¡EPARTE I DESARROLLO HISTÓRICO D 4 Parte I: Desarrollo Histórico arroceras. Revelan, por ejemplo, que cuando el arroz se cultivaba en Una zona previamente malárica, no se daba la malaria; sin embargo, cuando se Cultivaba en una no malárica, usualmente sobrevénía la malaria. Como ven, si la Zona ya era malárica, entonces significaba que era una zona húmeda. Cuando se Iniciaba el cultivo del arroz, la zona llegaba a secarse durante determinados Períodos, con lo cual se interrumpía el ciclo de vida del mosquito. Pero cuando Las zonas secas se regaban con objeto de cultivar arroz, se producía la malaria Debido a que esas zonas se volvían húmedas. Que en el Siglo XIV se llegara a Esas conclusiones hace que resulten maravillosas. Como pueden apreciar, esas Observaciones fueron de importancia extraordinaria y pudieran considerarse como De las primeras de su índole que nos permiten llegar a formular Interpretaciones epidemiológicas. La otra contribución española importante que Me viene a la mente es la de Casal, un médico que vivíó y ejercíó la profesión En el norte de España, en Asturias, durante la primera mitad del Siglo XVIII. En esa época estaba ocurriendo una nueva enfermedad a la que la gente llamaba Mal de la rosa debido a la dermatitis que producía. Más tarde esta enfermedad Llegó a conocerse con el nombre italiano de pelagra. Casal comenzó a indagar Porqué esa enfermedad aparecía allí y porqué la gente decía que era nueva, y Llegó a la conclusión de que la enfermedad debía ser resultado del régimen Alimentario, ya que la mayoría de la gente afectada pertenecía a la más pobre De la zona. Cuando examinó ese régimen, reparó que quienes contraían la Enfermedad no comían carne ni huevos, ni nada que fuera costoso en absoluto. Comían maíz, el artículo más barato del que se dispónía a la sazón. Este grano Se había introducido recientemente procedente de América en calidad de pienso Para el ganado, lo que lo hacía muy barato y la gente lo comía casi de manera Exclusiva. En su libro Casal incluso da la definición clínica de la enfermedad. Al estudiar lo que él llamó la historia natural de la enfermedad, descubríó que La demencia era la última etapa del mal de la rosa, en lugar de una enfermedad Diferente como se había pensado. TERRIS: Algún tiempo después de Casal, durante El Siglo XIX, el debate teórico giró en torno a si las enfermedades eran Causadas por contagio o miasma. Hasta 1874 los partidarios de esta última tesis Eran los que dominaban; su teoría era la aceptada. La cuestión del miasma Versus el contagio era también una pugna política. Los defensores de la Hipótesis del contagio, con pocas excepciones como la del liberal Henle, eran Conservadores y reaccionarios, representantes del antiguo régimen, que con el Tiempo demostraron haber sostenido la posición correcta. Los liberales y Radicales, como Virchow en Alemania, Villermé en Francia, y Alison en Escocia, Que atribuían la enfermedad a la pobreza y a otras condiciones sociales, y los Propugnadores del miasma, como Farr y Simón en Inglaterra, Discusión 5 Resultaron haber estado equivocados en su oposición a la teoría del contagio. El hecho de que en 1854, por lo menos 20 años antes de que se aceptara la Teoría de los gérmenes como causa de las enfermedades, Snow la utilizara a fin De explicar el cólera, es una hazaña notable, una demostración fascinante de Que los epidemiólogos podían estar adelante de los microbiólogos y de todos los Demás. Lo que aconteció después de 1874 fue muy interesante. Ahora la medicina Tenía otra teoría, la teoría de los gérmenes, y esta era la dominante. Todo se Explicaba con fundamento en esa teoría. Hay ejemplos maravillosos, como el del Beriberi, en el que los datos no encajan en la teoría de los gérmenes, sin Embargo sus defensores trataron de todos modos de explicar los hallazgos sobre Esa base, de igual modo que Farr había intentado explicar el cólera mediante la Teoría del miasma. Pero el primer gran adelanto con respecto a las enfermedades No infecciosas no se produjo hasta 1912, cuando Casimir Funk enunció la teoría De la enfermedad por «deficiencia». Esta fue la primera teoría de la Enfermedad no infecciosa, y su aceptación se convirtió en la base para el Desarrollo de todo el campo de las enfermedades de la nutrición. Sin embargo, La salud pública en el sentido moderno había comenzado en el Siglo XIX en Francia, no en Inglaterra ni Alemania. Esto lo atestiguaron los ingleses. Richardson, el colega de Snow, señaló en 1855 que los ingleses se encontraban Muy rezagados con respecto a los trabajadores de salud pública franceses, ya Que estos contaban con una literatura sobre este tema muy desarrollada y Fundamentada en la investigación científica. Además, a los trabajadores Franceses les interesaban todos los aspectos de la salud pú- blica, no Meramente las enfermedades epidémicas. Tal vez el espí- ritu inspirador de este Movimiento fuese Villermé, quien escribíó acerca de las condiciones existentes En las fábricas de productos textiles y demostró con claridad la relación que Había entre la situación económica y la mortalidad. En 1826 aparecíó su obra Acerca de la mortalidad en los diferentes sectores de París, en que vinculaba La pobreza a la enfermedad. Farr también trabajó en este campo y describíó la Mortalidad en las diferentes clases sociales. Farr sigue a Villermé; sus Enfoques son muy semejantes. Estas cuestiones son pertinentes, porque en América Latina se advierte hoy en día una tendencia importante hacia la Epidemiología social, es decir, la relación entre la pobreza y la ocupación con La enfermedad y la salud. NAJERA: Creo, para continuar con el criterio de Terris, que pudiera decirse que la Revolución Francesa incorporó por primera Vez los intereses de la comunidad a la organización social del Estado. Antes el Rey era el Estado; sus intereses y los de la nobleza eran las únicas Consideraciones que habían de tenerse presentes en la organización del Estado. La Revolución Francesa incorporó los intereses de la comunidad, de suerte que Personas como Guillotin o Pinel 6 Parte I: Desarrollo histórico podían trabajar En favor del pueblo. Como ven, en cierto sentido la salud pública ya existía Antes. Se pudiera argumentar que las medidas de cuarentena del Siglo XIV eran Medidas de salud pú- blica, y el aislar a las personas enfermas se hacía Incluso antes. Pero esas medidas de salud pública no se habían elaborado para Proteger a toda la comunidad, solamente a parte de ella: la nobleza, el rey, o Los comerciantes. El ámbito de esas medidas siempre era muy limitado. La Revolución Francesa ensanchó ese ámbito y de ese modo señaló el comienzo de la Salud pública para la comunidad en conjunto. Esto es lo que creo que constituyó La gran diferencia, y lo que establecíó una distinción entre el nuevo tipo de Trabajo del que se realizaba en el Siglo XVIII, que consistía sobre todo en Trabajo de investigación: la de Lind fue realmente una labor de investigación y Casal fue principalmente un investigador. Sin embargo, Guillotin y Villermé Realizaron una verdadera tarea de salud pública. TERRIS: Creo que tenemos que Examinar el efecto causado por la Revolución Industrial. Un ímpetu tremendo a Todos los epidemiólogos franceses, y después a los ingleses, fue el de la Industrialización: las condiciones inhumanas de trabajo, la vivienda miserable Y el hacinamiento en las ciudades, la terrible situación que resultó de ella. A Los franceses les preocupaban en particular las fábricas porque consideraban Que eran el origen principal del deterioro en la situación de salud. Villermé Afirmó esto en su principal tratado, Tableau de Vetat physique et moral des Ouvriers employés dans les manufactures de cotón, de laine et de sote (Descripción de la situación física y moral de los trabajadores empleados en Plantas textiles de algodón, lana y seda). Fue la Revolución Industrial la que En un sentido muy real trajo a primer plano la salud pública. NAJERA: Está Claro, a Villermé le preocupaban las condiciones de los trabajadores porque a Nadie le importaban los trabajadores. Había transcurrido un siglo desde que Comenzara la industrialización antes de que se tomaran medidas para mejorar la Salud de la población. La Revolución Industrial se puso en marcha durante la Segunda mitad del Siglo XVIII, pero avanzó con mucha lentitud y sus efectos no Se percibieron en realidad durante bastante tiempo. Para el comienzo del siglo XIX la industria se había desarrollado tanto que necesitaba más gente, más Trabajadores. En Inglaterra, por ejemplo, donde había un ambiente social muy Especial, se promulgó la Nueva Ley de los Pobres a fin de que la gente pobre Recibiera atención médica en el lugar de trabajo y no en las parroquias. Las Clases que se encontraban en el poder abolieron la Antigua Ley de los Pobres Con objeto de que estos se vieran forzados a trasladarse a las ciudades para trabajar En las fábricas. Este fue un cambio social muy importante y es muy interesante Leer cómo a Chadwick, al que se ha considerado como uno de los nombres Prominentes en salud pública, se le atribuye el que Discusión 7 se aboliera la Antigua Ley de los Pobres. La situación era completamente esquizofrénica: por Una parte Chadwick estaba tratando de utilizar la salud pública en beneficio de La gente, pero por la otra la estaba poniendo a trabajar en condiciones Horribles. TERRIS: Esto no era esquizofrénico, era benthamita. Resulta difícil De creer, pero si ustedes leen el trabajo de Chadwick, Report on the Sanitary Conditions of the Labouring Population ofGreat Britain (Informe sobre las Condiciones sanitarias de la población trabajadora de la Gran Bretaña), Descubren que su razón preponderante en favor de la reforma sanitaria era Atenuar el disturbio causado por trabajadores ‘jóvenes, apasionados y Peligrosos» participantes en manifestaciones laborales. Propónía que a la Gente de la clase trabajadora se le permitiera hacerse lo bastante entrada en Años para madurar y adquirir sentido de responsabilidad. De esa manera no Apoyarían los sindicatos obreros, el anarquismo y lo demás, según sus propias Palabras, «las falsedades anarquistas… Los sindicatos obreros… La Violencia de huelga tras huelga». También fue él quien concibió y Administró el Protocolo de Enmienda de la Ley de los Pobres de 1834, en que se Estipulaba que no habría más socorro en el hogar. La gente tendría que ir al Asilo —la odiada «Bastilla», como los pobres pronto aprendieron a Llamarlo—, o bien no recibiría socorro en absoluto. Los pobres se veían Forzados a trasladarse a las ciudades y los industriales conseguían la mano de Obra que querían. Todo era una pieza. ¿Era Chadwick una persona humanitaria? No En lo que a mí se refiere. NAJERA: Era un hombre de su época. Sabía exactamente Lo que quería y prestaba servicio a la clase dominante. Servía a los que se Encontraban en el poder. Chadwick era la fuerza motriz detrás del movimiento de Salud pública en Inglaterra, y como vivíó hasta una edad muy avanzada su Influencia se dejó sentir durante casi todo el Siglo XIX. Nacíó en 1800 y vivíó Hasta el final del siglo, hasta 1890 en realidad. BUCK: Creo que fue Contemporáneo de Charles Dickens, a quien, dicho sea de paso, es probable que No le agradara mucho Chadwick, aunque también le preocupaban las terribles Condiciones de vida. Lo que he oído es que a Chadwick llegaron a tenerle mucha Aversión y en realidad querían librarse de él y en consecuencia lo despidieron Con una pensión. La que le dieron fue bastante buena para aquellos tiempos, y él consiguió su venganza viviendo otros 30 años. TERRIS: Le llamaban «el Hombre más odiado de Inglaterra». NAJERA: Creo que también tenemos que Considerar en la transición entre los siglos XVIII y XIX, y en especial del Final del XIX, a gente como Baker y Casal y a otros como Finlay, Chagas y Carrión. Con la Revolución Industrial las enfermedades infecciosas se Convirtieron en el gran problema. Fueron el resultado de condiciones Deficientes 8 Parte I: Desarrollo histórico de vida y de trabajo, de Hacinamiento y de falta de saneamiento en los tugurios creados para los Trabajadores pobres en las ciudades industrializadas. Desde mediados hasta Finales del Siglo XIX, no se hablaba más que de enfermedades y microorganismos Infecciosos. Esas enfermedades figuraban con carácter prominente, en tanto que La malnutrición, los sueldos bajos y otros factores sociales quedaban relegados Al olvido. Panum, Snow, Finlay, Chagas, Carrión, Takaki, Haffkine, todos Dirigían la mirada a las enfermedades infecciosas. Las otras casi Desaparecieron del foco de la investigación y la atención, aunque desde luego No de la realidad. Villermé había demostrado que existía una acentuada relación Entre la pobreza y la enfermedad, pero solo unos pocos decenios más tarde Ocurríó un cambio. De pronto nadie pensaba más en ese vínculo; todo el mundo Estaba tratando de descubrir aquellos agentes biológicos nuevos, «socialmente neutrales»: los microbios. TERRIS: No estoy seguro de Que acepto lo que usted está diciendo. Creo que el momento en que la enfermedad Infecciosa llegó a revestir importancia suprema fue después de Pasteur y Koch, Porque entonces podían hacer algo al respecto. De pronto todo el interés se Concentró en la enfermedad infecciosa. Fue el éxito el que creó el interés, no La existencia del problema. La razón por la que los latinoamericanos piensan Hoy en día principalmente en términos de enfermedades infecciosas es que saben Que pueden hacer algo para combatirlas. Permítanme exponerlo de otro modo. Las Enfermedades no infecciosas existían mucho antes de 1940, pero no hubo Epidemiología de las enfermedades no infecciosas de importancia significativa Hasta después de que se obtuvieron algunos éxitos, hasta que se descubríó, por Ejemplo, la relación entre el fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón y se Demostraron los factores de riesgo para contraer enfermedades coronarias. Una Vez que se logró cierto éxito, entonces todo el mundo se subíó al carro de los Vencedores. No acepto la tesis de que fue la Revolución Industrial la que hizo Que se destacaran las enfermedades infecciosas, ya que mucho antes de ella eran Las enfermedades más importantes. Ahí tenemos la peste. Vean todas las grandes Epidemias de la Edad Media. Se adueñaron de todo el interés. En realidad, vean Los primeros libros publicados, como la Epidemiología española, todos tratan de Pestes. Todo es enfermedad infecciosa; nunca fue ninguna otra cosa. La única Vez que se dedican a indagar las enfermedades del trabajo y la toxicología es Cuando surge la Revolución Industrial. NAJERA: Bueno, podríamos hablar mucho Acerca de esto. Pero lo que usted dijo con respecto al cambio de enfoque hacia Las enfermedades no infecciosas en el decenio de 1940 es más complicado. ¿Y que La razón fuera el éxito? No necesariamente. Tenemos el caso del cáncer y el Fumar. Han transcurrido 40 años desde los descubrimientos epidemiológicos, y Todavía nos encontramos casi en las mismas. Discusión 9 No es que hayamos tenido éxitos reales, sino más bien tenemos la posibilidad de hacerlo. Y en cuanto a Que a las enfermedades infecciosas no se les concediera importancia hasta los Días de Koch y Pasteur, eso no está claramente definido. Snow se ocupaba de las Enfermedades infecciosas, y eso sucedía 30 años antes de Koch. Así pues, para La época de Koch y Pasteur el cambio ya había ocurrido. TERRIS: ¿Fue un cambio En realidad? NAJERA: Excepción hecha del trabajo de Panum, Budd y Snow, no Tenemos ejemplos de buena epidemiología de otras enfermedades a mediados del Siglo XIX, y sin embargo había habido bastantes un siglo antes. En cualquier Caso, en los decenios de 1840 ó 1850, la atención se concentró en las Enfermedades infecciosas porque habían llegado a ser realmente predominantes. Antes de las epidemias de cólera, fiebre tifoidea, o enfermedades del aparato Respiratorio, como la tuberculosis o la escarlatina, las enfermedades Infecciosas no eran un problema tan terrible. Por eso es que pienso que las Condiciones sociales de la Revolución Industrial hicieron que las enfermedades Infecciosas fueran tan predominantes que la atención se desplazó hacia ellas. ¿Por qué estaba Snow estudiando el cólera? No debido a la posibilidad de lograr éxito en su empeño, sino porque el cólera era importante. ¿Y por qué era Importante el cólera? Debido al hacinamiento existente en Londres que se Produjo a causa del proceso de industrialización. Mucho antes de Pasteur las Enfermedades infecciosas eran tan importantes que incluso provocaron la adopción De medidas de salud internacionales en la primera Conferencia Sanitaria Internacional celebrada en París en 1851. Los participantes debatieron si Enfermedades como el cólera eran miasmáticas o contagiosas, y en las posiciones Adoptadas por algunos de los países incluso entraron consideraciones políticas. Era ventajoso para Inglaterra que esas enfermedades fueran miasmáticas, en Tanto que España quería que fuesen infecciosas porque así podía imponer Barreras comerciales contra Inglaterra. Todo esto ocurríó entre 1850 y 1890. La Controversia terminó cuando se demostró que esas enfermedades eran infecciosas, Que los gérmenes estaban allí. Entonces el enfoque de la prevención se desplazó Del cambio de las condiciones sociales hacia el desarrollo de vacunas. TERRIS: No podría estar más en desacuerdo con usted. Si usted ha leído el libro de Hecker, The Epidemics of the Middle Ages (Las epidemias de la Edad Media), Vería que las principales enfermedades antes de la Revolución Industrial eran Infecciosas. No se sabía nada acerca de otras enfermedades, todo lo que se Sabía era de enfermedades infecciosas. Únicamente es cierto el hecho de que la Revolución Industrial intensificó algunas de ellas. 10 Parte I: Desarrollo Histórico NAJERA: Estoy hablando del cambio producido a fines del Siglo XVIII y En el XIX. TERRIS: Pero antes de eso hubo poco o ningún interés por las Enfermedades no infecciosas. Mire la peste, la peste que exterminó una cuarta Parte de la población de Europa en el Siglo XIV. Mire la sífilis, que constituía Un problema enorme mucho antes de la Revolución Industrial. Pero sí creo que Tiene usted razón en cuanto a la intensificación de las enfermedades Infecciosas en las grandes ciudades después de la Revolución Industrial. NAJERA: En efecto, si consideramos la peste, por ejemplo, es muy interesante Discutir porqué se intensificó durante la Edad Media. No se trataba de una Enfermedad nueva, y sin embargo se convirtió en la gran epidemia desde el siglo XIV hasta el XVII. Después, mucho antes de que se pudiera hacer algo al Respecto, la peste desaparecíó. De pronto ya no hubo más epidemias de peste. Creo que esto se debíó a que el proceso de urbanización afectó a las ratas y la Rata Noruega reemplazó a la rata negra. TERRIS: Yo también podría argüir que otro Factor importante, bastante antes de la Revolución Industrial, fue la Revolución comercial. La ampliación del comercio a escala mundial difundíó la Enfermedad por el mundo entero. Este fue un factor importante. NAJERA: No hubo Nuevas enfermedades, o muy pocas nuevas enfermedades. Algunos dicen que la Sífilis vino de América, pero eso no se ha probado nunca. TERRIS: No se trata De una cuestión de nuevas enfermedades. Las enfermedades se propagaron debido Al desarrollo del comercio internacional que nosotros asociamos con la Revolución comercial, y esta precedíó a la Revolución Industrial en 200 años Por lo menos. NAJERA: No tanto. TERRIS: Bueno, 1492 inició una era de Descubrimientos mundiales y de comercio. NAJERA: Pero el comercio de distancias Grandes comenzó mucho antes, por ejemplo el comercio con China. El comercio Crecíó con la incorporación de América, fue otra puerta amplia abierta al Conocimiento, pero lo que se puede considerar importante es el cambio social Producido por la Revolución Industrial. La gente que venía de los poblados Rurales a las ciudades para convertirse en trabajadores. Creo que fue esto lo Que creó el extraordinario hacinamiento en ciudades grandes como Londres, Manchester, París o Berlín. TERRIS: Estoy de acuerdo en eso, es cierto, no Tenían saneamiento en las grandes ciudades. NAJERA: Y estaban absolutamente Hacinadas. Tomemos el cólera, por ejem- Discusión 11 pío, y toda la discusión Acerca de si el cólera era realmente una enfermedad nueva e importada o si se Trataba de una exacerbación del «cólera nostras». TERRIS: La Diferencia en nuestras opiniones radica en que usted sostiene que hubo un Cambio hacia las enfermedades infecciosas como resultado de la Revolución Industrial, en tanto que yo digo que todo lo que ocurríó en realidad fue que Las enfermedades infecciosas, que eran las causas principales de enfermedad, Fueron intensificadas por la Revolución Industrial. NAJERA: No, el cambio a que Me refiero es un cambio en la atención, no un cambio en las enfermedades. Ambos Tipos de enfermedades existían antes. Las enfermedades crónicas estaban allí y Las enfermedades epidémicas o infecciosas estaban allí, pero la atención no se Enfocó hacia las enfermedades infecciosas hasta la Revolución Industrial. Lo Que ocurríó entonces fue que se intensificaron. ¿Por qué estudió Snow el Cólera? Porque era algo que era patente, que estaba allí, la gente moría como Moscas en Londres, en el Soho. Esto no había ocurrido antes, porque las Condiciones de vida y de trabajo de la gente eran peores que nunca. TERRIS: Durante toda la Edad Media morían como moscas debido a las enfermedades Infecciosas. La diferencia es que no podían combatirlas. No se habían Desarrollado la ciencia ni la tecnología. En el curso de la Revolución Industrial fue cuando resultó posible adoptar un enfoque totalmente nuevo. NAJERA: De todos modos, fue bueno que Snow pudiera enfrentarse con el problema Del cólera por medio del saneamiento, porque descubríó la función clave del Agua contaminada de las bombas. Pero los griegos en el siglo V A.C. E incluso Las civilizaciones de Mohenjo-Daro, Harappa o Taxila, del valle del Indo, unos Cinco o seis siglos antes, ya sabían que el saneamiento era el elemento Fundamental para evitar las epidemias. Sin embargo, el saneamiento solo se había Aplicado a las gentes muy ricas. Pero como en ese entonces el hacinamiento no Era un problema, se las podían arreglar, y las epidemias iban y venían. Ahora Bien, el hacinamiento del Siglo XIX era terrible. ¿Por qué escribía Dickens sus Narraciones? Porque las condiciones en que se desenvolvía la gente eran Diferentes. La gente vivía peor que nunca en aquellos tugurios de las ciudades Industriales. Se cuenta de familias de 12 personas que vivían en una sola Habitación. Esto no había ocurrido antes. Es cierto, siempre había existido Gente pobre, pero en su mayoría habitaba en las zonas rurales, donde había más Espacio. TERRIS: Pero las pestes de la Edad Media eran mucho más devastadoras Que las pestes de la Revolución Industrial. Si considera usted la peste negra, Ve que ciudades enteras fueron prácticamente borra- 12 Parte I: Desarrollo Histórico das de Asía y Europa. Según los relatos que he leído fue mucho peor Que cuanto aconteció durante la Revolución Industrial. Puede que así sea, pero Las descripciones de la Edad Media e incluso de algunos períodos ulteriores Eran narraciones sin datos de ninguna clase y es muy probable que fueran Bastante exageradas. No estoy de acuerdo en que esas narraciones fueran nada Más que relatos, ya que expónían todos los contextos históricos y económicos de Las epidemias de peste en el Siglo XIV. Y, como ha dicho Terris, desaparecieron Ciudades enteras. Las repercusiones económicas de esas epidemias fueron de gran Magnitud. Era tanta la gente que moría, que los bienes y propiedades, las Riquezas de toda la comunidad, quedaban para distribuirse entre un número mucho Menor de personas. Después de cada uno de esos grandes brotes epidémicos se Elevaban los niveles de vida. NAJERA: Lo que yo digo es que había datos mucho Mejores en el Siglo XIX que antes. Además, el que la peste fuera una enfermedad Infecciosa importante desde el Siglo XIV hasta el XVII no viene al caso en el Contexto de los efectos de la Revolución Industrial. Las epidemias de peste en La Edad Media eran la consecuencia de un tipo diferente de revolución, la que Se produjo cuando comenzó el hacinamiento en las ciudades medievales. Esos Burgos eran diferentes de las ciudades romanas. Las casas de las ciudades Romanas tenían secciones separadas para vivienda y almacenamiento. En cambio Las casas de las ciudades medievales no tenían saneamiento, pero sí un henil Donde se guardaba el grano para todo el año. Ese henil constituía un albergue Ideal para la rata negra. Las ratas negras vivían en la casa lo cual Posibilitaba el que la peste se propagara de una rata a otra y, por lo tanto, De una casa a otra. Así pues, esas epidemias en realidad fueron resultado de la Revolución urbana. Y estoy de acuerdo en que también había una correlación con La economía. El precio del trigo, por ejemplo, descendía después de una cosecha Muy buena. Cuando bajaba el precio la gente almacenaba más grano con objeto de Tener un abastecimiento amplio o bien especular mientras aguardaban a que Subieran los precios. Como conservaban más grano en las casas, las ratas Medraban y se multiplicaban, y con ellas la intensidad de la peste. Las Epidemias de peste seguían a las buenas cosechas, que es lo opuesto de lo que Uno se inclinaría a pensar. TERRIS: De todos modos desearía recalcar que no Hubo cambio de preocupación de las enfermedades no infecciosas a las Infecciones debido a la Revolución Industrial. A la gente siempre le Preocupaban las enfermedades infecciosas; este era un campo importante de Inquietud. Las enfermedades infecciosas aumentaron como resultado de la Revolución Industrial y por eso trataron de hacer algo al respecto, pero no Hubo desplazamiento de interés. No hubo cambio. NAJERA: LLOPIS: Discusión 13 Nadie estaba trabajando en las enfermedades no infecciosas y después pasaba a Las infecciosas. LLOPIS: Esos hombres no estaban hablando de enfermedades Infecciosas ni de enfermedades crónicas. En algunos casos no sabían con lo que Estaban tratando. Algunas de esas enfermedades se estudiaban con la mira de Establecer sus modalidades de transmisión, porque los investigadores estimaban Que pudiera tratarse de enfermedades transmisibles. En otros casos nada más Estaban tratando de averiguar lo que pudieran. En realidad, su trabajo era más Del tipo de investigación. En verdad se les podría clasificar como Investigadores, indagadores, investigadores etiológicos. NAJERA: Tal vez fuera útil, en este punto, examinar algunas de las obras importantes de los primeros Tiempos. Veamos a Lind, por ejemplo. Después de que hizo su trabajo sobre el Escorbuto en la primera mitad del Siglo XVIII, no ocurríó nada. Nadie le prestó Atención, y en el curso de los 50 años siguientes la gente siguió muriendo de Escorbuto. Fue solo después del trabajo de Gilbert Blane y de la publicación de Su Observation on the Diseases of Seamen (Observación sobre las enfermedades de Los marinos), en 1789, cuando la marina inglesa habría de tomar medidas. Blane Fundamentó su trabajo en las experiencias de Lind y Cook, porque creía con Firmeza en los procedimientos de prevención. TERRIS: Kamahero Takaki fue el James Lind del beriberi. Para 1882, las observaciones de Takaki, en su calidad De director del Hospital Naval de Tokio, le llevaron a atribuir el beriberi a Un régimen alimentario deficiente. Persuadíó al escéptico almirantazgo Japónés A que iniciara reformas dietéticas masivas. A las tripulaciones se les Suministraron más carne fresca y hortalizas y en algunas comidas se les dio Cebada en lugar de arroz. Los efectos fueron increíbles. En 1882 se registraban Más de 400 casos de beriberi por cada 1.000 hombres. En cinco años la Enfermedad quedó eliminada por completo. LLOPIS: Otro investigador importante Fue Panum, quien abordó la cuestión de los períodos de incubación en su estudio Observations made during the Epidemic of Measles in the Faroe Islands (Observaciones hechas durante la epidemia de sarampión en las islas Feroe). Descubríó que la distribución por edad de la enfermedad en aquellas islas en Las que el virus no había circulado durante largo tiempo era diferente de Aquellas en que sí había circulado. En las primeras, eran los adultos los que Padecían de sarampión, los cuales, en otras condiciones, no sufrían esa Enfermedad. NAJERA: Piensen también en cuan interesante e ilustrador es Comparar, por ejemplo, a Snow y Farr. Si uno analiza a Farr hoy en día, es Posible llegar a la conclusión de que también estaba acertado. Snow obtuvo el éxito, él abordó la enfermedad, pero desde los puntos de vista teórico y Metodológico, fue Farr el que estaba en lo cierto. 14 Parte I: Desarrollo histórico Farr era mucho más lógico, mucho más epidemiólogo. Snow, por azar o suerte, Descubríó que la bomba de agua era la clave para la propagación del cólera y, Por lo tanto, obtuvo el éxito. Pero fue Farr quien en realidad llegó más cerca A las raíces sociológicas de la enfermedad. Al examinar a la gente de acuerdo Con su ingreso se acercó más al problema, aunque por supuesto, no tuvo la Posibilidad de encontrar una solución. TERRIS: No estoy de acuerdo. Lo que hizo Farr fue publicar un documento en que se demostraba que a medida que se Incrementaba la altitud sobre el Támesis, decrecía el cólera. Eso se basaba en La teoría del miasma y el documento se publicó para apoyar esa teoría. Si lee Usted con detenimiento el libro de Snow, encontrará que es un documento Profundamente sociológico. Mostraba que el cólera era la enfermedad de los Pobres porque florecía entre personas que estaban hacinadas; dormían y comían En la misma habitación. Señaló que los ricos no tenían ese problema toda vez Que dispónían de habitaciones separadas para comer y dormir. Hasta trató de la Epidemiología ocupacional puesto que señaló que los mineros padecían tanto de Cólera debido a que tenían que defecar y comer en el mismo espacio y les Resultaba imposible escapar de esa situación. En efecto, se trataba de un Documento profundamente sociológico. Farr estaba demasiado ocupado con la Cuestión de la altitud debido a que sosténía la teoría del miasma. El verdadero Pionero de la epidemiología «social» fue Snow, no Farr. BUCK: Creo Que Nájera estaba pensando en otro trabajo de Farr, en el que mostraba la Diferencia en mortalidad entre el campo y la ciudad y concibió la idea de la Mortalidad mínima que pudiera obtenerse en cada parte del país. NAJERA: Si uno Analiza la manera en que Baker estudió el saturnismo en Devon, en la primera Mitad del Siglo XVIII, tiene que admitir que eso también fue muy impresionante. Baker emprendíó ese estudio después de que se consideró que el problema estaba Resuelto. Otro investigador, Huxham, había atribuido la enfermedad a la sidra, Pero Baker sabía que en Francia se padecía de un cólico similar y no había Sidra, solo vino. En consecuencia dedujo que no podía ser ni la sidra ni el Vino, sino el plomo que se encontraba presente en ambos. Era envenenamiento agudo En el caso del cólico de Devon y crónico con respecto a la gota en Francia. También podríamos mencionar la hambruna sufrida en Irlanda en 1845, donde murió Casi la mitad de la población y una tercera parte emigró a los Estados Unidos. Los Kennedy y casi todas las demás familias irlandesas llegaron a los Estados Unidos por esa época. Irlanda era una colonia británica que tenía la papa como Monocultivo. Las intensas lluvias promovieron el crecimiento extraordinario de Un hongo —el tizón de la papa— que prácticamente destruyó las cosechas del año. Como resultado de esto vino la ham- Discusión 15 bruna y millones de personas Pobres murieron de hambre. Esto fue analizado muy bien por Rene Dubos. BUCK: También hubo un error etiológico interesantísimo en eso. Cuando se sugirió que La fiebre tifoidea que se declaró entre los irlandeses que venían en barcos al Nuevo Mundo era una enfermedad transmisible, la gente se rió; estaban seguras De que la enfermedad era causada por la malnutrición. NAJERA: Otro ejemplo bueno Fue el trabajo de Jenner con la vacuna contra la viruela. En el Siglo XVIII la Gente estaba volvíéndose cada vez más variolizada a causa de la técnica de la Inoculación directa. Esta técnica fue importada de China y estaba haciéndose Cada vez más común, en especial para los ricos, para la nobleza. Cuando Jenner Estaba ejerciendo en Devonshire, al parecer vio que muchas personas Variolizadas tenían el mismo tipo de lesiones que algunas ordeñadoras y la Gente confirmó que aquellas ordeñadoras nunca habían padecido de viruela. Pensó Que esta debía ser una cosa similar, pero no exactamente la misma. Según su Criterio la viruela era una cosa, la variolización una segunda cosa y la Inmunización de las ordeñadoras una tercera cosa similar. Se le ocurríó que podía Hacer algún experimento y organizó uno con un solo sujeto, un muchacho. Como Ven, era todavía un experimento. Después de todo, el experimento de Lind Relacionado con el escorbuto nada más tenía 12 sujetos. Lind tomó 12 marinos y Puso seis grupos de dos personas bajo seis tratamientos diferentes. En Consecuencia no era un experimento tan grande con dos sujetos en cada grupo. BUCK: Jenner evitó el problema de la asignación al azar. TERRIS: ¿ No fue más Allá de ese experimento? NAJERA: Bueno, del experimento realizado con el Muchacho llegó a la conclusión de que los resultados eran buenos y todo el Mundo los aceptó. Así, pues, introdujo un nuevo método, el de la vacuna, como Se denominó más tarde. Inmediatamente la gente se opuso a él, en especial la Iglesia, porque no podían aceptar la idea de que se introdujera una sustancia Animal en el cuerpo humano. Así comenzó una gran batalla. El problema más Grande, y esto es lo más interesante, fue que después del primer experimento Con el muchacho, casi toda la gente vacunada murió a consecuencia de la Inoculación. Esto se describíó de manera detallada por varias personas en Inglaterra, desde fines del decenio de 1790 hasta 1820 aproximadamente. Fue una Confusión tremenda. Algunas vacunas fueron muy buenas y nadie murió, pero de Todos modos no protegieron a la gente contra la viruela. Algunos han llegado a La conclusión de que lo que probablemente ocurríó fue que cuando Jenner vio que Algunas personas estaban muriendo a causa de la vacuna volvíó a la Variolización sin decírselo a nadie. En fecha reciente se han 16 Parte I: Desarrollo histórico publicado en Inglaterra dos o tres libros sobre este tema, En los que se han incluido comentarios acerca de las personas que murieron y de Las que sobrevivieron, de lo que estaba ocurriendo y del porqué, de si el Método era bueno o no, etc. Fue un comienzo en verdad complicadísimo para este Método. Tal vez España lo respaldó más que la mayoría de los países y organizó La expedición del Dr. Francisco Balmis que llevó la vacuna alrededor del mundo. Esta expedición debería ser designada como el primer programa internacional de Salud. TERRIS: Entonces había razón para la oposición. NAJERA: Claro que había Razón para la oposición; se estaba matando a la gente por medio de la Inoculación. Pero lo que es interesante es que Jenner desarrolló la vacuna. BUCK: Si consideramos algo de Jenner en este libro, creo que la única parte que Tenemos que incluir es el pasaje en que se describe la rareza de la enfermedad En las ordeñadoras ¿no es esa la parte epidemiológica? NAJERA: Sí, de acuerdo. Después de eso tuvieron problemas técnicos. TERRIS: Creo que también deberíamos Incluir algo de Carlos Finlay y la fiebre amarilla. NAJERA: Sí, desde luego, y También deberíamos mencionar a Daniel Carrión, el peruano que describíó una Enfermedad rara en el Perú. Es una enfermedad grave llamada «verruga Peruana», transmitida por Phlebotomus, mosquito simúlido. Mientras todavía Era estudiante de medicina, Carrión se propuso demostrar que la enfermedad era Infecciosa y que las manifestaciones sistémicas, que se había considerado que Constituían otra enfermedad, eran parte de la misma enfermedad. Organizó un Experimento en el que él mismo se inoculó con material de una verruga. Ulteriormente se le declararon las manifestaciones sistémicas, hizo la Descripción clínica de la enfermedad al tiempo que él se sentía cada vez más Enfermo, y demostró que era infecciosa… Luego murió. TERRIS: ¿Murió? NAJERA: Sí, y creo que es importante subrayar, al cerrar esta sección, que la Motivación en todas las personas que hemos mencionado era cuestionar lo que se Sabía, la verdad establecida. Eso es lo que hizo de ellos verdaderos Investigadores. Baker, por ejemplo, no se daba por satisfecho con una Explicación que no encajaba con sus observaciones del cólico en Inglaterra y, Por consiguiente, comenzó a investigar. Casal hizo lo mismo. Todos ellos, creo, Excepto Villermé; él es un tanto diferente de los demás en el sentido de que su Trabajo era más que nada una observación del contexto social y político. BUCK: Dicho sea de paso, de pronto me he dado cuenta de que hemos pasado por alto a Semmelweis. Discusión 17 LLOPIS: Sus investigaciones acerca de la fiebre Puerperal hechas en una clí- nica de maternidad en Viena en 1846 constituyen un Trabajo bien fundamentado de investigación epidemiológica. BUCK: En efecto, su Estudio de la peligrosidad de las intervenciones es el primer estudio Epidemiológico de la enfermedad yatrógena. También es una especie de lección en Que se indica hasta qué punto son difíciles las investigaciones epidemiológicas De los servicios de salud. Fue llevado literalmente a su muerte, creo, por la Repercusión que tuvo su trabajo. TERRIS: Antiguamente los epidemiólogos estaban Dispuestos a asumir graves riesgos para dar respuesta a las cuestiones que se Les planteaban. Ahí tenemos el caso de Lazear, de la Comisión Walter Reed. La Opinión generalizada es que experimentó consigo mismo, que su muerte no fue Accidental. Lo de experimentar con uno mismo es una verdadera tradición. Por Ejemplo, cuando Goldberger y Anderson, del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, estaban estudiando la fiebre tifoidea en México, Anderson Durmió en la cama en que había muerto una persona con fiebre tifoidea, para ver Si la enfermedad se podía transmitir de esa manera. El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos ha tenido varios mártires de diversas Enfermedades, ya sea a través de la autoexperimentación o bien porque sin darse Cuenta contrajeron la enfermedad y murieron. En el caso de todos estos primeros Investigadores hubo una tradición de verdadero heroísmo, una disposición a Exponer sus vidas. AIRES, AGUAS Y LUGARES Hipócrates I. …Quien desee estudiar Correctamente la ciencia de la medicina deberá proceder de la siguiente manera. Primero, deberá considerar qué efectos puede producir cada estación del año, Puesto que las estaciones no son todas iguales, sino que difieren ampliamente Tanto en sí mismas como en sus cambios. El siguiente punto se refiere a los Vientos cálidos y a los fríos, especialmente a los universales, pero también a Aquellos que le son peculiares a cada regíón en particular. Deberá también Considerar las propiedades de las aguas, pues tal como estas difieren en sabor Y peso, también las propiedades de cada una difieren grandemente de las de Cualquier otra. Por lo tanto, al arribar a un pueblo que le es desconocido, el Médico deberá examinar la posición del mismo con respecto a los vientos y a las Salidas del sol, pues un aspecto norte, un aspecto sur, uno del Oriente y uno De Occidente tienen cada uno su propio carácter individual. Deberá considerar Con el mayor cuidado todas estas cosas y también a dónde tienen que ir los Nativos para buscar agua, si usan aguas pantanosas, suaves, o que son duras y Vienen de lugares altos y rocosos, o son salobres y ásperas. También el suelo, Si es llano y seco, o boscoso y de aguas abundantes. Asimismo, el modo de vida Que les place a sus habitantes, si son grandes bebedores y comen en exceso y se Mantienen inactivos, o si son atléticos, industriosos y se alimentan bien, Bebiendo poco. II. Usando esa información deberá examinar los diversos Problemas que surjan. Pues si el médico conociera estas cosas bien, y de Preferencia las conociera todas, pero en todo caso conociera la mayoría, no Ignorará a la llegada a un pueblo que no le es conocido, las enfermedades Locales ni la naturaleza de las que prevalecen comúnmente; así, no se Encontrará en desventaja al tratar las enfermedades, ni tendrá desaFuente: Extracto de Hipócrates, Airs, Waters, Places. W.H.S. Jones (ed.). Cambridge, Harvard University Press, 1948. Con permiso de la casa editora. Ciertos, como Es probable que sea el caso si no contara con estos conocimientos antes de Considerar sus diversos problemas. A medida que pasa el tiempo y transcurre el Año, estará en capacidad de decir qué enfermedades epidémicas atacarán la Ciudad, ya en verano, ya en invierno, así como cuáles le son peculiares al Individuo y cuáles pueden ocurrir durante un cambio en el modo de vida. Pues al Conocer los cambios de las estaciones, y las salidas y las puestas de los Astros, con las circunstancias de cada uno de estos fenómenos, sabrá de Antemano la naturaleza del año que se aproxima. Mediante estas consideraciones Y al conocer los tiempos con antelación, tendrá pleno conocimiento de cada caso Particular, logrará el mayor éxito al asegurar la salud, y logrará los mayores Triunfos en la práctica de su arte. Si se piensa que todo esto hace parte del Campo de la meteorología, descubrirá, al razonar sobre ello, que la Contribución de la astronomía a la medicina no es pequeña sino por el Contrario, en verdad muy grande. Pues con las estaciones las enfermedades del Hombre, al igual que los órganos digestivos, sufren cambios. III. Ahora Expondré claramente cómo debería investigarse cada una de las materias Mencionadas y las pruebas que deberán aplicarse. Una ciudad que se encuentra Expuesta a los vientos calientes—es decir, aquellos que soplan entre la salida Y la puesta del sol en invierno—cuando se halla expuesta a ellos y protegida de Los vientos del norte, tiene aguas que son abundantes y salobres, y deben Encontrarse cerca de la superficie, calientes en verano y frías en invierno. La Cabeza de sus habitantes se mantiene húmeda y llena de flema, y estos sufren de Trastornos en sus órganos digestivos por la flema que les llega de la cabeza. La mayoría tienen un físico más bien enfermizo, y comen mal y beben mal. Pues Los hombres de cabezas débiles beben poco, ya que los efectos posteriores son Más perturbadores para ellos. Estas son las enfermedades endé- micas. En primer Lugar, las mujeres son poco saludables y expuestas a flujos excesivos. Luego, 18 Hipócrates 19 muchas son estériles, no por naturaleza sino por enfermedad, y Los abortos son frecuentes. Los niños sufren de convulsiones y de asma, y de lo Que consideran que causa la enfermedad en la niñez, la cual conciben como una Enfermedad sagrada. Los hombres sufren de disentería, diarrea, fiebre palúdica, Fiebres crónicas en el invierno, muchos ataques de eccema, y de hemorroides. Los casos de pleuresía, neumonía, fiebre ardiente, y de enfermedades Consideradas agudas, ocurren pocas veces. Estas enfermedades no pueden Prevalecer donde los intestinos tienden a ser flojos. Las inflamaciones de los Ojos ocurren al correr, pero no son fuertes, y son de corta duración, a menos Que se presente una epidemia general después de un cambio violento. Cuando Tienen más de 50 años, sufren de parálisis, por catarros provenientes del Cerebro, cuando les da el sol en la cabeza o sufren un enfriamiento. Estas son Sus enfermedades endémicas, pero además se encuentran expuestos a cualquier Enfermedad endémica que prevalezca a través del cambio de estaciones. IV. Pero La siguiente es la condición de las ciudades en situación opuesta, que Enfrentan los vientos fríos que soplan desde la salida hasta la puesta del sol En verano, estando habitualmente expuestas a dichos vientos, pero protegidas de Los vientos calientes y del sur. Primero, las aguas de la regíón son Generalmente duras y frías. Los nativos serán fibrosos y frugales, y en la Mayoría de los casos los órganos digestivos son estreñidos y duros en sus Partes inferiores, pero más relajados en las superiores. Serán biliosos más Bien que flemáticos. La cabeza es saludable y fuerte, pero en la mayoría de los Casos tienen una tendencia a las laceraciones internas. Sus enfermedades Endémicas ocurren de la siguiente manera: las pleuresías son comunes, al igual Que las enfermedades que se consideran agudas. Y debe ser así, puesto que sus órganos digestivos son duros, y la causa más pequeña inevitablemente produce Abcesos en muchos pacientes, como resultado de un cuerpo duro y órganos Digestivos duros. Y es que su sequedad, combinada con la frialdad del agua, los Hace propensos a las laceraciones internas… VIL …Ahora quiero referirme a Las aguas, aquellas que traen la enfermedad o la salud muy buena, y a los males O los bienes que es posible que se originen en el agua. Las que son cienagosas, Quietas y estancadas en el verano deben ser calientes, espesas y pestilentes, Ya que no hay desagüe, y puesto que el agua de lluvia fresca siempre está Fluyendo en ellas y el sol las calienta, deben ser de mal color, malsanas y Biliosas. En el invierno deben ser escarchadas, frías y turbias a través de la Nieve y las escarchas, de tal manera que son muy conducentes a la flema y los Dolores de garganta. Quienes las beben tienen siempre el bazo grande y duro, y El estómago endurecido, estrecho y fogoso, mientras que los hombros, las Clavículas y la cara se les ven enflaquecidos; el hecho es que la grasa de su Cuerpo se disuelve para alimentar el bazo, de tal manera que son muy delgados. Con una constitución semejante, comen y beben mucho. Los órganos digestivos, Superiores e inferiores, son muy duros y fogosos, y es así que necesitan Medicinas más potentes. Esta dolencia es endémica tanto en verano como en Invierno. Además, las hidropesías que ocurren son muy numerosas y mortales. Pues en el verano hay epidemias de disentería, diarrea y fiebre cuartana por Mucho tiempo, enfermedades que cuando se prolongan causan constituciones tales Como las que he descrito, que generan hidropesías que llevan a la muerte. Estas Son las dolencias del verano. En el invierno, los jóvenes sufren de neumonía y De enfermedades que van acompañadas de delirio; y los mayores, por razones de La dureza de sus órganos digestivos, padecen de fiebres ardientes. UNA INVESTIGACIÓN SOBRE LA NATURALEZA, LAS CAUSAS Y LA CURACIÓN DEL ESCORBUTO James Lind PREFACIO El tema tratado en las páginas siguientes es de gran importancia Para esta nacíón [Inglaterra], cuya flota es la más poderosa del mundo y cuyo Comercio es más floreciente que cualquier otro. Se ha dicho que los ejércitos Han perdido más hombres por enfermedad que por la espada. Pero esta aseveración Ha sido verificada aún más en nuestras flotas y escuadrones, en los cuales el Escorbuto solo, durante la última guerra, resultó ser un enemigo más Destructivo y que acabó con más vidas valiosas, que los esfuerzos unidos de las Armas francesas y españolas. No solamente ha cometido a veces estragos Asombrosos en buques y flotas, sino que casi siempre afecta a los marineros en General; y donde no llega a constituir una calamidad visible, frecuentemente se Añade de forma poderosa a la malignidad de otras enfermedades. Hace ahora más De 150 años desde que aquel gran marino, Sir Peter [Richard] Hawkins, en sus Observaciones hechas durante una travésía por los mares del Sur, comentó que Esta enfermedad era la pestilencia de aquel momento. En el transcurso de veinte Años, durante los cuales había estado embarcado, llegó a dar cuenta de 10.000 Marineros destruidos por ella. Pero me adula pensar que con el siguiente Tratado se podrá evitar la calamidad y eliminar el peligro de este destructivo Mal; y no cabe duda de que todos los esfuerzos para poner fin a una peste tan Terrible recibirán una favorable acogida por el público. SOBRE LAS CAUSAS DEL ESCORBUTO En dos cruceros por el Canal de la Mancha, uno de 10 semanas, y otro de 11, en 1746 y Fuente: Extracto De James Lind, A Treatise ofThe Scurvy in Three Parts, Containing an Inquiry Into the Nature, Causes and Cure of That Disease, together with a Critical and Chronologícal View ofWhat has been published on the subject. Edimburgo, Sands, Murray and Cochran, 1753. 1747 respectivamente, en el Salisbury, barco De cuarta clase de Su Majestad, tuve la oportunidad de ver cómo se Desencadenaba la enfermedad con gran violencia. Y fue notable que, aunque Estuve a bordo en varias otras largas travésías del Canal, incluyendo Particularmente una de 12 semanas, desde el 10 de Agosto hasta el 28 de Octubre, solo tuvimos un enfermo de escorbuto, y durante otra, según mis Recuerdos, no tuvimos ni la más mínima aparición del escorbuto. Pero durante Las que he mencionado anteriormente, el escorbuto comenzó a desencadenarse Después de un mes a seis semanas de hacernos a la mar, cuando el agua de a Bordo, a la cual presté una particular atención, estaba extraordinariamente Dulce y buena, y el estado de las provisiones era tal que no podía provocar Ninguna sospecha de producir una enfermedad de tipo general, puesto que era de La misma calidad que en las travésías anteriores. Y aunque, gracias a la Generosidad de aquel gran marino, el Honorable Capitán George Edgcumbe, las personas Enfermas de escorbuto fueron alimentadas con provisiones frescas, tales como Caldo de cordero, aves, e incluso carne de su propia mesa, no obstante después De 10 semanas, llevamos a Plymouth a 80 hombres, de un total de 350, más o Menos afectados por esta enfermedad. Ahora bien, se podía observar que ambos Viajes tuvieron lugar en los meses de Abril, Mayo y Junio, cuando el tiempo en El Canal, especialmente al principio, siempre es frío, lluvioso y brumoso, Mientras que durante nuestros otros viajes, el tiempo fue generalmente bueno, Excepto en invierno, cuando, durante mi tiempo como oficial médico, los Cruceros eran cortos. Tampoco pude atribuir cualquier otro motivo que no fuera La influencia del clima a la frecuencia de esta enfermedad durante estos dos Viajes y a su ausencia en otros momentos, ya que las circunstancias de los Hombres, el barco, y las provisiones eran similares en todos los demás Aspectos. He observado más de una vez que después de grandes lluvias o a Continuación de un 20 Lind 21 tiempo bochornoso y brumoso, especialmente Después de tormentas con lluvia, los enfermos de escorbuto se ponían peores; Pero que sus síntomas y dolores se veían aliviados cuando el tiempo cambiaba Por algunos días a más seco y caluroso. Y estoy seguro que todas las personas Que han tenido la oportunidad de observar esta enfermedad en el mar, o que Consideraran con atención la situación de los marineros, aceptarán que la causa Principal que predispone para esta enfermedad es una cualidad manifiesta y evidente Del aire, es decir, su humedad. Se observa que los efectos de la humedad son Más dañinos y perjudiciales en ciertas constituciones: en las personas muy Debilitadas por enfermedades previas; en las que, debido a un temperamento Perezoso e inactivo, no hacen ejercicio suficiente; y en las que tienden a un Humor melancólico; todos los cuales son factores que pueden considerarse como Causas secundarias que predisponen para esta horrible y fatal enfermedad. Ya Que se puede suponer que la atmósfera en el mar está siempre más húmeda que en La tierra, entonces siempre existe una mayor propensión a la diátesis Escorbútica en el mar que con el aire seco y puro de la tierra. Pero suponiendo Una constitución igual del aire en ambos lugares, las inconveniencias sufridas Por las personas en un barco durante una estación lluviosa son infinitamente Mayores que aquellas a las que están expuestos los hombres en tierra; estos últimos tienen muchas maneras de protegerse contra sus efectos nocivos, como Son: vestimentas secas y cálidas, chimeneas, buen alojamiento, etc., mientras Que los marineros se ven obligados no solamente a respirar este aire durante Todo el día, sino también a dormir con él durante la noche, y frecuentemente Con la ropa de cama mojada, cuando es necesario mantener abiertas las Escotillas del barco. Y efectivamente una causa de la frecuencia del escorbuto Durante las travésías anteriores fue sin duda la frecuente subida de la ropa de Cama de la tripulación a sus cuartos, donde a veces estaba completamente mojada Y continuaba estándolo durante muchos días, cuando, por falta de buen tiempo, No había oportunidad para secarla. Ninguna persona sensible a los perjudiciales Efectos de dormir en cuartos húmedos o con ropa de cama mojada y casi al aire Libre, sin tener nada suficientemente seco o cálido para ponerse, se Sorprenderá por los estragos ocasionados por el escorbuto entre la tripulación De Lord Anson al pasar por el Cabo de Hornos, si se considera debidamente su Situación en un tiempo tan insólito y tempestuoso. Durante tormentas tan Terribles, la espuma del mar producida por la violencia del viento se dispersa Por todo el barco, de modo que las personas casi respiran agua durante muchas Semanas continuadas. Las olas tumultuosas, al romper sin cesar sobre la Cubierta y mojar a los que están de servicio como si se hubieran sumergido en El mar, también arrojan continuamente grandes cantidades de agua hacia la parte Inferior, lo que origina el alojamiento más húmedo e incomodo que se pueda Imaginar; además, debido ai movimiento del barco, generalmente se filtra por Muchos lugares, goteando directamente en sus camas. Ya que aquí no hay chimenea Ni sol para secar o evaporar la humedad, y debido a que las escotillas Permanecen necesariamente cerradas, el reducido aire, húmedo y estancado, llega A ser altamente ofensivo e intolerable. Cuando tales condiciones continúan Durante mucho tiempo, generalmente acompañadas por agua de nieve o lluvia, es Fácil imaginar la condición de los pobres hombres que se ven obligados a dormir Con vestimentas mojadas y en camas húmedas, con los suelos por debajo de ellos Llenos de agua; y a quedarse allí durante cuatro horas seguidas, hasta que son Llamados de nuevo a la fatiga y a realizar grandes esfuerzos, en los cuales se Ven de nuevo expuestos a las salpicaduras del mar y a las lluvias. La Prolongada permanencia de este tiempo rara vez deja de ocasionar el escorbuto En el mar. En cuanto al brote que aparecíó tan pronto como los barcos Abandonaron las costas de Mé- xico, no se debíó solamente a que se encontraran En el puerto de Chequetán tan pocos alimentos frescos, especialmente frutas y Verduras en condiciones de ser embarcadas, sino también a las lluvias Incesantes que experimentaron en su travésía por Asía y a los grandes inconvenientes Que necesariamente acompañan a la prolongación de tales condiciones del tiempo En alta mar. A lo cual se puede añadir que mediante observaciones realizadas Sobre esta enfermedad, parece que las personas afectadas una vez, especialmente En un grado tan profundo como el sufrido por aquella escuadra, son después más Susceptibles que las demás. Recuerdo que muchos de los que volvieron a Inglaterra con Lord 22 Parte I: Desarrollo histórico Anson y después se Hicieron a la mar en otros barcos eran mucho más susceptibles al escorbuto que Los demás. Ahora será conveniente investigar la dieta con la cual los marineros Se ven obligados a alimentarse en alta mar. Y como parece ser la causa Principal que ocasiónó su enfermedad, puede ser útil considerar las provisiones Marítimas en su mejor estado, ya que la experiencia ha demostrado que, a pesar De la calidad del agua y de las provisiones, a menudo la calamidad se Desencadena con gran violencia, y puede eliminarse solamente mediante un cambio De la dieta. Ahora bien, si en este caso las provisiones parecen tener tanta Influencia en la producción de la enfermedad, ¿cuáles serían las malas Consecuencias que se podrían esperar de un estado mucho peor de ellas, tal como La ternera putrefacta, el cerdo rancio, las galletas y harina mohosas, o el Agua en mal estado, los cuales por desgracia son circunstancias frecuentes en El mar? Todo ello, infaliblemente, debe tener efectos nocivos en una enfermedad Tan pútrida. Se debe resaltar que, en general, la dieta marí- tima es extremadamente Grasosa, viscosa y difícil de digerir. Consiste en dos productos, las Sustancias farináceas dulces no fermentadas y las carnes y el pescado secos o En salazón. Pero de forma más particular en nuestra Marina Real, cuyas Provisiones exceden a las de cualquier otro barco o flota del mundo en calidad Y cantidad, cada hombre tiene una ración diaria de una libra de galletas, las Cuales están cocidas de tal modo que resultan un comestible más sólido y Sustancial que dos libras de pan normal bien cocido. Y este es un producto Principal en la dieta de los marineros. Pero la galleta del mar experimenta Poca o ninguna fermentación durante su cocción, y por consiguiente es mucho más Difícil de digerir que el pan bien aleudado y debidamente fermentado. Se debe Entender que las partes harinosas de las semillas vegetales disueltas solo en Agua producen, según ha mostrado la experiencia, un alimento demasiado viscoso Para ser consumido de forma constante por la población general, mientras que Mediante la fermentación y el ácido de la levadura, la viscosidad glutinosa y Los aceites tenaces de esas sustancias harinosas se rompen y subdividen; y Después se disuelven fácilmente en agua, con la cual anteriormente solo Formarían una pasta o engrudo, y ahora son miscibles con todos los humores del Cuerpo. El pan bien cocido, que ha tenido un grado suficiente de fermentación, Es ligero y fácil de digerir, y efectivamente es el alimento mejor para el Hombre, ya que por su acidez es capaz de corregir una dieta rica en carnes; Mientras que por el contrario la galleta de mar, al no estar fermentada de este Modo, a menudo produce un fluido gástrico blanco, demasiado recio y viscoso, Impropio para la nutrición del cuerpo cuando las facultades digestivas vitales Están debilitadas. El próximo producto de la ración de lo que se llaman Provisiones frescas es una libra y media de harina de trigo por semana, la cual Se convierte en un budín con agua y una cierta proporción de sebo escabechado. Este último no se conserva durante mucho tiempo en el mar, de modo que a menudo Reciben en su lugar pasas de Corinto. Pero la harina y el agua así cocidas Forman en conjunto una pasta recia y glutinosa, que requiere las máximas Fuerzas e integridad de las facultades digestivas para poder descomponerse en Nutrientes y asimilarlos. Encontramos que las personas débiles, inactivas, Valetudinarias no pueden soportar tal alimento durante mucho tiempo… SOBRE LA PREVENCIÓN DEL ESCORBUTO Concluiré los preceptos relacionados con la Preservación de los marineros mostrando el mejor método para evitar muchos de Los inconvenientes que se presentan durante las largas travésías, y de eliminar Las diferentes causas que producen esta enfermedad. Los experimentos son los Siguientes: El 20 de Mayo de 1747, recibí a bordo del Salisbury en alta mar a 12 enfermos con escorbuto. Sus casos eran los más similares que se podían Encontrar. Todos en general tenían las encías podridas, manchas y lasitud, con Debilidad de las rodillas. Fueron encamados juntos en la bodega anterior, en un Cuarto previsto para los enfermos; y todos tuvieron la misma dieta, que era Como sigue: por la mañana, gachas endulzadas con azúcar; para el almuerzo, con Frecuencia caldo de cordero fresco; otras veces budines, galleta cocida con Azúcar, etc.; y para la cena, cebada, pasas de Corinto, arroz y pasas, sagú y Vino, o algo parecido. Dos enfermos re- Lind 23 cibían diariamente un cuarto de Galón de sidra. Otros dos tomaban 25 gotas del elixir de vitriolo tres veces al Día con el estómago vacío, y utilizaban para la boca un gargarismo fuertemente Acidulado con este elixir. Otros dos tomaban dos cucharadas de vinagre tres Veces al día con el estómago vacío, y sus gachas y otras comidas estaban bien Aciduladas con este, así como el gargarismo para la boca. Dos de los enfermos En peor estado, que tenían rígidos los tendones del muslo (síntoma que no Padecían los demás), fueron sometidos a un régimen de agua de mar. De esta, Bebían media pinta cada día, y a veces más o menos, a medida que actuaba como Una medicina discreta. Otros dos recibían cada uno dos naranjas y un limón cada Día. Comían estos con avidez en horas diferentes con el estómago vacío. Continuaron este régimen solo durante seis días, porque agotaron la cantidad Disponible. Los dos enfermos restantes tomaban la semilla de una nuez moscada Tres veces al día y una mezcla recomendada por un cirujano hospitalario, la Cual se compónía de ajo, semilla de mostaza, rad. Raphan. Bálsamo del Perú y Resina de mirra, y su bebida normal era hordiate bien acidulada con tamarindos, Mediante una decocción de la misma, añadiéndole crémor tártaro, y fueron Purgados suavemente tres o cuatro veces durante el transcurso del tratamiento. La consecuencia fue que los efectos más repentinos y visiblemente buenos se percibieron Por el consumo de naranjas y limones; uno de los que los habían tomado estaba En condiciones para el servicio al cabo de seis días. Efectivamente, las Manchas no habían desaparecido completamente de su cuerpo, ni tampoco estaban Sanas sus encías; pero sin otra medicina que un gargarismo con elixir de Vitriolo llegó a gozar de buena salud antes de llegar a Plymouth, el 16 de Junio. El otro estaba más recuperado que ninguno de los otros casos, y como Estaba considerado como relativamente recuperado, fue nombrado como enfermero De los demás. Ya que tendré la ocasión de comentar en otra parte los efectos de Las otras medicinas en esta enfermedad, aquí comentaré solamente que el Resultado de todos mis experimentos era que las naranjas y limones eran los medicamentos Más efectivos para esta enfermedad en el mar. Me inclino a considerar que las Naranjas son preferibles a los limones, aunque quizás resultara más beneficioso Su consumo en conjunto… Estoy informado de que fueron principalmente las Naranjas las que ocasionaron la recuperación tan rápida y sorprendente de los Hombres de Lord Anson en la isla de Tinian; de lo cual aquel noble, valiente y Experimentado comandante estaba tan consciente que antes de abandonar la isla Mandó a tierra a un hombre de cada despensa para hacer una provisión de ellas Para su futura seguridad… Quizás una historia más puede ser suficiente para Eliminar toda duda. «En la primera travésía realizada a las Indias Orientales por parte de la Compañía Inglesa de las Indias Orientales, había Cuatro barcos bajo el mando del Capitán James Lancaster; su General, el Dragón, Teniendo al General y 202 hombres a bordo, el Héctor con 108 hombres, el Susan Con 82 y el Ascensión con 32. Salieron de Inglaterra aproximadamente el 18 de Abril; en Julio durante la travésía, las tripulaciones se pusieron enfermas de Escorbuto; el primer día de Agosto todos los barcos excepto el del General Estaban tan desprovistos de hombres que apenas tenían bastantes para manipular Las velas; y cuando se levantó durante 15 ó 16 días un viento de contra, los Pocos que todavía estaban sanos comenzaron también a ponerse enfermos. Con lo Cual la falta de manos en estos barcos era tan grande que los mercaderes Mandados para vender las cargas en las Indias Orientales se vieron obligados a Tomar el relevo con el timón y efectuar los servicios de los marineros hasta Llegar a Saldanha (cerca del Cabo de Buena Esperanza); allí mandó el General Sus barcos y fue a bordo personalmente para ayudar a los otros tres barcos, Cuyas tripulaciones estaban en condiciones tan débiles que apenas eran capaces De echar anclas sin su ayuda. Durante todo este tiempo, el barco del General Continuó con bastante buena salud. El motivo por el cual su tripulación gozaba De mejor salud que la del resto de los barcos se debía aljugo de limones, Algunas botellas del cual el General había llevado a la mar, y del cual daba a Cada hombre, mientras hubo, tres cucharadas cada mañana antes del desayuno. Con Esto, curó a muchos de sus hombres y preservó a los otros; de modo que, aunque Su barco conténía dos veces el número de hombres que cualquiera de los demás, No obstante (por la compasión de Dios y para la preservación de los otros tres Barcos) no tenía a tantos hombres enfermos, ni perdíó a tantos como ellos». Esto es por cierto una prueba auténtica y notable de la gran efectividad del Jugo de limones contra esta enfermedad, ya que los barcos gran- 24 Parte I: Desarrollo histórico des y hacinados se ven más afectados por esta enfermedad, Y siempre en mayor grado, que los que son pequeños y ventilados. Esta pequeña Escuadra perdíó a 105 hombres por el escorbuto. Al brotar posteriormente entre Ellos cuando estaban en las Indias Orientales, se decidíó en un consejo Convocado en alta mar recalar en un puerto donde se pudiera hacer provisión de Naranjas y limones, siendo estos los remedios más efectivos y experimentados Para eliminar y evitar esta terrible calamidad. DE LA AFECCIÓN QUE EN ESTA PROVINCIA SE LLAMA VULGARMENTE MAL DE LA ROSA Gaspar Casal Habiendo observado Cuidadosamente en muchos años de práctica, todos los síntomas familiares a esta Enfermedad; y habiendo visto que es la más terrible y contumaz de todas las Endé- micas en esta regíón, no sin razón creí conveniente escribir su historia. Aunque los síntomas de esta enfermedad son muchos y crueles, como se verá en lo Sucesivo, solo a uno de ellos se aplica aquel nombre vulgar; y este síntoma es Una costra terrible que, aunque en su primer origen tiñe solamente la parte Atacada de un color rojo, cubríéndola de cierta aspereza, degenera por fin en Una costra extremadamente seca, escabrosa, negruzca, cortada muchísimas veces Por profundas hendiduras, que penetran hasta la carne viva con dolor agudo, Ardor y malestar. Esta maligna costra, para llamarse «mal de la Rosa,» debe estar adherida precisamente al metacarpo, o metatarso, de las Manos o de los pies, de modo que a ninguna afección, de cualquier género, Figura o condición que sea, se le pueda dar en esta regíón tal nombre, si estas Costras no se producen en las partes designadas. Por tanto, aunque se engendren En las plantas de los pies, las palmas de las manos, los codos, los brazos, la Cabeza, la cara, el vientre, los muslos o las piernas; y aunque tengan el color Rojo, las asperezas, las costras y la erisipela (que también se llama rosa) y Aunque a esto se añadiesen todos los demás síntomas que distinguen el «mal De la rosa,» de ninguna manera se podrían denominar así, si las expresadas Costras no se presentan en el metacarpo, o en el metatarso. Conviene saber que Estas costras se originan casi siempre cerca del equinoccio de primavera, y muy Rara vez en otros tiempos. En el estío suelen desprenderse las costras, acaso Con la humedad y el sudor, y entonces queda la parte perfectamente Fuente: Extracto de Memorias de la historia natural y médica de Asturias, 1762. Reimpresas y anotadas por A. Buylla y Alegre y R. Sarandeses y Álvarez. Oviedo, Escuela Tipográfica del Hospicio, 1900. Limpia de toda postilla y costra; pero En el lugar que habían ocupado sigue el estigma rojo, exquisitamente fino y Resplandeciente, como las cicatrices que suelen quedar después de curada una Quemadura; de suerte que aunque las partes restantes del metacarpo y metatarso Tengan una piel delgada, rugosa y velluda, como sucede generalmente a los Viejos, aquella parte que ocupaba la costra, aparece suave, lampiña y sin Arrugas, pero menos floja, o más deprimida que el resto del cutis. Es verosímil Que el nombre rosa traiga su origen del color y brillo de la cicatriz. Estos Estigmas persisten toda la vida en aquellos que interiormente están Contaminados de esta enfermedad; y bien puede decirse que es aniversaria, pues Vuelve todos los años en la primavera, como las golondrinas. En aquellos en que La enfermedad es reciente, no son tan horribles las costras, ni después que se Desprenden, permanece una señal o cicatriz tan visible. No siempre ataca Tampoco este mal a ambas manos, pues algunos enfermos la tienen solo en una; Otros en las dos; otros en ambas manos y un pie; y otros en ambas manos y ambos Pies. Nunca se producen las costras en las palmas de las manos, ni en las Plantas de los pies, sino solo en el dorso de los pies y de las manos. Algunas Veces se extiende por todo el metacarpo y el metatarso; pero entonces no es tan Extensa. En algunos enfermos, no en todos, existe otra señal visible de este Mal; y es una aspereza costrosa de color ceniciento oscuro en la parte anterior E inferior del cuello, que, a manera de collar, se extiende desde un lado a Otro de la cerviz sobre las clavículas del pecho y el manubrio del hueso Esternón, a la extremidad superior, de unos dos dedos de ancha, como una Estrecha faja; y dejando casi siempre intacta la parte posterior de la cerviz, Tocan solo sus extremos los dos lados del músculo trapecio, sin que se extienda Más allá. Desde el medio de este, baja cierto apéndice, igual en anchura, sobre El hueso esternón hasta la mitad del pecho… Jamás he visto en hombre alguno, Ni sano ni enfermo, 25 26 Parte I: Desarrollo histórico esta señal, excepto aquellos Que padecen del «raaZ de la rosa; por lo cual creo, aunque no todos Piensan lo mismo, que solo conviene a los que sufren aquella dolencia. HISTORIA DE ESTA ENFERMEDAD Como ya he dicho, he procurado por largo tiempo examinar con La mayor diligencia todos los síntomas de esta enfermedad; más pensando para mí Que de ninguna parte podía sacar la noticia cierta de aquellos, como de la Relación de los mismos enfermos, principié el año de 1735 a examinarles y Escribir cuanto contestaban a mis preguntas, oportunas o importunas… DE LOS SÍNTOMAS DE ESTA ENFERMEDAD De los expresados datos, y otros muchos que he Podido conseguir con un maduro examen, se pueden deducir los fenómenos de esta Enfermedad; pero, como algunos de ellos le son propios y exclusivos, y otros Son comunes a esta y otras afecciones, trataré primero de aquellos. Los Síntomas propios e inseparables de esta enfermedad son: 1. La constante Vacilación de la cabeza, que, si bien es común a todos, es en algunos tan Perenne, que ni un solo instante pueden estar sin un movimiento irregular de Todo el cuerpo. En el hospital de Santiago, de esta ciudad, he curado una Mujercilla (y si necesario fuera, lo afirmaría bajo juramento) cuyo cuerpo, Especialmente la mitad superior, se balanceaba como la golondrina empujada por Un viento desigual; de modo que, para sostenerse, tenía que mover los pies con Extremada ligereza, evitando así el dar en tierra a cada momento. 2. El Doloroso ardor de la boca, vejiguillas en los labios, e inmundicia en la Lengua. 3. La molesta debilidad del estómago y el decaimiento de todo el Cuerpo, especialmente de las piernas, y una extraña pereza y negligencia. 4. Las costras de los metacarpos y meta tarsos, y la especie de collar en la parte Superior del cuello. 5. El calor abrasador que los atormenta, principalmente en El lecho. 