Esquizofrenia: Diagnóstico, Tratamiento y Abordaje Clínico

Definición y Características

La esquizofrenia es una psicosis lúcida caracterizada por la distorsión de la percepción y del pensamiento, sin alteración del estado de conciencia.

Epidemiología

• Prevalencia: 0.48% a nivel mundial.
• Inicio: Generalmente en la edad temprana.

Etiología

• Combinación de factores genéticos y ambientales.
• Antecedentes familiares.
• Consumo de drogas.

Comorbilidad

• Psiquiátrica: Trastornos depresivos y ansiosos, consumo de sustancias, suicidio, trastorno afectivo secundario.
• Metabólica: Obesidad, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP).

Sintomatología

• Positivos: Delirios, alucinaciones, agitación, alteración del curso formal del pensamiento.
• Negativos: Aplanamiento afectivo, retraimiento emocional o apatía, anhedonia, pasividad o falta de espontaneidad, deterioro atencional.
• Afectivos: Disforia, ánimo depresivo, desesperanza, ideas e intentos suicidas, hostilidad e impulsividad.
• Cognitivos: Déficit de atención, alteración de la memoria, déficit en el procesamiento de la información, déficit en las funciones ejecutivas.

Clasificación

• Paranoide: Predominan los síntomas positivos.
• Hebrefrénica: Predominan los síntomas afectivos.
• Catatónica: Predominan los síntomas psicomotores.
• Indiferenciada: Síntomas de varios subtipos, sin una clara predominancia.

Fases

1. Prodrómica: Profunda angustia, inquietud y separación del mundo.
2. Aguda: Primer episodio psicótico.
3. Mantenimiento: Control de los síntomas.
4. Resistente: Ausencia de mejoría a pesar del uso de dos antipsicóticos.

Tratamiento

Farmacológico

Antipsicóticos efectivos en fase aguda y de mantenimiento. Se clasifican en primera y segunda generación. Posibles efectos adversos: extrapiramidales, sedación, síndrome metabólico, síndrome neuroléptico maligno, convulsiones y disfunciones sexuales.

Psicosocial

Favorece la remisión sintomática y la adherencia al tratamiento. Terapias comunes: arteterapia, estimulación cognitiva, terapia cognitivo-conductual, psicoterapia e intervenciones familiares educativas.

Terapia Electroconvulsiva (TEC)

Alternativa a la ausencia de respuesta a clozapina. Descarga eléctrica para generar una convulsión. Tratamiento de 6 a 12 sesiones. Requiere anestesia y relajación muscular. Efectos adversos: confusión aguda y amnesia temporal. Suspender tratamiento farmacológico anticonvulsivante.

Cobertura GES (Chile)

Incluye todos los diagnósticos de esquizofrenia. Acceso: evaluación inicial con sospecha, confirmación diagnóstica y tratamiento. Oportunidad: atención por especialista en 20 días desde la derivación. Tratamiento según indicación de especialista. Protección financiera.

Trastorno Afectivo Bipolar: Características, Tipos y Manejo

Definición

El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) se caracteriza por estados de ánimo fluctuantes, incluyendo manía, hipomanía y depresión. Alta morbilidad y mortalidad si no se trata.

Tipos

1. Tipo I: Episodios de alta energía (manía) que pueden o no tener un episodio depresivo mayor.
2. Tipo II: Episodios de alta energía (hipomanía) con un episodio depresivo mayor.
3. Trastorno ciclotímico: Hipomanía con sintomatología depresiva leve durante más de 2 años.

Epidemiología

• Prevalencia: 1% mundial.
• Edad de aparición: Alrededor de los 21 años.
• TAB I: Afecta a ambos sexos por igual.
• TAB II: Más frecuente en mujeres.
• Intentos de suicidio: 25-50%.

Etiología y Factores de Riesgo

• Causas genéticas y ambientales.
• Tabaquismo materno de THC.
• Parto prematuro (<37 semanas).

