Cuidados Nutricionales Durante el Embarazo

El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer. Existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relación al periodo preconcepcional. La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños macrosómicos y, por ese mecanismo, las distocias y complicaciones del parto.

La nutrición durante el embarazo es un tema controvertido, muchas veces ignorado por los obstetras o abordado de forma equivocada.

Importancia de la Nutrición en el Embarazo

Durante el embarazo existe un incremento de las necesidades de casi todos los nutrientes respecto a los de una mujer no embarazada de la misma edad, en una proporción variable que fluctúa entre 0 y 50%. Existen diversas fuentes de información sobre el tema, las que no siempre son concordantes, lo que genera confusión en el equipo de salud.

Los nutrientes esenciales incluyen:

• Agua y oxígeno
• Proteínas con sus 22 aminoácidos
• Carbohidratos simples y complejos
• Fibra
• Lípidos saturados e insaturados
• Vitaminas (16)
• Minerales (10) y oligoelementos (60)

Además, son importantes otras sustancias que contribuyen a la nutrición, como:

• Fitoenzimas
• Fitohormonas
• Flavonoides, entre otros.

Cerca de 80 nutrimentos son esenciales, lo que significa que solo se pueden obtener a través de la alimentación.

Efectos de la Mala Nutrición Durante el Embarazo

Una mala alimentación puede provocar desde fatiga y cansancio crónico hasta condiciones más graves como ciertos tipos de cánceres, sobrepeso y obesidad, diabetes, colesterol y triglicéridos altos, arterioesclerosis, presión arterial alta, embolias y derrames cerebrales, várices y hemorroides, anemias, osteoporosis, cálculos en el riñón y en la vesícula, migrañas, gastritis y úlceras, colitis y estreñimiento, alergias, asma bronquial, rinitis, psoriasis y eccema, infecciones frecuentes (gripes, amigdalitis, diarreas, vómitos), entre otras enfermedades.

El estado nutricional preconcepcional y la ganancia de peso durante la gestación influyen sobre los resultados perinatales. Sin embargo, en la mayoría de los estudios es más fuerte la asociación con la antropometría preconcepcional que con el incremento de peso durante el embarazo, lo que obliga a una mayor preocupación por la nutrición en el período intergestacional. Los principales eventos asociados al bajo peso o al incremento excesivo de peso deben ser monitoreados.

Recomendaciones sobre el Consumo Dietético

No existe un límite seguro para beber alcohol durante el embarazo y lo mejor es suprimirlo del todo. La ingesta excesiva de alcohol al inicio del embarazo se asocia con el nacimiento de niños con malformaciones, retraso del crecimiento intrauterino, anormalidades oculares y articulares, y retraso mental.

También se ha descrito un índice más elevado de abortos espontáneos, desprendimiento prematuro de placenta y prematurez. La ingesta de alcohol en etapas posteriores de la gestación se asocia a alteraciones del crecimiento y desarrollo fetal, pero no induce malformaciones. Aunque no se han encontrado evidencias claras de efectos adversos asociados al consumo de menos de dos bebidas alcohólicas a la semana, es más prudente eliminar el consumo de alcohol durante la gestación. La cafeína atraviesa la placenta y puede alterar la frecuencia cardíaca y la respiración del feto, por lo que su consumo debe ser moderado.

Factores de Riesgo Nutricional y Necesidades Específicas

Embarazo Adolescente

Las adolescentes constituyen un grupo de riesgo y requieren generalmente una intervención nutricional en etapas precoces del embarazo. Mientras menor sea el período posmenarquia, mayor es el riesgo nutricional debido a que no han completado su crecimiento y sus necesidades de nutrientes y energía son mayores.

El embarazo en adolescentes se asocia con bajo peso al nacer, ya que ellas retienen parte de los nutrientes para sus propias necesidades a expensas del feto. La ingesta de hierro, zinc, calcio, folatos, vitamina B6 y vitamina A suele estar bajo las recomendaciones. Se deben hacer adaptaciones en la dieta de las adolescentes privilegiando alimentos con alta densidad de nutrientes que reemplacen alimentos de consumo juvenil habitual como los snacks.

