Síndrome de Dependencia: Alcohol y Opioides
El síndrome de dependencia es un conjunto de manifestaciones fisiológicas, del comportamiento y cognitivas que se desarrollan tras el consumo repetido de sustancias psicotrópicas. Incluye un fuerte deseo de consumir la droga, dificultades para controlar el consumo, persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias perjudiciales, mayor prioridad al consumo que a otras actividades, tolerancia aumentada y, a veces, un estado físico de abstinencia.
Estado de Abstinencia
El estado de abstinencia se define como un conjunto de síntomas que se agrupan de diferente manera y nivel de gravedad, presentándose tras la abstinencia absoluta o relativa de una sustancia, después de un uso reiterado, generalmente prolongado o en dosis elevadas.
Dependencia del Alcohol
La dependencia al alcohol se desarrolla al comienzo de la edad adulta, pero puede comenzar a cualquier edad tras la exposición continua y repetida a las bebidas alcohólicas. El predominio de la dependencia del alcohol varía en los distintos países. Se estima que aproximadamente el 10% de la población mundial tiene problemas de dependencia al alcohol, aunque la incidencia puede ser tan baja como del 0.45% en la población china, y tan alta como el 23% en la población México-americana. En el Perú, 1,736,138 personas tienen problemas severos de alcohol.
Tratamiento de las Dependencias
Las estrategias de tratamiento de las dependencias han evolucionado desde un enfoque centrado en el mantenimiento de la abstinencia (programas “libres de droga”) hacia intervenciones basadas en la “reducción de daño”. En la dependencia del alcohol, siguen prevaleciendo las terapias orientadas a la abstinencia (“cero alcohol”).
En el caso de la dependencia al alcohol, se pueden distinguir tres grandes grupos:
- Fármacos orientados a tratar el síndrome de abstinencia: benzodiazepinas.
- Fármacos que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar alcohol: disulfiram y la carbimida.
- Fármacos que pretenden tratar el fenómeno de la dependencia: acamprosato o la naltrexona.
Fármacos Orientados a Tratar el Síndrome de Abstinencia
Síntomas de Abstinencia en la Dependencia del Alcohol
Generalmente, se presenta a las 24 o 48 horas después de la abstinencia absoluta o relativa del alcohol, dura de 1 a 3 días y, a veces, hasta 5 ó 7 días.
Muchos solo presentan síntomas de abstinencia leves como ansiedad, insomnio, cefalea y agitación que desaparecen sin necesidad de medicación. Por otra parte, algunas personas manifiestan ansiedad grave, agitación, náuseas y vómitos, insomnio, cefalea, temblores, sudoración, taquicardia, hipertensión, ansia de consumir alcohol, y puede complicarse con alucinaciones, crisis convulsivas y delirios (delirium tremens).
Las personas con mayor probabilidad de experimentar abstinencia grave son las que beben cantidades mayores (más de 100 g de alcohol por día), han tenido múltiples episodios de abstinencia alcohólica en el pasado, consumen benzodiazepinas u otros fármacos sedantes al mismo tiempo, o padecen otras enfermedades concomitantes.
Las benzodiazepinas constituyen el tratamiento principal para la abstinencia alcohólica. Administradas durante los cinco días que siguen el abandono del alcohol, en dosis proporcionales a la gravedad del síndrome de abstinencia, reducen el malestar y las complicaciones de la abstinencia, incluidas las crisis convulsivas y el delirio. Las benzodiazepinas de acción prolongada como el diazepam son preferibles a las benzodiazepinas de acción corta.
Las personas con dependencia alcohólica leve o moderada pueden tratarse en casa. En este caso, los pacientes deben recibir 5-20 mg de diazepam 3 a 4 veces al día, según la gravedad de la abstinencia, disminuyendo progresivamente hasta 0 mg en 4 ó 5 días.
Los pacientes que necesitan dosis mayores de diazepam deben ser internados para el tratamiento. Los pacientes pueden recibir diazepam cada 1 ó 2 horas hasta que el paciente esté tranquilo y levemente sedado, con reducción progresiva de las dosis dadas, según sea necesario, a lo largo de los 4 a 7 días siguientes. La prescripción inicial no debe sobrepasar los 40 mg de diazepam por día, a menos que el paciente presente síntomas de abstinencia graves y pueda tolerar dosis más altas. Las benzodiazepinas no deben administrarse durante más de una semana debido a su potencial para crear dependencia.