Fases

1. Manía: Ánimo elevado, expansivo e irritable, con gran aumento de la actividad. Duración mínima de una semana.
2. Hipomanía: Similar a la manía, pero más leve, de menor duración y disfuncionalidad. Duración de al menos 4 días.
3. Depresión bipolar: Episodio de inicio precoz caracterizado por: aumento del tiempo de sueño, apetito, ansiedad, retraso motor, labilidad emocional, síntomas psicóticos e idealizaciones suicidas.

Comorbilidad

• 71% trastornos de ansiedad.
• 7% riesgo de suicidio.
• Dificulta el diagnóstico, tratamiento y progresión de la enfermedad.

Tratamiento Farmacológico

• Estabilizadores del ánimo y anticonvulsionantes: Litio, ácido valproico, lamotrigina, carbamazepina.
• Antipsicóticos: Quetiapina, risperidona, olanzapina, haloperidol, clozapina.

Tratamiento Psicosocial

Favorece la remisión sintomática. Incluye: terapia cognitivo-conductual, psicoeducación individual y familiar, terapia interpersonal y de ritmos sociales.

Cobertura GES (Chile)

Cubre a personas mayores de 15 años con diagnóstico de TAB.

Criterios de Derivación

Derivar a todo paciente con sospecha.

Depresión: Criterios Diagnósticos, Tamizaje y Tratamiento

Criterios Diagnósticos (DSM-5)

Debe cumplir al menos 5 de los siguientes criterios, incluyendo *obligatoriamente* uno de los dos primeros:

1. Ánimo deprimido.
2. Anhedonia (pérdida de interés o placer).
3. Cambio en el peso o apetito.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o retraso psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos de inutilidad excesiva.
8. Disminución en la capacidad de pensar, concentrarse o tomar decisiones.
9. Pensamientos de muerte, ideación, planificación o intento suicida.

Gravedad:

• Leve: 5 criterios.
• Moderada: 6 a 7 criterios.
• Severa: Más de 7 criterios.

Tamizaje

• Adolescentes: Ficha CLAP.
• Adultos Mayores: Escala de Yesavage (EMPAM).
• Postparto: Escala de Edimburgo.

Tratamiento

• Leve: Apoyo y seguimiento psicológico, psicoeducación.
• Moderada: Lo anterior + inicio de antidepresivos.
• Grave: Lo anterior + psicoterapia cognitivo-conductual.
• Depresión con psicosis: Antidepresivos + antipsicóticos.

Farmacología en Salud Mental: Antidepresivos, Estabilizadores del Ánimo y Antipsicóticos

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

Aumentan la disponibilidad de serotonina en el espacio presináptico. Primera elección en el tratamiento del episodio depresivo mayor y trastornos de ansiedad. Efecto terapéutico a partir de los 15 días, de forma progresiva.

Efectos adversos:

• Molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea).
• Cefalea, diaforesis, temblores.
• Disfunciones sexuales (disminución de la libido, anorgasmia).
• Síndrome serotoninérgico (por sobredosis).

Fármacos Específicos:

• Sertralina: Económica y segura. Primera línea en adultos mayores, embarazadas y dializados. Vida media de 26 horas. Puede aumentar la diarrea y la ansiedad durante la instalación.

• Fluoxetina: Económica, segura y con mucha evidencia. Vida media de 2 a 3 días. Puede causar anorexia aguda, activación, insomnio y riesgo suicida en adolescentes.

• Escitalopram: Seguro, pocas interacciones farmacológicas. Primera elección en pacientes con polifarmacia. Buena acción ansiolítica. Puede aumentar el intervalo QT (ECG) y causar disfunción sexual.

• Paroxetina: Buen perfil ansiolítico por su efecto sedante. Menor riesgo de viraje farmacológico. Primera línea en trastorno ansioso-depresivo. Mayor incidencia de disfunciones sexuales y sedación.

Antidepresivos Duales

Bloquean más de un neurotransmisor (serotonina y noradrenalina o dopamina), según la dosis.

• Venlafaxina: Primera línea cuando los ISRS no funcionan. Vida media breve (3 a 7 horas). Efecto activante, aumenta el riesgo suicida y de viraje farmacológico a dosis altas. Puede aumentar la presión arterial y es cardiotóxica.