6. Aquella suavidad, o delicada finura de la piel, que no resiste ni El calor, ni el frío; y 7. La pesadumbre que, sin causa conocida, les asalta y Les hace prorrumpir en llanto lastimero, fenómeno que por sí solo es signo Patognomónico de esta afección. DE LOS DESENLACES Y SUCESIONES …Hay otra Metástasis, o tránsito de esta enfermedad, bastante frecuente, y no menos Terrible; pero que no se efectúa indistintamente en cualquier tiempo, sino más Especialmente en el estío, cuando es más intenso el calor del sol. Entonces, Muchos de los que ya tienen arraigado el mal de la rosa, caen en la melancolía, Y con tal mudanza los miserables enfermos, impelidos, no tanto por el furor, Como por la angustia, se arrebatan en burlas y denuestos, y abandonando sus Domicilios, vagan por los montes y lugares solitarios, y hasta suelen caer en La desesperación. Es, por tanto verosímil que la causa, o fermento, de esta Afección, sea el calor intenso, que, como ya he dicho, apenas pueden sufrir Esta clase de enfermos. Llamará la atención de algunos lo que he observado Varias veces, y es: que la mayor parte de aquellos que de esta afección pasaron A la melancolía, murieron más pronto, que aquellos maníacos y melancólicos, Cuyo origen era distinto; pero si examinamos con maduro juicio las causas que Aceleran la muerte de estos, nada hallaremos de estraño; pues hay Indudablemente una grandísima diferencia entre las enfermedades primitivas y Aquellas que nacen por simpatía, epigénesis o metástasis, aunque exteriormente Apenas se note la diferencia… CAUSA DE ESTA ENFERMEDAD Se hallan ya en la Temperatura o constitución de la atmósfera, ya en los alimentos. Como en la «Historia Físico Médica» de esta regíón, que escribí por mi propia Mano, y conservo en mi casa, traté suficientemente de la temperatura, para no Repetirlo, solo trataré aquí de los alimentos. El principal alimento de casi Todos los que padecen esta afección es el maíz y el mijo; pues de su harina Hacen el pan, y confeccionan también las papas que mezcladas con leche, o Manteca de leche, constituyen su comida ordinaria. También se alimentan de Huevos, castañas, habas, nabos, berzas, leche, manteca, queso, manzanas, peras, Nueces, avellanas, y otras frutas de los árboles. Rarísima vez comen carne Fresca, y pocas veces salada, pues casi todos los que pade- Casal 27 cen esta Enfermedad son pobres labradores, por lo cual no solo no tienen carne salada de Cerdo, ni de ningún otro animal, para cada uno de los días, que ni para cada diez Días. El pan de mijo es generalmente ázimo, sin fermento, y cocido en un Pequeño horno. Su bebida es el agua; sus vestidos, sus camisas, sus lechos y Sus habitaciones, son iguales a sus alimentos… TRATAMIENTO DE ESTAS ENDEMIAS …Respecto a la curación del mal de la rosa solo puedo indicar aquellos Remedios dietéticos, farmacéuticos y quirúrgicos que aprendí por experiencia. Observé constantemente que el cambio de los alimentos ordinarios por otros más Sustanciosos y alimenticios, era útilísimo para disminuir esta enfermedad; y Así es efectivamente, examinado cuidadosamente el asunto. En efecto: el Fermento, o llámese como quiera, lo que constituye la causa próxima de esta Enfermedad, entre otras pequeñas cualidades que, parece, la distinguen, Prevalece una demacración notable; y esto lo patentizan: primero, todos los Fenómenos antes explicados: segundo, el tránsito y las sucesiones de esta Enfermedad a otras: tercero, la falta de sustancia nutritiva en los alimentos Ordinarios. El pan no se cuece en grandes hornos, sino en unos muy pequeños, o Bajo el rescoldo del hogar; y según la sentencia de Hipócrates, «el pan Cocido en aquellos hornos o bajo el rescoldo, es estremadamente seco; en este Por causa de la ceniza, y en aquel porque pierde el jugo, por la estrechez del Horno». La leche, que indudablemente podría, por causa de la manteca que Contiene, corregir la demacración que ocasionan los alimentos ordinarios, se Toma, por lo general, después de extraer dicha manteca; pues los pobres la Extraen y la venden, para comprar otros comestibles necesarios; de modo que Solo se alimentan con el suero y alguna parte caseosa. Según me ha contado una Persona digna de crédito, aún vive una mujer que, habiendo sufrido el tránsito Del mal de la rosa a la demencia, dio en la manía (ya sea por la fuerza del mal O por impulso de la misma naturaleza) de apetecer y buscar con ansiedad manteca De vaca, comprando cuanto podía encontrar hasta saciarse de ella, casi como único alimento diario; y con esta sola dieta, seguida por algún tiempo, no solo Sanó perfectamente del mal de la rosa, sino también de la demencia. De lo dicho Se infiere, pues, qué clase de dieta conviene a estos enfermos. Para que la Curación quirúrgico-farmacéÚtica contribuya más eficazmente al alivio del enfermo, Debe acomodarse a la variedad de la dolencia, y a la disposición de los Enfermos. A muchos les han aliviado las purgas suaves, las sangrías, y también, A veces, los vomitivos, y, por último, ciertos conocimientos anti-escorbúticos De fumaria, agrimonia, achicoria, acedera, etc.; a otros, infusiones de leños; A otros purgantes de ciertas hojas y flores, como la de sem, anís, hinojo, Eléboro negro; de corteza de encina, de flor de violeta, de borraja y buglosa Y, por fin, a otros las píldoras y jarabes de mastuerzo, becaburiga, fumaria, Acedera y achicoria. ENSAYO SOBRE LA CAUSA DEL CÓLICO ENDÉMICO DE DEVONSHIRE1 George Baker Parece que no han carecido de fundamentos suficientes mis antiguas Sospechas de que no debe buscarse en la sidra pura la causa del cólico, sino en Algún tipo de adulteración fraudulenta o accidental. En mis investigaciones, he Encontrado que la enfermedad es muy frecuente en todo el condado de Devon, pero Que afecta particularmente a aquellas partes del condado en las cuales se producen Las mayores cantidades de sidra. También he averiguado que es frecuente no solo Entre las clases más bajas, sino que es mucho más frecuente entre las personas De todos los niveles que en otras regiones de Inglaterra, y que no se limita Solamente a la estación otoñal… Según mi información, durante el pasado año Ingresaron 80 pacientes bajo los efectos del có- lico de Devonshire en el Hospital de Bath, de los cuales 40 se consideran curados, y 36 muy aliviados. Asimismo, estoy informado por el hospital de Bath de que la proporción entre Los pacientes de Devonshire y los de los condados de Hereford, Gloucester y Worcester es generalmente de ocho a uno. Algunas cartas que he recibido Recientemente del Dr. Wall, de Worcester, comentan los datos siguientes: «Los Condados de Hereford, Gloucester y Worcester no están, según mis conocimientos, Afectados por el cólico de Poitou o por cualquier otra enfermedad endémica que No sea el reumatismo, a la cual pienso que los habitantes de Herefordshire son Más propensos que los de otros condados. El plomo, que puede ocasionar ese Cólico, no se utiliza en ninguna pieza del aparato usado para prensar o Exprimir las manzanas, o para hacer fermentar el licor. EfectivaFuente: Extracto de An Essay Concerning the Cause of the Endemia! Colic of Devonshire. Londres, Impreso por J. Hughs, de Lincolns-Inn-Fields, y reimpreso por la Sociedad Delta Omega, 1958. ‘Leído en la sala de actos del Colegio Médico de Londres el 29 de Junio de 1767. 2 Miembro del Colegio Médico y de la Sociedad Real, y médico privado de La Familia Real. Mente en un año en que se dieron muchas manzanas, conocí a un Agricultor que, teniendo necesidad de barriles, rellenó con sidra nueva una Cisterna grande de plomo y la almacénó allí, hasta que consiguió obtener recipientes Suficientes para contener el licor. En consecuencia, todas las personas que Bebieron el licor se vieron afectadas, como suele ser el caso de aquellos que Trabajan con plomo. En cierto momento, tuvimos a 11 de ellos en nuestro Hospital. Recientemente he tenido dos o tres pacientes con este mal, ocasionado Por haber bebido sidra obtenida en una prensa recubierta de plomo. Pero este Hecho de una prensa de sidra cubierta de plomo es un caso singular y quizás único en esta parte de Inglaterra. Ocurríó en una parte del condado de Worcester, contiguo a Warwickshire, donde se cultivan muy pocas manzanas; Debido al desuso de la prensa esta tenía grietas en su cabezal; la sagacidad Del agricultor ideó esta cubierta, para evitar la pérdida de su licor. Aquí en General, los bebedores de sidra están sanos y robustos, pero la mayoría están Delgados. El licor es claro, y se elimina fácilmente por la orina o Transpiración, lo que permite a las personas normales bebería, mientras Trabajan, en enormes cantidades de hasta algunos galones diarios. He oído Comentar a un mé- dico que vivía hasta hace poco en este lugar y que dedicaba Una gran parte de su tiempo a la curación de lunáticos, que entre esos Infelices que le consultaban había una mayor proporción que provénían de Herefordshire que de cualquier otro lugar. Este hecho, si es verdad, podría ser A causa de la cantidad bebida, antes que de su calidad » . Si el aparato Para producir la sidra fuese el mismo en todos los condados en los cuales se Produce, sería muy extraño que los habitantes de un condado sufrieran tales Terribles efectos del consumo de este licor, mientras que los de los otros Condados la beben impunemente. Pero, si investigamos el método de producción de La sidra en el condado de Devon, estaremos en 28 Baker 29 condiciones para Opinar, con un cierto grado de probabilidad, cuál es el factor que ocasiona tal Diferencia. La gran artesa circular, en la cual se muelen las manzanas, Normalmente está compuesta por varias piezas de piedras unidas con grapas de Hierro; en los intersticios se vierte plomo fundido. Con frecuencia ocurre que Las piedras que van a unirse de este modo no son uniformes, y no se ajustan Entre sí, de modo que quedan huecos considerables entre ellas; estos huecos se Rellenan con plomo. En este caso las manzanas, molidas por la presión del Rodillo, inmediatamente entran en contacto con una cantidad importante de este Metal tóxico. En varias partes del condado con frecuencia también se forran Completamente las prensas de sidra con plomo para impedir su fuga, o bien se Construye un cerco de plomo alrededor de la prensa para recibir el zumo de las Manzanas y llevarlo a un recipiente de madera o piedra, colocado debajo. Además, en muchos otros lugares en los cuales no se emplean estos métodos, es Común clavar chapas de plomo sobre todas las grietas y uniones de las prensas, Y también transportar el zumo de las manzanas desde las prensas por medio de Tuberías de plomo. Además, estoy enterado de que algunos agricultores, después De fabricar la primera sidra, que es suave antes de que las manzanas hayan Madurado, tienen la costumbre de meter una pesa de plomo en los barriles para Evitar que el licor se agríe, y que esta sidra es la bebida corriente de sus Criados y peones. Pero estoy dispuesto a creer que este método pernicioso de Adulteración (contra el cual se han promulgado leyes severas tanto aquí como en Francia y en Alemania, países donde este crimen lleva aparejada merecidamente La pena de muerte) no es practicado con frecuencia por nuestros compatriotas. Dii meliora piis, erroremque hostibus illuml El Dr. Wall me informa que, en Algunas partes de los condados de Hereford, Gloucester y Worcester, los molinos En los cuales se muelen las manzanas tienen un diámetro de 16, 18 ó 20 pies, y Consisten en unas cuantas piezas de piedra o de madera unidas con grapas de Hierro, aseguradas con plomo; pero que estas grapas están fijadas al cabezal Del molino, o en el exterior del cerco, y no en la acanaladura en la cual se Muelen las manzanas. El mismo caballero observa que, si muchas manzanas, con Mucho zumo, permanecen durante mucho tiempo en el cabezal del molino (donde se Amontonan las manzanas para que estén disponibles en el momento de ser Introducidas en la acanaladura), y si algunas de estas manzanas están podridas O estropeadas, y la humedad que proviene de la fermentación o transpiración de Las frutas se extiende a través de todas ellas, sería dudoso que ninguna parte Del plomo, utilizado en las grapas, no se disolviera; aunque sería, como má- Ximo, en una cantidad muy pequeña, puesto que hay muy poco plomo en las uniones Y la superficie en contacto con las manzanas es casi imperceptible. Pero me ha Informado otra persona que, en muchas partes de Herefordshire y los condados Vecinos, las piedras de los molinos se unen con masilla (esta es tiza mezclada Con aceite para formar una pasta resistente), y que no se utiliza originalmente El hierro ni el plomo en su construcción, pero que, si una uníón cualquiera se Desgasta y se suelta (lo cual a veces es el caso), se repara con grapas de Hierro aseguradas con plomo. Después de establecer estos hechos, me decidí a Aprovechar la primera oportunidad que se me presentara para enterarme mediante Experimento si existen realmente o no huellas de una solución de plomo en la Sidra de Devonshire. Entonces, estando en Exeter en el mes de Octubre de 1766, Me procuré en la parroquia de Alfington una cantidad de zumo exprimido de Manzanas, mientras corría desde una prensa de sidra forrada de plomo. Con este Zumo hice y repetí varios experimentos mediante el atramentum sympatheticum, o Liquor vini probatorious descrito por Neuumann y de la tintura volátil de Azufre. Estos experimentos me convencieron completamente de que el mosto Conténía una solución de plomo. Los mismos experimentos se efectuaron con sidra Del año anterior. También mostró indicios evidentes de plomo, pero en menor Proporción que en el mosto. No obstante, por no estar dispuesto a hacer una Afirmación positiva con la sola autoridad de mis propios ensayos, y más Especialmente al encontrarme bajo la influencia de una opinión preconcebida, Llevé a Londres una cantidad del mismo mosto que había examinado en Exeter. Este mosto, junto con una cantidad de sidra de Devonshire del año anterior, la Cual compré del fabricante (quien me aseguró que no utilizaba plomo en ninguna Parte del aparato para hacer sidra, excepto lo necesario para reparar la arte- 30 Parte I: Desarrollo histórico sa, como se ha mencionado anteriormente), eran Las muestras de algunos experimentos, en la realización de los cuales el Dr. Saunders, un ingenioso caballero, profesor de química, me prestó su ayuda… Experimento I Cuando se expuso una pequeña cantidad de sidra de Devonshire en Un papel limpio, el vapor de tintura de azufre se volvíó inmediatamente de un Color oscuro, tirando a negro. La única forma de imitar este color era Exponiendo una solución diluida de saccharum Saturni al mismo vapor. Cuando una Pequeña cantidad de sidra, producida en el condado de Hereford, se expuso del Mismo modo al mismo vapor, no mostró tal aspecto hasta que se añadieron unas Gotas de saccharum Saturni. Observación I De este experimento entendimos que el ácido, antes de unirse con el plomo en la sidra, y el álcali volátil en la Tintura de azufre, se atrayeron mutuamente, y que era el precipitado del plomo Unido con el azufre el que produjo el color oscuro descrito antes. Experimento II Cuando se añadió una pequeña cantidad de Hepar Sulphuris (preparado por la Cocción en un horno de arena de una onza de oropimente y dos onzas de cal viva, Con 12 onzas de agua, en un recipiente cerrado) a una cantidad de sidra de Devonshire, después de algunos minutos produjo un color oscuro tirando a negro En el cuerpo del líquido, y el conjunto se puso muy opaco. Tal cambio no se produjo En la sidra del condado de Hereford hasta que se añadieron algunas gotas de Saccharum Saturni; entonces se observó la misma apariencia que en la sidra de Devonshire. Observación II El razonamiento utilizado en la observación anterior También es aplicable aquí. La descomposición del saccharum Saturni y del Hepar Sulphuris se efectuó según las mismas leyes de atracción. Experimento III A una Pequeña cantidad de sidra de Pevonshire se añadieron unas gotas de Hepar Sulphuris (preparado hirviendo junto en agua partes iguales de álcali vegetal Estable y de azufre) se produjo un precipitado de color muy oscuro. Cuando se Trató de la misma manera una cantidad de sidra de Herefordshire, el precipitado Producido era tan blanco como la leche, y se pudo obtener un precipitado del Mismo color solamente cuando se añadieron unas gotas de una solución diluida de Saccharum Saturni. Observación III La realización de este experimento requiere Alguna precisión. El Hepar Sulphuris no se debe añadir en gran cantidad; ya que Todo el plomo se precipita en la primera adición, es fácil percibir los Sucesivos y diferentes tonos de color del precipitado, hasta que todo el plomo Se ha separado; entonces el precipitado, después de otra adición de Hepar Sulphuris, toma la blancura del precipitado obtenido en la sidra de Herefordshire, la cual le da derecho a tomar el nombre de Lac Sulphuris. Si se Añade de una sola vez una gran cantidad de Hepar Sulphuris, la blancura del Precipitado demasiado copioso es tal que hace imperceptible el color oscuro del Primer precipitado. Experimento IV Una cantidad de sidra de Devonshire se Examinó por medio de la tintura volátil de azufre, tal como en el Experimento III. Se obtuvo un precipitado muy oscuro. Se logró obtener un precipitado Similar en la sidra de Herefordshire solamente después de añadirle una solución Diluida de saccharum Saturni. Cuando se trató de la misma manera una cantidad Del mosto (tomado de la prensa de la parroquia de Alfington, como se ha Comentado antes), se produjeron precipitados de un negro más intenso. Esto Demuestra suficientemente que la solución de plomo en el mosto era más fuerte Que en la sidra. No tiene importancia si el plomo, cuya existencia se ha Demostrado, se combinó con la sidra en su estado de mosto o en el del licor Vinoso. No obstante, como el mosto proporciónó indi- Baker 31 cios más Importantes de impregnación que la sidra, parece probable que el plomo se Combinó con el mosto, y que, como durante la fermentación el ácido se convierte En gran parte en alcohol, consecuentemente se precipitaría una cantidad Proporcional de plomo. Se intentaron los mismos experimentos con otras muestras De sidra de Devonshire y Herefordshire. Los resultados eran constantes y Uniformemente iguales a los descritos. Varios autores han propuesto detectar Tales adulteraciones de vinos por medio del ácido vitriólico o muriático, los Cuales, cuando se unen con el plomo, lo hacen precipitar. Pero por los Experimentos del profesor Gaubius se ha averiguado que los ensayos efectuados Con ácidos son menos efectivos que los que se han descrito. Experimento V A fin De dejar el asunto zanjado, se preparó un extracto de 18 botellas de cuarto de Galón de sidra de Devonshire (después de filtrarla a través de un paño) que Estaban en mi bodega desde hacía más de tres meses. Cuando se ensayó este Extracto con el flujo negro, se encontró en el fondo del crisol una cantidad de Plomo que pesaba cuatro granos y medio. Estos experimentos se efectuaron en Octubre de 1766… ¿No puedo pretender que el presente descubrimiento de un Tóxico, el cual durante muchos años ha ejercido sus efectos virulentos en los Habitantes de Devonshire por estar incorporado a su bebida diaria, y por no Haber sido detectado ni sospechado, pueda ser considerado como objeto que merezca Una seria atención por aquellos que tienen el poder y la oportunidad de Eliminar la fuente de tanto mal? Desde hace mucho tiempo me he lamentado de que Un condado distinguido por algunos beneficios peculiares se distinguiera También por una calamidad peculiar, tal como si fuera una consecuencia de su Fertilidad. Por lo tanto, como el tema me parecía importante, he dedicado todos Mis esfuerzos a esta investigación, y tengo asegurada mi recompensa en el Conocimiento de haber intentado preservar a mis compatriotas y prójimo contra Una de las enfermedades más espantosas que incide en el cuerpo humano. Es Probable que este ensayo se publique posteriormente en una colección médica. Se Han impreso algunas copias, con el propósito particular de dar a los habitantes De Devon una pronta indicación acerca de su peligro, a fin de que puedan tomar Las medidas necesarias para conservar su salud y asegurar el valor de su Propiedad. * * * UNA ENCUESTA SOBRE LAS CAUSAS Y LOS EFECTOS DE LA VACUNACIÓN ANTIVARIOLICA Eduardo Jenner En esta zona productora de leche hay un gran Número de vacas, y la tarea de ordeñar es efectuada indistintamente por Sirvientes hombres y mujeres. A uno de estos hombres, por ejemplo, se le asigna La tarea de curar un caballo que padece de ajuagas, y sin prestar la debida Atención a la higiene de sus manos, procede luego sin ningún cuidado a ordeñar Las vacas, teniendo algunas partículas del material infeccioso adheridas a los Dedos. Cuando tal es el caso, se puede transmitir una enfermedad a las vacas, y De las vacas a los ordeñadores, y este mal se disemina por la granja hasta que Todo el ganado y los sirvientes sienten sus efectos nocivos. Este mal ha sido Denominado cowpox (viruela de las vacas). Se manifiesta en los pezones de las Vacas en forma de pústulas irregulares. Al principio son por lo general de Color azul pálido, o más bien amoratado, y están rodeadas de una inflamación Erisipelatosa. A menos que se les aplique un remedio a tiempo, estas pústulas Degeneran con frecuencia en úlceras fagedénicas, que resultan muy molestas.1 Los animales enferman y la secreción de la leche disminuye. En ese momento Aparecen puntos inflamados en diferentes partes de las manos de los Ordeñadores, y algunas veces en las muñecas, que comienzan muy pronto a supurar, Tomando el aspecto de pequeñas ampollas semejantes a las que produce una Quemadura. En general se originan alrededor de las articulaciones y en las Extremidades de los dedos; pero cualquiera sea la parte afectada, si la Ubicación lo permite, estas zonas de supuración superficial adoptan una forma Circular, de bordes más elevados que el centro y de color azulado. Al Producirse la absorción aparecen tumores en las axilas y queda afectado todo el Fuente: Extracto de Las tres memorias originales sobre la vacunación Antivariólica. Buenos Aires, Emecé Editores, S. A., 1946. ^ o s que atienden al Ganado enfermo en este país han encontrado un remedio eficaz para detener el Progreso de esta dolencia en las aplicaciones que actúan químicamente sobre la Sustancia mórbida, como, por ejemplo, las soluciones de sulfato de zinc o de Sulfato de cobre. Organismo: el pulso se acelera, sobrevienen escalofríos Seguidos de calores, cansancio general, dolores en la espalda y en los Miembros, y vómitos. El enfermo siente dolor de cabeza y llega en algunos casos A delirar. Estos síntomas pueden ser más o menos intensos y persisten, por lo General, de un día a tres o cuatro, dejando en las manos llagas ulceradas, muy Molestas, dada la sensibilidad del lugar, que cicatrizan lentamente, Volvíéndose algunas veces fagedénicas, como las que las originaron. Los labios, Alas de la nariz, párpados y otras partes del cuerpo se cubren algunas veces de Llagas, pero estas son debidas, evidentemente, a que el enfermo se frota o Rasca, sin ningún cuidado, con los dedos infectados. No he visto ningún caso en Que sobreviniera una erupción en la piel después de la declinación de la Fiebre, con la excepción de uno, en el que aparecieron unas pocas manchas rojas En los brazos; eran muy pequeñas, de color rojo vivo, y desaparecieron muy Pronto sin llegar a la maduración, de manera que no puedo asegurar que tuvieran Alguna relación con los síntomas anteriores. En esta forma, la enfermedad va Transmitíéndose del caballo a la vaca y de la vaca al hombre. Diferentes Especies de materiales infecciosos, al ser absorbidos por el organismo, pueden Producir efectos en cierto modo similares, pero la singularidad del virus del Cowpox es que la persona que ha sido afectada por él está libre para siempre de La infección de viruela: ni la exposición a las emanaciones varíólicas, ni la Introducción de la sustancia mórbida en la piel le producirán este mal… Caso VIII Isabel Wynne, de 57 años de edad, hace 38 vivía como sirvienta en una Granja de la vecindad. Era entonces ordeñadora, cuando comenzó una epidemia de Cowpox entre las vacas. Enfermó junto con toda la familia, pero, en comparación Con ellos, adquiríó el mal en forma muy 32 Jenner 33 benigna, pues solo le Aparecíó una pequeña úlcera en el dedo meñique de la mano izquierda, que no fue Seguida de ningún malestar. Como la enfermedad había sido leve, y había Ocurrido en una época tan remota de su vida, yo tenía el mayor interés en Probar los efectos del material varioloso en su organismo, y el 28 de Marzo de 1797 le inoculé el virus practicándole dos incisiones superficiales en el brazo Izquierdo, en las cuales introduje cuidadosamente el material. Pronto aparecíó Una pequeña erupción y una sensación de picazón alrededor de la zona inoculada, Que duró tres días; pasados estos, ambas comenzaron a ceder, y al quinto día Era evidente que no se seguiría ningún malestar. Caso IX Aunque el cowpox Protege el organismo contra la viruela, y la viruela es una defensa en el Futuro contra su propio veneno, parecería que el cuerpo humano es susceptible De ser atacado por el cowpox reiteradas veces, como lo demuestra el siguiente Caso. Guillermo Smith, de Pyrton, en esta parroquia, contrajo el cowpox cuando Vivía en casa de un granjero vecino, en el año 1780. Uno de los caballos de la Granja padecía de úlceras en los cascos, y le tocó a él atenderlo. Por este Medio, la infección fue transmitida a las vacas, y de las vacas a Smith. En una De sus manos aparecieron varias pústulas ulceradas y los síntomas ya descritos. En el año 1791 el cowpox hizo su aparición en otra granja, donde trabajaba como Sirviente, y adquiríó el mal por segunda vez, y en 1794 tuvo la mala suerte de Contraerlo nuevamente. La enfermedad se manifestó con tanta gravedad la segunda Y tercera vez como la primera.2 En la primavera del año 1795 le fue inoculada La viruela dos veces, pero el material varioloso no produjo alteración alguna En su organismo, y desde entonces ha convivido con los enfermos de viruela Durante el período más contagioso, sin que ello lo perjudicara. 2 No es así Como ocurre en general; el segundo ataque suele ser muy leve, como sucede, Según me han informado, entre las vacas. ReséÑA DEL ESTADO FÍSICO Y MORAL DE LOS OBREROS DE LAS INDUSTRIAS DEL ALGODÓN, LA LANA Y LA SEDA Louis R. Villerme BREVE RESUMEN DE LAS TRES SECCIONES1 En vista del número y la amplitud de los Detalles contenidos en este volumen, debo resumirlos aquí en pocas páginas. Este resumen presentará una especie de cuadro comparativo de las Carácterísticas principales de los obreros de las industrias de la lana, del Algodón y de la seda, así como de las similitudes y las diferencias que existen Entre los obreros que realizan el mismo trabajo en diferentes lugares y entre Los obreros de la misma industria que realizan distintos trabajos. Por lo Tanto, en este capítulo se tratará de resumir la información que se presenta en Los capítulos previos… Los tejedores, que constituyen una categoría numerosa, Trabajan generalmente en familia, en sótanos o en locales en planta baja Húmedos y mal ventilados. Casi siempre viven en el campo y, con frecuencia, se Dedican también a la agricultura. En general, son amantes del orden, del ahorro Y de las buenas costumbres. Sin embargo, a excepción de los pocos tejedores que Fabrican las telas de dibujos y artículos novedosos, sus ingresos son módicos, Y su alimentación, salud y vivienda dejan mucho que desear… Los obreros de Las hilanderías y de las fábricas de tejidos mecanizadas trabajan en talleres Comunes, donde la mezcla de personas de distinto sexo y de distintas edades a Menudo ejerce una influencia negativa en sus actitudes y hábitos, especialmente Cuando viven en una ciudad grande o cuando no regresan a sus hogares por la Noche. Para muchas de esas personas, su trabajo es no solo insalubre, y excesivo Para los niños, sino ¿ambién mal remunerado y los salarios son tanto más Insuficientes cuanto que los trabajadores carecen de otros recursos y casi Nunca son ordenados o ahorran. Fuente: Extracto de Louis R. Villerme, Tablean De l’etat physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de Cotón, delaineetdesoie. París,JulesRenouardetCie, Libraires, 1840. ‘Del Volumen I. Los obreros de la industria del algodón de Lille, en el departamento del Alto Rin, son los que viven en las peores condiciones. Son bien conocidos en Lille la terrible indigencia, la depravación, los vicios y la profunda Degradación de los trabajadores, y que en el norte de Alsacia son muchos los Que carecen de vivienda, de ropa y de alimentos apropiados; personas pálidas, Delgadas y, sobre todo, extenuadas por la fatiga. Sin embargo, muchos de estos Trabajadores que en Thann y Mulhouse se les aplica el expresivo y extraño Epíteto de «Negros-blancos» merecen la compasión de los hombres de Bien por sus buenas cualidades y por la causa respetable de su miseria. DURACIÓN DE LA JORNADA DE TRABAJO2 La jornada de trabajo es muy larga, excepto En épocas de crisis: los obreros de la industria del algodón y de la lana Generalmente trabajan de 15 a 15 horas y media, de las cuales se exige que unas 13 sean de trabajo efectivo. Para respaldar esa aseveración, podría señalar el Horario de comienzo y terminación de las tareas en las distintas fábricas que Visité, pero prefiero dejar que sean los propios fabricantes los que se Expresen. En ocasión de la encuesta comercial e industrial de 1834, cuyos Resultados se publicaron por orden del Ministro de Comercio, varios Trabajadores de hilanderías hicieron declaraciones. Uno dijo que en Roubaix, la Jornada de trabajo era de 14 horas y media, de las cuales dos se destinan a la Comida y el reposo, y que los niños, entre ellos algunos de seis años y muchos De ocho, trabajaban tantas horas como los adultos. Otros dijeron que en sus Fábricas en Rouen se trabajaba 13 horas y media todo el año (refiriéndose a Horas de trabajo, y no a la jornada total). Otro señaló que en los Departamentos del Alto 2 Del Volumen II. 34 Villerme 35 Rin y del Bajo Rin la Jornada de trabajo es de 13 horas. Y otros, que en la ciudad de SaintQuentin Todos los obreros, sin distinción de edad o sexo, trabajaban 13 horas al día. Lo que es más, la duración de la jornada de trabajo, que es aproximadamente la Misma en toda Francia, no parece ser más corta en las hilanderías de algodón de Bélgica, al menos en Gante. Sin embargo, encontré que era más corta en los Cantones suizos de Zurich y Argovia, especialmente en Zurich. La encuesta de 1834 también puso de manifiesto que en las manufacturas de paños, la jornada Era de 13 horas de trabajo (de un total de 15) en Elbeuf, en Abbeville y Louviers Y de 15 en Sedán; mientras que era de 12 en Carcasona y solo de 8 a 10 en Lodéve. Un informe presentado a la Sociedad Industrial de Mulhouse el 27 de Febrero de 1827 indica que la jornada de trabajo en las hilanderías era Generalmente de 13 ó 14 horas, tanto para los niños como para los adultos, y Otro informe presentado a la misma sociedad el 31 de Mayo de 1837, contiene Esta sorprendente declaración: «En algunas hilanderías de Francia, los Obreros permanecen 17 horas al día, y durante ese período, los únicos momentos De descanso son media hora para el almuerzo y una hora para la cena, lo cual Arroja una jornada de trabajo efectivo de 15 horas y media». Cuando se Reciben pedidos grandes o urgentes, el trabajo se prolonga a veces toda la Noche del sábado. Pero eso es una excepción; más a menudo, en vez de exigir a Los obreros que trabajen durante la noche, se les hace volver el domingo por la Mañana y trabajar hasta el mediodía. Por último, hay algunas fábricas—muy Pocas—en las que se trabaja todos los días, 24 horas al día; en esos casos, hay Dos turnos, cada uno de los cuales trabaja de día durante una semana y de noche Durante la siguiente. Esas jornadas de trabajo parecen largas, y hasta diría Excesivas, tanto más cuanto que rigen para todos los obreros, sin distinción de Edad, y son una de las causas, aunque no la principal, del sufrimiento de los Niños y de los adultos más pobres. Por más triste que sea la situación de los Adultos, la situación de los niños que trabajan en numerosas fábricas nos debería Conmover especialmente, ya que son víctimas frecuentes de los excesos y la Imprevisión de sus padres, y no merecen nunca su infortunio. En Alsacia, muchos De esos desafortunados jóvenes pertenecen a familias suizas o alemanas Totalmente arruinadas, que atraídas por la esperanza de una mejor suerte vienen A competir con los habitantes del lugar. Lo primero que hacen después de Conseguir trabajo es buscar una vivienda, pero los alquileres elevados en las Ciudades donde se encuentran las fábricas y en los poblados más cercanos los Obliga a veces a establecerse a una distancia de una legua o una legua y media. En consecuencia, los niños, muchos de los cuales tienen apenas siete años, y Algunos menos todavía, se ven obligados a reducir sus horas de sueño y descanso A fin de recorrer el largo y cansador trayecto dos veces al día: de ida al Taller por la mañana, y de regreso al hogar por la noche. Esta causa de Sufrimiento se observa en Mulhouse más que en cualquier otro lugar. Esta Ciudad, a pesar de su rápido crecimiento, no puede albergar a todos los que Vienen a trabajar a sus fábricas. Es muy triste ver a los obreros llegar de Todas partes por la mañana; una multitud de niños flacos, macilentos, cubiertos De harapos, caminando descalzos en el barro y bajo la lluvia, llevando en la Mano—o cuando llueve, bajo las ropas que ya no se traspasan porque están Cubiertas del aceite que les ha caído—un pedazo de pan, que será su único Alimento hasta que regresan a su casa en la noche. Es cierto que a los niños Empleados en las otras hilanderías y fábricas de tejidos de algodón del Alto Rin y en establecimientos similares del resto de Francia, en general, no les va Tan mal, pero todos son pálidos, lánguidos, de movimientos lentos y jugar Tranquilo y tienen un aspecto de miseria, sufrimiento y abatimiento. Esto Contrasta con el buen color, la gordura, la petulancia y todos los signos de Buena salud que se observan en los niños de la misma edad apenas se pasa de una Zona industrial a una agrícola. Esos males son tanto más lamentables cuanto que Las maravillosas máquinas de la industria actual permiten reemplazar un gran Número de adultos con niños, lo cual resulta en un aumento del número de niños En las fábricas y en el desempleo de los adultos. No obstante, como ya se dijo, La concentración de la industria en las ciudades crea una nueva clase, cuya Suerte, más inestable que la de los trabajadores agrícolas debido a que depende De las vicisitudes y las crisis del comercio, sería sin embargo, en épocas ñor- 36 Parte I: Desarrollo histórico males, mejor que la de los trabajadores Agrícolas si tuvieran siempre los hábitos, el orden y el espíritu de previsión Apropiados. A fin de que se comprenda bien lo larga que es la jornada de Trabajo de los niños en los talleres, quisiera reiterar que conforme a la Práctica y los reglamentos establecidos para todo tipo de trabajo, incluido el De los condenados a trabajos forzados, la duración de la jornada es de 12 horas Que se reducen a 10 si se descuentan las dos horas para las comidas, en tanto Que para los obreros a que nos referimos aquí, dura de 15 a 15 horas y media, De las cuales 13 ó 13 y media son de trabajo efectivo. Esa es una gran Diferencia… LOS NIÑOS EMPLEADOS EN LAS FABRICAS Antiguamente, la producción De algodón y lana estaba difundida en todo el campo, y hasta podría decirse que Se trabajaba en todas las casas, como ocurre todavía en Francia y en casi toda Europa con la producción de hilos y telas de lino o cáñamo. Pero el telar de Arkwright y las máquinas modernas más perfeccionadas, que sirven para hilar o Tejer, han resultado en una concentración de las fábricas de tejidos de lana y Algodón en grandes establecimientos que funcionan con chorros de agua o Calderas. La fuerza de los caballos ha caído en desuso. Ese cambio ha producido Otros, tales como el reemplazo de un gran número de adultos con niños, sistema Que ha dado lugar a los graves abusos mencionados en el capítulo precedente, y Contra los cuales se escuchan quejas enérgicas en Gran Bretaña desde fines del Siglo XVIII. Esas quejas, exageradas o no, muestran las pavorosas condiciones De trabajo de los niños en las fábricas de tejidos de algodón. Era lógico que Fuera en Inglaterra, el país más industrializado del mundo, que ha superado a Todos los demás en el arte de la hilandería, donde se observaran primero las Consecuencias del nuevo sistema. No quiero reiterar hechos que son conocidos, Pero a fin de no pasar por alto ningún aspecto relativo a los niños, debo Referirme al informe mencionado de la Oficina de Industrias del Ministerio de Comercio. He suprimido los pasajes que no añaden nada a lo que ya se conoce. El Sueldo de los niños oscila entre 25 y 75 centavos, según la edad, la fuerza y La habilidad. Cada año aumenta generalmente en cinco céntimos al día, hasta la Edad de 17 ó 18 años. En general, el trabajo nocturno es sumamente Desmoralizante para los niños. Creo que se ha señalado que los niños que Permanecen en los talleres sin la vigilancia de los padres adquieren, con más Frecuencia que los demás, ideas de independencia y hábitos desordenados, Especialmente si ganan un buen sueldo. Los que trabajan con sus padres en las Fábricas constituyen entre el 10 y el 50% (por lo general, el 30%) de los Jóvenes trabajadores. Pero ni siquiera estos son muy apegados a los padres ni Los ayudan. Por otro lado, muchos padres colocan a sus hijos en otras fábricas Deliberadamente, a fin de que toda la familia no se quede sin trabajo en caso De interrupción