Antecedentes Obstétricos y Nutrición Previa

El crecimiento en las niñas se acompaña de un mayor aumento en la proporción de grasa corporal, mientras los varones presentan una mayor acreción de masa magra y un mayor aumento de la volemia y de la masa eritrocitaria, lo que condiciona requerimientos diferenciados para cada sexo. En los hombres hay mayores requerimientos de nitrógeno, calcio, hierro, magnesio y zinc. Las mayores demandas nutricionales derivadas del rápido crecimiento se contraponen con los cambios en la conducta alimentaria que ocurren en la adolescencia debido a factores culturales, a la necesidad de socialización y a los deseos de independencia propios de esta etapa. Algunos patrones comunes incluyen:

• Alimentación desordenada con tendencia creciente a saltarse comidas, especialmente el desayuno y el almuerzo, concentrando la ingesta en el horario vespertino.
• Alto consumo de comidas rápidas, golosinas y bebidas azucaradas de alta densidad calórica y bajo contenido de nutrientes específicos.
• Baja ingesta de calcio debido al reemplazo de la leche por bebidas o infusiones de bajo contenido nutricional.
• Escaso control y conocimiento de los padres respecto a la alimentación de sus hijos adolescentes.
• Tendencia frecuente a dietas hipocalóricas, especialmente en adolescentes mayores, alcanzando una prevalencia de hasta 60% en este grupo; asumiendo en muchos casos regímenes vegetarianos o dietas esotéricas muy restrictivas y desbalanceadas que pueden comprometer el potencial de crecimiento o inducir carencias específicas.

Requerimientos Nutricionales en la Adolescente Embarazada

Los requerimientos nutricionales para adolescentes embarazadas varían para cada individuo, dependiendo especialmente de su etapa de crecimiento y de la actividad física que realice.

Requerimientos Energéticos

Los requerimientos energéticos aumentan durante la adolescencia. En el sexo femenino, tienden a mantenerse o a disminuir ligeramente tras el pico de crecimiento, variando además con la actividad física. Este factor adquiere mayor relevancia en la adolescencia por la gran dispersión observada en cuanto a nivel de actividad, que va desde el sedentarismo hasta la práctica de deportes competitivos. Durante el embarazo, se suma el requerimiento adicional por la gestación.

Requerimientos de Minerales

• Hierro: Los requerimientos de hierro aumentan en ambos sexos durante la adolescencia. En hombres, esto se debe al aumento de la masa magra y del volumen sanguíneo; en mujeres, a las pérdidas menstruales y, en caso de embarazo, a las necesidades fetales y placentarias.
• Calcio: Los requerimientos de calcio aumentan a 1200-1300 mg/día por el crecimiento óseo y muscular. La adolescencia es un período crítico en la formación de la masa ósea, por lo que una ingesta insuficiente de calcio en esta etapa es un factor de riesgo para osteoporosis prematura. Durante el embarazo, las necesidades se mantienen elevadas.
• Zinc: Los requerimientos diarios aumentan desde 10 a 15 mg durante la adolescencia. El zinc es necesario para una maduración sexual adecuada y para el crecimiento fetal. Los alimentos ricos en zinc incluyen las carnes, el pescado, los huevos y la leche.

Requerimientos de Proteínas

Los requerimientos proteicos aumentan durante la adolescencia debido al incremento de la masa magra y del volumen sanguíneo, además de las necesidades adicionales del embarazo. Por lo general, la ingesta proteica en adolescentes es adecuada, incluso en condiciones socioeconómicas bajas, pero debe asegurarse que sea de alto valor biológico.

Requerimientos de Vitaminas

Los requerimientos de vitaminas también aumentan durante la adolescencia y el embarazo, especialmente los de vitamina B12, ácido fólico (fundamental para prevenir defectos del tubo neural), vitaminas A, C, D y E, tiamina, niacina y riboflavina.

Situación de la Alimentación y Nutrición en Ecuador

El Ecuador produce alimentos suficientes para satisfacer la demanda interna. A nivel de regiones y por alimentos, la Costa produce casi la totalidad de soja, mango, banano, maracuyá, cacao y limón; casi las tres cuartas partes de caña de azúcar, camote y piña; y más de la mitad del café y de la palma africana.