• Bupropión: Indicado para la depresión y el tratamiento de la dependencia a la nicotina. Activante, bajo riesgo de disfunción sexual, mejora la bradipsiquia. Puede ser convulsivante; no recomendado en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Antidepresivos Tricíclicos (ATC)

En desuso debido a sus efectos adversos. Actúan sobre varios receptores (anticolinérgicos, dopaminérgicos e histaminérgicos), aumentando el riesgo de delirium y problemas cardiovasculares. *No recomendados en pacientes con riesgo suicida (cardiotóxicos)*.

• Amitriptilina: Usada para depresión, cefalea crónica e insomnio (a dosis bajas). No se recomienda por cardiotoxicidad, riesgo de viraje, somnolencia y aumento de peso. Evaluar siempre con ECG.

Estabilizadores del Ánimo

Orientados a mantener la eutimia en trastornos con oscilaciones del humor y la energía. Principalmente indicados en el trastorno bipolar y trastornos anímicos con alta impulsividad.

• Litio: El más utilizado en el trastorno bipolar. Primera línea, independientemente de la fase. Único estabilizador del ánimo con evidencia antisuicida. Requiere controles de litemia (margen tóxico estrecho: dosis máxima 2 mEq/L, dosis tóxica 2.5 mEq/L). Intoxicación: temblores, ataxia, rigidez, confusión, convulsiones. Vida media de 24 horas. Efectos adversos: temblores y aumento de peso.

• Ácido Valproico: Anticonvulsivante. Buenos resultados en fase maníaca. También se usa en psicosis, epilepsia y migraña. Requiere seguimiento de niveles plasmáticos (riesgo de daño hepático y trombocitopenia). Usado en pacientes agitados y con tendencia a la agresividad (daño orgánico, trastornos del neurodesarrollo). Efectos secundarios: aumento de peso, sedación, temblores y alopecia.

• Carbamazepina: Anticonvulsivante. Vida media larga (1 a 2 días). Usado en manías, neuralgia del trigémino y epilepsia. Alto nivel de interacción con otros fármacos. Puede producir daño renal, hepático y tiroideo. En retirada, pero aún disponible en el sistema público.

• Lamotrigina: Anticonvulsivante. Principalmente para la fase de mantenimiento en trastorno bipolar con tendencia a la depresión. Bajo nivel de interacción y efectos adversos. Puede generar rash cutáneo. Bajo efecto en manías.

Antipsicóticos

Tratan los síntomas de la psicosis (alucinaciones, delirios) y demencia.

Primera Generación

• Haloperidol: Tratamiento del delirium, agitación psicomotriz, síndromes psicóticos y manías en el TAB. Efectivo, pero con alto riesgo de síntomas extrapiramidales (parkinsonismo, distonía, discinesia tardía) y síndrome neuroléptico maligno. Evitar uso EV (riesgo de arritmia; administrar solo monitorizado).

• Clorpromazina: Similar al haloperidol, pero con mayor capacidad sedante y aumento de peso. Menor efecto antipsicótico, menos síntomas extrapiramidales y menor riesgo de síndrome neuroléptico maligno (SNM).

• Flufenazina decanoato (Modecate): Antipsicótico de depósito inyectable IM, de larga duración (28 a 35 días). Usado en trastornos psicóticos crónicos (esquizofrenia) con mala adherencia al tratamiento oral. Segunda línea debido a los marcados efectos extrapiramidales, riesgo de síndrome metabólico y SNM.

Segunda Generación

• Risperidona: Fuerte como antipsicótico, menos efectos extrapiramidales. Vida media de 24 horas. Seguro y económico. Menor impacto en el peso. Indicado en agitación psicomotriz y demencia. En niños, se usa en trastornos conductuales con agitación.

• Quetiapina: Efectos diferentes según la dosis: 12.5-25 mg (ansiolítico), 25-50 mg (sedante), 200-300 mg (antidepresivo en TAB), 400-600 mg (antipsicótico potente). Antipsicótico «débil» (por la variedad de efectos). Efectos secundarios: aumento de peso, sedación, boca seca, aumento del QT y riesgo de arritmia. Pocos efectos motores.