mediante seguimiento folicular ecográfico.
   • Ciclos irregulares: Amenorrea (ausencia de menstruación o períodos intermenstruales ≥ 3 meses), oligomenorrea, polimenorrea.
5. Evaluación de la reserva ovárica.
6. Evaluación anatómica de las Trompas de Falopio: Sospechar obstrucciones en mujeres con antecedentes de procesos inflamatorios pelvianos (PIP), infecciones vaginales a repetición, o múltiples parejas sexuales.
7. Evaluación del factor masculino: Anamnesis, espermiograma.

Tratamientos de Inducción de la Ovulación

• Citrato de Clomifeno: Antiestrogénico que bloquea la retroalimentación negativa normal de estradiol circulante sobre el hipotálamo, previniendo la reducción de los niveles de estrógenos.
• Tamoxifeno: Modulador selectivo de los receptores estrogénicos (MSRE o SERMs), con efectos estrogénicos y antiestrogénicos simultáneos sobre varios tejidos. Posee propiedades agonistas y antagonistas sobre los receptores estrogénicos (ER).