Factores Clave en la Seguridad Alimentaria

Las dimensiones básicas que inciden en la seguridad alimentaria son:

• La disponibilidad adecuada de alimentos.
• La estabilidad en el suministro de alimentos.
• El acceso físico y económico a los alimentos.
• El consumo y la utilización biológica de los alimentos.

Función de los Profesionales de la Salud en la Seguridad Alimentaria

La tarea de todo profesional relacionado con las áreas de alimentación y nutrición es contribuir a garantizar la seguridad alimentaria sostenible para todos. La enfermera, en particular, participa en el proceso de seguridad alimentaria de la población a través de las siguientes actividades:

• Obtener información sobre las creencias y prácticas (tradiciones y tabúes) locales relacionadas con la alimentación, específicamente en grupos de riesgo como las embarazadas.
• Conseguir información válida sobre disponibilidad, preparación y utilización de alimentos en la comunidad.
• Explicar las relaciones entre la alimentación, el cuidado, el estado nutricional, la salud, el crecimiento y el desarrollo, especialmente en grupos de riesgo.
• Trabajar con personas interesadas y dispuestas a colaborar en orientación alimentaria.
• Identificar los alimentos locales, su valor nutritivo y modo de preparación, según el ciclo de vida, estado de salud o grupo de riesgo.
• Orientar en la selección, compra, conservación y preparación de alimentos.

Políticas de Alimentación y Nutrición

Objetivos

Relacionar los objetivos emanados de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación y la seguridad alimentaria con las políticas nacionales, a través de la lectura comprensiva del contenido y su aplicabilidad a nivel local.

Compromisos del Plan de Acción

En el plan de acción de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación figuran siete compromisos:

• Crear las condiciones generales del progreso económico y social conducentes a la seguridad alimentaria.
• Implementar políticas encaminadas a la erradicación de la pobreza y la desigualdad y a mejorar el acceso físico y económico de todos en todo momento a alimentos suficientes.
• Fomentar políticas y prácticas participativas y sostenibles de desarrollo alimentario, agrícola, pesquero, forestal y rural.
• Garantizar que las políticas comerciales y alimentarias contribuyan a fomentar la seguridad alimentaria para todos mediante un sistema comercial mundial equitativo y orientado al mercado.
• Prevenir las catástrofes naturales y las crisis provocadas por el hombre, estar preparados para afrontarlas y satisfacer las necesidades alimentarias transitorias y urgentes.
• Promover la asignación y utilización óptimas de las inversiones públicas y privadas para fomentar los recursos humanos, los sistemas alimentarios, agrícolas, pesqueros y forestales sostenibles y el desarrollo rural.
• Implementar, seguir y vigilar este Plan de Acción en todos los niveles, en cooperación con la comunidad internacional.

En dicha Cumbre, los gobiernos proclamaron conjuntamente que “todo hombre, toda mujer y todo niño tiene el derecho inalienable de no padecer hambre ni malnutrición para poder desarrollar sus facultades físicas y mentales”.

Programas Nacionales en Ecuador

P.N.C.A (Programa Nacional de Complementación Alimentaria)

El programa distribuye dos productos:

• “Mi Papilla”: para niños de 6 a 36 meses.
• “Mi Bebida”: para embarazadas y madres en lactancia.

Se complementa la alimentación con la entrega mensual de 2 kilos de estos productos respectivamente. La entrega se realiza después de recibir consulta médica una vez al mes.

Programa Integral con Micronutrientes

Es una estrategia a corto plazo que contribuye a disminuir las altas prevalencias de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas y niños menores de un año, y a mejorar el estado de reserva de vitamina A en los niños suplementados para así poder disminuir la deficiencia de vitamina A, que es causa de mayor frecuencia y severidad de infecciones diarreicas y respiratorias, particularmente en niños, y que puede terminar provocando ceguera nocturna.

A través de este programa se suplementa nutricionalmente con:

• Hierro:
• A mujeres embarazadas: Se entregan una vez al mes en la consulta médica 10 tabletas de 100 mg de hierro polimaltosado, indicando tomar 1 tableta el miércoles y 1 el domingo.