de las labores en la fábrica donde ellos trabajan. Según los Datos disponibles, la instrucción de los niños que empiezan a trabajar en los Talleres desde los seis años es nula; por lo general los que comienzan a Trabajar antes de los 10 u 11 años no saben leer ni escribir. Se han abierto Algunas escuelas nocturnas y dominicales, pero los niños están cansados después De 12 a 14 horas de trabajo o por el trabajo de la noche anterior no pueden Aprender. Los padres se muestran indiferentes ante el problema. En cuanto a la Instrucción religiosa, por lo regular se dice que se le asigna el tiempo Necesario… CONSIDERACIONES GENERALES Se dice que cada vez que un gran número De personas se reúne en un lugar cerrado, su salud se altera. Si se tratara de Aplicar esa aseveración a las fábricas, los hechos expuestos estarían lejos de Confirmarla siempre. No existe ninguna enfermedad exclusiva de cierto tipo de Talleres, pero hay algunas enfermedades que se producen con mayor frecuencia Debido a las condiciones en que viven los obreros. En las hilanderías de Algodón, la tos, las inflamaciones pulmonares y la temible tisis afectan a Muchos de los obreros que se ocupan del batán o de las primeras operaciones de Cardadura. Según la información que yo tengo, esas enfermedades afectan aún más A los que se encargan de barrer los locales y separar la lana, que respiran Polvo y pelusa de algodón, y a los tejedores manuales. Aun cuando son numerosas Las víctimas de las inflamaciones pulmonares y de la tisis, su muerte prematura No me parece más deplorable que la escrófula de la mayoría de los trabajadores de Las manufacturas. Este azote, que produce Villerme 3 7 hinchazón, cicatrices, Lisiaduras y deformaciones horribles en niños y en jóvenes, es común, Especialmente en las grandes ciudades, entre los trabajadores apiñados en Calles estrechas y viviendas sucias, oscuras y mal ventiladas, donde no Penetran los rayos del sol, y afecta particularmente a los tejedores y a sus Familias. A esos tristes efectos cabe agregar la baja estatura, la delgadez y La debilidad de las personas con escrófula. Si se compara a esas personas, Encorvadas diariamente sobre los telares, creciendo a la sombra y marchitándose Como si fueran plantas, con los demás habitantes del mismo lugar o con los Agricultores, que viven y trabajan al aire libre, bajo el sol ardiente, la Diferencia es sorprendente. Esa diferencia es enorme, y la conocen muy bien los Funcionarios encargados del reclutamiento para las fuerzas armadas; Lamentablemente todavía no se han recopilado las observaciones que podrían Confirmarla sin lugar a dudas. Esto es lo que me ha impulsado a realizar una Investigación en ese campo, pero el tiempo de que dispónía únicamente me Permitíó examinar la ciudad de Amiens. Los hombres de 20 a 21 años que Pertenecen a la clase pobre—y podría decirse a la clase de los obreros que trabajan En las fábricas—con mayor frecuencia no son idó- neos para las fuerzas armadas Debido a su talla, constitución y estado de salud. Para encontrar 100 hombres Aptos para el servicio militar, hace falta reclutar 193 de la clase adinerada, Y hasta 343 de la clase pobre… Los obreros que trabajan en las hilanderías y En las fábricas de tejidos, cuya mortalidad es más elevada en todas las etapas De la vida (según la edad, sería la tercera parte, la mitad o más elevada que La de los que se ocupan del estampado de indiana, los molineros y los Fabricantes) llevan una existencia miserable; son pálidos, delgados, y están Siempre extenuados por el hambre y la pobreza. Y digo hambre porque es evidente Que, a cambio de su trabajo, no obtienen alimentos apropiados y abundantes. En Consecuencia, no causa sorpresa que sucumban a cualquier edad en mayor número Que los demás. Entre ellos se encuentran muchas familias que poco antes se Dedicaban a la agricultura, pero que prefieren una labor ingrata a la vergüenza De mendigar el pan. Ese cambio tan brusco y completo de la vida del campo a la Ciudad, de las ocupaciones al aire libre a las de los talleres cerrados, con Frecuencia tiene efectos terribles en su constitución, además de las penas que Preceden y siguen a dicho cambio. La mortalidad excesiva entre las familias de Obreros empleados en las fábricas de tejidos y en las hilanderías de algodón de Mulhouse se observa especialmente durante los primeros años de vida. La mitad De los hijos de los fabricantes, negociantes y gerentes de fábricas llegan a la Edad de 29 años, mientras que la mitad de los hijos de los tejedores y de los Trabajadores de las hilanderías muere antes de cumplir 2 años, lo que parece Mentira… No se puede negar que eso también ocurre en algunos oficios Esenciales que son tan insalubres como el espadillado del algodón: el Esquilador de conejos o liebres, el minero que extrae Mercurio de la tierra, el Pocero, el alcantarillero, el que prepara blanco de plomo y ciertos reactivos Químicos, etc. Todo el mundo está de acuerdo en que esos oficios no son menos Sucios ni penosos, ni dan a quienes los practican un aspecto más alegre, un Horizonte más amplio, más espacio, un aire más limpio o mejores salarios que Los empleos en las fábricas. Las profesiones favorecen o afectan a la salud de Los obreros y de su familia de una manera indirecta, mediata, como consecuencia De las condiciones de vida en lo referente a la alimentación, la ropa, la Vivienda, la fatiga, la duración del trabajo, los hábitos, etc. Esta es una Regla general. El peligro que corren los obreros que respiran el polvo en las Hilanderías de algodón y los frecuentes accidentes de trabajo no la Contradicen. Esos accidentes generalmente consisten en heridas en las manos y En los dedos causadas por las máquinas o los engranajes. A veces, se producen Fracturas, se amputan miembros o se produce la muerte repentina. Los culpables De esos accidentes son siempre los fabricantes, al no rodear o cubrir con algún Tipo de rejilla o cubierta las partes más peligrosas de las máquinas, o los Mismos trabajadores, especialmente los niños, al no tomar las debidas Precauciones. No sé con qué frecuencia se producen accidentes, pero creo que Los muy graves no son muchos, y en general se deben a descuidos de las Víctimas. Casi todos se podría evitar utilizando las rejillas mencionadas. Algunos fabricantes ya han hecho ese gasto, pero otros (la mayoría) no ha Tomado esa precaución. Debería existir una ley que hiciera obligatorio el uso De las rejillas. OBSERVACIONES REALIZADAS DURANTE LA EPIDEMIA DE SARAMPIÓN EN LAS ISLAS FEROE EN 1846 Peter Ludwig Panum El sarampión no había sido Prevalente en las Islas Feroe desde 1781, hasta que brotó a principios de Abril De 1846. Ya que es mi intención ofrecer algunas observaciones sobre esta Enfermedad en otro apartado, me limitaré aquí a comentar el efecto de esta Epidemia sobre la mortalidad. De los 7.782 habitantes, aproximadamente 6.000 Sufrieron de sarampión en el transcurso de unos seis meses; el primer caso Aparecíó en Thorshavn, sobre el 4 ó 5 de Abril, y aún después del 17 de Septiembre unos pocos casos ocurrieron en Sand0. Desde el principio del año Hasta mediados de Septiembre, un total de 255 personas fallecieron, de las Cuales 102 como mínimo murieron de sarampión o de sus secuelas. Pero, debido a Que no tengo datos estadísticos muy precisos sobre Suder0, de los cuales se ha Encargado el Sr. Manicus, informaré solamente acerca de las otras islas, que Comprenden seis parroquias, con 6.626 habitantes, de los que aproximadamente 5.000 Padecieron el sarampión el pasado año. Desde el principio del año 1846 hasta Que se terminó la epidemia, 215 personas murieron en estas parroquias; 164 de Ellas murieron durante la epidemia, la duración de la cual se calculó para cada Parroquia por separado, y, de estas 164, 78 fueron víctimas del sarampión o de Sus secuelas. No obstante, también se debe mencionar que el número de los que Murieron de sarampión parece ser demasiado bajo con respecto a Sydstróm0. La Realidad es que, de esta parroquia, solo pude consultar los registros de la Iglesia, en los cuales el sarampión constaba como causa de muerte solamente en 12 casos. Pero los registros de la iglesia también indican que, de los 68 Individuos que murieron en Sydstróm0 entre el primer día del año y el 30 de Julio, 64 murieron entre el 21 de Abril y el 21 de Julio, precisamente durante El Fuente: Extracto de Peter Ludwig Panum, Observations Made During the Epidemic of Measles on the Faroe Islands in the Year 1846. Traducción del Dinamarqués por Ada Sommerville Hatcher. Sociedad Delta Omega, 1948. Período de Prevalencia del sarampión en ese lugar; según el promedio de los años 1835-1845, por regla general, la mortalidad anual era de solo 23-9/11 personas En Sydstróm0, por lo que es improbable que solamente 12 personas hubieran Fallecido de sarampión. Esto es más extraordinario aún porque, de los 64 Muertos, 45 habían vivido en Thorshavn (con 800 habitantes aproximadamente), en Donde viven los dos médicos del país, y, de acuerdo con las instrucciones, notifican Las causas de muerte a los sacerdotes, a fin de que estos últimos las inscriban En los registros parroquiales. En todas las demás parroquias, en las que Mediante presencia personal conseguí obtener información más fidedigna, resultó Que entre la tercera parte y la mitad de las personas que murieron durante el Año, fallecieron de sarampión o de sus secuelas, excepto en Sand0, donde el Sarampión no cobró víctimas. Por lo tanto, aunque atribuyamos algunos efectos Sobre la mortalidad a una epidemia de influenza, que se inició con la llegada Del barco, me parece más probable que el número real de muertes por sarampión Fuera entre 78 y 164; la primera cifra significaría que se había producido una Muerte por cada 64 enfermos de sarampión, y la segunda, una por cada 30-1/2. Mientras que la razón de muertes para el nú- mero total de habitantes de Dinamarca, según el cálculo medio para 1801 a 1834, era de 1:41,22, y en las Islas Feroe, según el cómputo medio para 1835 a 1845, era de 1:64,66, Generalmente, aquí se encontró que era de 1:31,07 durante solo los dos primeros Tercios del año 1846. Un hecho notable, e indicativo de la naturaleza grave del Sarampión entre las personas adultas, es que la Edad Media anual de mortalidad, 44-1/8 años (normalmente 44-2/3 años), no sufríó prácticamente ningún cambio. El Cuadro 1 muestra la mortalidad específica por edad durante la epidemia de Sarampión de 1846, así como una comparación de estas tasas con las habituales En las Islas Feroe. Esta revisión muestra que el sarampión, qui38 Panum 39 Cuadro 1. Mortalidad, específica por edad, durante la epidemia de sarampión en 1846 y en comparación con las tasas habituales en las Islas Feroe. Edad Menos De 1 año Entre 1 y 10 años 10 y 20 años ‘ 20 y 30 años ‘ 30 y 40 años 40 y 50 años 50 y 60 años 60 y 70 años 70 y 80 años » 80 y 100 años Total Mortalidad Anual, 1835-1845 mediante el cálculo de la media específica por edad 18-1/11 7-3/11 5-5/11 6-6/11 6-2/11 7-4/11 5-5/11 8-2/11 14-10/11 16-9/11 96-3/11 Mortalidad en los dos primeros tercios de 1846 50 6 5 8 13 18 28 31 30 26 215 Personas según la edad en que murieron anualmente, para 1835- 1845, calculado Del Censo de 1845 (%) 10-9/11 6-6/11 5-5/11 11/22 17/22 1-1/11 10/11 2 6-5/10 16-9/11 Personas según la edad en que murieron en los dos primeros tercios de 1846, tomado del Censo de 1845 y de mis propias notas (%) 30 6/11 4/11 15/22 2-1/11 2-8/11 4-4/9 7-8/11 13-11/11 26 Número de veces en que la mortalidad en Los dos primeros tercios de 1846 fue mayor de lo que era normal en un año ordinario Completo Aprox. 2-9/11 0 ~ Aprox. 1-4/11 Aprox. 2-1/2 Aprox. 2-1/2 Aprox. 5 Aprox. 3-3/4 Aprox. 2 Aprox. 1-1/2 zas asociado con la epidemia de influenza Durante la primavera, fue peligroso para los niños de menos de un año de edad, Pero, por otra parte, no aumentó notablemente la mortalidad entre el primero y El vigésimo año de vida, porque la enfermedad fue menos peligrosa en este Período; y que la mortalidad aumentó a partir de los 30 años, hasta llegar al Máximo entre las edades de 50 y 60 años, es decir cinco veces mayor de lo Normal, y disminuyó de nuevo después de los 60 años. Esto no se debíó a que la Enfermedad fuera menos peligrosa para las personas de mayor edad, que no fue el Caso, sino a que hacía exactamente 65 años desde la última epidemia de Sarampión en las Islas Feroe, y las personas que se habían recuperado de la Enfermedad en aquel momento estaban ahora exentas. El Cuadro 2 muestra cómo la Epidemia de sarampión en las Islas Feroe contribuyó a que la mortalidad de 1846 Fuera más parecida a la que era habitual en Dinamarca (independientemente de la Diferencia que pudiera presentarse por el hecho de que ninguna edad estuviera Exenta, mientras que en Dinamarca generalmente el sarampión solo ataca a los Niños). Por consiguiente, puede parecer como si la manera singular en la que el Sarampión afectó a la tasa de mortalidad de las Islas Feroe tuviera algo en Común con la manera en que una serie de epidemias simultáneas contribuyeron a La mortalidad en Dinamarca y en otros países. La influencia ejercida por la Epidemia de sarampión de 1846 sobre las tasas de mortalidad de las Islas Feroe Puede servir de ejemplo para ilustrar la tendencia de las epidemias a diezmar En general a la población de un país. Por supuesto que en condiciones normales, El sarampión no suele amenazar a personas que no sean niños, pero en las Islas Feroe evidentemente atacó a casi toda la población, sin distinción de edad; y En conjunto las epidemias que prevalecen en otros países pero que dejaron Indemne en parte a las Islas Feroe, también amenazan a toda la población, sin Distinción de edad. Pienso que he establecido que la causa más importante de Las favorables tasas de mortalidad en las Islas Feroe por muchas enfermedades Que en otros lugares, por ejemplo Dinamarca, aumentan considerablemente la Mortalidad, puede encontrarse en la libertad de estas islas, debido a su Situación así como a su condición aislada con respecto al comercio. Con Respecto a la duración del período de incubación, hasta ahora han faltado Observaciones precisas y satisfactorias, por lo que yo conozco, puesto que Algunos autores consideran que es de ocho días, otros de 10 a 14 días, y otros De 40 Parte I: Desarrollo histórico Cuadro 2. Comparación entre la mortalidad En las Islas Feroe y Dinamarca. Edad Menos de 1 año Entre 1 y 10 años 10 y 20 Años ‘ 20 y 30 años ‘ 30 y 40 años 40 y 50 años 50 y 60 años ‘ 60 y 70 años ‘ 70 y 80 años » 80 y 100 años Mortalidad en las Islas Feroe (excepto Suder0) en los dos primeros tercios de 1846, calculada sobre 1.000 individuos, En lugar de sobre 215 de mortalidad real 2 3 3 ] 261 28] ^ 23 37 60 84 130 144 140 121 Mortalidad en Dinamarca en los años 1829-1833 inclusive, calculada Sobre 1.000 varones 366 43 56 60 77 105 123 113 57 Mortalidad en las Islas Feroe (excepto Suder0) en 1835-1845 inclusive, calculada sobre 1.059 individuos De los que 60 fueron mortinatos o murieron dentro de las 24 horas 199) 279 80j Z/ y 60 72 68 81 60 90 164 185 nuevo suponen que no hay un stadium contagii Latentis definido. No obstante, esto no es extraño, puesto que las Observaciones relacionadas con este tema no se pudieron realizar de forma Satisfactoria allí donde existe una gran relación entre la gente, y donde cada Individuo entra en contacto con un elevado número de personas, cada una de las Cuales puede ser portadora de la infección. En Copenhague, por ejemplo, rara Vez se puede decir de un enfermo con sarampión que estuvo expuesto a la Infección una sola vez, en este o aquel día; porque casi nunca se puede probar Que no estuviera expuesto de algún modo, más temprano o más tarde, sin Conocerlo, a la influencia del contagio de sarampión. Para poder llegar a Cualquier resultado definitivo con referencia a esta cuestión, serían Necesarias circunstancias especiales que posibilitaran las observaciones Precisas, y estas circunstancias se ofrecieron en las Islas Feroe. La situación Aislada de los pueblos, y las relaciones limitadas entre ellos, hicieron Posible averiguar, en muchos casos (de hecho, en la mayoría), dónde y cuándo Había estado expuesta a la infección la persona que primero se puso enferma, y Probar que el contagio no le había podido afectar ni con anterioridad ni con Posterioridad a una fecha determinada. El 4 de Junio una embarcación con 10 Hombres de Tjóruevig habían participado en la pesca de ballena en Vestmanuhavu; 14 días después, el 18 de Junio, el exantema del sarampión había brotado en Todos los hombres después que se habían sentido enfermos por dos a cuatro días, Y habían manifestado tos y dolor de ojos. De 12 a 16 días después de que estos 10 hombres contrajeran el sarampión (a contar desde la aparición de la erupción Cutánea), el exantema brotó en casi todos los demás habitantes, excepto en unos Pocos individuos, que no se afectaron hasta 12 a 16 días después del primer Brote general. Con el fin de investigar si estas suposiciones estaban bien Fundadas, decidí emprender en cada pueblo que visité una breve encuesta, lo más Exacta posible, con respecto al origen, modo de introducción, y diseminación de La enfermedad. De este modo, obtuve en 52 pueblos los nombres de las primeras Personas que contrajeron el sarampión, las circunstancias y fechas de su Exposición a la infección, las fechas de aparición del exantema, y el intervalo De tiempo que transcurríó después de eso, hasta que el exantema aparecíó en Otros habitantes. Sería demasiado tedioso presentar los datos de cada uno de Los pueblos, especialmente después de que descubrí que las suposiciones Presentadas anteriormente se confirmaron en todos los lugares, y no encontré Ningún caso que pudiera probar que existieran excepciones a la regla. En Velberstad, de Sydstróm0, obtuve declaraciones que contradijeron mi suposición De un tiempo de incubación de duración definida, puesto que, en el caso de un Paciente, parecían Panum 41 haber transcurrido solo 10 días entre el momento de La exposición del enfermo a la infección, y el día de la aparición del Exantema. Ya que el que me lo contó era un hombre digno de confianza, y la Enferma en cuestión era su propia mujer, pensé que había encontrado aquí una Excepción a la regla. Pero en Olai (el 29 de Junio) el mismo hombre me mandó un Mensaje a través de su sobrino, el Pastor Djurhuus, en el sentido de que su Declaración no había sido correcta, y que precisamente 14 días, en lugar de 10, Habían transcurrido entre el momento de la exposición de su mujer a la Infección y el día de la aparición del exantema. Poco tiempo antes de mi Llegada, el hombre había perdido al mismo tiempo a su querida mujer y a una Hermana, y su pesar le tenía confundido. El otro caso en el cual pensé haber Encontrado una excepción a la regla fue en Hattervig, de Fugl0. Un joven, la Primera persona que había desarrollado allí el sarampión, me afirmó que no Había salido de Hattervig excepto en el lunes de Pentecostés (el 1 de Junio), Cuando estuvo junto con otro hombre en Arnefjord, de Bord0, lugar donde en Aquella fecha el sarampión aún no había brotado, pero en el cual, como él Descubríó después, un hombre había desarrollado el exantema el 3 de Junio, y Otras dos más el 8 del mismo mes.1 El primer joven afirmó que en su caso el Exantema había aparecido el 11 de Junio, pero en el caso de su compañero, no Había aparecido hasta el día 14. Aunque le expliqué que era muy importante para Otras personas que me dijera la verdad, y que no era cuestión de Responsabilidad para él, no quiso admitir que había estado expuesto con Anterioridad a la infección. Pero por la tarde, cuando yo estaba sentado en el Salón de fumar, vestido a la manera típica de Feroe, vino a pedirme perdón por No haberse acordado correctamente; la realidad era que también había estado en Klaksvig, el 30 de Mayo, y que estando ebrio, había estado en algunas casas Donde había sarampión. El procedimiento que yo había seguido, algo parecido a Un interrogatorio, había hecho que el joven de ‘Esto fue comunicado Correctamente. El 20 de Mayo un hombre había concurrido al mercado de Klaksvig, En donde el sarampión era prevalente, y había desarrollado el exantema el 3 de Junio; el 25 de Mayo los otros dos habían estado en el mismo lugar y el Exantema aparecíó el 8 de Junio. La localidad aislada de Fugl0 se sintiera Inquieto, lo que le había inducido a ocultar la verdad. En Selletraed, de 0ster0, me contaron que un joven se había contagiado el 4 de Junio en la pesca De arrastre en Vestmannhavn, y que el exantema le había aparecido el 9 de Junio, y que su hermano menor y otras personas del pueblo habían sido Contagiadas por él, y les había salido el exantema el 17 de Junio. Pedí el Almanaque, y pregunté dónde había estado el hermano mayor el 26 de Mayo (14 Días antes de que le apareciera el exantema). Me contaron que ese mismo día Había estado en Nord-0re, donde prevalecía el sarampión, y que en el camino de Vuelta a su casa había pasado la noche del mismo día en Sydre-Góthe, y que Había dormido en una cama con el criado de la viuda de P. Johnson; pero que en Nord-0re no había estado en ninguna casa y no había sarampión en aquel momento En Sydre-Gothe. Consultando mis notas después, descubrí que el criado Mencionado fue la primera persona que contrajo el sarampión en Sydre-Góthe, y Que el exantema se había extendido por todo su cuerpo unos días más tarde. Entonces, descubrí que solamente las personas del pueblo que presentaron el Exantema de sarampión al mismo tiempo que el hermano menor habían estado con Los hermanos en la pesca de ballena en Vestmannhavn. Ahora me resultó evidente Que el hermano mayor había contraído la infección en Sydre-Góthe (o Posiblemente en Nord-0re), y el menor, junto con los otros, en Vestmannhavn. En Fuglefjord, de 0ster0, debido a mis observaciones, adquirí la reputación de ser Capaz de profetizar. Al llegar allí, la hija del granjero J. Hansen, capellán, Había padecido recientemente el sarampión, pero se había levantado y, excepto Una ligera tos, estaba casi completamente curada. Las otras nueve personas de La casa se sentían bien en todos los aspectos y expresaron la esperanza de que No contraerían la enfermedad. Pregunté qué día había aparecido el exantema en La hija, pedí el almanaque, e indiqué el día 14 después del día en el que se Había observado el exantema en la hija, con el comentario de que deberían Trazar una línea negra debajo de aquella fecha, porque temía que en esa fecha El sarampión se manifestara en otras personas de la casa; si no aparecía ese Día, quizás podrían tener alguna esperanza de quedar exentos. Lo que sucedíó Fue que me 42 Parte I: Desarrollo histórico llamaron de nuevo a Fuglefjord 10 Días más tarde, y me recibieron con el grito: «¡Lo que dijo era correcto! En el día que indicó, brotó el sarampión, con sus manchas rojas, en las nueve Personas». De modo similar, hacia el final de la epidemia, la enfermedad Atacó de forma muy lenta en Kun0, Midtvaag, y Sandevaag. En el punto má- ximo De la epidemia, en Tjórnevig, por ejemplo, aproximadamente 14 días después de Que una o más personas hubieran contraído el sarampión, la mayoría de los Habitantes del pueblo fueron atacados, y solo un número relativamente pequeño Quedó exento hasta 14 días después del gran ataque, pero los habitantes de los últimos pueblos citados enfermaron de forma paulatina, de modo que solo unos Pocos fueron atacados 14 días después de que los primeros contrajeron la Enfermedad; después de otros 14 días, otras personas la contrajeron; Aproximadamente 14 días después de estas otras, y así sucesivamente; en Consecuencia, la enfermedad persistíó durante más tiempo en los últimos pueblos Afectados que en aquellos que se infectaron más pronto. No obstante, al menos De acuerdo con los límites de mi experiencia, el sarampión conservó siempre su Período definido de evolución (desde el inicio de la infección hasta la Aparición del exantema); y en realidad no conozco ningún caso en el cual, Después de un intervalo de más de 14 días, el sarampión apareciera de nuevo en Un pueblo sin que se hubiera producido una nueva infección que no proviniera de Cualquier otro lugar. No obstante, no se puede negar la posibilidad de que el Material infectivo pueda permanecer, por ejemplo en la lana o en la ropa, o Bien en otros lugares capaces de albergarlo durante un tiempo considerable Después del cese del sarampión. Así pues, se ha probado que es constante para Mí en una serie significativa de observaciones exactas, la regla de que el Contagio del sarampión no produce absolutamente ningún síntoma de enfermedad Durante un tiempo considerable después de que se ha recibido en el organismo, y Entonces, según mis observaciones, después de un período prodrómico indefinido, Se produce el exantema bien conocido, siempre en el decimotercero o decimocuarto Día. Se conoce la suposición general de que a veces el sarampión ataca al mismo Individuo dos veces. No obstante, en relación con esto, es muy significativo Que, de las numerosas personas de edad avanzada que aún viven en las Islas Feroe y que habían padecido el sarampión en 1781, ni una sola fue atacada por Segunda vez, por lo que pude averiguar según una cuidadosa investigación. Personalmente vi a 98 de estas personas mayores, que estaban exentas porque Habían sufrido la enfermedad en su juventud. Esto era todavía más notable Puesto que el hecho de tener una edad avanzada no disminuyó de ningún modo la Susceptibilidad al sarampión, ya que, por lo que supe, todos los ancianos que No habían sufrido el sarampión en un período anterior de su vida fueron Atacados cuando estuvieron expuestos a la infección, en tanto que algunos Jóvenes estuvieron exentos, aunque estaban constantemente expuestos. Si haberse Recuperado del sarampión 65 años antes podía garantizar a las personas el no Contraer la enfermedad por segunda vez, se podría suponer que aún resultaría Una mayor protección el haberse recuperado de la enfermedad en un tiempo más Corto; por lo tanto, me inclino a pensar que los casos en los que se observó la Aparición del sarampión por segunda vez en la misma persona pueden atribuirse a Un diagnóstico erróneo, o al menos a que son casos extremadamente raros. SOBRE EL MODO DE TRANSMISIÓN DEL COLERA John Snow La existencia del cólera asíático No puede ser seguida definitivamente, más atrás del año de 1769… …Se Necesitaría mucho tiempo para relatar los avances del cólera sobre diferentes Partes del mundo, en algunas de las cuales provocaban gran desvastación, en Tanto que pasaba ligeramente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin tocar y Al menos que este relato pudiera ser acompañado de una descripción de las Condiciones físicas de los lugares, y de los hábitos de la gente, lo cual me es Imposible, el mismo sería de poca utilidad. Sin embargo, existen ciertas Circunstancias, relacionadas con la progresión del cólera, que pueden ser Establecidas como reglas generales. Se disemina a través de los caminos de Mayor movimiento, nunca tan rápido como lo hacen las personas, sino casi Siempre más despacio. Cuando cruza hacia una isla o continente virgen, se le observa Primero en los puertos marítimos. Jamás ataca a los tripulantes de barcos que Dejan países libres del cólera hacia países donde es prevalente, sino cuando Han entrado a puerto, o arribado a sus costas. Su camino exacto entre un pueblo Y otro no siempre puede ser trazado pero nunca ha aparecido en sitios a los que No haya podido ser llevado por el tránsito de personas. Hay también Innumerables ejemplos que prueban convincentemente la transmisión del cólera a Partir de casos individuales o únicos. Ejemplos libres de toda fuente de error, Como se verá después. Acudí para tomar informes sobre la muerte de la señora Gore, esposa de un obrero, en New Leigham Road, Streatham. Supe que uno de sus Hijos había vivido y trabajado en Chelsea, de donde viajó a su casa aquejado de Una enfermedad intestinal, de la cual murió, en uno o dos Fuente: Extracto de Estudios de Snow sobre el cólera. E. Gurney Clark y Anna Gelman. En: Taller de Introducción a la Investigación Epidemiológica, Vol. 2, Ejercicios del Colegio Mé- Dico de Nueva York. Traducción y adaptación de Dionisio Aceves Saínos, Xochimilco, México, Universidad Nacional Autónoma Metropolitana, 1981. Días, el 18 de Agosto. Su madre, quien le había atendido, empezó a estar enferma al Siguiente día y murió uno más tarde, el 20 de Agosto. No se registraron otras Defunciones por cólera en ninguno de los distritos metropolitanos hasta después Del 26 de Agosto, en un lugar situado a dos o tres millas de donde vivía la Señora Gore, cercano a Brixton, Norwood, o Lower Tooting. Los siguientes Ejemplos se tomaron del interesante trabajo del doctor Simpson, de York, Intitulado «Observaciones sobre el cólera asíático:» «Los Primeros casos de una serie ocurrieron en Moor Monkton, aldea agrícola sana, Situada a seis millas al noroeste de York. Cuando se manifestó el primer caso, La enfermedad no era conocida en las cercanías; ni tampoco, para ser exactos, En ningún lugar situado a una distancia de treinta millas». «John Barnes, agricultor de 39 años, principió a estar seriamente enfermo el 28 de Diciembre de 1832; dos días antes sufría de diarrea acompañada de calambres. Fue visitado e interrogado por el doctor George Hopps (un respetable cirujano De Redhouse) al cual acompañó su hermano, el señor J. Hopps, del poblado de York, quienes le encontraron al borde del colapso. Este experto médico Identificó rápidamente el cuad ro como cólera asíático; dio especial atención a La investigación de esta enfermedad e inmediatamente buscó alguna probable Fuente de contagio, sin lograr encontrarla. Al siguiente volvíó a visitar al Enfermo y lo encontró muerto; la esposa del señor Barnes, Matthew Metcalfe y Benjamín Muscroft, quienes visitaron a Barnes el día anterior enfermaron, pero Continuaron trabajando y se recuperaron. John Foster, Ann Dunn y la viuda Creyki, estuvieron en contacto con los pacientes arriba señalados y solo Presentaron síntomas leves de la enfermedad. En tanto, el médico trataba en Vano de precisar la forma como la enfermedad se había presentado; el misterio Continuaba, hasta que un hijo del fallecido John Barnes llegó al pueblo. Estejoven estaba como aprendiz de zapatero con su tío, quien vivía en Leeds; Informó al médico que la 43 44 Parte I: Desarrollo histórico esposa de su tío (hermana de su padre) había muerto de cólera 15 días antes y, como ella no Tenía hijos, sus ropas fueron enviadas a Monkton como carga común. Estas ropas No habían sido lavadas; Barnes abríó la caja por la tarde y al día siguiente Cayó enfermo de cólera». «Durante la enfermedad de la señora Barnes, Su madre (quien vivía en Tockwith, comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton), fue llamada para que la atendiera. Llegó a casa de su hija y Permanecíó dos días cuidándola y lavando la ropa blanca, después de lo cual Regresó a Tockwith en aparente buen estado de salud, pero en el camino enfermó Y cayó en colapso. Fue transportada a su casa y colocada en cama al lado de su Esposo; este y una hija que vivía con ellos adquirieron la enfermedad y los Tres murieron en el curso de dos días. Otro caso más ocurríó en el poblado de Tockwith, pero no fue fatal». «Un pintor procedente de Hull, Comunidad donde prevalecía el cólera, de nombre y edad desconocidos, llegó al Poblado de Pocklington y se alojó en la casa de Samuel Wride; enfermó el mismo Día de su llegada (8 de Septiembre) y murió al siguiente. Samuel Wride fue Atacado por el cólera el 11 de Septiembre y murió en seguida…» Revisando Las publicaciones y trabajos médicos sobre el cólera se puede integrar Fácilmente un gran volumen de casos similares a los mencionados anteriormente. Por esta vez los ejemplos señalados son suficientes para demostrar que el Cólera puede transmitirse de una persona enferma a una sana, ya que es Imposible que ni siquiera la décima parte de estos casos pudieron seguir uno a Otro por mera coincidencia y sin ninguna relación de causa y efecto. Además de Los hechos arriba mencionados que demuestran que el cólera se transmite de Persona a persona, existen otros que muestran primero, que el convivir con un Enfermo en la misma habitación y atenderlo, no exponen a la persona Necesariamente a la acción del veneno mórbido; y segundo, que no siempre es Requisito indispensable que la persona se acerque mucho al enfermo para ser Atacada, ya que la materia mórbida puede transmitirse a distancia. Si se acepta Que el cólera es una enfermedad contagiosa o transmisible, esta debe propagarse A través de efluvios que emanan del enfermo hacia el aire que lo rodea y que Penetran en los pulmones de quienes los inhalan. Esta suposición ha producido Opiniones muy contradictorias respecto al padecimiento. Sin embargo, a través De una pequeña reflexión podemos ver que no tenemos derecho a limitar las vías Por las cuales una enfermedad pueda propagarse, pues las enfermedades Transmisibles de las que tenemos un conocimiento correcto, se diseminan de muy Diferentes formas, tal como ocurre con el prurito y otras enfermedades de la Piel, la sífilis y las parasitosis intestinales, todas las cuales tienen formas De propagación diferente unas de las otras. Considerando la patología del Cólera, es posible encontrar la manera como se transmite. Si se iniciara con Fiebre o cualquier otro síntoma general, no podríamos obtener ninguna pista Sobre la vía de entrada al organismo de la sustancia mórbida; podría ser que Ingresara por el tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra forma; pero Este punto debería estar determinado por circunstancias no relacionadas con la Patología de la enfermedad. Por todo lo que he podido aprender sobre el cólera, Tanto a través de observación personal, como por las descripciones de otros Autores, puedo afirmar que el cólera se inicia invariablemente con trastornos En el aparato digestivo que a menudo son precedidos de solo un pequeño malestar General, que hace al paciente no darse cuenta del peligro que corre ni Consultar o pedir consejo sobre su estado de salud, hasta que la enfermedad ya Está muy avanzada. En verdad, unos pocos casos, presentan desvanecimiento, Debilidad intensa y abatimiento general antes de que las descargas gastrointestinales Aparezcan; pero no hay duda de que estos síntomas dependen de la exudación de La membrana mucosa, que es abundantemente evacuada en seguida. En todos los Casos de cólera que atendí, la pérdida de fluidos del estómago y el intestino Fue suficiente para producir el colapso; debe tomarse en cuenta el estado General previo del paciente, junto con brusca aparición de la pérdida de Fluidos y la circunstancia de que los procesos de absorción parecen haberse Suspendido. Las enfermedades que se transmiten de persona a persona son Ocasionadas por alguna sustancia que pasa del enfermo al sano, y que tienen la Propiedad de crecer y multiplicarse en el organismo de la persona atacada. En La sífilis, la varicela y la viruela tenemos pruebas físicas del aumento de esta Sustancia mórbida, mientras que en otras enfermedades transmisibles la Evidencia de este aumento, derivada de la exten- Snow 45 sión y gravedad del Cuadro, es igualmente concluyeme. Hemos visto que el cólera se inicia como una Enfermedad del tubo digestivo, así como que al iniciarse la enfermedad, la Sangre no se encuentra bajo la acción de ningún veneno; por lo tanto, puede Pensarse que el material o sustancia mórbida que lo produce penetra al Organismo por el tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente por personas Que no lo tragarían intencionalmente; y el aumento de esta sustancia mórbida o Veneno debe llevarse a cabo en el interior del estómago y el intestino. Parecería que cuando el mencionado veneno se produce en cantidad suficiente, Actúa como un irritante sobre la mucosa gastrointestinal; o lo que es más Probable, removiendo fluido de la sangre circulante de los capilares, por un Mecanismo análogo al que usan las células epiteliales de varios órganos al Absorber las diferentes secreciones en el cuerpo sano. Ya que la sustancia Mórbida del cólera tiene su propia manera de producirse, debe tener una Estructura semejante a la de una célula. No contradice este punto de vista el Que el veneno del cólera no pueda reconocerse por el microscopio, ya que También