Caso Clínico: Neumonía por Streptococcus pneumoniae

Un hombre de 62 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) acude al servicio de urgencias por presentar fiebre de 40 °C, escalofríos, náuseas, vómitos e hipotensión. El paciente también tenía expectoración amarillenta que había ido aumentando a lo largo de los últimos 3 días. La frecuencia respiratoria era de 18 rpm, y la presión sanguínea de 94/52 mm Hg. La radiografía de tórax mostraba un extenso infiltrado inflamatorio en la parte inferior del pulmón izquierdo que abarcaba el lóbulo inferior y la língula. En varios hemocultivos y cultivos de esputo se observó el crecimiento de S. pneumoniae. La cepa era sensible a cefazolina, vancomicina y eritromicina, pero resistente a penicilina.

Preguntas y Respuestas Clave sobre Streptococcus

Preguntas sobre Especies de Streptococcus

3. ¿Qué infecciones producen S. pyogenes, S. agalactiae, S. anginosus, S. dysgalactiae y los estreptococos del grupo viridans?

Respuesta:

• S. pyogenes (Grupo A): Causa más frecuente de faringitis bacteriana, escarlatina, pioderma, erisipela, celulitis, fascitis necrosante, linfangitis, neumonía, fiebre reumática y glomerulonefritis aguda.
• S. agalactiae (Grupo B): Patógeno importante en neonatos (bacteriemia, neumonía, meningitis de comienzo precoz y tardío). En mujeres embarazadas causa infecciones urinarias, endocarditis, meningitis y osteomielitis. En adultos mayores: neumonía, infecciones óseas y articulares, e infecciones de piel y tejidos blandos.
• S. anginosus: Abscesos en tejidos profundos.
• S. dysgalactiae: Principalmente faringitis, que puede complicarse con glomerulonefritis aguda.
• Estreptococos del grupo viridans: Endocarditis bacteriana subaguda, caries dental y formación de abscesos.

Factores de Virulencia

4. ¿Cuáles son los principales factores de virulencia de S. pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae?

Respuesta:

• S. pneumoniae:
  • Cápsula: Protección antifagocítica.
  • Adhesinas: Facilitan la colonización de la orofaringe.
  • Fosforilcolina: Permite la entrada a células, protegiendo a la bacteria de la opsonización y fagocitosis.
  • Ácido teicoico, fragmentos de peptidoglucano y neumolisina: Estimulan la respuesta inflamatoria.
• S. pyogenes: Amplio conjunto de factores, incluyendo:
  • Proteína M: Antifagocítica y adhesina.
  • Cápsula de ácido hialurónico: Antifagocítica.
  • Exotoxinas pirógenas estreptocócicas (Spe): Superantígenos que causan shock tóxico.
  • Estreptolisinas S y O: Hemolisinas.
  • Estreptoquinasa: Activa el plasminógeno, disolviendo coágulos.
  • ADNasa: Reduce la viscosidad del pus.
• S. agalactiae:
  • Cápsula: Principal factor de virulencia, antifagocítica.
  • β-hemolisina/citolisina: Daña membranas celulares.
  • Proteína C: Adhesina.
  • Factor CAMP: Potencia la hemólisis.

Síndrome del Shock Tóxico Estreptocócico

5. S. pyogenes puede producir el síndrome del shock tóxico estreptocócico. ¿Cómo se distingue esta enfermedad de la producida por los estafilococos?

Respuesta: El shock tóxico estreptocócico se caracteriza por un comienzo súbito de shock e insuficiencia orgánica (renal, hepática, pulmonar, necrosis tisular, erupción eritematosa). A diferencia del shock tóxico estafilocócico (mediado por TSST-1), la enfermedad estreptocócica se caracteriza por la presencia de bacterias en la sangre y tejidos afectados.

Enfermedades No Supurativas

6. ¿Qué dos enfermedades no supurativas se pueden desarrollar después de una enfermedad localizada por S. pyogenes?

Respuesta: La fiebre reumática (asociada a faringitis estreptocócica) y la glomerulonefritis aguda (asociada a infecciones faríngeas y piodérmicas, con cepas específicas responsables).