SISVAN (Sistema de Vigilancia Alimentaria Nutricional)

Es un programa que se encarga de vigilar el estado nutricional de grupos en riesgo que participan de los programas de nutrición: niños menores de un año, niños de 12 a 59 meses y mujeres embarazadas.

PEAN (Programa de Educación Alimentaria Nutricional)

El programa de educación alimentaria nutricional está integrado con los demás programas. Todas las actividades de promoción de la salud y prevención de la desnutrición, así como la educación sobre alimentación, pertenecen a este programa.

El Programa de Alimentación Escolar es la acción del Estado ecuatoriano encargada de atender con alimentación a escolares de jardines y escuelas fiscales, fiscomisionales, municipales y comunitarias más pobres del país, en edades entre los 5 y los 14 años, con dos modalidades: Desayuno Escolar (funciona desde diciembre de 1995) y Almuerzo Escolar (desde mayo de 1999), constituyendo uno de los ejes centrales para contribuir a la política de mejoramiento educativo del Gobierno Nacional.

Aspectos Epidemiológicos de la Nutrición

El campo de la epidemiología nutricional ha desarrollado el interés en el conocimiento de los aspectos de la dieta que pueden influir en la ocurrencia de enfermedades. Muchos investigadores, desde hace más de 200 años, han utilizado métodos epidemiológicos básicos para identificar numerosos nutrientes esenciales.

Generalmente, los síndromes de deficiencia ocurren con una alta frecuencia entre las personas que tienen ingestas muy bajas y rara vez o nunca ocurren en las no expuestas (con dietas adecuadas). Las enfermedades por deficiencia específicas de nutrientes suelen tener períodos cortos de latencia; los síntomas aparecen pocos meses después de iniciada la deficiencia dietética y, al ser tratadas, los síntomas son reversibles, desapareciendo en días o semanas.

Grupos Especiales Expuestos

Los grupos que consumen una dieta inusual (por religión, vegetarianismo, dietas monótonas) proveen una gran oportunidad de acceso a información para comprender la relación entre factores dietéticos y enfermedad.

Por ej.: La mortalidad por cáncer de colon en el grupo de vegetarianos que pertenecen a los Adventistas del Séptimo Día es la mitad de la esperada, lo que permite hipotetizar que el consumo de carne podría ser un factor de riesgo para el cáncer de colon.

Interpretación de los Datos Epidemiológicos

En los estudios epidemiológicos son importantes las asociaciones tanto positivas como negativas. Cuando se encuentran asociaciones fuertemente positivas (posible relación causa-efecto), se deben llevar a cabo acciones que, mediante varios medios educativos o legislativos, desestimulen su uso o exposición, como por ejemplo con las drogas, el consumo excesivo de grasas saturadas, alcohol, entre otros; es decir, tener la tendencia a erradicar, o por lo menos disminuir, la frecuencia de las enfermedades asociadas.

A pesar de las evidencias encontradas en relaciones de causa-efecto, éstas no se pueden generalizar completamente a todas las poblaciones.

En Estados Unidos se encontró asociación entre la ingesta de grasa total y riesgo de cáncer de colon, pero el aporte de las grasas a la dieta en esa población era cercano al 40 por ciento. Si en otro medio geográfico el aporte es del 30 por ciento o menos, no se podría recomendar indiscriminadamente bajar la ingesta de grasa porque se podría producir una disminución significativa de la adecuación dietética general.

Evaluación del Estado de Nutrición

Consiste en la medición y evaluación del estado de nutrición de un individuo o comunidad, a través de una serie de indicadores dietéticos, clínicos, antropométricos, bioquímicos y biofísicos, cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones observables, tanto en la salud como en la enfermedad.

Métodos Antropométricos

Los estudios han demostrado que la antropometría se ha convertido en un indicador fiable y específico de la malnutrición por ser relativamente simple, rápida y fácil de interpretar, lo cual permite identificar tempranamente el riesgo nutricional.