los materiales de la varicela y el chancro, pueden solo reconocerse por Sus efectos, y no por sus propiedades físicas. El tiempo transcurrido entre la Entrada de la sustancia mórbida al organismo y el principio de la enfermedad, Es llamado período de incubación, que es en realidad período de reproducción de La sustancia mórbida; así la enfermedad resulta de la acción de una pequeña Cantidad de veneno inicialmente introducida. En el cólera, este período de Incubación o reproducción es mucho más corto que en otras enfermedades Epidémicas o transmisibles. En los casos mencionados vimos que generalmente es De 24 a 48 horas. Este período de incubación tan corto, así como la cantidad de Sustancia mórbida arrojada en las heces, hacen que algunas veces el cólera se Disemine con una rapidez no conocida en otras enfermedades. Los ejemplos en que Cantidades pequeñas de las deyecciones de los enfermos han sido tragadas son Suficientemente numerosos para apoyar esta diseminación de la enfermedad; al Examinarlos encontramos que la diseminación aumenta cuando las facilidades para Este modo de transmisión son mayores. Se encontró que nada favorece más a la Propagación del cólera que la carencia de aseo personal, ya sea por hábito o Por carencia de agua, sin embargo estas circunstancias permanecieron Inexplicadas por mucho tiempo. La ropa de cama casi siempre es mojada por las Evacuaciones, pero como estas son desprovistas de su olor y color habitual, las Manos de las personas que cuidan al enfermo se ensucian o contaminan sin que Ellos se den cuenta; y al menos que sean muy escrupulosas en su aseo personal y Laven sus manos antes de tomar alimentos, pueden tragar accidentalmente Material evacuado o bien contaminar con él los alimentos que preparan y manejan Para ser consumidos por el resto de la familia, que por pertenecer a la clase Obrera muchas veces consume sus alimentos en el mismo cuarto del enfermo; y es Así como suceden miles de ejemplos en esta clase de población en los que un Caso de cólera en un miembro de la familia es seguido de más casos, en tanto Que el médico y otras personas que solo visitaban a los enfermos generalmente Escapan a la enfermedad. El examen posmortem de los que murieron de cólera, no Ha sido seguido por la enfermedad, ya que es un deber que necesariamente obliga Al lavado cuidadoso de las manos, así como porque los médicos no tienen el Hábito de consumir alimentos en tales ocasiones. Por otro lado, el manejo del Cadáver (amortajarlo y acomodarlo), cuando era efectuado por mujeres de la clase Obrera que tienen la costumbre de comer y beber en tales ocasiones, en seguida Eran atacadas por el cólera; personas que solamente asistían al funeral y que No tuvieron ningún contacto con el cadáver, con frecuencia también contraían la Enfermedad; tomando en consideración estos puntos, es evidente la participación De los alimentos preparados o manipulados por personas que atendieron al Paciente o que manejaron sus ropas personales o de cama. La diseminación Involuntaria de las evacuaciones en los casos más graves de cólera, también Debe ayudar a su propagación. El señor Baker, de Staines, quien en 1849 atendíó 260 casos de cólera y diarrea, principalmente entre gente pobre, me informó en Una carta que hizo favor de enviarme en Diciembre del mismo año, que «cuando los pacientes diseminaban involuntariamente sus heces, la Propagación se hacía evidente». Esto sucede entre los pobres, donde una Familia entera duerme, cocina, come y lava en un solo cuarto; también se Observó que la enfermedad una vez introducida se propagaba y permanecía más Tiempo en las llamadas posadas 46 Parte I: Desarrollo histórico comunes, en Donde varias familias se hacinaban en un solo cuarto. Entre los vagabundos que Viven en este mismo estado de aglomeración, el cólera alcanzó su mayor gravedad En 1832; gracias a una medida del Parlamento para la regulación de las posadas Comunes, los casos fatales de cólera disminuyeron en la última epidemia. Cuando Al contrario el cólera es introducido a casa de mejor clase, como sucede a Menudo, se encontró que era difícil se propagara de un miembro a otro de la Misma familia. Esto se debe al uso regular de palangana y toalla, así como al Cocinar y comer en un cuarto separado del enfermo. La población minera de la Gran Bretaña ha sufrido más del cólera que el resto dedicado a otras Actividades; esta particularidad yo creo puede ser explicada por la manera ya Señalada de transmitirse la enfermedad. La situación de los excavadores es Diferente a la de otros trabajadores por muchas circunstancias fundamentales; En todas las minas y, principalmente las de carbón, se carece de letrinas, el Trabajador tiene que permanecer largo tiempo dentro de la mina estando así Obligado a llevar la comida consigo mismo y comerla siempre sin lavarse las Manos y sin cuchillo ni tenedor. La siguiente es la respuesta a una pregunta Que hice en una mina conectada con una carbonería cercana a Leeds: «nuestros carboneros descienden a las cinco de la mañana para estar listos Y empezar a trabajar a las seis y abandonan el tiro entre las tres y media y Cuatro de la tarde, permaneciendo dentro de la mina un promedio de ocho a nueve Horas. El minero lleva consigo al descender su provisión de comida, que Consiste en pan y algunas veces carne y todos llevan una botella conteniendo un Cuarto de «bebida». Temo que nuestros carboneros no están mejor que Otros con respecto a limpieza. El «tiro» es una inmensa letrina y por Supuesto el trabajador siempre consume sus víveres sin lavarse las manos. De Esta manera es evidente que si el minero es atacado por el cólera cuando está Trabajando, la enfermedad se propaga a sus compañeros de trabajo con más Facilidad que en otras ocupaciones. En Northum Berland, en el invierno de 1831-1832 he visto sacar de las minas a hombres atacados ocasionalmente mientras Trabajaban y que después de haber tenido grandes descargas gastrointestinales, Estaban cercanos al colapso… Si el cólera no tuviera otras formas de Transmisión que las que se han expuesto, forzosamente se limitaría casi Exclusivamente a las viviendas atestadas de un lugar, por falta de oportunidad Para encontrar nuevas víctimas; pero existe a menudo una vía abierta que le Permite extenderse por sí mismo, y atacar a las clases acomodadas de la Comunidad; estoy refiriéndome al hecho de que las evacuaciones de los enfermos De cólera se mezclan con el agua que se usa para beber y para el consumo Doméstico, ya sea atravesando el terreno que rodea los pozos o cisternas, o Bien corriendo por canales que desaguan en ríos de donde algunas veces Poblaciones enteras se abastecen de agua. ETIOLOGÍA, CONCEPTO Y PROFILAXIS DE LA FIEBRE PUERPERAL Ignaz Semmelweis INTRODUCCIÓ N AUTOBIOGRÁFICA El más alto Deber de la medicina es salvar vidas humanas amenazadas, y la obstetricia es la Rama de la medicina en la cual este deber se cumple de modo más evidente. Con Frecuencia es necesario asistir un parto en el que el feto se presenta de Nalgas. Probablemente la madre y el niño morirían si el parto se dejara a la Naturaleza, mientras que la ayuda oportuna del obstetra puede salvar a ambos, Casi sin dolor y en pocos minutos. Yo estaba familiarizado ya con esta Prerrogativa de la obstetricia por los cursos teóricos sobre la especialidad. La encontré perfectamente confirmada cuando tuve la oportunidad de aprender los Aspectos prácticos de la obstetricia en el gran hospital de maternidad de Viena. Pero lamentablemente el número de casos en los cuales el obstetra logra Tales bendiciones es insignificante en comparación con el número de víctimas Para las cuales su ayuda es inútil. Este lado oscuro de la obstetricia es la Fiebre puerperal. Cada año asistí a 10 ó 15 crisis en las cuales se consiguió La salvación de la madre y del niño. También vi cómo muchas centenas de Pacientes de maternidad fueron tratadas de modo infructuoso por fiebre Puerperal. No solamente la terapia era ineficaz, sino también la etiología Parecía incompleta. La etiología aceptada de la fiebre puerperal, con base en La cual observé el tratamiento ineficaz de tantas centenas de pacientes de Maternidad, no puede contener el verdadero factor causal de la enfermedad. El Gran hospital de maternidad vienes, cuyos servicios son gratis, está dividido En dos clínicas: a una se le llama primera, a la otra segunda. Fuente: Extracto de Ignaz Semmelweis, The Etiology, Concept, and Prophylaxis of Childbed Fever. Traducido por K. Codell Cárter. Madison, The University of Wisconsin Press, 1983. Se han Omitido las referencias a las páginas correspondientes a la versión original en Alemán que se citan en esta fuente. Las interpolaciones que aparecen entre Corchetes pertenecen a esta misma fuente. Ed. Por Decreto Imperial del 10 de Octubre de 1840, Decreto de la Comisión del Tribunal para Educación del 17 de Octubre de 1840 y Ordenanza Administrativa del 27 de Octubre de 1840, todos los Estudiantes varones fueron asignados a la primera clínica y todas las Estudiantes mujeres a la segunda. Anteriormente, los estudiantes de obstetricia Y las matronas recibían enseñanza en igual número en ambas clínicas. La Admisión de pacientes de maternidad estaba regulada de la siguiente forma: el Lunes a las cuatro de la tarde comenzaban las admisiones en la primera clínica Y continuaban hasta el martes a las cuatro de la tarde. A continuación, Comenzaban las admisiones en la segunda clínica y continuaban hasta el Miércoles a las cuatro de la tarde. Entonces empezaban de nuevo en la primera Clínica hasta el jueves por la tarde, etc. El viernes a las cuatro de la tarde Empezaban en la primera clínica y continuaban durante 48 horas hasta el domingo Por la tarde, en cuyo momento comenzaban de nuevo las admisiones en la segunda Clínica. Las admisiones se alternaban entre ambas clínicas mediante períodos de 24 horas, y solo una vez a la semana las admisiones en la primera clínica Continuaban durante 48 horas. Así pues, la primera clínica admitía a pacientes Cuatro días a la semana, mientras que la segunda admitía solamente durante tres Días. En consecuencia, la primera clínica tenía 52 días más de admisiones [cada Año] que la segunda. Desde el momento en el cual la primera clínica comenzó a Formar exclusivamente a obstetras hasta el mes de Junio de 1847, la tasa de Mortalidad en la primera clínica era constantemente superior a la de la segunda Clínica, en la cual solo recibían enseñanza las matronas. De hecho, en 1846 la Tasa de mortalidad en la primera clínica era cinco veces mayor que en la Segunda, y durante un período de seis años fue por término medio tres veces Mayor. Esto se muestra en el Cuadro 1. La diferencia en la mortalidad entre las Clíni47 48 Parte I: Desarrollo histórico Cuadro 1. Partos, defunciones y tasas De mortalidad anuales en todas las pacientes de las dos clínicas del hospital De maternidad de Viena, 1841-1846. 1841 1842 1843 1844 1845 1846 Total Promedio Partos 3.036 3.287 3.060 3.157 3.492 4.010 20.042 Primera clínica Defunciones 237 518 274 260 241 459 1.989 Tasa 7,7 15,8 8,9 8,2 6,8 11,4 9,92 Partos 2.442 2.659 2.739 2.956 3.241 3.754 17.791 Segunda clínica Defunciones 86 202 164 68 66 105 691 Tasa 3,5 7,5 5,9 2,3 2,03 2,7 3,38 cas era realmente mayor que la Sugerida por el cuadro, debido a que a veces, por motivos que se considerarán Más adelante,1 durante los períodos de alta mortalidad todas las pacientes de Maternidad de la primera clínica fueron trasladadas al hospital general. Cuando Estas murieron, se incluyeron en las cifras de mortalidad del hospital general En lugar de hacerlo en las del hospital de maternidad. Cuando se emprendieron Los traslados los registros mostraban una mortalidad reducida, ya que Incluyeron solo las que no podían ser trasladadas debido a la rápida evolución De su enfermedad. En la segunda clí- nica, jamás se efectuaron tales traslados. Solo se trasladaron pacientes aisladas cuya condición podía poner en peligro a Las demás pacientes… ¿Cuál es el origen, entonces, de la diferencia en la Mortalidad entre ambas clínicas? Hiperinosis [exceso de fibrina en la sangre], Hidremia [exceso de agua en la sangre], plétora [cantidad excesiva de sangre], Trastornos causados por el útero en estado de embarazo, estancamiento de la Circulación, inopexia [coagulación espontánea de la sangre], el parto en sí, Disminución de peso ocasionado por la evacuación del útero, parto prolongado, Heridas en la superficie interior del útero durante el parto, contracciones Imperfectas, involuciones defectuosas del útero durante la maternidad, Secreciones y excreciones escasas y discontinuas de loquios (un flujo vaginal Que se produce durante las primeras semanas después del parto), el peso de la Leche secretada, la muerte del feto y la individualidad ‘Véanse las páginas 51 Y siguientes. De cada paciente son causas a las cuales se pueden atribuir mucha O poca influencia en la presentación de la fiebre puerperal. Pero estas deben Ser igualmente nocivas o inocuas en ambas clínicas, y por lo tanto no pueden Explicar la asombrosa diferencia en la mortalidad entre ambas clínicas. Aunque Continué siendo incapaz de descubrir una causa de la mayor tasa de mortalidad En la primera clínica, me di cuenta de otras circunstancias inexplicables. Las Pacientes cuyo período de dilatación se prolongó durante 24 horas o más, Invariablemente se enfermaban inmediatamente después de dar a luz o al cabo de Las primeras 24 ó 36 horas posteriores al parto. Morían pronto por la fiebre Puerperal de rápida evolución. Un período igualmente prolongado de dilatación En la segunda clínica no resultaba peligroso. Debido a que la dilatación era Normalmente prolongada durante el primer parto, las pacientes que daban a luz Por primera vez solían morir. Con frecuencia indiqué a mis alumnos que, debido Al hecho de que estas jóvenes mujeres, que estaban en la flor de la vida y Gozaban de plena salud, tenían períodos prolongados de dilatación, morirían Rápidamente por la fiebre puerperal, durante el parto o inmediatamente después. Mis pronósticos se cumplían. No sé por qué, pero vi que ocurría con frecuencia. Esta circunstancia era inexplicable, ya que no se repetía en la segunda Clínica. Hablo aquí del período de dilatación, no del parto; así que el trauma Del parto no entra en consideración. No solamente estas madres, sino también Los recién nacidos, tanto varones como mujeres, morían por la fiebre puerperal. No solo yo estoy hablando de la fiebre puerperal de los recién Semmelweis 49 Cuadro 2. Partos, defunciones y tasas de mortalidad anuales entre los recién Nacidos en las dos clínicas del hospital de maternidad de Viena, 1841-1846. 1841 1842 1843 1844 1845 1846 Partos 2.813 3.037 2.828 2.917 3.201 3.533 Primera clínica Defunciones 177 279 195 251 260 235 Tasa 6,2 9,1 6,8 8,6 8,1 6,5 Partos 2.252 2.414 2.570 2.739 3.017 3.398 Segunda clínica Defunciones 91 113 130 100 97 86 Tasa 4,04 4,06 5,05 3,06 3,02 2,05 nacidos.2 Con la excepción De las zonas genitales, las lesiones anatómicas en los cadáveres de estos Recién nacidos son las mismas que las lesiones en los cadáveres de las mujeres Que mueren de fiebre puerperal. Reconocer estos hallazgos como consecuencia de La fiebre puerperal en las pacientes de maternidad, pero negar que los mismos Hallazgos en los cadáveres de los recién nacidos son consecuencia de la misma Enfermedad, es rechazar la anatomía patológica. Pero si las pacientes de Maternidad y los recién nacidos mueren de la misma enfermedad, entonces la Etiología que explica las muertes de las madres debe explicar también las Muertes de los recién nacidos. Ya que la diferencia en la mortalidad entre las Pacientes de maternidad de ambas clínicas se reflejó en las tasas de mortalidad Entre los recién nacidos, la etiología aceptada para la fiebre puerperal no Explica mejor las muertes de los recién nacidos que las de las pacientes de Maternidad. El Cuadro 2 presenta las tasas de mortalidad de los recién nacidos En ambas clínicas. Debido a que sus madres murieron o no podían recibir Atención por otros motivos, muchos de los recién nacidos fueron enviados Directa2 Semmelweis no estaba solo, pero se encontraba en minoría. Había una Discusión sobre la fiebre puerperal de los niños en la literatura médica Francesa en 1855. La discusión fue revisada en el Monatsschriftfür Geburtshülfe 7, 1856, págs. 152 y siguientes, y en el Wiener medizinische Wochenschrift, Journal Revue, 3, 1856, págs. 22 y siguientes. Cari Braun también menciónó que «la indudable influencia de las epidemias de fiebre puerperal en la Mortalidad de los fetos ha sido reconocida durante años en el hospital de Maternidad de Viena»; a continuación comenta que los franceses se refieren A tales casos como la fiebre puerperal de los fetos. Cari Braun, Lehrbuch der Geburtshülfe, Braumüller, Viena, 1857, págs. 589 y siguientes. Mente al Hospicio. Más adelante consideraremos su destino.3 La aparición de la fiebre Puerperal entre los recién nacidos puede explicarse de dos maneras. La fiebre Puerperal puede ser causada por factores que actúan en la madre durante la vida Intrauterina del feto, y a continuación la madre puede transmitir la enfermedad Al niño. De forma alternativa, puede ser que las causas afecten al niño en sí Mismo después del nacimiento, en cuyo caso la madre puede o no estar afectada. De este modo el niño muere, no porque la enfermedad haya sido transmitida, como En el primer caso, sino por la fiebre puerperal originada en el propio niño. Si La madre transmite la fiebre puerperal al niño durante la vida intrauterina, Entonces la diferencia en la mortalidad infantil entre las dos clínicas no Puede explicarse por la etiología aceptada, porque esta etiología no explica de Forma adecuada el origen de la enfermedad en las madres. Si la causa de la Fiebre puerperal actúa directamente en el niño independientemente de la madre, También parece imposible que la etiología aceptada explique la diferencia en Las tasas de mortalidad infantil. [De acuerdo con las teorías aceptadas], se Esperaría que las tasas de mortalidad en la segunda clínica fueran iguales o Superiores a las de la primera. Por cierto, muchos de los factores causales que Pretenden explicar la fiebre puerperal entre las pacientes de maternidad son Simplemente imposibles con respecto a los niños (según todas las Probabilidades, los niños no temerían a la mala reputación de la primera Clínica, su pudor no se ofendería por la presencia de hombres durante el parto, Etc.). ^Véanse las páginas 59 y siguientes. 50 Parte I: Desarrollo histórico La Fiebre puerperal se define como una enfermedad carácterística de y limitada a las Pacientes de maternidad, cuyo origen necesita el estado puerperal y un momento Causal específico.4 Cuando esta causa actúa en una persona que está Predispuesta por el estado puerperal, el resultado es la fiebre puerperal. No Obstante, si esta misma causa actúa en personas que no están en estado Puerperal, se produce una enfermedad diferente de la fiebre puerperal. Por Ejemplo, algunas personas creen que las pacientes de maternidad de la primera Clínica, al conocer las innumerables muertes ocurridas allí cada año, tienen Tanto miedo que contraen la enfermedad. De modo que el factor de predisposición Es el estado puerperal, y el factor que la precipita es el miedo a la muerte. Podemos presumir que muchos soldados que contienden en una feroz batalla También deberían temer a la muerte. Sin embargo, estos soldados no contraen la Fiebre puerperal porque no están en estado puerperal, y por lo tanto les falta El factor de predisposición. Si una mujer es examinada públicamente para la Formación de hombres, su pudor se ofende y, debido a su predisposición por el Estado puerperal, contrae la fiebre puerperal. Pero el pudor femenino puede Ofenderse de muchas maneras, y si la joven mujer ofendida no está en estado Puerperal, no contrae la fiebre puerperal porque no tiene predisposición. Sucederá otra cosa; por ejemplo, puede que se desmaye. El enfriamiento puede Ocasionar la fiebre puerperal en mujeres puérperas, pero en otras personas Conduce a la fiebre reumática. En las puérperas, los errores en la dieta Inducen la fiebre puerperal. En otras personas, errores similares producen Solamente fiebres gástricas. Al convencernos de que la fiebre puerperal no se Limita al período puerperal y que puede iniciarse durante el parto o incluso Durante el embarazo, podemos olvidar el estado puerperal y concentrarnos en la Composición especial de la sangre durante el embarazo. Pero incluso si Adoptamos tal aproximación, ¿qué predispone 4 Entre los contemporáneos de Semmelweis, la explicación causal de un caso específico de alguna enfermedad Normalmente se dividía entre los factores de predisposición y los de Excitación. Se confiaba en que enfermedades diferentes fueran el resultado de La actuación de una causa constante de excitación, si las personas sobre las Cuales actuaba esta causa tenían una predisposición diferente. En este y en los Dos párrafos siguientes, Semmelweis somete esta doctrina a la crítica irónica. Al recién nacido para la enfermedad puerperal? Seguramente no es la condición Puerperal de sus genitales. ¿Tienen tanto los hombres como las mujeres la Composición sanguínea especialmente carácterística del embarazo? La aparición De la fiebre puerperal entre los recién nacidos muestra que el propio concepto De la fiebre puerperal es erróneo. Debido al gran tamaño de Viena, las mujeres Que están en trabajo de parto frecuentemente dan a luz en la calle, en el Glacis,5 o en los portales de las casas antes de que puedan llegar al hospital. Entonces es necesario que la mujer, con el niño en su falda y frecuentemente Con muy mal tiempo, recorra el camino hasta la casa de maternidad. A estos Partos se los denomina partos de la calle. La admisión en la clínica de Maternidad y el hospicio es gratis, a condición de que las ingresadas estén Dispuestas para propósitos de formación pública, y que las que estén en Condiciones de hacerlo sirvan como nodrizas en el hospicio. Los niños no Nacidos en la clínica de maternidad no son admitidos gratis en el hospicio, ya Que sus madres no habían estado disponibles para servir en la formación. No Obstante, a fin de que las mujeres que tenían la intención de dar a luz en el Hospital de maternidad pero lo habían hecho en el camino, no perdieran sus Privilegios, los nacimientos de la calle fueron considerados como partos Hospitalarios. Sin embargo, esto condujo al abuso siguiente: las mujeres en Circunstancias económicas algo mejores, que querían evitar la experiencia Desagradable del examen público, sin perder el beneficio de que sus hijos Fueran aceptados gratis en el hospicio, daban a luz en la ciudad con la Asistencia de una matrona y, a continuación, se encaminaban rápidamente en Coche a la clínica, donde afirmaban que el nacimiento había tenido lugar de Forma inesperada mientras estaban en camino hacia la clínica. Si no se había Bautizado al niño, y si el cordón umbilical aún estaba fresco, estos casos se Consideraban como nacimientos de la calle, y la madre recibía la caridad Exactamente igual a las que daban a luz en el hospital de maternidad. El número De estos ca5 Mientras Semmelweis permanecía en la primera clínica, Viena estaba Rodeada por fortificaciones medievales. El glacis era un terraplén que se Inclinaba en dirección contraria a la ciudad, y que constituía una parte de las Fortificaciones. Entre 1857 y 1865 las murallas de la ciudad fueron demolidas y Reemplazadas por jardines, bulevares y edificios públicos. Semmelweis 51 sos Era alto; con frecuencia había hasta 100 casos en un mes entre ambas clínicas. Como he observado, las mujeres que dieron a luz en la calle contrajeron fiebre Puerperal con una tasa significativamente más baja que las que dieron a luz en El hospital de maternidad. Y esto a pesar de las condiciones menos favorables En las cuales tales nacimientos tuvieron lugar. Por cierto, en la mayoría de Estos casos, el parto tuvo lugar en una cama con la asistencia de una matrona. Además, después de tres horas, nuestras pacientes fueron obligadas a andar Hasta sus camas a través de un pasillo cubierto por cristales. Sin embargo, tal Incomodidad es ciertamente menos peligrosa que un parto asistido por una Matrona, inmediatamente después del cual ha de levantarse, bajar muchas Escaleras hasta el coche que le espera, viajar con cualquier clase de tiempo y Sobre pavimentos horriblemente desiguales hasta el hospital de maternidad y Allí tener que subir otra escalera. Para las que realmente dieron a luz en la Calle, las condiciones hubieran sido aún más difíciles. Para mí, parecería Lógico que las pacientes que dieron a luz en la calle se enfermaran al menos Tan frecuentemente como las que lo hicieron en la clínica. He expresado ya mi Firme convicción de que las muertes en la primera clínica no se debían a Influencias epidémicas, sino a factores endémicos y aun desconocidos, es decir, Factores cuyos efectos nocivos se limitaban a la primera clínica. ¿Qué protegía A las mujeres que dieron a luz fuera de la clínica contra estas influencias Endémicas destructivas y desconocidas? En la segunda clínica, la salud de las Pacientes que experimentaron partos en la calle era tan buena como en la Primera clínica, pero allí la diferencia no era tan marcada, ya que la salud de Las pacientes en general era mucho mejor. Este sería el momento para exhibir un Cuadro mostrando que la tasa de mortalidad entre las mujeres que dieron a luz En la calle era más baja que entre las que lo hicieron en la primera clí- nica. Aunque tenía acceso a los registros de la primera clínica, consideré que tal Cuadro no era necesario porque nadie negó estos datos. Por este motivo, omití Hacer un cuadro. Luego, cuando ya no estaba allí como asistente, se negaron Estos hechos, así como la existencia de una diferencia significativa en la Mortalidad entre ambas clínicas. No obstante, debido al Cuadro 1, esta Diferencia es innegable. En 1848, el Profesor [Josef] Skoda5 propuso que la Facultad de medicina de Viena nominara una comisión para, entre otras cosas, Recopilar tal cuadro. La propuesta fue adoptada por una gran mayoría, y se Nombró inmediatamente la comisión. No obstante, como resultado de las protestas Del Profesor de Obstetricia, intervinieron autoridades superiores y la comisión No pudo comenzar sus actividades.7 Además de las mujeres que dieron a luz en la Calle, las que lo hicieron prematuramente también se enfermaron con mucho menos Frecuencia que las pacientes ordinarias. Las que dieron a luz prematuramente no Solo estaban expuestas a las mismas influencias endémicas que las pacientes que Lo hicieron a término, sino también sufrieron el daño adicional ocasionado por El parto prematuro. En estas circunstancias, ¿cómo explicar su mejor salud? Una Explicación era que cuanto más temprano ocurría el parto, tanto menos Desarrollada estaba la condición puerperal y, consecuentemente, era menor la Predisposición a la enfermedad. Y, sin embargo, la fiebre puerperal puede Iniciarse durante el parto o aun durante el embarazo; de hecho, incluso en Estos tiempos puede ser mortal. La mejor salud de las pacientes que dieron a Luz prematuramente en la segunda clínica estaba de acuerdo con la mejor salud General de las pacientes a término en la clínica. Es frecuente que las Pacientes se enfermen de modo esporádico. Una paciente enferma estaría rodeada Por pacientes sanas. Pero a menudo, las filas enteras se enfermaban sin que ni Una sola paciente en la fila permaneciera sana. Las camas de la sala de maternidad Estaban organi6 Josef Skoda (1805-1861) fue el jefe del departamento de Enfermedades torácicas, y desde 1846 hasta 1871 fue Profesor de Medicina en la Universidad de Viena. Skoda fue un pionero de la auscultación y percusión como Técnicas de diagnóstico, y popularizó el uso del estetoscopio. Al principio, Apoyó a Semmelweis, pero parece que jamás aceptó la estrategia de Semmelweis Para caracterizar etiológicamente las enfermedades. Después de que Semmelweis Abandonara Viena por Budapest en 1850, Skoda aparentemente jamás citó de nuevo A Semmelweis o sus trabajos, ni siquiera en sus clases sobre enfermedades Puerperales. 7 E1 Profesor de Obstetricia era Johann Klein. La propuesta fue, De hecho, adoptada unánimemente, lo que significa que incluso Klein aprobaba la Formación de una comisión para investigar los descubrimientos de Semmelweis. Pero cuando se nombró la comisión, Klein no fue incluido. Por lo tanto, no Hubiera sido un miembro de la comisión que iba a investigar el trabajo Efectuado en su propia clínica. Puede que esto le motivara para protestar al Ministerio. Erna Lesky, Ignaz Philipp Semmelweis und die Wiener medizinische Schule, Viena, Hermann Bóhlaus, 1964, págs. 11-35. 52 Parte I: Desarrollo Histórico zadas longitudinalmente en las salas y separadas por espacios Iguales. Según su localización, las salas de la clínica se orientaban de norte A sur, o de este a oeste. Si las pacientes en las camas a lo largo de las Paredes del norte se enfermaban, frecuentemente tendíamos a considerar el enfriamiento Como factor significativo. Muchas veces se enfermaban las de las paredes del Este y del oeste. A menudo la enfermedad se propagaba de un lado al otro, de Modo que ninguna posición parecía mejor o peor. Dado el hecho de que los mismos Modelos no aparecían en la segunda clínica, en la cual sucedía la enfermedad Solo de modo esporádico, ¿cómo podían explicarse estos sucesos? Yo creía Firmemente que la fiebre puerperal no era contagiosa y no se transmitía de cama A cama… Por ahora, es suficiente hacer notar que la enfermedad aparecía solo Esporádicamente en la segunda clínica. Si la fiebre puerperal fuera contagiosa Hubieran enfermado filas enteras debido a los casos esporádicos, a medida que La enfermedad se transmitía de cama a cama. Las autoridades no permanecían Indiferentes a la diferencia inquietante entre las tasas de mortalidad de ambas Clínicas. Varias comisiones realizaron investigaciones repetidas y convocaron Reuniones para determinar la causa de la diferencia, y para decidir si era Posible salvar a un mayor número de las pacientes que enfermaban. Para Conseguir este último objetivo, de vez en cuando todas las pacientes enfermas Fueron trasladadas al hospital general. Pero a pesar del cambio de médicos, Cuartos, procedimientos médicos, etc., las pacientes murieron casi sin Excepción. Las comisiones llegaban a la conclusión de que la causa de la alta Tasa de mortalidad era uno, otro o varios de los factores endémicos comentados Anteriormente. Se adoptaron algunas medidas apropiadas, pero ninguna logró Reducir las tasas de mortalidad dentro de los límites establecidos en la Segunda clínica. El fracaso de estas medidas probó que los factores Identificados no eran de hecho las causas pertinentes. Hacia fines de 1846, en Una comisión prevalecía la opinión de que la enfermedad se originaba por el Daño infligido al canal del parto durante los exáMenes que formaban parte del Proceso de formación. No obstante, ya que exá- Menes similares formaban parte De la formación de las matronas, la mayor incidencia de la enfermedad en la Clínica de los médicos se hizo comprensible mediante la suposición de que los Estudiantes varones, particularmente los extranjeros, eran demasiado bruscos en Sus exáMenes. Como resultado de esta opinión, el número de estudiantes se Redujo de 42 a 20. Se excluyó casi totalmente a los extranjeros, y se redujeron Los exáMenes al mínimo. En efecto, la tasa de mortalidad descendíó de forma Significativa en Diciembre de 1846, así como en Enero, Febrero y Marzo de 1847. Pero a pesar de estas medidas murieron 57 pacientes en Abril y 36 más en Mayo. Esto demostró a todos que esa opinión era infundada. Para aumentar la Comprensión del lector, el Cuadro 3 muestra las cifras de mortalidad de 1846 y De los cinco primeros meses de 1847. Volveremos al hecho de que desde Diciembre De 1846 hasta fines de Marzo de 1847 la tasa de mortalidad descendíó, y subíó De nuevo en Abril y Mayo de 1847.8 Todas las recomendaciones basadas sobre los Estudios de la causa de la alta mortalidad en la primera clínica implican una Contradicción inexplicable; dado el concepto de una epidemia, y dado que las Comisiones no tenían el poder de cambiar las condiciones Atmosférico-cósmicoterrestres de Viena, hubieran debido llegar a la Cuadro 3. Partos, defunciones y tasas de mortalidad mensuales en todas las pacientes de La primera clínica del hospital de maternidad de Viena, Enero de 1846 a Mayo de 1847. Partos Defunciones Tasa 1846 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 1847 Enero Febrero Marzo Abril Mayo 336 293 311 253 305 266 252 216 271 254 297 298 311 912 305 312 294 45 53 48 48 41 27 33 39 39 38 32 16 10 6 11 57 36 13,39 18,08 15,43 18,97 13,44 10,15 13,10 18,05 14,39 14,98 10,77 5,37 3,21 1,92 3,60 18,27 12,24 8 Véanse las Páginas 60-62. Semmelweis 53 conclusión de que no existía remedio posible. Pero No llegaron a esta conclusión, aunque consideraron las muertes como epidémicas. ¿Qué se hace para reducir la duración o evitar la recurrencia de una epidemia De cólera? Atribuyeron la enfermedad a una o más de las causas endé- micas Previamente definidas. No obstante, no la identificaron como enfermedad Endémica, que hubiera sido lo apropiado, sino como epidé- mica. En general, la Desafortunada confusión entre los conceptos de enfermedad epidémica y endémica Retrasaron el descubrimiento de la verdadera causa de la fiebre puerperal. Para Clasificar a la fiebre puerperal como enfermedad epidémica o endémica, hay que Ignorar completamente el número de pacientes que se enfermaron o murieron. La Causa de la enfermedad o muerte determina si la enfermedad es epidémica o Endémica. La fiebre puerperal epidémica es inducida por influencias Atmosféricocósmico-terrestres; el concepto de una epidemia no estipula si son Una o 100 personas las que enferman. Si la fiebre puerperal es causada por Factores endémicos, es decir, por factores cuya actuación se limita a una Localización específica, entonces la fiebre puerperal es endémica, y no importa Si son uno o 100 individuos los que enferman. Esta es la consecuencia lógica de Los conceptos de enfermedad epidémica y endémica. No obstante, para clasificar A esta enfermedad como una u otra, las comisiones no consideraron la causa Aparente, sino solamente el número de casos. Debido a que muchas pacientes se Enfermaron y murieron, se la identificó como epidémica. Estaba convencido de Que la mayor tasa de mortalidad de la primera clínica se debía a una causa Endémica pero aún desconocida. El hecho de que los recién nacidos, varones y Mujeres, también contrajeran la fiebre puerperal, me convencíó de que se había Desarrollado un concepto erróneo de la enfermedad. Estaba enterado de muchos Hechos para los cuales no tenía ninguna explicación. El parto con dilatación Prolongada casi inevitablemente conducía a la muerte. Las pacientes que dieron A luz en forma prematura o en la calle casi nunca se enfermaron, y esto Contradijo mi convicción de que las muertes se debían a causas endémicas. La Enfermedad aparecía de forma secuencial entre las pacientes de la primera Clínica. Las pacientes de la segunda clínica estaban más sanas, aunque el Personal que trabajaba allí no era más experto o diligente. La falta de respeto Exhibida por los empleados hacia el personal de la primera clí- nica me Entristecíó tanto que me parecía que la vida no tenía valor. Todo estaba en Cuestión; todo parecía inexplicable; todo era dudoso. Solo el gran número de Muertes era una realidad incuestionable. El lector puede apreciar mi Perplejidad durante mi primer período de servicio, cuando, de la misma forma Que una persona que se está ahogando trata de asirse a cualquier cosa, suspendí Los partos en posición supina, que habían sido la costumbre en la primera Clínica, a favor de los partos en posición lateral. Hice esto con la sola razón De que esta última posición era costumbre en la segunda clínica. No creía que La posición supina fuera tan perjudicial que se le pudieran atribuir muertes Adicionales por su utilización. Pero los partos en la segunda clínica se Realizaban en posición lateral y las pacientes gozaban de mejor salud. Por Consiguiente, también asistimos partos en posición lateral, de modo que todo Fuera exactamente como en la segunda clínica. Pasé