La administración de más de 120mg de diazepam en un período de 24 horas exige la participación de un especialista en el tratamiento de trastornos por consumo de alcohol.
En otros trastornos producidos por el abuso y dependencia de alcohol, como los trastornos delirantes, alucinatorios o afectivos, se emplean fármacos inespecíficos con un uso sintomático, como los antipsicóticos, o antidepresivos.
En el síndrome amnésico o demencial se administran complejos vitamínicos B (B1, B6, B12) y folatos, ya que en su etiología interviene el déficit de estas vitaminas por insuficiente absorción a nivel intestinal provocado por el consumo de alcohol.
La encefalopatía de Wernicke-Korsakoff es común y no siempre se presenta con la tríada clásica de ataxia, confusión y oftalmoplejía; cualquier alteración del estado mental, ataxia, oftalmoplejía o deterioro de la memoria debe considerarse provisionalmente como encefalopatía de Wernicke-Korsakoff y debe tratarse con infusiones diluidas de dosis elevadas de tiamina 3 veces al día durante 2 días, y continuar diariamente durante 5 días si hay respuesta al tratamiento.
Ésta puede mejorar los síntomas de confusión o delirio, dificultades con la visión y el movimiento ocular como la falta de coordinación muscular. La tiamina generalmente no mejora la pérdida de la memoria y la capacidad intelectual que ocurre con la psicosis de Korsakoff.
Se deben corregir las deficiencias nutritivas y de electrólitos. Esto supone normalmente: 100 mg de tiamina por vía intramuscular diariamente durante 5 días, seguido de 100 mg diarios por vía oral indefinidamente, y suplementos de potasio, magnesio y cinc durante el período de abstinencia Los pacientes deben estar en ambientes con pocos estímulos ambientales (es decir, silenciosos y tenuemente iluminados) y recibir la rehidratación adecuada.
Fármacos que Producen Respuesta Aversiva al Alcohol
El Disulfiram inhibe la acción de la acetaldehído deshidrogenasa, por lo tanto inhibe la principal vía metabólica del alcohol. Si se consume alcohol, la acumulación de acetaldehído, que es tóxico, conduce a una reacción desagradable caracterizada por cefalea pulsátil, rubor facial, náuseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, disnea, visión borrosa, debilidad y confusión. En casos graves puede ser mortal, en particular en los adultos mayores y personas con cardiopatía isquémica. El conocimiento de estas reacciones adversas graves es suficiente para detener el consumo de alcohol en algunas personas.
Antes de comenzar el tratamiento con disulfiram, se debe estar seguro de que no se ha consumido nada de alcohol durante al menos 24 horas. El disulfiram debe comenzarse con una dosis única de 800 mg el primer día e ir reduciéndola durante 5 días hasta llegar a dosis de 100-200 mg diarios. Los pacientes deben estar supervisados durante el tratamiento por un miembro de la familia. No tomar alcohol ni derivados (vinagre, colonias).
Las reacciones adversas asociadas al tratamiento con disulfiram incluyen somnolencia, fatiga, náuseas, vómitos, halitosis, disminución de la libido; rara vez reacciones psicóticas, dermatitis alérgica, neuritis periférica, daño a los hepatocitos.
Está contraindicado en cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, antecedentes de accidentes cerebrovasculares, hipertensión, psicosis, trastornos de la personalidad graves, riesgo de suicidio.
Fármacos para Tratar el Fenómeno de la Dependencia
Hay varios medicamentos que han demostrado su eficacia para reducir las recaídas de la dependencia alcohólica: acamprosato y naltrexona. Estos medicamentos no están incluidos en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS.
El Acamprosato inhibe la transmisión glutamatérgica (inhibe la captación del glutamato por los receptores NMDA) y estimula, en menor grado, los receptores GABA-A. Ambos receptores están implicados en la dependencia y en la abstinencia del alcohol. De esta forma se piensa que reduce las ansias de consumir alcohol (“craving”) asociadas a la dependencia alcohólica.
Para los adultos de 18 a 65 años que pesan 60 kg o más, la dosis inicial de acamprosato es 666 mg, tres veces al día; para los adultos de menos que 60 kg, la dosis debe reducirse a 666 mg (mañana), 333 mg (mediodía) y 333 mg (noche).
Las reacciones adversas asociadas al tratamiento con acamprosato incluyen diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, prurito; de vez en cuando erupciones cutáneas maculopapulares; rara vez reacciones cutáneas vesiculares, fluctuaciones de la libido.