Los parámetros antropométricos clave para la evaluación del estado nutricional son:

Índice Peso/Talla (P/T)

Este índice refleja el estado nutricional actual. Un valor bajo (ej. 81-90% del esperado) indica una incapacidad actual e inmediata de suplir las necesidades nutricionales del cuerpo y sirve como indicador de riesgo nutricional agudo o desnutrición aguda. Mientras las condiciones de vida son satisfactorias, el peso y la talla del sujeto llevan una correlación normal con la edad. En un proceso agudo de enfermedad o falta de alimentos, lo que se afecta principalmente es el peso, no la talla.

Índice Talla/Edad (T/E)

Cuando hacemos la evaluación de este índice, obtenemos información acerca de la historia nutricional del sujeto. Una disminución en la talla con respecto a la edad del paciente nos indica un estado de malnutrición crónica (retraso en el crecimiento), porque la talla se ve afectada en los procesos crónicos donde, poco a poco, la persona no ha tenido las condiciones necesarias para el adecuado crecimiento lineal.

Perímetro Braquial

Está íntimamente relacionado con la masa muscular total y, al ser el músculo el mayor reservorio proteico del organismo, esta medida puede considerarse un índice de las reservas proteicas.

Pliegue Tricipital

Mide el grosor del tejido adiposo subcutáneo en la parte posterior del brazo. Nos sirve para estimar las reservas de grasa corporal. Junto con el perímetro braquial, permite estimar la masa muscular del brazo, lo que nos da una idea de las reservas energéticas (grasa) y proteicas (músculo) corporales en todas las edades. Se basa en que la grasa es la principal reserva energética y el músculo es la principal reserva proteica del cuerpo, viéndose ambos afectados en la desnutrición proteico-energética.

Problemas Nutricionales: Déficit y Exceso

Desnutrición

La desnutrición, en sus diversas formas, es la más común de las enfermedades nutricionales. Sus causas se deben, en general, a deficientes recursos económicos, dietas inadecuadas o a enfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Según el Manual Internacional de Clasificación de Enfermedades, es una complicación médica posible pero prevenible, que tiene un impacto muy importante sobre el resultado de los tratamientos.

Definición

Significa que el cuerpo de una persona no está obteniendo los nutrientes suficientes. Esta condición puede resultar del consumo de una dieta inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorción u otras condiciones médicas.

La desnutrición es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de energía (hidratos de carbono, grasas) y/o proteínas. Según UNICEF, la desnutrición es la principal causa de muerte de lactantes y niños pequeños en países en desarrollo. La prevención es una prioridad de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Causas

• Disminución de la ingesta dietética.
• Malabsorción.
• Aumento de los requerimientos, como ocurre por ejemplo en los lactantes prematuros, infecciones, traumatismo importante o cirugía.
• Causas Psicológicas: por ejemplo, depresión o anorexia nerviosa.

La desnutrición puede ser lo suficientemente leve como para no presentar síntomas o tan grave que el daño ocasionado sea irreversible, a pesar de que se pueda mantener a la persona con vida.

Signos y Exámenes

Los exámenes dependen del trastorno específico y en la mayoría de las intervenciones se incluyen una evaluación nutricional completa y análisis de sangre.

Tratamiento

Generalmente, el tratamiento consiste en la reposición de los nutrientes que faltan, tratar los síntomas en la medida de lo necesario y cualquier condición médica subyacente.

Expectativas (Pronóstico)

El pronóstico depende de la causa de la desnutrición. La mayoría de las deficiencias nutricionales se pueden corregir; sin embargo, si la causa es una condición médica, hay que tratar dicha condición con el fin de contrarrestar la deficiencia nutricional.

Complicaciones

Si la desnutrición no se trata, puede ocasionar discapacidad mental y física, enfermedades y, posiblemente, la muerte.

Cuándo Contactar a un Profesional Médico

Se recomienda discutir con el médico o nutricionista el riesgo de presentar desnutrición o si se sospecha su presencia.

Prevención

Ingerir una dieta bien balanceada y de buena calidad ayuda a prevenir la mayoría de las formas de desnutrición.

Alimentos Recomendados (en caso de desnutrición leve o recuperación)

Nota: Estas son recomendaciones generales; la dieta debe ser personalizada por un profesional.