el invierno de 1846-1847 Estudiando inglés. Hice esto porque mi predecesor, el Dr. Breit, reasumíó la Posición de asistente, y quise pasar algún tiempo en el gran hospital de Maternidad de Dublin. Entonces, a fines de Febrero de 1847, el Dr. Breit fue Nombrado Profesor de Obstetricia en la facultad de medicina de Tübingen. Cambié Mis proyectos de viaje y, acompañado por dos amigos, salí para Venecia el 2 de Marzo de 1847. Esperaba que los tesoros artísticos venecianos reanimarían mi Mente y espíritu, los cuales habían estado tan gravemente afectados por mis Experiencias en el hospital de maternidad. El 20 de Marzo del mismo año, unas Horas después de mi vuelta a Viena, volví a ocupar el puesto de asistente en la Primera clínica. Quedé inmediatamente anonadado por las tristes noticias de que Entretanto, el Profesor [Jacob] Kolletschka, a quien admiraba mucho, había Muerto. La historia clínica era la siguiente: Kolletschka, Profesor de Medicina Forense, frecuentemente realizó autopsias con fines legales, en presencia de Estudiantes. Durante uno de estos ejercicios, un estudiante le hirió un dedo Con el mismo bisturí que se estaba utilizando para la autopsia. No recuerdo Cuál fue el dedo que se cortó. El Profesor Kolletschka contrajo linfangitis y Flebitis [inflamación de los vasos linfáticos y de las venas, respectivamente] De las extremidades su- 54 Parte I: Desarrollo histórico periores. Luego, Mientras yo estaba todavía en Venecia, murió de pleuresía bilateral, Pericarditis, peritonitis y meningitis [inflamación de las membranas de los Pulmones y de la caverna torácica, del saco fibroseroso que rodea al corazón, De las membranas que rodean el abdomen y cavidad de la pelvis, y de las Membranas que rodean al cerebro, respectivamente]. Pocos días antes de morir, También se le formó una metástasis en un ojo. Aunque yo estaba todavía animado Por las joyas del arte veneciano, las noticias de la muerte de Kolletschka me Inquietaron aún más. En esta condición de excitación, vi claramente que la Enfermedad por la cual murió Kollestschka era idéntica a la que había causado La muerte de tantos centenares de pacientes de maternidad. Las pacientes de Maternidad también habían contraído linfangitis, peritonitis, pericarditis, Pleuresía y meningitis, y también se formaron metástasis en muchas de ellas. Día y noche estaba obsesionado con la imagen de la enfermedad de Kolletschka y Me vi obligado a reconocer de modo aún más decisivo que la enfermedad que Ocasiónó la muerte de Kolletschka era idéntica a la que ocasiónó la muerte de Tantas pacientes de maternidad. Anteriormente referí que las autopsias de los Recién nacidos revelaban resultados idénticos a los obtenidos en las autopsias De las pacientes muertas por fiebre puerperal. Saqué la consecuencia de que los Recién nacidos murieron de fiebre puerperal, o, en otras palabras, murieron de La misma enfermedad que las pacientes de maternidad. Ya que los resultados Extraídos de la autopsia de Kolletschka eran idénticos, se confirmó la Suposición de que Kolletschka murió de la misma enfermedad. La excitante causa Que había ocasionado la muerte del Profesor Kolletschka era conocida; era la Herida producida por el bisturí de la autopsia, el cual se había contaminado Por partículas de cadáveres. La causa de su muerte no era la herida, sino la Contaminación de la herida por las partículas cadavéricas. Kolletschka no fue el Primero en morir de este modo. Me vi obligado a admitir que, si su enfermedad Era idéntica a la que mató a tantas pacientes de maternidad, entonces debe Haberse originado por la misma causa que la indujo en Kolletschka. En Kolletschka, el factor causal específico eran las partículas de cadáveres que Se introdujeron en su sistema vascular. Me vi obligado a preguntar si se habían Introducido partículas de cadáveres en los sistemas vasculares de las pacientes Que había visto morir de enfermedad idéntica a esta. Me vi obligado a contestar Afirmativamente. Debido a la orientación anatómica de la escuela médica Vienesa, los profesores, asistentes y estudiantes tienen oportunidades Frecuentes de tener contacto con cadáveres. Un lavado ordinario con jabón no es Suficiente para quitar todas las partículas de cadáveres adheridas. Esto está Probado por el olor cadavérico que se retiene en las manos durante más o menos Tiempo. En el examen de pacientes de maternidad embarazadas o parturientas, las Manos, contaminadas con partículas de cadáveres, entran en contacto con los Genitales de estas mujeres, y se produce la posibilidad de reabsorción. Por la Reabsorción, las partículas cadavéricas se introducen en el sistema vascular de La paciente. De este modo, las pacientes de maternidad contraen la misma Enfermedad que se descubríó en Kolletschka. Supongamos que las partículas de Cadáveres adheridas a las manos ocasionan la misma enfermedad entre las Pacientes de maternidad que la que causaron en Kolletschka las partículas de cadáveres Adheridas al bisturí. Entonces, si estas partículas se eliminan químicamente, De modo que durante los exáMenes se toque a las pacientas con los dedos pero no Con las partículas cadavéricas, la enfermedad debe disminuir. Esto parecía aún Más probable, ya que sabía que cuando un material orgánico en proceso de Descomposición entra en contacto con organismos vivos puede ocasionar la Descomposición. Para eliminar las sustancias cadavéricas adheridas a las manos Utilicé chlorina liquida. Este uso se inició a mediados de Mayo de 1847; ahora No recuerdo el día exacto. Se exigíó que tanto los estudiantes como yo mismo Nos laváramos antes de los exáMenes. Después de algún tiempo, dejé de utilizar La chlorina liquida debido a su alto precio, y adopté la cal clorada que era Más barata. Durante la segunda quincena de Mayo de 1847 se introdujeron por Primera vez los lavados clorados, y en ese mes murieron 36 pacientes, lo cual Significaba el 12,24% de los 294 partos. Durante los restantes siete meses de 1847, la tasa de mortalidad fue inferior a la de las pacientes de la segunda Clínica (Cuadro 4). Durante estos siete meses murieron 56 (3,04%) de las 1.841 Pacientes de maternidad asistidas. En 1846, antes de introducir el lavado con Cloro, murieron 459 (11,4%) de 4.010 pacientes atendidas en la primera clínica. En el Semmelweis 55 Cuadro 4. Partos, defunciones y tasas de mortalidad Cuadro 5. Partos, defunciones y tasas de mortalidad mensuales en todas las pacientes De la primera clínica del hospital de maternidad de Viena, Junio a Diciembre de 1847. Mensuales en todas las pacientes de la segunda clínica del hospital de Maternidad de Viena, Enero a Diciembre de 1848. Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 268 250 264 262 278 246 273 Total 1.841 6 3 5 12 11 11 8 56 2,38 1,20 1,89 5,23 3,95 4,47 2,93 3,04 mismo año, de las 3.754 pacientes de la segunda clínica, 105 murieron (2,7%). En 1847, en el cual aproximadamente a mediados de Mayo Introduje el lavado con cloro, en la primera clínica, de 3.490 pacientes Murieron 176 (5%). En la segunda clínica, de 3.306 pacientes, murieron 32 (0,9%). En 1848, los lavados con cloro se utilizaron durante todo el año, y de Las 3.556 pacientes, murieron 45 (1,27%). En la segunda clínica en este año, Murieron 43 de 3.219 pacientes (1,33%). Las tasas de mortalidad de 1848 Individualmente por mes se muestran en el Cuad ro 5. En Marzo y Agosto de 1848 No murió ni una paciente. En Enero de 1849, de 408 partos murieron 9 (2,23%). En Febrero, de 389 partos murieron 12 (3,08%). En Marzo hubo 406 partos y 20 Muertes (4,9%). El 20 de Marzo, el Dr. Cari Braun9 me sucedíó como asistente. Tal como se ha mencionado, las comisiones identificaron varios factores Endémicos como causas de la mayor tasa de mortalidad en la primera clínica. Por Consiguiente, se establecieron varias medidas, pero ninguna de ellas logró Bajar la tasa de mortalidad al nivel de la de la segunda clínica. Por lo tanto Se podía deducir que los factores identificados por las comisiones no eran Causalmente responsables de la mayor mortalidad de la primera clínica. Yo asumí Que 9 Carl Braun (1822-1891) fue asistente de Klein desde 1849 hasta 1853. Sucedíó a Klein como Profesor de Obstetricia en la Universidad de Viena, y llegó A ser Rector de la Universidad. Braun fue continuamente hostil a Semmelweis; no Fue escrupuloso en el uso de las medidas profilácticas necesarias para prevenir La fiebre puerperal, y no aceptó la caracterización etiológica que hizo Semmelweis de la enfermedad. 1848 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total Promedio 283 291 276 305 313 264 269 261 312 299 310 373 3.556 10 2 0 2 3 3 1 0 3 7 9 5 45 3,53 0,68 0,00 0,65 0,99 1,13 0,37 0,00 0,96 2,34 2,90 1,34 1,27 las causas de la mayor Tasa de mortalidad eran las partículas de cadáveres adheridas a las manos de Los obstetras cuando efectuaban los exáMenes. Eliminé esta causa mediante Lavados con cloro. Por consiguiente, la mortalidad en la primera clínica bajó Hasta un nivel inferior al de la segunda. Por lo tanto, saqué la conclusión de Que las sustancias cadavéricas adheridas a las manos de los médicos era, en Realidad, la causa de la mayor tasa de mortalidad de la primera clínica. Ya que Los lavados con cloro se introdujeron con un éxito tan espectacular, no se Adoptó ni el menor cambio adicional en los procedimientos de la primera Clínica, al cual se pudiera atribuir, al menos en parte, la reducción de la Mortalidad. El sistema de formación de las matronas está establecido de tal Forma que las alumnas e instructores tienen menos oportunidades de contaminar Sus manos con sustancias cadavé- ricas, que es el caso de la primera clínica. Así pues, la causa endémica desconocida de los horribles estragos en la primera Clínica eran las partículas cadavéricas adheridas a las manos de los Examinadores. Para eliminar las sustancias cadavéricas se hizo necesario que Cada examinador se lavara con cal clorada al entrar en la sala de partos. Puesto que los estudiantes en la sala de partos no tenían la oportunidad de Volver a contaminar sus manos, creí que un lavado era suficiente. Debido 56 Parte I: Desarrollo histórico al gran número de pacientes que dieron a luz cada Año en la primera clínica, las pacientes rara vez estaban solas en la sala de Partos; por regla general, unas cuantas estaban allí simultáneamente. Para los Propósitos de formación, las que estaban en trabajo de parto se colocaban y Examinaban secuencialmente. Consideré suficiente que después de cada examen se Lavaran las manos solamente con agua y jabón. Dentro de la sala de partos Parecía innecesario lavar las manos con agua clorada entre exáMenes. Una vez Que las manos se habían limpiado de partículas de cadáveres, no podían Contaminarse de nuevo. En Octubre de 1847 se admitíó a una paciente con Carcinoma medular [cáncer de la parte más interna] del útero. Se le asignó la Cama por la cual siempre comenzaba la visita. Después de examinar a esta Paciente, los examinadores se lavaron las manos solamente con jabón. La Consecuencia fue que de las 12 pacientes que estaban en trabajo de parto en Aquel momento, 11 murieron. La secreción del carcinoma medular no se eliminó Con agua y jabón. En los exáMenes, la secreción se transmitíó a las otras Pacientes, y de este modo se multiplicó la fiebre puerperal. Así pues, la Fiebre puerperal no es ocasionada solamente por partículas cadavéricas Adheridas a las manos, sino también por las secreciones de los organismos Vivos. Es necesario limpiarse las manos con agua clorada, no solo después de Manipular cadáveres sino también después de los exáMenes durante los cuales las Manos puedan contaminarse con secreciones. Esta regla, que se originó de esta Experiencia trágica, se siguió a partir de aquel momento. La fiebre puerperal No se propagó más de una a otra paciente por medio de secreciones portadas por Las manos de los examinadores. Una nueva y trágica experiencia me persuadíó de Que el aire también podía transportar sustancias orgánicas en descomposición. En Noviembre del mismo año se admitíó a una paciente cuya rodilla izquierda Cariada estaba supurando. En la regíón genital esta persona era completamente Sana. Por esto, las manos del examinador no presentaron peligro para las otras Pacientes. Pero los humores de las secreciones de la rodilla cariada saturaron Completamente el aire de la sala. De este modo se expusieron las demás Pacientes y casi todas las de esa sala murieron. Los registros de la primera Clínica indican que 11 pacientes murieron en Noviembre y otras ocho en Diciembre. Estas muertes se debieron principalmente a humores de las secreciones de esta Paciente. Las partículas de las secreciones que saturaron el aire de la sala de Maternidad penetraron en los úteros ya lacerados en el proceso del parto. Las Partículas fueron reabsorbidas y dieron como resultado la fiebre puerperal. Desde entonces, tales pacientes se aislaban para evitar tragedias parecidas. El Hospital de maternidad de Viena se abríó el 16 de Agosto de 1784. Durante el Siglo XVIII y los primeros decenios del Siglo XIX la medicina se ocupó en Especulaciones teóricas y se descuidaron los fundamentos anatómicos. Por eso, En 1822, de 3.066 pacientes solo murieron 26 (0,84%). En 1841, después de que La facultad de medicina adoptara una orientación anatómica, de 3.036 pacientes, Murieron 237 (7,7%). En 1843, de 3.060 pacientes, murieron 274 (8,9%). En 1827, De 3.294 pacientes, murieron 55 (1,66%). En 1842, de 3.387 pacientes, murieron 518 (15,8%).10 Desde 1784 hasta 1823, en un período de más de 25 años, murieron Menos del 1 % de las pacientes atendidas en el hospital de maternidad. Esto se Muestra en el Cuadro 6. Este cuadro proporciona la prueba incontestable de mi Opinión de que la fiebre puerperal se origina con la propagación de sustancias Animal-orgánicas. En la era en la cual el sistema educacional limitaba las Oportunidades de propagar sustancias animal-orgánicas en proceso de Descomposición, las pacientes atendidas en el hospital de maternidad gozaban de Una salud mucho mejor. Cuando la facultad de medicina de Viena adoptó una Orientación anatómica, la salud de las pacientes de maternidad empeoró. Cuando El número de nacimientos y de estudiantes llegó a ser tan grande que un solo Profesor no podía supervisar los partos y al mismo tiempo enseñar, el hospital De maternidad se dividíó en dos clí- nicas. En aquel momento se asignó el mismo Número de estudiantes varones y mujeres a cada clínica. El 10 de Octubre de 1840, por Decreto Imperial, se asignaron todos los varones a la primera clínica Y todas las mujeres a la segunda. No puedo decir en qué año se dividíó el Hospital de maternidad. Colegas que enseñaban obstetricia en la segunda clínica Cuando todavía se admitían estudiantes varones afirman que en aquel 10Las Cifras para 1841, 1842 y 1843 son para la primera clínica solamente; véase el Cuadro 1. Semmelweis 57 Cuadro 6. Partos, defunciones y tasas de mortalidad Anuales en todas las pacientes del hospital de maternidad de Viena, 1784-1848. Defun- DefunAño Partos ciones Tasa Año Partos dones Tasa 1784 1785 1786 1787 1788 1789 1790 1791 1792 1793 1794 1795 1796 1797 1798 1799 1800 1801 1802 1803 1804 1805 1806 1807 1808 1809 1810 1811 1812 1813 1814 1815 1816 284 899 1.151 1.407 1.425 1.246 1.326 1.395 1.574 1.684 1.768 1.798 1.904 2.012 2.046 2.067 2.070 2.106 2.346 2.215 2.022 2.112 1.875 925 855 912 744 1.050 1.419 1.945 2.062 2.591 2.410 6 13 5 5 5 7 10 8 14 44 7 38 22 5 5 20 41 17 9 16 8 9 13 6 7 13 6 20 9 21 66 19 12 2,11 1,44 0,43 0,35 0,35 0,56 0,75 0,57 0,89 2,61 0,39 2,11 1,16 0,24 0,24 0,96 1,98 0,80 0,38 0,72 0,39 0,40 0,73 0,64 0,81 1,42 0,80 1,90 0,63 1,08 3,20 0,73 0,49 1817 1818 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1826 1827 1828 1829 1830 1831 1832 1833 1834 1835 1836 1837 1838 1839 1840 1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 2.735 2.568 3.089 2.998 3.294 3.066 2.872 2.911 2.594 2.359 2.367 2.833 3.012 2.797 3.353 3.331 3.907 4.218 4.040 4.144 4.363 4.560 4.992 5.166 5.454 6.024 5.914 6.244 6.756 7.027 7.039 7.095 25 56 154 75 55 26 214 144 229 192 51 101 140 111 222 105 205 355 227 331 375 179 248 328 330 730 457 336 313 567 210 91 0,91 2,18 4,98 2,50 1,66 0,84 7,45 4,94 4,82 8,12 2,15 3,56 4,64 3,97 6,62 3,15 5,25 8,41 5,61 7,98 8,59 3,92 4,96 6,44 6,05 12,11 7,72 5,38 4,63 8,06 2,98 1,28 tiempo no había una diferencia Significativa en la mortalidad entre las clínicas. La salud consistentemente Desfavorable de las pacientes de la primera clínica se remonta a 1840, cuando Todos los estudiantes varones fueron asignados a la primera clínica y todas las Mujeres a la segunda. Después de lo que se ha relatado, sería superfluo dar más Explicaciones sobre estos hechos. El Cuadro 1 indica la diferencia en las tasas De mortalidad entre las pacientes de ambas clí- nicas después de que la primera Se dedicó exclusivamente a la formación de obstetras y la segunda a la de Matronas. Este sería el lugar para presentar un cuadro similar de los años Durante los cuales los estudiantes varones y mujeres estaban divididos por Igual entre ambas clínicas. Mostraría que durante este período la tasa de Mortalidad no era consistentemente mayor en la primera clínica. No obstante, no Tengo acceso a los datos necesarios. Los informes se prepararon por triplicado En ambas clínicas. Una copia permanecíó en la institución y otra se envió a la Administración gubernamental. Las personas que tienen actualmente estos Informes realizarían un servicio a la ciencia si los ofrecieran al público.11 Poseo los informes de ambas clínicas 11 En la página 139 de la edición alemana Semmelweis informa que acaba de obtener esta información y procede a dar el Cuadro que aquí él omite. Se refiere a esta página y se disculpa por no haber Incluido la información cuando se necesitó por primera vez. Las cifras para 1839 y 1840 fueron hechas públicas en el informe de Cari Haller sobre el Funcionamiento del Hospital General de Viena, publicado en el Zeitschrift der K. K. Gesellschaft der Árzte zu Wien, 5, No. 2, 1849, págs. 535-546. 58 Parte I: Desarrollo histórico Cuadro 7. Partos, defunciones y tasas de mortalidad Anuales en todas las pacientes de las dos clínicas del hospital de maternidad De Viena, 1839 y 1940. Primera clínica Segunda clínica Partos Defunciones Tasa Partos Defunciones Tasa 1839 2.781 151 5,4 2.010 91 4,5 1840 2.889 267 9,5 2.073 55 2,6 solo del año 1840, cuando se separaron los estudiantes varones y Mujeres, y del año precedente (Cuadro 7). La variación en la mortalidad de Ambas clínicas puede seguirse con las actividades de las personas que estaban En proceso de convertirse en médicos. Me impidieron revelar esta información Porque en aquel momento la interpretaron como base para una denuncia personal. El Profesor Skoda asignó varias responsabilidades a la comisión mencionada Anteriormente del colegio médico de Viena. Entre estas, la preparación de un Cuadro que mostrara, en la medida de la disponibilidad de los datos, el número De partos y muertes mes a mes, y una lista de los asistentes y estudiantes en Orden secuencial según los turnos que se practicaban en el hospital de Maternidad. El Profesor [Karl] Rokitansky12 ha dirigido la división Anatómico-patológica desde el año 1828. Según sus recuerdos, y según sus Informes de autopsias, con la ayuda de otros médicos, así como de los Asistentes y estudiantes que participaban en el examen de cadáveres, sería Posible determinar si el número de pacientes enfermas corresponde a las Actividades de asistentes y estudiantes en la sala de autopsia. Como se ha Mencionado anteriormente, autoridades superiores impidieron que la comisión Llevara a cabo esta misión. Como resultado de mi convicción, debo afirmar que Solo Dios sabe el número de pacientes que fueron a la sepultura prematuramente Por mi culpa. He examinado cadáveres hasta un nú- mero igualado por muy pocos Otros obstetras. Si digo esto sobre otro médico, mi intención es solamente Hacer conocer una verdad que, para 12Karl Rokitansky (1808-1878) fue Profesor De Anatomía Patológica en la Universidad de Viena desde 1844 hasta 1875, y fue Rector de la Universidad en 1853. Fue uno de los más notables anatomistas del Siglo (se dice que realizó más de 30.000 autopsias). Rokitansky también apoyó a Semmelweis contra los miembros más antiguos de la facultad hasta que Semmelweis Abandonó Viena en 1850. Gran infortunio de la humanidad, ha permanecido Desconocida durante tantos siglos. Por doloroso y opresivo que sea tal Reconocimiento, el remedio no se encuentra en la supresión. Si el infortunio no Va a persistir para siempre, entonces esta verdad debe hacerse conocer a todas Las personas interesadas. Después de que se comprendíó que las muertes Adicionales en la primera clínica se debían a las partículas de cadáveres y las Secreciones transmitidas por las manos contaminadas de los examinadores, se Pudieron explicar de modo natural varios fenómenos anteriormente no explicados. Por la mañana, el profesor y los estudiantes hacían visitas generales; por la Tarde, el asistente y los estudiantes hacían las visitas. Como parte de su Formación, los estudiantes examinaban a todas las pacientes que estaban Embarazadas o en trabajo de parto. El asistente también estaba obligado, antes De la visita matinal del profesor, a examinar a las mujeres que estaban en Trabajo de parto e informar sobre ellas al profesor. Entre estas visitas el Asistente y los estudiantes asumían la responsabilidad de los exáMenes Necesarios. Por lo tanto, cuando la dilatación se prolongó durante un período Largo y la paciente pasó uno o más días en la sala de partos, era seguro que Sería examinada repetidas veces por personas cuyas manos estaban contaminadas Con partículas de cadáveres y con secreciones. De este modo se indujo la fiebre Puerperal, y, como he mencionado, estas mujeres murieron casi sin excepción. Una vez que se adoptaron los lavados clorados y las pacientes fueron examinadas Solamente por personas con las manos limpias, las pacientes con períodos Prolongados de dilatación dejaron de morir, y el período prolongado no era más Peligroso que en la segunda clínica. A fin de hacer inteligible mi próximo Punto, debo explicar en parte cómo concibo la fiebre puerperal. Por ahora es Suficiente observar que Semmelweis 59 se reabsorben las partículas Animal-orgánicas descompuestas, y el resultado de esta reabsorción es la Desintegración de la sangre [Blutentmischung]. Hemos observado ya que las Mujeres con períodos prolongados de dilatación contrajeron fiebre puerperal de Rápida evolución bien durante el parto o directamente después de él. En otras Palabras, la reabsorción de partículas animal-orgánicas descompuestas y la Resultante desintegración de la sangre de la madre sucedíó en un momento en el Cual la sangre fetal tenía un intercambio orgánico a través de la placenta con La sangre de la madre. De este modo, la desintegración de la sangre que padecía La madre se transmitía al niño, y la consecuencia de esto era que el recién Nacido, varón o mujer, moría de una enfermedad idéntica a la de la madre y en Un número igual al de las madres. La fiebre puerperal se origina en la madre Porque se reabsorbe la sustancia animal-orgánica en descomposición y esto Conduce a la desintegración de la sangre. En el niño, la situación es algo Diferente. El feto, aún sin nacer y en el canal del parto, no reabsorbe las Sustancias animal-orgánicas descompuestas cuando se toca con los dedos Contaminados del examinador; esto solo sucede cuando su sangre se mezcla Orgánicamente con la sangre de la madre, la cual está ya contaminada. Esto Explica por qué un niño jamás muere de fiebre puerperal mientras su madre Permanece sana; la fiebre puerperal no ocurre en los recién nacidos por Reabsorción directa. Ambos se enferman mientras el niño y la madre están en Intercambio orgánico a través de la placenta y cuando la sangre de la madre se Ha desintegrado mediante la reabsorción de sustancias animal-orgánicas Descompuestas. La madre puede enfermarse mientras que el niño permanece sano si El intercambio orgánico entre ellos termina con el proceso del nacimiento antes De que haya empezado la desintegración de la sangre de la madre. Como he dicho, Las partículas de cadáveres adheridas a las manos se eliminaron con lavados Clorados. De este modo, la incidencia de la enfermedad entre las pacientes de Maternidad se llevó dentro de los límites establecidos en la segunda clínica. Los lavados clorados tuvieron el mismo efecto en la incidencia de enfermedad Entre los recién nacidos. De este modo, las madres sanas no podían transmitir La fiebre puerperal a sus hijos. En 1846, sin lavados clorados, de 3.533 niños En la primera clínica, murieron 235 (6%). En la segunda clínica, de 3.398 Niños, muerieron 86 (2,5%). En 1847, durante los siete últimos meses en el cual Nos lavábamos con cloro, de 3.322 niños, murieron 167 (5,02%). En la segunda Clínica, de 3.139 niños, murieron 90 (2,8%). En 1848, durante todo el cual se Practicaban lavados clorados, 147 de 3.496 niños murieron en la primera clínica (4,2%). En la segunda clínica, murieron 100 niños de 3.089 (3,2%). Estas Muertes infantiles no se debieron a la fiebre puerperal. Si una madre murió Antes que su hijo, o si una madre, por el motivo que fuera, no podía darle de Mamar, el niño se llevaba al hospicio. En él, muchos lactantes murieron de Fiebre puerperal. Después de la introducción de los lavados clorados, los Lactantes del hospicio dejaron de morir de fiebre puerperal. El Dr. [Alois] Bednar, por entonces médico principal del Hospicio Imperial de Viena, escribíó: «La sepsis de la sangre de los recién nacidos se ha convertido en una Rareza. Por esto, debemos agradecer al descubrimiento significativo y altamente Notable del Dr. Semmelweis, asistente emérito de la primera clínica de Maternidad vienesa. Afortunadamente su trabajo explicó la causa y la prevención De los terribles estragos anteriores de la fiebre puerperal».13 Cuando Hablo de la fiebre puerperal de los recién nacidos, el Dr. Bednar habla Correctamente de la sepsis de la sangre; de esta forma es consecuente con el Lenguaje ordinario. Una vez que se identificó la causa de la mayor mortalidad De la primera clínica como las partí- culas de cadáveres adheridas a las manos De los examinadores, fue fácil explicar el motivo por el cual las mujeres que Dieron a luz en la calle tenían una tasa notablemente más baja de mortalidad Que las que dieron a luz en la clínica. Así era porque una vez que el niño Nacíó y se separó la placenta, por lo común no había nuevas oportunidades para La formación; por lo tanto no había más exáMenes. A estas pacientes se les Asignó una cama, y generalmente la abandonaron con buena salud. No existía Motivo alguno para que sus genitales fueran tocados con manos contaminadas; por Lo tanto no contrajeron la fiebre puerperal. También las mujeres 13[Alois] Bednar, Die Krankheiten der Neugeborenen und Sauglinge vom klinischem und Patologisch-anatomischen Standpunkte bearbeiett, Viena, Gerold, 1850, pág. 198 [notas del autor]. 60 Parte I: Desarrollo histórico que dieron a luz en forma Prematura se enfermaron con menos frecuencia, porque tampoco fueron examinadas. El primer requisito en los partos prematuros es retrasar el nacimiento, si ello Es posible. Por consiguiente, no se utilizó a estas mujeres para la formación De los estudiantes, y no se transmitieron sustancias orgánicas descompuestas a Sus genitales. La aparición secuencial de la enfermedad también era fácil de Explicar. Debido al gran número de partos en la primera clínica, era frecuente Que unas cuantas mujeres se encontraran al mismo tiempo en la sala de partos. Se examinaba a estas pacientes al menos dos veces al día: durante la visita Matinal del profesor y durante la visita por la tarde del asistente. Se Examinaba a todas las pacientes que estaban en trabajo de parto para fines de Formación en orden secuencial según la situación de sus camas. Por lo tanto, Cuando las manos de los examinadores estaban contaminadas con partículas de Cadáveres, los genitales de algunas mujeres entraron simultá- neamente en Contacto con las partículas de cadá- veres. Esto significaba que el germen (Keim) de la fiebre puerperal se sembró mediante la reabsorción por algunas Mujeres al mismo tiempo. En la sala de maternidad, se colocó de nuevo a las Pacientes según el orden de sus partos. De este modo sucedía con frecuencia que Las mujeres que estaban juntas en la sala de partos dieron a luz Aproximadamente al mismo tiempo y después permanecían en el mismo orden Secuencial en la clínica de maternidad. En la sala de partos, fueron examinadas En filas por personas cuyas manos estaban contaminadas con partículas de Cadáveres, el germen de la futura fiebre puerperal, y la enfermedad aparecíó Entre ellas de modo secuencial. Después de instituir el lavado clorado, cesaron Los casos secuenciales de la enfermedad. Comenté que hacia fines de 1846, Debido a la prevalencia de la fiebre puerperal en la primera clínica, se formó Aun otra comisión—no tengo idea de cuántas veces ya había sucedido esto—para Identificar la causa de estas muertes. Esta comisión identificó la causa como Daño a los genitales infligido durante los exáMenes de formación. Pero puesto Que los mismos exáMenes se realizaban para la formación de las matronas, la Comisión explicó que los estudiantes varones, en particular los extranjeros, Examinaban de manera demasiado brusca. Por consiguiente, se redujo al mínimo el Número de estudiantes. El Cuadro 3 muestra la alta mortalidad antes de que se Adoptara esta medida, su disminución a continuación, y su nueva subida en los Meses de Abril y Mayo, a pesar de las medidas preventivas. Ahora explicaré Estos fenómenos. No obstante, antes de hacerlo, hay que comentar una cosa. Como Aspirante al puesto de asistente en la primera clínica, luego como asistente Provisional, y después, finalmente, como asistente efectivo, no me fue posible Estudiar ginecología en la sección ginecológica del Hospital Imperial. No Obstante, tal estudio era altamente deseable para un obstetra. Como sustituto, Tan pronto que hube decidido dedicar mi vida a la obstetricia, examiné todos Los cadáveres de mujeres en el depósito de cadáveres del Hospital General Imperial. Desde 1844 hasta que me trasladé a Budapest en 1850, dedicaba a estos Estudios casi todas las mañañás antes de la visita del profesor en la clínica Obstétrica. Aprecio mucho haber gozado de la amistad del Profesor Rokitansky. Mediante su amabilidad, obtuve el permiso para disecar a todos los cadáveres de Mujeres, incluyendo a los que no estaban ya destinados a autopsias, con el fin De correlacionar los resultados de mis investigaciones con los de las Autopsias. Por motivos que no interesan aquí, el asistente de la primera Clínica rara vez visitó el depósito de cadáveres durante los meses de Diciembre De 1846 y Enero, Febrero y Marzo de 1847. Los estudiantes austriacos, cuyo Número había disminuido a 18, siguieron su ejemplo. Por lo tanto, la Oportunidad para ellos de contaminar sus manos con partículas de cadáveres era Muy reducida. La restricción al mínimo de los exáMenes también redujo la Oportunidad para que los genitales de las pacientes fueran tocados por manos Contaminadas. Por estos motivos, la mortalidad en la primera clínica disminuyó Durante estos meses. El 20 de Marzo de 1847 volví a asumir el puesto de Asistente en la primera clínica. Aquella mañana, temprano, efectué mis estudios Ginecológicos en el depósito de cadáveres. A continuación fui a la sala de Partos y comencé a examinar a las pacientes, tal como mis predecesores y yo Estamos obligados a hacer, para que pudiera informar sobre cada paciente Durante la visita matinal del profesor. De este modo, mis manos contaminadas Por partículas de cadáveres, entraron en contacto con los genitales de tantas Mujeres de parto que en Abril, de 312 partos, Semmelweis 61 hubo 57 muertes (18,26%). En Mayo, de 294 partos hubo 36 muertes (12,24%). A mediados de Mayo, Sin anotar el día exacto, instituí los lavados clorados. Así pues, la alta Mortalidad de la primera clínica no tenía como causa las lesiones efectuadas Durante exáMenes bruscos—una suposición totalmente falsa—sino por los dedos Contaminados que entraban en contacto con los genitales de las pacientes. Durante los meses de Abril y Mayo, en los cuales de nuevo tantas mujeres Murieron, la clínica permanecía igual que en los meses anteriores, y sin Embargo la tasa de mortalidad aumentó de modo significativo porque intervine Con las manos contaminadas con partículas de cadáveres. Después de que se Efectuaron los lavados clorados durante un largo período con tales resultados Benéficos, el número de estudiantes se incrementó de nuevo a 42. No importó más Si eran austríacos o extranjeros. Se volvieron a efectuar los exáMenes en la Medida necesaria para la formación. No obstante, la primera clí- nica perdíó la Distinción desfavorable de tener la mayor tasa de mortalidad. En Diciembre de 1846 y en Enero, Febrero y Marzo de 1847, actué como un asistente provisional y Simultáneamente realicé estudios ginecológicos en el depó- sito de cadáveres, y Sin embargo durante estos meses la tasa de mortalidad permanecíó baja. La razón Es que, como asistente provisional, tenía el derecho pero no la obligación, de Examinar a todas las pacientes en trabajo de parto. Después de pasar tres años En un hospital de maternidad tan grande, no me servía más como instrucción Examinar a todas las pacientes. Examinaba solo los casos excepcionales, es Decir, de forma poco frecuente. Cuando llegué a ser el verdadero asistente, era Mi obligación realizar todos los exáMenes antes de la ronda matinal del Profesor. Desde entonces, era necesario para mí examinar a casi todas las Mujeres que estaban en trabajo de parto con objeto de instruir a los Estudiantes. Esto ocasiónó las altas tasas de mortalidad en Abril y Mayo de 1847. Los estudiantes nativos son aquellos que han completado su educación en Una universidad de Austria (Hochschule). Los estudiantes extranjeros son Aquellos que se educaron en otros lugares y después continuaron sus estudios en La Universidad de Viena. En Viena se pueden encontrar médicos de todos los Países del mundo civilizado. El curso de obstetricia práctica duraba dos meses. El influjo de los estudiantes en este hospital de maternidad, el mayor del Mundo, era tan grande que la aceptación simultánea de todos los que solicitaban La admisión hubiera molestado en exceso a las pacientes. Se asignó un número a Cada solicitante, y se les aceptó en forma secuencial para reemplazar a los Estudiantes que partían, independientemente de si eran nativos o extranjeros. Cada estudiante era libre de repetir el curso tan frecuentemente como lo Consideraba necesario para su propio adiestramiento obstétrico. No obstante, Para que aquellos que querían repetir el curso no permanecieran constantemente Matriculados, de modo que impidieran que otros tuvieran la oportunidad de Matricularse por primera vez, fue necesario una espera de tres meses antes de Una nueva matriculación. La comisión acusó a los extranjeros de ser más Peligrosos que los nativos por efectuar los exáMenes de forma brusca, y, en Consecuencia, permitíó que solo hubiera dos extranjeros al mismo tiempo asistiendo Al curso de obstetricia práctica. Todos, incluso los que no comparten mi Opinión, estarán de acuerdo en que la comisión actuó sin fundamento inculpando A los extranjeros. De hecho, yo solo opinaba que los extranjeros eran más Peligrosos que los nativos, pero no debido a que examinaban más bruscamente. La Razón de que los extranjeros fueran más peligrosos que los nativos se encuentra En las siguientes consideraciones. Los extranjeros llegan a Viena para Perfeccionar la formación médica que habían comenzado en sus propias Universidades. Asisten a autopsias patológicas y forenses en el hospital General. Siguen los cursos de anatomía patológica, cirugía, obstetricia, Cirugía microscópica de cadáveres, hacen las visitas a las salas médicas y Quirúrgicas del hospital, etc. En una palabra, utilizan su tiempo tan eficiente Y educacionalmente como es posible. Tienen por lo tanto muchas oportunidades de Contaminar sus manos con materias animal-orgánicas descompuestas. Por lo tanto, No es extraño que los extranjeros, ocupados al mismo tiempo en el hospital de Maternidad, sean más peligrosos para las pacientes. Los nativos siguen el curso De obstetricia práctica después de haber superado dos difíciles exáMenes para Obtener el grado de Doctor en Medicina. Las leyes estipulan que el tiempo Mínimo de preparación para estos exáMenes es de seis meses. Por lo tanto, los Nativos ya han trabajado excesivamente antes de ser admitidos en el hos- 62 Parte I: Desarrollo histórico pital de maternidad, y consideran su tiempo allí Como de descanso. Mientras están matriculados en obstetricia práctica, los Nativos no se dedican a otras actividades que pudieran contaminar sus manos. En Efecto, mientras trabajan en el hospital de maternidad, se dedican aún menos a Otros aspectos de la medicina, porque, después de finalizar el curso, pueden Perfeccionar sus conocimientos de medicina hasta el máximo grado posible. Debido a que, por regla general, los extranjeros pueden permanecer en Viena Solo durante algunos meses, se ven obligados a trabajar simultáneamente en más De un aspecto de la medicina. Aun así no se puede inculpar a los extranjeros Más que a mí o a todos los demás que efectuaban exáMenes con las manos Contaminadas. Ninguno de nosotros conocía que estábamos causando numerosas muertes. EL MOSQUITO HIPOTÉTICAMENTE CONSIDERADO COMO AGENTE DE TRANSMISIÓN DE LA FIEBRE AMARILLA1 Carlos J. Finlay Algunos años ha, en este mismo lugar, tuve la honra De exponer el resultado de mis ensayos alcalimétricos, con los que creo haber Demostrado definitivamente la excesiva alcalinidad que presenta la atmósfera de La Habana. Quizás recuerden algunos de los Académicos aquí presentes las Relaciones conjeturales que creí poder señalar entre ese hecho y el desarrollo De la fiebre amarilla en Cuba. Pero de entonces acá mucho se ha trabajado, se Han reunido datos más exactos y la etiología de la fiebre amarilla ha podido Ser estudiada más metódicamente que en épocas anteriores. De aquí que yo me Haya convencido de que precisamente ha de ser insostenible cualquiera teoría Que atribuya el origen o la propagación de esa enfermedad a influencias Atmosféricas, miasmáticas, meteorológicas, ni tampoco al desaseo ni al descuido De medidas higiénicas generales. He debido, pues, abandonar mis primitivas Creencias; y al manifestarlo aquí, he querido en cierto modo justificar ese Cambio en mis opiniones sometiendo a la apreciación de mis distinguidos colegas Una nueva serie de estudios experimentales que he emprendido con el fin de Descubrir el modo de propagarse la fiebre amarilla. Debo advertir, empero, que El asunto de este trabajo, nada tiene que ver con la naturaleza o la forma en Que puede existir la causa morbí- gena de la fiebre amarilla; me limito a Admitir la existencia de una causa material transportable, que podrá ser un Virus amorfo, un germen animal o vegetal, una bacteria, etc.; pero que Constituye, en todo caso, un algo tangible que ha de comunicarse del enfermo al Hombre sano Fuente: Extracto de CarlosJ. Finlay—Obras Completas. Compiladas por César Rodríguez Expósito. La Habana, Academia de Ciencias de Cuba, 1965. 