El acamprosato debe usarse con precaución y a dosis inferiores en los individuos con deterioro renal o hepático, no se recomienda a las mujeres embarazadas o que amamantan.
El consumo del alcohol incrementa la liberación de opioides endógenos; por lo tanto, el bloqueo de receptores opioides reduce las propiedades reforzantes del alcohol. Con esta base, los antagonistas opioides inespecíficos más utilizados en clínica son la naloxona y la naltrexona, que se unen con diferente afinidad a los receptores opiodes mu, delta y kappa. Los mu tienen una participación preponderante en la modulación de la ingesta de alcohol.
La Naltrexona es un antagonista opioideo de alta afinidad. Se piensa que actúa reduciendo tanto el ansia de tomar alcohol, como los efectos euforizantes del alcohol mediados por los receptores opioideos.
Naltrexona se administra generalmente después de la desintoxicación a una dosis estándar de 50 mg diarios. Dosis mayores pueden causar daño hepático. (contraindicada en IR y hepática)
Las reacciones adversas asociadas al tratamiento con naltrexona incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, ansiedad, nerviosismo, dificultades para dormir, cefalea, falta de energía, dolor muscular y de las articulaciones; con menor frecuencia se observa pérdida del apetito, diarrea, estreñimiento, aumento de la sed, dolor precordial, aumento de la sudoración y de la lacrimación, mareo, escalofríos, eyaculación tardía; de vez en cuando se observan alteraciones de la función hepática.
El acamprosato calma la actividad cerebral, de modo que puede estabilizar el cerebro alterado de un alcohólico que deja de beber, pero si reincide mientras está usando el medicamento, el tratamiento no controlaría el síndrome de abstinencia. En cambio, la naltrexona actúa en el sistema de recompensas y refuerzo del cerebro, de modo que este tratamiento inhibiría algunas sensaciones positivas que produce el alcohol e impediría que vuelva a beber.
Acamprosato y naltrexona, no producen adicción ni malestar cuando se mezclan con alcohol por lo que serían los más indicados para pacientes adictos en distintas etapas de recuperación, posiblemente porque actúan de forma diferente en el cerebro.
En un estudio de 64 estudios clínicos el acamprosato era más efectivo para mantener sobrias a las personas que habían dejado de beber. La naltrexona, por su parte, ayudaría a reducir el consumo excesivo de alcohol y evitar el síndrome de abstinencia. Ambos fármacos actuaban mejor cuando los participantes no habían bebido por lo menos desde hacía algunos días antes del inicio del estudio o habían participado de un programa de desintoxicación.
Tratamiento a largo plazo: No se sabe con certeza cuál es la duración óptima del tratamiento con acamprosato, disulfiram y naltrexona. El uso continuado debe ser evaluado individualmente. hay pocos datos para apoyar su uso más allá del año de abstinencia.
Dependencia de los Opioides
La dependencia de los opioides se desarrolla tras un período de consumo regular, una condición necesaria, pero no suficiente, para desarrollar dependencia. Las sustancias que con más frecuencia producen dependencia opioidea son la heroína y los fármacos opioides (morfina, codeína, dextrometorfano).
El Estado de Abstinencia
El estado de abstinencia en la dependencia de los opioides puede durar de 7 a 10 días y se caracteriza por bostezos, ojos llorosos, sudoración, irritabilidad, temblor, náuseas, cólicos, diarrea, escalofríos, calambres y dolores musculares, aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Los síntomas alcanzan generalmente su punto máximo entre las 32 y 72 horas después de la última dosis.
Los objetivos del tratamiento de la dependencia opioidea incluyen de manera general:
- La prevención de los problemas sociales y de salud asociados al consumo de opioides que no han sido prescritos.
- La reducción del consumo.
Tratamiento a Corto Plazo
En la dependencia a los opiáceos se distinguen varios grupos:
- Sustancias que se utilizan para tratar el síndrome de abstinencia: clonidina.
- Los antagonistas opiáceos que eliminan su acción y su efecto reforzante, como la naloxona (acción rápida) y la naltrexona.
- Los agonistas que se utilizan como sustitutivos de los opiáceos en una terapia de mantenimiento, con un objetivo de reducción de daños como la metadona o la buprenorfina.
Tratamiento de los Síntomas de la Abstinencia
El objetivo es reducir los síntomas derivados de la abstinencia. Se usan:
- Medicamentos para reducir la ansiedad y el insomnio: fármacos de la familia de las benzodiacepinas (diazepam, lorazepam, alprazolam, etc.).