• Lácteos: Leche entera. Si se toma con infusiones, prepararlas en la misma leche. También yogures enteros saborizados, con frutas o con cereales.
• Quesos: Se preferirán untables con crema, cremosos (como cuartirolo), semiduros (como emmental y Mar del Plata) y duros (como reggianito y sardo). Preferentemente no deben ser sometidos a calentamiento excesivo.
• Huevo: Puede consumirse una unidad diariamente si no hay contraindicación. La clara se puede consumir con mayor frecuencia. Es preferible comerlo formando parte de preparaciones (tortillas, budines, etc.).
• Carnes: Preferentemente blancas (ave sin piel ni grasa, pescado). También vacuna (cortes magros). Pueden prepararse asadas, al horno o a la cacerola.
• Hortalizas: Todas pueden consumirse, prefiriendo el consumo cocido si hay problemas digestivos. En preparaciones como purés, tortillas, budines y tartas.
• Frutas: Al igual que las hortalizas, todas pueden consumirse. Preferentemente cocidas y picadas (compotas, asadas, purés) si hay dificultades para masticar o digerir.
• Cereales y derivados: Se aconseja consumir una porción diaria, ajustada a las necesidades. Se seleccionarán aquellos de fácil digestión como pastas finas (espaguetis, cabello de ángel), harinas de sémola y maíz, arroz blanco. Las pastas deben estar muy bien cocidas. Son también indicados postres a base de cereales y leche (arroz con leche, sémola con leche).
• Pan: Lacteado, francés, vainillas y bizcochos, según tolerancia.
• Azúcares y dulces: Mermeladas de frutas, dulces compactos (membrillo) y miel. Azúcar blanca o negra para endulzar preparaciones, con moderación.
• Cuerpos grasos: Aceites (maíz, girasol, canola, oliva), preferentemente usados en crudo para aliñar. También crema de leche para enriquecer preparaciones y mantequilla, con moderación.
• Infusiones: Deben prepararse en la leche si se desea aumentar el aporte calórico y proteico. Se puede utilizar té suave.
• Bebidas: Sin gas. Agua, jugos naturales (según tolerancia) y bebidas a base de hierbas.
• Condimentos: Todos los suaves están permitidos para hacer más agradable y apetitosa la comida (sal, hierbas aromáticas).

Obesidad

La obesidad es la enfermedad en la cual las reservas naturales de energía, almacenadas en el tejido adiposo de los humanos, se incrementan hasta un punto donde está asociado con ciertas condiciones de salud o un incremento de la mortalidad. Está caracterizada por un Índice de Masa Corporal (IMC) aumentado (mayor o igual a 30 kg/m²). Forma parte del síndrome metabólico. Es un factor de riesgo conocido para enfermedades crónicas como enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión arterial, ictus y algunas formas de cáncer.

Es una enfermedad crónica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones. La obesidad se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) en el adulto es mayor de 30 kg/m² según la OMS (Organización Mundial de la Salud).

El primer paso para saber si existe obesidad o no, es conocer el Índice de Masa Corporal (IMC), lo que se obtiene haciendo un cálculo entre la estatura y el peso del individuo (IMC = peso en kg / (estatura en m)²).

Índice de Masa Corporal (IMC)

El Índice de Masa Corporal es un método simple y ampliamente usado para estimar la proporción de grasa corporal en adultos. El IMC fue desarrollado por el estadístico y antropometrista belga Adolphe Quetelet. Este es calculado dividiendo el peso del sujeto (en kilogramos) por el cuadrado de su altura (en metros), por lo tanto es expresado en kg/m².

La actual definición comúnmente en uso establece los siguientes valores, acordados en 1997 y publicados en 2000 por la OMS:

• IMC < 18,5: Bajo peso
• IMC 18,5 – 24,9: Peso normal
• IMC 25,0 – 29,9: Sobrepeso
• IMC 30,0 – 34,9: Obesidad grado I
• IMC 35,0 – 39,9: Obesidad grado II
• IMC ≥ 40,0: Obesidad grado III (severa o mórbida)

Un IMC ≥ 35,0 con presencia de al menos una comorbilidad significativa (como diabetes tipo 2, hipertensión, etc.) también se clasifica como obesidad mórbida.