1 Trabajo leído en la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana (sesíón del 14 de Agosto de 1881). Anales de la Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de la Habana, Tomo XVTII, págs. 147-169. Revista de la Asociación Médico-FarmacéÚtica de la Isla de Cuba, Enero de 1902, Pág. 264. Para que la enfermedad se propague. Lo que me propongo es estudiar el Medio por el cual la materia morbígena de la fiebre amarilla se desprende del Cuerpo del enfermo y se implanta en el hombre sano. La necesidad de admitir una Intervención extraña a la enfermedad para que esta se transmita, resulta de Numerosas consideraciones, algunas de ellas formuladas ya por Rush y Humboldt, A principios del siglo, y confirmadas luego por observaciones más recientes. La Fiebre amarilla unas veces atraviesa el Océano para ir a propagarse a ciudades Muy distantes y de condiciones meteorológicas muy diferentes de las del foco de Donde ha provenido la infección; mientras que en otras ocasiones la misma Enfermedad deja de transmitirse fuera de una zona epidémica estrecha, por más Que la meteorología y la topografía de los lugares circunvecinos no revelen Diferencias que expliquen ese comportamiento tan diverso de la misma enfermedad En dos localidades, al parecer, iguales. Admitida la ingerencia necesaria de un Agente de transmisión que explicara las anomalías señaladas, es claro que sobre Ese agente habría de recaer la influencia de todas las condiciones hasta ahora Reconocidas como esenciales para que la fiebre amarilla se propague. No era, Pues, posible buscar ese agente entre los microzoarios ni los zoófitos, porque En esas categorías ínfimas de la naturaleza animada, poco o nada influyen las variaciones Meteorológicas que más suelen afectar el desarrollo de la fiebre amarilla. Para Llenar esta primera condición fue preciso ascender hasta la clase de los Insectos, y, teniendo en cuenta que la fiebre amarilla está caracterizada Clínica y también, según trabajos recientes, histológicamente, por lesiones Vasculares y alteraciones físico-químicas de la sangre, parecía natural buscar El insecto que hubiera de llevar las partículas infectantes del enfermo al Hombre sano entre aquellos que penetran hasta el interior de los vasos Sanguíneos para chupar la sangre humana. En fin, en virtud de consideraciones Que fuera ocioso referir, llegué a pregun63 64 Parte I: Desarrollo histórico Tarme si no sería el mosquito el que transmite la fiebre amarilla. Tal fue la Hipótesis que motivó la serie de estudios experimentales que voy a exponer. . . Es cierto que el mosquito en todas las latitudes existe, mas no en todas las Localidades se encuentra en igual abundancia. Alejandro Humboldt y Bonpland, en Sus viajes a la América equinoccial, dicen: «El tormento de los mosquitos Y de los zancudos no es tan general bajo la zona tó- rrida como se cree Generalmente. En las mesetas elevadas de 400 toesas sobre el nivel del Océano, En las muy secas llanuras distantes de los grandes ríos, por ejemplo, Cumaná y Calabozo, no hay sensiblemente más maringuinos que en la parte más habitada de Europa». La influencia de la sequedad y distancia de los ríos, señalada Por esos viajeros, desde luego se comprende, toda vez que la larva del mosquito Y su ninfa son acuáticas, y que, para propagarse, el insecto adulto tiene que Depositar sus huevos en el agua. En cuanto al impedimento que las alturas Oponen a su propagación, estimo que será consecuencia de la misma dificultad Que esos dípteros siempre experimentan en el vuelo ascendente después de Haberse llenado de sangre, máxime si se trata de especies como la del C. Mosquito, cuyas alas son tan pequeñas, puesto que esa dificultad no podrá menos Que aumentar por efecto de la rarefacción del aire en las alturas Considerables. En tal caso, se comprende que el mosquito se aparte Instintivamente de esos lugares. También refieren los viajeros antes citados Que el buen misionero Bernardo Zea se había construido una habitación sobre un Tablado de troncos de palma, donde ellos iban por las noches a secar las Plantas que habían recogido y a redactar su Diario. «El misionero había Observado con razón, dicen, que los insectos abundan comúnmente en la capa más Baja de la atmósfera, que se acerca de la tierra hasta unos 12 ó 15 pies de Altura». Más adelante agregan esos autores: «a medida que se sube Hacia la llanura o meseta de los Andes, estos insectos desaparecen y allí se Respira un aire puro… A doscientas toesas de altura ya no se temen los zancudos O musticos». Históricamente el mosquito es uno de los insectos más Antiguos observados. Aristóteles y Plinio hacen referencia a su trompa, que Sirve a la vez para horadar la piel y chupar la sangre. El historiador griego Pausanias (citado por Tachenberg) menciona la ciudad de Myus, en Asía menor, Situada en una ensenada cuya comunicación con el mar vino a cerrarse luego; Cuando el agua del lago que así se formara dejó de ser salada, resultó tal Plaga de mosquitos que los habitantes abandonaron la ciudad y se trasladaron a Mileto. Así también, leemos en las Décadas de Herrera que Juan de Grijalva, Cuando por primera vez descubríó las costas de Nueva España, el año de 1518, Hubo de ocupar con su gente la isleta que nombró San Juan de Ulúa, teniendo que Hacer sus chozas «encima de los más altos medaños de arena de la isleta, Por huir de la importunidad de los mosquitos». De allí mismo tuvo luego Que salir al cabo de siete días, «no se pudieron valer de los Mosquitos», y Bernal Díaz del Castillo tuvo que irse a unos adoratorios de Los indios, «huyendo de la molestia de los mosquitos». En fin, en 1519, casi en el mismo sitio donde hoy se levanta la moderna Veracruz «los Mosquitos zancudos, dice Herrera, y los chicos que son peores, fatigaban la Gente de Cortés»… Sabido es que sólo la hembra del mosquito es la que Pica y chupa la sangre, mientras que el macho se sustenta con jugos vegetales, Principalmente los dulces, pero hasta ahora no he visto señalado en los autores Que han escrito sobre el asunto la circunstancia de que tampoco la hembra pica Antes de haber sido fecundada por el macho. Esto, al menos, es lo que parece Deducirse de los experimentos siguientes: Una hembra del C. Mosquito, cogida al Salir de la ninfa y conservada dos o tres días viva, en todo ese tiempo no se La puede hacer picar. Varias veces he repetido este experimento y siempre el Resultado ha sido negativo. Las hembras aprisionadas en el acto de la Fecundación, al separarse del macho pican en seguida y se llenan de sangre. En Fin, casi todas las hembras cogidas después de haberse saciado de sangre, al Cabo de algunos días ponen huevos, mientras que las fecundadas que no llegan a Chupar la sangre mueren sin poner. No es, por consiguiente, para su propio Sustento que la hembra del mosquito se muestra ávida de sangre viva; y, en Efecto, no se concebiría cómo, para sustentar un cuerpo tan diminuto, habría de Necesitarse cantidad tan enorme de un alimento tan rico como la sangre pura. Era, pues, forzoso admitir que la sangre ingerida estaría destinada a otros Fines, relacionados con la propagación de la especie. Me inclino a suponer, Como la más natural de mis hipótesis, que la influencia de la sangre es debida A su tempe- Finlay 65 ratura; porque así se comprende que si la maduración de Los óvulos contenidos en los ovarios del mosquito hembra requiriese una Temperatura de 37°C, ésta, en las condiciones meteorológicas de nuestra Isla, Difícilmente podría obtenerse con tanta seguridad y certeza como por el medio Empleado por el mosquito ingiriendo un volumen de sangre considerable de la Temperatura necesaria, y quizá, alguna vez convenga al mosquito elegir para sus Fines algún febricitante cuya sangre de 39° a 40° active más aún el momento de La aovación. Así también se comprende por qué el zancudo y otros mosquitos Grandes pueden absorber en una sola vez toda la sangre necesaria para madurar Con su calor todos los 200 a 350 huevos que han de poner y efectivamente ponen En una sola postura; mientras que las especies más pequeñas, como el C. Mosquito, necesitan llenarse varias veces de sangre para empezar a poner y, por Lo regular, hacen la aovación en dos o tres sesiones. Una vez que el mosquito Hembra se ha saciado de sangre emplea dos, tres y hasta cuatro días, según las Especies, en digerirla; durante cuyo tiempo, escondida de las miradas Indiscretas, se pasa horas enteras en unas operaciones curiosas que Réaumur no Supo explicarse, porque solo las observó en el estado de libertad. Aprisionadas En tubos de vidrio, es fácil cerciorarse de que esos movimientos consisten en Embarrarse todo el cuerpo con una secreción viscosa que el mosquito recoge de La extremidad del ano con sus patas traseras y se unta con ellas todo el Cuerpo: cada pata por separado, el abdomen, las alas, el tórax, la cabeza y Hasta la misma trompa. Como me ha sugerido nuestro distinguido académico, Facile prínceps entre los naturalistas cubanos, D. Felipe Poey, esta operación Es probable que tenga por objeto hacer impermeable a la hembra del mosquito Para cuando vaya a poner sus huevos sobre el agua. También durante la digestión De la sangre ingerida depone el mosquito partículas sanguinolentas, que tienen La facultad de disolverse con extraordinaria facilidad en el agua, aun después De haber permanecido secas durante varios meses. Esto se debe sin duda a la Combinación de la sangre con la saliva que el insecto vierte en la herida, Destinada, según opinión general, a dar mayor fluidez a la sangre que está Chupando. Por lo regular, después de haber ingerido toda la sangre que Corresponde a una picada no interrumpida, el mosquito no vuelve a picar, antes Al contrario, evita posarse sobre la piel desnuda (sin duda porque le desagrada Entonces el calor), hasta haber digerido toda la sangre. Este es el momento de La aovación en el zancudo… Es evidente que desde el punto de vista en que Estoy considerando el mosquito, la especie C. Mosquito se encuentra en Condiciones admirables de aptitud para llevar de un individuo a otro una Enfermedad que fuese transmisible por medio de la sangre, toda vez que tiene Múltiples ocasiones de chupar sangre de distintas procedencias y también de Inficionar a distintos individuos, aumentando notablemente las probabilidades De que su picada pueda reunir las coincidencias necesarias para que se realice La transmisión. Por otro lado, el C. Cubensis, al absorber por su trompa mayor Cantidad de sangre virulenta, deberá quedar más impregnada y en condición de Producir una inoculación más grave, máxime si ésta se efectúa a los pocos Instantes de haber salido las lancetas de la zancuda del vaso capilar de un Enfermo, como habrá de suceder cuando su primera picada ha sido interrumpida. Aquí, pues, será más grave la infección, pero menos probable su ocurrencia… Sabido es que los mosquitos, aunque nunca desaparecen del todo en la Habana, Tienen sin embargo épocas estacionales en que son mucho más numerosos que en Otras. Su número me ha parecido aumentar progresivamente desde Abril o Mayo Hasta Agosto, para de allí decrecer gradualmente hasta Febrero y Marzo. Pero Hay un punto relativo al estudio que venimos haciendo que no es posible Desatender por razón de las numerosas aplicaciones que puede tener en ciertos Casos, hasta ahora inexplicados, de reproducción de epidemias de fiebre Amarilla, sin nueva importación, en localidades hasta entonces consideradas Inmunes. Me refiero a la hibernación del mosquito, fenómeno que no se observa En nuestro clima, al menos en todas sus fases, pero que constituye, según las Más autorizadas opiniones, el modo regular de propagarse la especie en los climas Fríos. Dice, en efecto, el Dr. Taschenberg: «las hembras fecundadas de la última generación hibernan en los más diversos escondrijos, principalmente en Las cuevas de las casas, para luego propagar su especie en la siguiente Primavera». En cuanto a las condiciones que favorecen el desarrollo de los Mosquitos citaré el calor, la humedad, la presencia de aguas estancadas, las Localidades bajas y obscuras, la ausencia de 66 Parte I: Desarrollo histórico Viento y la estación del verano; pero no estará de más recordar la observación De Humboldt, de que la abundancia de los mosquitos no siempre obedece a Condiciones meteorológicas ni topográficas determinadas. He hablado ya de la Dificultad que el mosquito, por motivo de sus alas relativamente pequeñas, necesariamente Ha de experimentar para elevarse en el aire después de haberse saciado de Sangre. La misma causa impedirá también que el mosquito se aparte mucho del Lugar donde haya efectuado su última picada y, en general, que pueda mantenerse Mucho tiempo en el aire, ni trasladarse a distancias considerables, sin Posarse. Mas esto no se opone a que, escondido entre la ropa, en un sombrero, En una maleta de viaje, etc., el mosquito, después de una picada reciente, Pueda ser transportado a grandes distancias, llevando quizá, en sus lancetas, El germen inoculable de la enfermedad… Hecha esta larga, pero necesaria Explicación de los hábitos de nuestros mosquitos de Cuba y del C. Mosquito en Particular, veamos ¿de qué medios podría valerse el mosquito para comunicar la Fiebre amarilla si esta enfermedad fuese realmente transmisible por la Inoculación de la sangre? Lo más natural, al hacernos esta pregunta, es pensar En la sangre virulenta que el mosquito ha chupado a un enfermo de fiebre Amarilla y que puede ascender a cinco y hasta siete u ocho milímetros cúbicos, Los mismos que, si el mosquito muriese antes de haberlos digerido, quedarían en Excelentes condiciones para conservar durante largo tiempo sus propiedades Infectantes. También podría pensarse, sin duda, en la misma sangre que en forma De excremento, deponen los mosquitos en las aguas potables y otras, y que bien Pudiera llevar la infección si esta fuese susceptible de introducirse por la Boca. Pero los experimentos de Firth y ciertas consideraciones directamente Enlazadas con mi modo de apreciar la patogenia de la fiebre amarilla no me Permitían detenerme en ninguno de esos modos de propagación. Voy a decir por Qué. Cuando la Comisión Norte Americana de Fiebre Amarilla al despedirse de Nosotros, ahora dos años, dejó su valiosa colección de fotografías de las Preparaciones microscópicas hechas por nuestro socio corresponsal el Dr. Sternberg, lo que más llamó mi atención fue la circunstancia allí demostrada de Que los glóbulos rojos de la sangre salen enteros en las hemorragias de la Fiebre amarilla; y como quiera que esas hemorragias se efectúan a veces sin Rotura perceptible de los vasos, era forzosa la deducción de que, siendo este Síntoma el carácter clínico más esencial de la enfermedad, habrá que buscarse la Lesión principal en el endotelio vascular. Pensando luego en las circunstancias De que la fiebre amarilla es transmisible, que no ataca sino una vez a un mismo Individuo, y que siempre presenta en sus manifestaciones, un orden regular como El de las fiebres eruptivas, llegué a formarme una hipótesis en la que Consideraba esa enfermedad como una fiebre eruptiva cuya erupción se hiciese en El endotelio vascular. El primer período sería el de la fiebre de invasión, la Remisión coincidiría con el período de erupción, y el tercer período sería el De descamación. Si esta se efectúa en buenas condiciones, el enfermo solo Presentará los indicios de una filtración exagerada de algunos elementos de la Sangre al través del endotelio nuevo; si en malas, el endotelio, mal repuesto, No podrá impedir la salida de los elementos figurados de la sangre, vendrán las Hemorragias pasivas y habrá peligro inminente para el paciente. En fin, Asimilando esta enfermedad a la viruela y a la vacuna, me dije que para Inocularla, habría que ir a buscar la materia inoculable en el interior de los Vasos de un enfermo de fiebre amarilla y llevarla al interior de un vaso Sanguíneo de otro individuo en aptitud de recibir la inoculación. Condiciones Todas que el mosquito realiza admirablemente con su picada y que sería punto Menos que imposible a nuestras manos imitar, con los instrumentos Comparativamente toscos y groseros que puede producir el más hábil de nuestros Artesanos. Tres condiciones serán, pues, necesarias para que la fiebre amarilla Se propague: I a Existencia de un enfermo de fiebre en cuyos capilares el Mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnarlas de partículas virulentas, en El período adecuado de la enfermedad; 2a Prolongación de la vida del mosquito Entre la picada hecha en el enfermo y la que deba reproducir la enfermedad, y 3a Coincidencia de que sea un sujeto apto para contraer la enfermedad alguno de Los que el mismo mosquito vaya a picar después. La primera de estas Condiciones, desde que el Dr. D. Ambrosio G. Del Valle ha comenzado a publicar Sus valiosas tablas mortuorias, puede asegurarse que jamás ha dejado de Hallarse realizada en la Habana; en cuanto a la 2a y la 3a , es evidente que Las probabilidades de que resulten Finlay 67 cumplidas dependerán de la abundancia De los mosquitos y del número de individuos susceptibles de recibir la Inoculación que se encuentren en la localidad. Creo que, efectivamente, en la Habana han coincidido siempre las tres condiciones señaladas los años en que la Fiebre amarilla ha hecho sus mayores estragos. Tal es mi teoría, señores, y en Verdad ella ha venido a robustecerse singularmente con las numerosas Coincidencias históricas, geográficas, etnológicas y meteorológicas que ocurren Entre los datos que se refieren al mosquito y los que tenemos acerca de la Fiebre amarilla, y también con la circunstancia de que podemos con su auxilio Explicar circunstancias hasta ahora inexplicables por las teorías existentes. La fiebre amarilla no fue conocida en la raza blanca hasta después del descubrimiento De América, y según Humboldt, es opinión tradicional en Veracruz que allí ha Existido esa enfermedad desde que vinieron a sus playas los primeros Exploradores españoles. Allí también hemos visto que los españoles desde su Primera venida señalaron la presencia de mosquitos, y, con más insistencia que En ningún otro lugar de América, en los mismos arenales de San Juan de Ulúa. Las razas más expuestas a padecer la fiebre amarilla son también las que sufren De las picadas de los mosquitos. Las condiciones meteorológicas que más Favorecen el desarrollo de esa fiebre son las mismas que acrecientan el número De los mosquitos; en abono de cuyo aserto puedo citar varias epidemias Parciales respecto de las cuales se afirma, bajo la garantía de médicos competentes, Que durante la prevalecencia de la fiebre amarilla, los mosquitos habían sido Mucho más numerosos que en épocas pasadas, haciéndose constar, en un caso, que Los mosquitos eran de especie distinta de las que allí solían observarse, y que Llevaban unas manchas grises en el cuerpo. Respecto a la topografía de la Fiebre amarilla, el mismo Humboldt, que señala las alturas donde suelen llegar Los mosquitos, en otro lugar menciona los límites de elevación hasta donde Suele propagarse la fiebre amarilla. En fin, en el caso muy notorio del vapor De los Estados Unidos «Plymouth», en que dos casos de fiebre amarilla Se desarrollaron en alta mar después de haber sido desinfectado y congelado el Buque durante todo el invierno, y de haber transcurrido cuatro meses desde el último caso observado a bordo, en el mes de Noviembre anterior, se explica Perfectamente por la hibernación de aquellos mosquitos que hubiesen picado a Los anteriores casos de vómito y luego, encontrándose otra vez bajo una Temperatura tropical, volvieron a salir de su letargo y picaron a dos de los Nuevos tripulantes del buque. Apoyado, pues, en estas razones, determiné Someter a prueba experimental mi teoría, y después de obtener las debidas Autorizaciones, procedí de la manera siguiente: El 28 de Junio próximo pasado, Llevé a la casa de salud de Garcini un mosquito cogido antes de que hubiera Picado, y le hice picar y llenarse de sangre en el brazo de un enfermo, D. Camilo Anca, que se hallaba en el quinto día de fiebre amarilla, perfectamente Caracterizada, y de cuya enfermedad fallecíó dos días después. Habiendo luego Elegido a F. B., uno de los veinte individuos sanos no aclimatados a esa Enfermedad, que se encuentran actualmente sometidos a mi observación, le hice Picar, el 30 de Junio, por el mismo mosquito. Teniendo, entonces en cuenta que La incubación de la fiebre amarilla, comprobada en algunos casos especiales, Varía de uno a quince días, seguí observando al citado F. B. El día 9 empezó a Sentirse mal, y el 14 entró en el Hospital con una fiebre amarilla benigna, Pero perfectamente caracterizada por el íctero y la presencia de albúmina en la Orina, la cual persistíó desde el tercero hasta el noveno día. El día 16 de Julio hice picar en la misma casa de salud de Garcini, un caso de fiebre amarilla Grave, D. Domingo Rodríguez, en tercero o cuarto día de enfermedad. El día 20 Me hice picar a mí mismo por el mosquito, y en fin, el 22, hice picar a A.L.C., Otro de los veinte observados. A los cinco días entró en el hospital con Fiebre, dolores fuertes de cabeza y de cintura e inyección de la cara; duraron Tres días estos síntomas, entrando en convalecencia el individuo sin haber Presentado íctero ni albuminuria. Fue diagnosticado de fiebre amarilla abortiva Por el facultativo de asistencia. El día 29 de Julio hice picar por un mosquito A D.L.R. Que se hallaba gravemente atacado de fiebre amarilla en la casa de Salud de Garcini, en tercer día de la enfermedad. El 31 hice picar por el mismo Mosquito a D.L.F., otro de los veinte individuos de mi observación. El día 5 de Agosto a las dos de la madrugada fue invadido de los síntomas de una fiebre Amarilla ligera; presentó luego algún íctero, pero creo que no llegó a Presentarse ninguna albúmina; en todo 68 Parte I: Desarrollo histórico caso su Enfermedad fue calificada de fiebre amarilla abortiva. En fin, el 31 de Julio Hice picar por otro mosquito al mismo D.L.R., enfermo de fiebre amarilla de la Casa de salud de Garcini, en quinto día ya de la enfermedad, de la cual Fallecíó al día siguiente. El 2 de Agosto hice picar por el mismo mosquito a D.G.B., otro de mis veinte observados. Hasta ahora esta última inoculación no Ha producido resultado; pero como quiera que no han transcurrido sino doce Días, se encuentra dentro de los límites de la incubación.2 Debo advertir que Los individuos que acabo de citar son los únicos a quienes he inoculado por el Mosquito, de la manera indicada, y que desde el 22 de Junio hasta ahora (en el Término de siete semanas) no han ocurrido entre mis veinte observados más casos De fiebre amarilla confirmada, ni tampoco de forma abortiva, que los tres Primeros inoculados. Estas pruebas son ciertamente favorables a mi teoría, pero No quiero incurrir en la exageración de considerar ya plenamente probado lo que Aún no lo está, por más que sean ya muchas las probabilidades que puedo invocar En mi favor. Comprendo demasiado que se necesita nada menos que una Demostración irrefutable para que sea generalmente aceptada una teoría que Discrepa tan esencialmente de las ideas hasta ahora propagadas acerca de la Fiebre amarilla; mas entretanto se proporcionan los datos de que aún carecemos, Séame permitido resumir en las siguientes conclusiones los puntos más Esenciales que he tratado de demostrar. CONCLUSIONES I a Queda comprobado que El C. Mosquito pica, por lo regular, varias veces en el curso de su 2 Este Individuo D.G.B., se presentó el día 17 de Agosto al reconocimiento, Manifestando que desde unos seis días venía padeciendo dolores de cabeza, Inapetencia y malestar general. El 24 le encontré con alguna fiebre (pulso 100, Temperatura 38°21) y manifestó haber tenido Fiebre más alta la víspera y el Mismo día, por la mañana. No pasó, empero, de una fiebre muy ligera puesto que El enfermo no tuvo que darse de baja, ni exigíó medicación alguna. Cesó la Fiebre, pero los dolores de cabeza continuaron algunos días más. Otro Individuo, I. C, de los veinte, fue picado el día 15 de Agosto, por un mosquito Que, dos días antes, se había llenado en el brazo de un enfermo del Hospital Militar, en 5o día de fiebre amarilla. No parece que este inoculado haya estado Formalmente enfermo hasta ahora (Septiembre I o ). No he podido verle después De la inoculación, y solo por aviso verbal tuve noticia de que se hallaba algo Enfermo los días 24 y 25 de Agosto; pero tampoco tuvo que darse de baja. Existencia, no tan sólo cuando su primera picada ha sido accidentalmente Interrumpida, sino también cuando ha podido saciarse por completo, Transcurriendo, en este caso, dos o más días entre sus picadas. 2a Como quiera Que la disposición de las lancetas del mosquito se adaptan muy bien a retener Partículas que se encuentran suspendidas en los líquidos que el insecto Ingiere, no puede negarse la posibilidad de que un mosquito conserve en sus Lancetas partículas del virus contenido en una sangre enferma y con el mismo Inocule a las personas a quienes en lo sucesivo vaya a picar. 3a La Experimentación directa para determinar si el mosquito puede transmitir la Fiebre amarilla de la manera indicada se ha reducido a cinco tentativas de Inoculación, con una sola picada, y estas dieron por resultado: un caso de Fiebre amarilla benigna, pero perfectamente caracterizada con albuminuria e íctero; dos casos calificados de fiebre amarilla abortiva por los facultativos De asistencia; y dos de fiebres efímeras ligeras, sin carácter definido.3 De lo Cual se infiere que la inoculación por una sola picada no es suficiente para Producir las formas graves de la fiebre amarilla, debíéndose aplazar el juicio Respecto a la eficacia de la inoculación para cuando sea posible experimentar En condiciones absolutamente decisivas, esto es, fuera de la zona epidémica. 4a Si llegase a comprobarse que la inoculación por el mosquito no tan sólo puede Reproducir la fiebre amarilla, sino que es el medio general por el cual la Enfermedad se propaga, las condiciones de existencia y de desarrollo de ese Díptero explicarían las anomalías hasta ahora señaladas en la propagación de la Fiebre amarilla y tendríamos en nuestras manos los medios de evitar, por una Parte la extensión de la enfermedad, mientras que, por otra, podrían Preservarse con una inoculación benigna los individuos que estuviesen en Aptitud de padecerla. Mi única pretensión es que se tome nota de mis Observaciones y que se deje a la experimentación directa el cuidado de poner en Evidencia lo que hay de cierto en mis conceptos. Esto no quiere decir, empero, Que yo rehuya la discusión de las ideas que he emitido; antes al contrario, Tendré el mayor gusto en oír las advertencias u objeciones que quisieren hacerme Mis distinguidos compañeros. 3 Respecto de estos dos últimos, véase la nota Anterior. MORTALIDAD DE LOS MINEROS: UNA SELECCIÓN DE LOS INFORMES Y ESCRITOS DE WILLIAM FARR1 MORTALIDAD DE LOS MINEROS, 1848-1853 Y 1860-1862, CORNWALL Con Base en la declaración del Dr. Farr, F.R.S., Jefe del Departamento de Estadística de la Oficina del Registro General, y de un Informe preparado por El Registrador General y publicado en el Apéndice, se presentan las tasas de Mortalidad prevalentes entre los mineros de Cornwall en diferentes períodos de La vida, en comparación con las que prevalecían entre la población no minera de Los mismos distritos, durante cinco años (1849-1853), y también durante el Período trienal más reciente de 1860- 1862. Los distritos seleccionados para Los propósitos de esta comparación fueron los de Liskeard, St. Austell, Truro, Helston, Redruth y Penzance. Las tasas de mortalidad se calcularon para el Número total de hombres y para las defunciones de hombres de los dos grupos, Respectivamente, en los seis distritos en conjunto. El Cuadro 1 muestra las Tasas de mortalidad por todas las causas durante el primer período (1849-1853), Entre los dos sectores de la población, según los diferentes períodos decenales Sucesivos de vida, desde la edad de 15 años hasta la de 75 años. Según las Cifras del Cuadro 1, parece que las tasas de mortalidad entre los mineros no Son materialmente distintas de las que prevalecen entre los hombres que no son Mineros de los mismos distritos hasta la edad de 35 años; después de esa edad Hay un exceso importante y progresivo de la mortalidad entre el grupo minero de La población masculina. Si se supone que la tasa de mortalidad entre los no Mineros, Fuente: Extracto de Vital Statistics: A Memorial Volume of Selections From the Reports and Writings of William Farr. Con una introducción de Mervyn Susser y Abraham Adelstein. Metuchen, New Jersey, The Scarecrow Press, 1975. Resumen de la declaración del Dr. Farr en 1864, ante la Real Comisión sobre la Condición de las Minas, de la cual Lord Kinnaird fue Presidente. Reimpreso de Los Informes de los Comisionados junto con algunos de los cuadros Proporcionados por el Dr. Farr, el resto de los cuales se encontrarán en el Apéndice de dicho Informe. Cuadro 1. Promedio anual de defunciones por todas Las causas, por 1.000 mineros y por 1.000 hombres no mineros, en Cornwall, Durante cinco años (1849-1853). Mineros del Hombres, no Edad metal mineros 15-25 8,90 7,12 25-35 8,96 8,84 35-45 14,30 9,99 45-55 33,51 14,76 55-65 63,17 24,12 65-75 111,23 58,61 en cada período decenal de la vida, está representada Por 100, entonces la tasa de mortalidad de los mineros sería 125 entre las Edades de 15 y 25 años, 101 entre 25 y 35, 143 entre 35 y 45, 227 entre 45 y 55, 263 entre 55 y 65, y 189 entre 65 y 75 años de edad. El que el exceso Importante y progresivo de la mortalidad entre los mineros entre los 35 y 65 Años de edad se debiera a las condiciones de insalubridad incidentes con su Trabajo, puede deducirse del hecho de que esta no comienza hasta que dichas Condiciones han tenido suficiente tiempo para afectarlos. La tasa de mortalidad Algo más alta de los mineros entre los 15 y 25 años probablemente se origina en La circunstancia de que muchos muchachos tienen que empezar a trabajar en las Minas a una edad muy precoz. El que la mortalidad excesiva de los mineros de Cornwall no se deba al mero hecho de trabajar bajo tierra en galerías Oscuras—condición necesaria del trabajo de los mineros—y que, por tanto, tenga Que deberse principalmente a otras causas, está claramente probado por algunas Estadísticas relativas a los mineros del carbón de Durham y Northumberland, También presentadas por el Dr. Farr. El Cuadro 2 muestra las tasas de Mortalidad entre los mineros del carbón de Durham y Northumberland durante Cinco años (1849-1853) para cada período decenal de vida, desde la edad de 15 Años hasta la de 75 69 70 Parte I: Desarrollo histórico Cuadro 2. Promedio Anual de defunciones por todas las causas, por 1.000 mineros de metal de Cornwall y por 1.000 mineros del carbón del Norte, durante cinco años (1849-1853). Mineros del Mineros del Edad metal de carbón Cornwall del Norte 15-25 8,90 8,50 25-35 8,96 8,49 35-45 14,30 10,13 45-55 33,51 16,81 55-65 63,17 24,43 65-75 111,23 65,16 años, comparadas con las tasas entre los mineros de Cornwall anteriormente citados. Suponiendo, con fundamento en el Cuadro 2, que La tasa de mortalidad entre los mineros del carbón en cada período de vida esté Representada por 100, entonces entre los mineros de Cornwall sería 105 entre Las edades de 15 y 25 años, 106 entre 25 y 35, 141 entre 35 y 45, 199 entre 45 Y 55, 258 entre 55 y 65, y 171 entre 65 y 75 años de edad. Por lo tanto, las Tasas de mortalidad de los mineros de Cornwall a partir de la edad de 35 años, Indican un exceso casi tan grande con respecto a las tasas que existen entre Los mineros del carbón de los distritos elegidos de Durham y Northumberland Como el que muestran con respecto a las de la población masculina no minera de Cornwall. La evidencia en relación con el período más reciente de 1860-1862 Muestra que la mortalidad excesiva entre los mineros de Cornwall continúa, Aunque las proporciones son ligeramente diferentes. El Cuadro 3 presenta las Tasas de Cuadro 3. Promedio anual de defunciones por todas las causas, por 1.000 mineros y por 1.000 hombres no mineros, en Cornwall, durante tres años (1860-1862). Mineros del Hombres, no Edad metal mineros 15-25 9,44 7,50 25-35 9,57 8,32 35-45 15,12 10,08 45-55 29,74 12,50 55-65 63,21 19,96 65-75 110,51 53,31 mortalidad por todas las causas, entre los dos sectores de la población Masculina, respectivamente, durante un período de tres años, de 1860 a 1862, Según los mismos grupos de edad del cuadro anterior. De nuevo, suponiendo que La tasa de mortalidad entre los hombres no mineros, en cada período decenal de Vida, esté representada por 100, entonces la tasa de los mineros sería 126 Entre las edades de 15 y 25 años, 115 entre 25 y 35, 150 entre 35 y 45, 238 Entre 45 y 55, 317 entre 55 y 65, y 207 entre 65 y 75 años de edad. De acuerdo Con el testimonio del Dr. Farr, complementado con el Informe del Registrador General, parece, además, que la excesiva tasa de mortalidad de los mineros de Cornwall se debe principalmente al gran número de muertes por consunción Pulmonar y otras enfermedades pulmonares. No obstante, puesto que las Defunciones que se registran en algunos distritos como muertes por consunción Se registran en otros distritos bajo otros nombres, tales como asma y Bronquitis, es mejor, para