- Medicamentos para reducir la sintomatología relacionada con el sistema nervioso periférico (los temblores y las taquicardias, principalmente):
Clonidina: Es un agonista del receptor presinápticos alfa2 adrenérgico, produciendo una disminución de la cantidad de neurotransmisor liberada en la sinápsis, reduciendo así los síntomas autonómicos de abstinencia de opiáceos: irritabilidad, inquietud, calambres, escaofríos.
Tratamiento de Deshabituación con Antagonistas
Naloxona: Es un antagonista de los receptores opiáceos, de acción corta. Se da en urgencias.
Naltrexona: Es un antagonista competitivo de los receptores opiaceos mu principalmente, pero también actúa sobre los kapa y los sigma. Bloquea el mecanismo de “craving”. Elimina el efecto reforzante de los opiáceos y del alcohol. Su tiempo de acción es más largo.
Deben transcurrir de 7 a 10 días libres de opiáceos para iniciar el tratamiento con Naltrexona. Si se toman dosis importantes de opiáceos puede superarse el bloqueo y dar lugar a una sobredosis.
Tratamiento de Mantenimiento
La terapia de desintoxicación consiste en sustituir la droga consumida por un opiáceo controlado médicamente, a una dosis inicial suficiente para evitar la aparición del síndrome de abstinencia, seguido de reducción gradual para permitir la adaptación del cuerpo a la nueva situación.
El tratamiento farmacológico más eficaz de la dependencia opioidea es el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos (metadona, buprenorfina o buprenorfina/naloxona).
Metadona: Es un agonista de los receptores opiáceos mu, kapa y probablemente sigma, sustituyendo el efecto de la heroína, pero con un tiempo de acción más largo.
Buprenorfina: es un opiáceo sintético de acción mixta agonista-antagonista de receptores opiáceos.
Es importante hacer un diagnóstico correcto porque el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos puede causar daño en las personas que no tienen dependencia.
La metadona y bupremorfina no debe administrarse a los pacientes con signos de intoxicación, especialmente debida al alcohol u otras drogas depresoras del SNC. El riesgo de sobredosis mortal se potencia cuando la metadona se combina con alcohol u otras drogas que causan depresión respiratoria.
Según la lista modelo de la OMS, los medicamentos esenciales para la dependencia de los opioides son la metadona y la buprenorfina. Ambos pueden utilizarse tanto para la abstinencia de opioides como para el tratamiento de mantenimiento. Ambas están sometidas a control internacional.
Se debe supervisar el uso de metadona y buprenorfina durante los tres primeros meses o hasta que se logre una estabilidad.
Metadona suele prescribirse en una única toma diaria, la observación de los pacientes durante 2 a 3 horas después de la administración permite evaluar mejor el grado de tolerancia a los opioides, si persisten los síntomas de abstinencia se puede incrementar la dosis progresivamente. (“pauta de ascenso”) La reducción diaria debe ser de 1-20% de la dosis inicial. La estabilización del tratamiento se logra generalmente a las 6 semanas.
Los efectos secundarios de metadona son somnolencia, cambios en el estado de ánimo, pérdida de apetito, disminución del deseo sexual, alteraciones respiratorias y variaciones en el ritmo del corazón (prolongación del intervalo QT).
Buprenorfina pueden inicialmente prescribir 8 mg a los pacientes que presentan algún síntoma de abstinencia opioidea. Si no hay ningún síntoma de abstinencia, se pueden prescribir 4 mg de buprenorfina. El incremento de las dosis no debe ser superior a 2-4 mg de cada vez, hasta una dosis diaria máxima de 32 mg. La dosis de mantenimiento suele estar entre 12 y 24 mg diarios.
Una vez alcanzado un período satisfactorio de estabilización, la frecuencia de administración de la buprenorfina puede reducirse a días alternos administrando el doble de la dosis diaria ajustada individualmente.
La buprenorfina puede causar alteraciones de la función hepática en individuos con insuficiencia hepática, por ello no debe descuidarse la vigilancia en los individuos con riesgo.
Tratamiento largo plazo: Se desconoce la duración óptima del tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos, pero puede continuarse a largo plazo. La suspensión de este tratamiento de mantenimiento está asociada a un alto riesgo de recaída y sobredosis y el momento adecuado de la suspensión del tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos debe hacerse caso por caso. Cuando se retira el tratamiento de mantenimiento con agonistas opioideos, la disminución de las dosis debe ser gradual.
Otros tratamientos usados para estos propósitos son: codeína, morfina y diacetilmorfina (diamorfina).