Respuestas Detalladas

Factores de Riesgo y Enfermedades Asociadas a S. pneumoniae

1. La enfermedad causada por S. pneumoniae es más común en niños pequeños y ancianos, poblaciones con menor capacidad de producir anticuerpos protectores contra las cápsulas neumocócicas. Pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes (como EPOC) o infecciones respiratorias virales previas son susceptibles. Otras infecciones: otitis media (niños), sinusitis (todas las edades), meningitis (niños y ancianos) y bacteriemia (secundaria a neumonía o meningitis). Pacientes con alcoholismo, asplenia, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus y nefropatía crónica tienen mayor riesgo de enfermedad diseminada.

Mecanismo de Resistencia a Penicilina en S. pneumoniae

2. S. pneumoniae adquiere, por transformación, ADN que codifica proteínas alteradas de fijación a penicilinas (PBP2x, PBP2b, PBP1a). Estas nuevas PBP hacen que las bacterias sean menos sensibles a penicilinas y algunas cefalosporinas.

La Boca: Puerta de Entrada y Reflejo de la Salud

La boca es una vía de comunicación crucial del cuerpo con el mundo exterior, siendo uno de los sitios biológicamente más complejos e importantes. Esencial para las primeras fases de la digestión, funciones sensoriales (gusto, temperatura, textura) y la comunicación (habla, expresiones faciales). La salud oral está intrínsecamente ligada a la salud general.

Importancia de la Salud Oral

• Autoestima y bienestar: Una boca sana es vital para la autoestima.
• Ventana a la salud general: La boca puede reflejar enfermedades localizadas en otras partes del cuerpo.
• Detección de enfermedades: La saliva puede detectar candidiasis oral (signo de VIH en adultos jóvenes) y anticuerpos contra virus.
• Impacto en la salud total: La enfermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para bebés prematuros o de bajo peso.

Microbiota Oral y Flora Normal

La boca actúa como sitio de entrada de patógenos microbianos, pero está equipada con estrategias de defensa del sistema inmune innato y adquirido. Está compuesta por microorganismos residentes permanentes.

Flora Humana Normal

• Residente: Microorganismos fijos, siempre presentes, que se restablecen por sí solos si se alteran. Dependen de temperatura, humedad, nutrientes y sustancias inhibidoras.
• Transitoria: Microorganismos no patógenos o potencialmente patógenos que habitan temporalmente. No producen enfermedad ni se establecen permanentemente.

Importancia de la Flora Normal

• Mecanismo de defensa: La microflora residente completa previene enfermedades infecciosas.
• Desarrollo de la respuesta inmunitaria: Los lactobacilos vaginales mantienen el pH en 4.5, previniendo infecciones urinarias.
• Evita la colonización por patógenos: Compite por receptores celulares y nutrientes.

Mecanismos de Acción de la Flora Normal

• Directos:
  • Producción de bacteriocinas.
  • Producción de metabolitos tóxicos.
  • Reducción del potencial O/R.
  • Consumo de nutrientes esenciales.
  • Competencia por receptores.
• Indirectos:
  • Aumento de la producción de anticuerpos.
  • Estímulo de la fagocitosis.
  • Aumento de la producción de interferones.
  • Deconjugación de ácidos biliares.

Factores que Afectan el Mantenimiento de la Flora Normal

Nutrientes, pH, temperatura, humedad, potencial redox, resistencia a sustancias naturales y a receptores celulares, e interferencia bacteriana.

Ventajas de la Microflora Normal

• Efectos sobre la nutrición/digestión.
• Producción de vitamina K y grupo B.
• Efecto de exclusión: Dificulta la colonización por patógenos.
• Estimulación de las defensas.

Inconvenientes de la Flora Normal

• Facilita la colonización de especies patógenas (ej: caries).
• Reservorio de resistencias a antimicrobianos.
• Producción de infecciones endógenas.

Flora Normal en Infecciones Oportunistas

Ejemplos:

• Escherichia coli: Infección del tracto urinario ascendente.
• Perforación colónica y peritonitis.
• Endocarditis por Streptococcus viridans.
• Inmunodepresión e infección.

Flora Normal de la Piel

Contiene entre 10³ y 10⁴ microorganismos/cm². La capa córnea es un reservorio en los folículos pilosos.

Microorganismos Comunes

• Staphylococcus epidermidis: Patógeno en válvulas cardíacas y prótesis.
• Anaerobios: Propionibacterium (implicado en el acné) y Peptococcus.
• Candida albicans: Puede ingresar al torrente sanguíneo a través de perforaciones en la piel.