fines estadísticos, agrupar todas las enfermedades Pulmonares en una sola categoría bajo el término general de «enfermedades Pulmonares», lo cual permite comparar con más precisión las tasas de Mortalidad por enfermedades pulmonares entre diferentes distritos, que si Nominalmente se mantuvieran separadas las diferentes enfermedades de estos órganos. En consecuencia, el grupo de enfermedades pulmonares constituido de Este modo comprende tisis, laringitis, bronquitis, pleuresía, neumonía, asma, y Todos los casos registrados como «enfermedades de los pulmones». El Cuadro 4 muestra la tasa anual media de mortalidad por enfermedades pulmonares, Por 1.000 mineros y por 1.000 hombres con excluCuadro 4. Promedio anual de Defunciones por enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros y por 1.000 hombres No mineros, en Cornwall, durante tres años (1860-1862). Edad 15-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 Mineros del metal 3,77 4,15 7,89 19,75 45,29 45,04 Hombres, No mineros 3,30 3,83 4,24 4,34 5,19 10,48 Farr 71 sión de los mineros, durante Tres años (1860- 1862) para cada período decenal de vida entre las edades de 15 Y 75 años. Suponiendo, como antes, que la tasa de mortalidad entre los hombres, Excluidos los mineros, en cada período decenal de vida, esté representada por 100, entonces la tasa de los mineros sería 114 entre las edades de 15 y 25 Años, 108 entre 25 y 35, 186 entre 35 y 45, 455 entre 45 y 55, 834 entre 55 y 65, y 430 entre 65 y 75 años de edad. Por lo tanto, es evidente que las Enfermedades pulmonares son la causa principal del exceso de mortalidad entre Los mineros de Cornwall; se puede deducir con confianza que estas enfermedades Se deben a las condiciones que inciden en el trabajo minero, del mismo modo que En el caso de las tasas de mortalidad por todas las causas, por el hecho de que El exceso de mortalidad causada por ellas no alcanza su cima hasta después de La mitad de la vida, cuando estas condiciones han tenido suficiente tiempo para Ejercer su efecto en la salud de los mineros. Se observará una discrepancia Mucho más importante entre las tasas de mortalidad por enfermedades pulmonares Entre los mineros y los no mineros, que la discrepancia que ha sido demostrada Entre las tasas de mortalidad por todas las causas entre los dos sectores Respectivos de la población. Sin duda, esto se debe al hecho de que la Exposición a las malas condiciones inherentes al trabajo da como resultado que Muchos mineros mueran por enfermedades pulmonares, los que, en circunstancias Diferentes hubieran fallecido por otras enfermedades. El Cuadro 5 contrasta las Tasas de mortalidad por todas las causas y por enfermedades pulmonares entre Los mineros, durante dos períodos, 1849-1853 y 1860-1862. Se observará en el Cuadro 5 que la única diferencia material en favor del período más reciente es La que existe entre las edades de 45 y 55 años. Una comparación de las tasas de Mortalidad por todas las causas entre el sector no minero de Sa población Masculina también muestra una mejora similar en favor del período más reciente. Yorkshire y los Condados del Norte De acuerdo con un informe preparado a Petición nuestra por el Registrador General, y puCuadro 5. Promedio anual de Defunciones por todas las causas y por enfermedades pulmonares, por 1.000 Mineros, en Cornwall, durante 1849-1853 y 1860-1862. Enfermedades Todas las Causas pulmonares Edad 15-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 cinco años (1849- 1853) 8,90 8,96 14,30 33,51 63,17 111,23 tres años (1860- 1862) 9,44 9,57 15,12 29,74 63,21 110,51 cinco años (1849- 1853) 3,05 4,42 8,47 24,31 44,46 55,87 Tres años (1860- 1862) 3,77 4,15 7,89 19,75 43,29 45,04 blicado en el Apéndice, Parece que, tal como se ha demostrado en el caso de Cornwall, también las tasas De mortalidad en estos distritos del norte son mucho más altas entre la Población masculina minera que entre la no minera. Los distritos comprendidos En el informe son los distritos de la minería del plomo de Northumberland, Durham, Cumberland, Westmorland, Yorkshire y Lancashire. Pero, puesto que el Número de mineros, y por supuesto el número de defunciones entre ellos, en Algunos de estos condados eran demasiado pequeños, tomados separadamente, para Justificar cualquier deducción con respecto a la salud comparativa de los Sectores mineros y no mineros de la población, citaremos del informe solo las Tasas de mortalidad calculadas para el número total de hombres, y las de Defunción de los hombres de los dos grupos respectivamente, en todos los Distritos de la minería del plomo de los seis condados en conjunto. A fin de Presentar el estado de salud comparativo de los dos sectores de la población en La actualidad, se han calculado las tasas de mortalidad comprendidas en el Informe para los tres años de 1860 a 1862; se han elegido estos años porque el último Censo tuvo lugar en 1861, el año medio del período, lo cual hace que los Cálculos sean lo más exacto posible. El Cuadro 6 muestra las tasas anuales de Mortalidad por todas las causas, por 1.000 mineros y por 1.000 hombres Excluidos los mineros, según los diferentes períodos decenales sucesivos de Vida, desde la edad de 15 años hasta la de 75 años. 72 Parte I: Desarrollo Histórico Cuadro 6. Promedio anual de defunciones por todas las causas, por 1.000 mineros del plomo y por 1.000 hombres no mineros, durante tres años (1860-1862). Edad 15-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 Mineros del metal 9,53 12,38 17,64 33,11 78,34 127,52 Hombres, no mineros 7,57 9,19 10,13 16,18 29,38 66,10 Las cifras del Cuadro 6 demuestran que en todas las edades a partir de Los 15 años los mineros mueren en proporciones mayores que los hombres de los Mismos distritos que no trabajan como mineros, y también que este exceso de Mortalidad entre los mineros aumenta de forma importante y progresiva a medida Que avanza la edad, hasta el período de vida después del cual pocos mineros Siguen trabajando bajo tierra. Por lo tanto, si se supone que la tasa de Mortalidad entre los hombres de la población no minera en cada período sucesivo De la vida mencionado en el cuadro, es igual a 100, entonces la tasa de los Mineros sería 126 entre las edades de 15 y 25 años, 135 entre los 25 y 35 años, 174 entre 35 y 45, 205 entre 45 y 55, y 193 entre 65 y 75 años de edad. Del Informe preparado por el Registrador General, parece, además, que este exceso De mortalidad entre los mineros se debe principalmente a la mayor prevalencia y Letalidad de las enfermedades pulmonares entre ellos, comparada con la del Sector no minero de la población masculina. En el Cuadro 7 se presentan las Tasas anuales medias de mortalidad por enfermedades pulmonares, por 1.000 Mineros y por 1.000 hombres, excluidos los mineros, según los diferentes Períodos sucesivos de vida a partir de la edad de 15 años hasta la de 75 años. Con respecto al Cuadro 7, si de nuevo se supone que la tasa de mortalidad por Enfermedades pulmonares entre el sector no minero de la población masculina, en Cada período decenal sucesivo de vida es igual a 100, entonces la tasa de los Mineros sería 88 entre las edades de 15 y 25 años, 124 entre 25 y 35 años, 334 Encuadro 7. Promedio anual de defunciones por enfermedades pulmonares, por 1.000 mineros del plomo y por 1.000 hombres no mineros, durante tres años (1860-1862). Edad 15-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 Mineros del metal 3,40 6,40 11,76 23,18 41,47 53,69 Hombres, no mineros 3,97 5,15 3,52 5,21 7,22 17,44 Tre 35 y 45 años, 445 entre 45 y 55 años, 574 entre 55 y 65 años, y 308 entre 65 y 75 años. Por lo tanto, es evidente no solo que la tasa de mortalidad por Enfermedades pulmonares entre los mineros del plomo de estos condados es más Alta que la de los habitantes masculinos de los mismos distritos que no Trabajan en las minas, sino también que este exceso de mortalidad no comienza Hasta después de los 25 años de edad, cuando las condiciones nocivas inherentes Al trabajo en las minas han tenido tiempo suficiente para ejercer un efecto Sensible en la salud de los mineros. La tasa de mortalidad menor por Enfermedades pulmonares que se observa en los mineros entre los 15 y 25 años de Edad comparada con la del sector no minero en las mismas edades puede suponerse Que se debe al hecho muy probable de que los jóvenes con tendencia conocida a Padecer de enfermedades de los pulmones habitualmente no trabajaban en las Minas. Por otra parte, la discrepancia mucho mayor de las tasas de mortalidad Por enfermedades pulmonares entre los mineros y entre otros hombres, en Comparación con la discrepancia que existe entre las tasas respectivas de Mortalidad por todas las causas, se debe indudablemente al hecho de que la Exposición a las condiciones peculiares de su trabajo hace que muchos mineros Que mueren por enfermedades pulmonares, en otras circunstancias, hubieran Fallecido por otras enfermedades y, por tanto, el gran exceso de defunciones Por enfermedades pulmonares no aumenta la tasa general de mortalidad en la Misma proporción, aunque, como se ha visto, la incrementa hasta un grado Bastante alto. Farr 73 Norte de Gales Los informes sobre la mortalidad en el Norte de Gales, preparados por el Registrador General, se refieren solo al Distrito de Holywell. El Cuadro 8 muestra un exceso muy notable en las tasas de Mortalidad por todas las causas entre los mineros del plomo, en comparación con El otro sector de la población masculina, durante tres años (1860-1862). Suponiendo, como en los apartados anteriores, que las tasas de mortalidad entre Los hombres, excluidos los mineros del plomo, en cada período decenal de vida, Esté representada por 100, entonces la tasa de los mineros del plomo sería 81 Entre las edades de 15 y 25 años, 149 entre 25 y 35, 144 entre 35 y 45, 169 Entre 45 y 55, 196 entre 55 y 65, y 115 entre 65 y 75 años de edad. Tal como en Los otros distritos de la minería del metal a los que se refiere este artículo, También en este distrito el exceso de mortalidad entre los mineros del metal en Relación con la mortalidad del otro sector de la población masculina, se debe Principalmente al exceso de defunciones por enfermedades pulmonares. El Cuadro 9 muestra la mortalidad por estas enfermedades entre los dos sectores Respectivos de la población, para cada período decenal de vida a partir de la edad De 15 años hasta los 75 años. Cuadro 8. Promedio anual de defunciones por todas Las causas, por 1.000 mineros del plomo y por 1.000 hombres, excluidos los Mineros del plomo, en el distrito de Holywell, durante tres años (1860-1862). Mineros del Hombres, excluidos los Edad metal mineros del plomo 15-25 6,04 7,46 25-35 15,72 10,52 35-45 18,05 12,57 45-55 25,74 15,19 55-65 55,19 28,11 65-75 86,96 75,78 Cuadro 9. Promedio anual de defunciones por enfermedades Pulmonares, por 1.000 mineros del plomo y por 1.000 hombres, excluidos los Mineros del plomo, en el distrito de Holywell, durante tres años (1860-1862). Mineros del Hombres, excluidos los Edad 15-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75 Plomo 3,02 4,19 10,62 14,71 35,32 48,31 mineros del splomo 3,39 5,79 5,41 7,06 12,21 16,96 De nuevo, suponiendo que las tasas de mortalidad entre la población Masculina que no trabajaba en la minería del plomo esté representada por 100, Entonces la tasa de los mineros sería 89 entre las edades de 15 y 25 años, 72 Entre 25 y 35, 196 entre 35 y 45, 208 entre 45 y 55, 289 entre 55 y 65, y 285 Entre 65 y 75 años de edad. El exceso de la mortalidad entre los mineros del Plomo del distrito de Holywell sobre la que presenta el otro sector de la Población masculina, es evidentemente mucho menos notable que la que se ha Demostrado en los distritos de la minería del metal de Cornwall y del Norte, Tanto con respecto a las defunciones por enfermedades pulmonares como a las Defunciones por todas las causas. No obstante, las estadísticas anteriores Indican claramente que los mineros del plomo de Holywell padecen algunas causas De enfermedad y de muerte prematura de las cuales está exento el resto de la Población de hombres. Por lo tanto, razonando por analogía, se justifica Suponer que en este distrito de minería del metal, tal como en los demás, el Exceso de mortalidad entre los mineros se produce de algún modo por las Condiciones incidentes en su trabajo. (Informe de la Real Comisión sobre la Condición de los Mineros, 1865; pp. X-xxxvi.) APUNTES SOBRE LA VERRUGA PERUANA1 Daniel Sinonimia Verruga de sangre. —Verruga blanda.— Verruga andícola (Dr. Salazar). —Verruga de Castilla, de zapo o de quinua. —Verruga mular. Definición La verruga es una pirexia anemizante de forma irregular, endémica y no contagiosa; Caracterizada principalmente por estar acompañada de dolores y contracciones Musculares (calambres); artralgias con infarto y ostalgias más o menos Intensas; produce una erupción polimorfa; tiene una evolución cíclica, de Duración en general larga, aunque variable, que no es influenciada por el Tratamiento; es además susceptible de numerosas complicaciones. Etiología La Acción del agente verrucoso es limitada al lugar de su nacimiento. La edad, Sexo, raza, etc., no tiene la menor influencia en la producción de la verruga; No obstante haré saber que así como hay personas refractarias a ella, hay También predisposiciones individuales que favorecen en alto grado su desarrollo Y a las que vienen a agregarse, las fatigas, el estado de debilidad en que se Encuentran algunas personas, sea por su propia constitución, sea por Enfermedades anteriores y por último la falta de aclimatación en las Localidades en que reina la enfermedad. Ni aun los animales escapan a los Ataques de este mal; tal sucede a los del género bovino, a los cerdos y más que Todo al ganado caballar; de aquí el nombre de verruga mular que se ha dado a Las manifestaciones de la enfermedad en dichos animales. Fuente: Extracto de Casimiro Medina, La verruga peruana y Daniel A. Camón. Lima, Imprenta del Estado, 1886. ‘Recuérdese que Carrión no había aún concluido ni revisado estos Trabajos. .. Carrión Síntomas La evolución de esta enfermedad comprende cuatro Períodos bien distintos que son: I o Período de incubación; 2o Período de Invasión, subdividido en primer período prodrómico y segundo período de Invasión o propiamente dicha; 3o Período de erupción, y 4o Período de Descamación, regresión o atrofia, o mortificación, según sea la marcha que siga El tumor verrucoso. Primer período: Incubación Es difícil, en el estado de Nuestros conocimientos a este respecto, marcar con alguna precisión este primer Período de la enfermedad; pero si esto es verdadero, no lo es menos que tan Lamentable incertidumbre desaparecerá cuando la práctica de las inoculaciones Extienda su esfera de acción a la dolencia de que nos ocupamos. Sin embargo de Todo, se puede adelantar en vista de algunas observaciones, que este período es De 8 a 30 ó 40 días. Segundo período: Invasión Como ya lo hemos indicado esta Segunda etapa de la enfermedad comprende dos subperíodos, que son: I o Prodrómico. Constituido por malestar, abatimiento, curvatura, laxitud, bostezos Y repugnancia a todo movimiento; agregándose a veces a lo dicho, los síntomas Del embarazo gástrico; y 2o De invasión propiamente dicha. Esta es por lo General, gradual, marcándose por la acentuación de los fenómenos ya señalados Como prodrómicos, más los que pasamos a describir. Dolores. Los dolores óseos y Artrálgicos, así como la raquialgia y los dolores contusivos en casi todo el Cuerpo, son el fenómeno esencialmente revelador de la verruga, son también el Signo más carácterístico y más constante de la enfermedad desde su principio. Estos dolores por lo general son reumatoides 74 Carrión 75 y con exacerbaciones Nocturnas; invaden las articulaciones una a una comenzando ordinariamente por Una de las rodillas o por las pequeñas articulaciones del pie o de la mano. Su Intensidad y extensión son ordinariamente proporcionales al grado de violencia De la enfermedad, a la mayor o menor duración o tiempo del brote y al clima en Que se encuentra el individuo atacado, observándose que en los lugares fríos, Los dolores son atroces. La raquialgia y las miosalgias, que vienen en segundo Lugar entre las algias, son a veces tan intensas que dan lugar a la rigidez de Ciertos músculos, producíéndose entonces torticolis, opistótonos y contracturas Más o menos permanentes de los miembros tanto superiores como inferiores, que Unidas a las artralgias que inmovilizan el juego de las articulaciones, hacen Permanecer a los enfermos en posiciones forzadas. Muchos de ellos no pueden Soportar sin gritos ni quejas la atrocidad de los dolores en los casos algo Fuertes; cada exacerbación de éstos provoca asimismo nuevos y muy vivos Sufrimientos… Pasemos ahora a ocuparnos de otros síntomas no menos Importantes y que completan el cuadro sintomático carácterístico del período de Invasión propiamente dicho. El agente verrucoso ataca indudablemente la sangre, Puesto que la nutrición en los enfermos afectados de este mal, se altera Profundamente, hasta producir la caquexia. Manifiéstase esta por la anemia que Se desarrolla más o menos violentamente y con mayor o menor energía, según los Individuos. Desgraciadamente no conozco experiencia alguna que dé a conocer la Cifra a que asciende el total de glóbulos rojos destruidos por el ya mencionado Agente. La piel toma una coloración pálida y terrosa; las mucosas y Especialmente la palpebral y la gingibo-labial se decoloran tomando el aspecto De la cera. El pulso… En ciertos individuos, en lugar de ser frecuente, se Nota por el contrario retardado. El corazón late débilmente, percibíéndose, en La mayoría de casos, en su base y en el primer tiempo, un soplo suave más o Menos intenso. Los movimientos se hacen languidecientes, sin fuerza ni Precisión; la marcha es vacilante. Hay zumbidos de oídos, aturdimiento, Deslumbramientos e insomnio. Sufusiones serosas suelen presentarse en muchas Ocasiones, con mayor o menor rapidez. El bazo en los más es considerablemente Aumentado de volumen, desciende a veces hasta la fosa iliaca izquierda (tal Sucede en el enfermo de la historia No. 10); es además duro y fácil de limitar Por la palpación si no hay ascitis. El hígado se presenta también en muchos Casos infartado. La anemia se acentúa más y más, a medida que la enfermedad Sigue su curso. Para terminar haremos notar, que en la mujer sobrevienen en Este período trastornos menstruales. Tercer período: Erupción La erupción Comienza a presentarse en una época variable que se encuentra comprendida entre Los 20 días siguientes al envenenamiento o invasión, hasta los seis y aun ocho Meses posteriores. La erupción se muestra por los miembros, la cara, etc., Extendíéndose en seguida al resto del cuerpo e invadiendo igualmente algunas mucosas. Durante este período los síntomas generales se aminoran considerablemente, Sobre todo si la erupción es algo rápida y completa. Solo la anemia puede Persistir y aumentar, especialmente, cuando las hemorragias que suceden a la Ruptura de los tumores verrucosos, se repiten con alguna frecuencia, cosa que Es muy común. ¿Es constante la erupción? Sí, tanto como la de las otras fiebres Eruptivas, constituyendo por consiguiente el fenómeno más carácterístico, el Síntoma patognomónico más acabado de la enfermedad. Es además notable por su Constancia, su duración, su terminación y en fin, por otras muchas Particularidades que mencionaremos más adelante. Entrando pues ahora al estudio De los tumores verrucosos en todas sus fases diremos, desde luego, que su forma, Desarrollo y sitio en que verifica su aparición es de lo más variado. Ya se Presentan en la superficie de la piel, ya bajo de ella, constituyendo la forma Subcutánea y correspondiendo ambas variedades a lo que podemos llamar la Erupción externa de la enfermedad; tipo en el que también está comprendida la Que tiene lugar sobre la superficie de las mucosas, tales como la bucal, nasal Y óculo palpebral… Cuarto período La terminación de la enfermedad varía con La marcha seguida por el tumor. 76 Parte I: Desarrollo histórico Diremos pues Algunas palabras acerca de la manera como termina el neoplasma verrucoso en sus Diversas formas. Cuando la erupción tiene lugar en la superficie de la piel, el Tumor alcanza cuando más, como ya lo hemos indicado, el tamaño de una alberja. Adquirido este volumen, permanecen algún tiempo en estado estacionario, para Decrecer enseguida con suma lentitud, empleando a veces varios meses en Desaparecer completamente; su color se modifica al mismo tiempo, pasando de Rojo vivo que era, a un rojo negruzco muy pronunciado. Continuando la regresión O reabsorción, llegan al nivel de la piel donde ya no se manifiestan, sino por Pequeñas manchas negruzcas muy parecidas a los lunares, que sucesivamente pasan Al amarillento, decolorándose enseguida más y más hasta que quedan reducidos a Pequeños espacios blanquecinos, bien distintos del resto de la piel y Recubiertos de escamas que no tardan en desaparecer sin dejar señal alguna. En Cuanto a los tumores voluminosos que desgarran y mortifican la piel motivando Su ulceración, diremos que generalmente son ennucleados por el cirujano, siendo Esta operación algunas veces fácil, por encontrarse el neoplasma sostenido tan Solo por un estrecho pedículo. La terminación de la enfermedad está, pues, en este Caso, ligada a los desórdenes producidos por el tumor, así como al estado General del individuo. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad en su Principio es tan difícil de establecer como fácil de verificar en el período de Erupción. Y en efecto, frecuentemente vemos a prácticos experimentados tomar Por un ataque de paludismo en sus variadas formas, o por un reumatismo Articular, muscular u óseo, lo que no es sino el primero o segundo período de La verruga peruana. Desde luego y como una de las principales dificultades para Hacer el diagnóstico diferencial entre esta enfermedad y la malaria, haré Presente que la distribución geográfica de la verruga me ha dado a conocer que En la mayor parte de los lugares donde ella existe, domina también el paludismo, Haciendo ambas enfermedades sus ataques aislada o simultáneamente. En el estado Actual de nuestros conocimientos, solo existe en mi humilde concepto un solo Dato seguro y fiel que pueda hacernos sospechar la existencia de la verruga, Antes de su erupción: me refiero al conocimiento del lugar o lugares por donde Ha estado o pasado el individuo enfermo. Si pues observamos, fiebre, ya sea Continua, remitente o intermitente, dolores articulares y musculares Acompañados de calambres, en un individuo que viene de Matucana por ejemplo, Podemos asegurar casi sin temor de equivocarnos que es la verruga la que Tenemos a la vista. Sin embargo, sensible me es decirlo, la sintomatología del Período de incubación de esta pirexia indígena de nuestro suelo es todavía muy deficiente Para el práctico que desea establecer su diagnóstico desde los primeros Momentos, a fin de oponerle una terapéÚtica conveniente. Estas oscuridades, Estas incertidumbres, dejarán de existir, estoy seguro, el día en que la Práctica de las inoculaciones se domicilie entre nosotros; inoculaciones que Por otra parte nos harán conocer muchísimas otras particularidades Importantísimas acerca de la naturaleza íntima de la patogenia del agente Verrucoso. Patogenia La verruga, a mi modo de ver, es una enfermedad Miasmática, probablemente parasitaria. La deficiencia de estudios serios a este Respecto, hacen todavía dudar acerca de su naturaleza íntima… LA PRESERVACIÓN DE LA SALUD ENTRE EL PERSONAL DE LA MARINA Y EL EJERCITO DE TIERRA JAPONES1 Barón Takaki CONFERENCIA I* Sr. Tesorero y Caballeros: Debo mi presencia en Esta ocasión a una invitación del personal del Hospital y del Colegio Médico de St. Thomas. La considero como un gran honor tanto para mí personalmente como Para la profesión mé- dica del Imperio Japónés, y les doy las gracias en su Nombre por su actitud cordial y amistosa hacia nosotros… Aquí les presento el Cuadro 1 que muestra varios datos de 1878-1888, y ahora voy a explicarlo en Todos sus detalles. Desde 1888 hasta la fecha no se han producido cambios Importantes. Observando este cuadro descubrimos que el promedio de casos de Enfermedades generales durante 1878, 1879 y 1880 fue ligeramente superior a 4.327 por cada 1.000 marineros, es decir, que un marinero se enfermaba 4,32 Veces al año. La tasa de mortalidad tenía un valor promedio de 16,34 por 1.000 Marineros, y la de incapacidad era de 8,75. El número de enfermos de beriberi (kak’ke) era de 349,33 por 1.000. La tasa de mortalidad por esta enfermedad era De 7,96 y la de incapacidad de 2,45. Por lo tanto, el número de marineros Perdidos por mortalidad e incapacidad debida a enfermedades generales era de 24,09 por 1.000, y los perdidos por muerte e incapacidad por beriberi era de 10,43 por 1.000. Si restamos 10,43 de 24,09 solo quedan 13,66; por lo tanto era Evidente que si se pudiera erradicar completamente el beriberi, el número de Pérdidas por enfermedades se reduciría a 13,66. Desde 1881 hasta 1883 el número De casos de enfermedad descendíó ligeramente. En 1884 el aspecto general de la Salud en la marina cambió repentinamente para mejor, y el número de •Fuente: The Lancet, 19 de Mayo de 1906, 1369-1371. ‘Tres conferencias presentadas en el Hospital de St. Thomas, Londres, el 7, 9 y 11 de Mayo de 1906. 2 Antiguo Director General del Departamento Médico de la Marina Imperial Japonesa. Casos De beriberi disminuyó marcadamente. El número de casos de enfermedades Generales fue de 1.865,02 por 1.000, es decir, una persona se enfermó 1,8 veces Al año. La tasa de mortalidad descendíó a 7,98 por 1.000 y la de incapacidad a 7,80. El número promedio de casos de beriberi fue de 127,35 por 1.000. La tasa De mortalidad por esta enfermedad se redujo a 1,42. De este modo, el número Promedio de muertes e incapacidades por enfermedades generales disminuyó a 15,78 Por 1.000 y por beriberi a 1,60. Asimismo, en 1885, el número de casos de Enfermedades generales disminuyó a 992,48 por 1.000, el de las muertes a 7,08 Por 1.000, y los casos de beriberi se redujeron a 5,93 por 1.000, sin muertes Debidas a esta enfermedad. Así pues, la tasa de muertes e incapacidades Disminuyó a 12,14. En 1886, la tasa de morbilidad por enfermedades generales Era de 577,46 por 1.000, la de mortalidad de 7,43, y la tasa por beriberi fue De 0,35, sin ninguna muerte ni incapacidad. En 1887, la tasa por enfermedades Generales fue de 434,22 por 1.000, la de mortalidad de 6,04, y la de Incapacidad de 6,15. En 1888, la tasa por enfermedades generales fue de 400,59 Por 1.000, la de mortalidad de 7,08, y la de incapacidad de 9,15. Brevemente, el Número de pérdidas por muerte e incapacidad por 1.000 fue de 15,78 en 1884, de 12,14 en 1885, de 12,57 en 1886, de 12,19 en 1887, y de 16,33 en 1888. Si Comparamos estos cinco años con los tres años entre 1878 y 1880 encontramos una Marcada reducción de enfermedades generales y la desaparición del beriberi, con Una disminución correspondiente en el número de marineros perdidos Anualmente… La primera vez que oí hablar de la terrible naturaleza del Beriberi fue hace 44 años. En aquel tiempo, fueron mandados guardias por varios Daimios a Kyoto para que actuaran como protectores del Palacio Imperial, y, Siendo mi padre uno de ellos, permanecíó allí durante más de un año. A su Vuelta me contó sobre la enfermedad llamada beriberi que había causado la 77 78 Parte I: Desarrollo histórico 1 •8 >0 3 3 c i 000’l EPB:> j o d PEpiDECÍED -Ul 3 p IIOZE^ pEpOBdEDUJ SOUUEIU 0001 *pi» jod sauaniu ap UOZE^J Sawanj^ 000 » l «pED j o d ^,^E^ | a p SOSED 3 p UOZE^J 3 p SOSE3 000″ l vp™ JOd pEpiDEdED – u i a p UOZE^J pEpiDEdEDUJ SOUUEIU 000 i KP™ Jod sauantu ap UOZE^J sauanj^ OUE X Euosaad j o d SOSED a p Eipau i UOZE^J SOUUEIU 000 » I cpE 3 jo d SOSED a p UOZE^ I uois9¡ o pEpatu -J3JU3 3 p SOSE3 SOUUEIU 9 p 0|vl oyv Oí if^ 00^ ^ iO l> —^ ^ TJÍ ^H» ^ 00 CO 0~ o» O» : H . 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Como he dicho antes, entré en la marina en 1872 y comencé por Primera vez a tratar enfermos de beriberi. Hasta Mayo de 1875, había visto Muchos centenares de casos de beriberi en el Hospital Naval. Durante el verano Aparecían diariamente varios casos agudos. Frecuentemente cinco o seis casos Tenían que ser tratados al mismo tiempo, y los oficiales de servicio tuvieron Que trabajar duramente día y noche. En aquel momento los enfermos de beriberi Constituían las tres cuartas partes del nú- mero total de enfermos. Se Adoptaron varias formas de tratamiento: purgantes y digitálicos para edemas, Palpitaciones, etc.; estricnina, hierro, etc. Para la insensibilidad y Parálisis; tintura de acónito para la hipersensibilidad de los músculos; y Purgantes y sangría en los casos agudos. Estas formas de tratamiento eran Generales, y no existía ninguna opinión definitiva acerca de la alimentación. En esas condiciones, descubrir la causa y el tratamiento del beriberi llegó a Ser mi idea fija, pero consideré que con mis conocimientos insuficientes de la Ciencia médica no lograría descubrirlos, y desde entonces el deseo de ir al Extranjero para capacitarme y conseguir mi objetivo jamás abandonó ni un solo Momento mis pensamientos. Finalmente, en Junio de 1875, se cumplíó mi deseo y Partí hacía Inglaterra. Llegué a Londres en Julio y entré en la Escuela Médica Del Hospital de St. Thomas en Octubre. Después de permanecer allí durante cinco Años, volví a Japón en Noviembre de 1880, y fui nombrado Director del Hospital Naval de Tokio en Diciembre. Tuve entonces la oportunidad de tratar de nuevo Enfermos de beriberi. Las condiciones generales a mi vuelta eran exactamente Las mismas que existían antes de ir a Inglaterra, y con el incremento Subsiguiente de marineros, aparecían más casos de beriberi. A veces, cuando la Enfermedad tenía su mayor intensidad, el hospital nos resultaba demasiado Pequeño, y a menudo teníamos que utilizar los templos cercanos. Además, había Muchos casos agudos y los oficiales médicos estaban muy ocupados y su trabajo Era muy duro. Tales condiciones solían helarme el corazón siempre que pensaba En el futuro de nuestro Imperio, porque, si tal estado de la salud continuaba, Sin descubrirse la causa y el tratamiento del beriberi, nuestra marina sería Inútil cuando se la necesitara. Como un primer paso hacia el descubrimiento de La causa y la curación de esta enfermedad, comencé a anotar las localidades y Estaciones, y a examinar a los marineros embarcados y acuartelados, etc., y Obtuve los siguientes datos: 1) El beriberi se presentaba más frecuentemente Desde el final de la primavera hasta el otoño, pero no estaba limitado a la Estación cálida, puesto que a veces se presentaba durante los severos fríos del Invierno. 2) La incidencia de la enfermedad variaba entre los diferentes barcos Y cuarteles, etc. 3) Incluso en el mismo barco, aparecía en algunas estaciones Y no en otras, y no había ninguna certeza. 4) Se producía de vez en cuando, sin Relación con el estado de los alojamientos o la vestimenta. 5) Descubrí que, Aunque la vestimenta, comida, condiciones de vida, etc. No eran exactamente las Mismas en todas las estaciones, sí eran bastante similares. Con estos datos no Podía descubrir fácilmente la causa, y continué investigando con los siguientes Resultados: 1) Con respecto a la clase de enfermos en general, averigüé que los Marineros, soldados, policías, estudiantes, tenderos, etc., eran los grupos más Afectados. 2) Las personas que vivían en el mismo lugar no se afectaban de la Misma forma—es decir, algunas se afectaban y otras no. 3) Aunque se presentaba Más frecuentemente en ciudades grandes, tales como Tokio, Osaka y Kyoto, Aparecía también a veces en pequeñas ciudades. Por tanto, con tales resultados Y sin descubrir la causa del beriberi, el tiempo pasó rápidamente hasta llegar Al año 1882. En Febrero de ese año fui nombrado Subdirector de la Oficina Médica Naval. Aproximadamente en este tiempo, se hizo necesario proveer con un Oficial médico adicional además del número habitual a bordo de los barcos Escuelas que hacían largos cruceros, debido a la abundancia de casos de Beriberi entre los hombres durante el viaje. En 1882 existía una situación Crítica con Corea, y fres navíos de guerra fueron enviados a Ninsen (Chemulpo) Y a la bahía de Saibutsu. Estuvieron allí solo 40 días, pero debido a la Escasez de mano de obra causada por la prevalencia del beriberi entre los Marineros, los oficiales consideraron que no se estaba en condiciones para una Batalla, y fue un período de alta ansiedad para aquellos que te- 80 Parte I: Desarrollo histórico nían puestos de responsabilidad, porque los tres navíos no Estarían en condiciones de combate en los momentos críticos. Por ejemplo, en Uno de los navíos, 195 de los 330 marineros estaban enfermos con beriberi. Como Consecuencia, el 24 de Junio de 1882 entregué al jefe de la Oficina Médica Naval un memorándum que describía los hechos. Seguidamente, en Agosto de 1882, El H.I.M.S. Fuso, a pesar de estar atracado en la bahía de Shinagawa, tuvo que Desembarcar por turnos a la mitad de su tripulación para el tratamiento de Beriberi. Continuando con mi investigación, examiné los informes de los Hospitales navales de Tokio y Yokohama de 1881, y descubrí que las tres cuartas Partes de los enfermos habían padecido del beriberi. En 1883 recibí permiso del Ministerio de Marina para examinar las condiciones higiénicas de los barcos, Cuarteles, escuelas, etc., que dependían de la Marina. Encontré que, aunque las Horas de trabajo, vestimentas, alojamientos, etc. Eran similares en todos los Lugares, había una gran diferencia respecto a la alimentación. Por lo tanto, Pedí al jefe de cada departamento que me enviara los informes que describían Los detalles de las comidas consumidas tres veces al día durante una semana. En Los informes descubrí lo siguiente: 1) Las sustancias nitrogenadas contenidas En la comida no eran suficientes para compensar la cantidad de sustancias Nitrogenadas eliminadas por el cuerpo. 2) Por el contrario, la comida conténía Demasiados hidratos de carbono. Si consultamos la tabla reconocida por los Científicos que muestra las cantidades comparativas de nitrógeno y carbono Eliminadas diariamente por un adulto de constitución media, veremos que el Carbono es igual a 310 gramos y el nitrógeno igual a 20 gramos, es decir, el Nitrógeno es al carbono como 1 es a 15,5. 3) Las comidas consumidas por Nuestros marineros conténían 1 de nitrógeno por cada 17-32 de carbono. 4) Cuanto Mayor era la diferencia en estas proporciones, tanto mayor era el número de Casos de beriberi, y tanto menor cuanto menor era la diferencia. Después de Descubrir estos hechos importantes llegué a pensar que: 1) La causa del Beriberi era la desproporción de los elementos nitrogenados y no nitrogenados (nitrógeno y carbono) en las comidas, es decir, que la cantidad de los Nitrogenados era insuficiente y que la de los no nitrogenados era excesiva. 2) Los síntomas de los enfermos de beriberi se debían realmente a estas causas, y Los buenos resultados obtenidos por los purgativos se debían a su poder de Eliminación de la abundancia de hidratos de carbono. 3) Los cambios patológicos Que sucedían en los nervios, músculos, etc. Eran el resultado de la incapacidad De los tejidos para reparar la atrofia debida a la insuficiencia de sustancias Nitrogenadas en los alimentos, y los cambios anteriores se agravaban además por La presencia de grandes cantidades de hidratos de carbono en las comidas. En Octubre de 1882 envié una propuesta al Ministro de Marina, el difunto Conde Kawamura, cuyo objetivo principal era cambiar la vieja dieta alimenticia. Cuando esta propuesta fue presentada ante una reuníón, se produjo una gran Oposición. Se dijo que el cambio era demasiado radical, y se citaron los Grandes trastornos ocasionados hacía algunos años por el cambio de dieta en la Marina italiana. También se llamó la atención al nuevo sistema por fijar los Alimentos por calidad y cantidad antes que en función de su precio, según el antiguo Sistema… CONFERENCIA II* Métodos para la investigación de las causas del Beriberi 1) Como no logramos descubrir el verdadero origen del beriberi, a Pesar del examen de los síntomas, patología, etc., nos vimos obligados a Utilizar otros medios. 2) A fin de examinar la comida necesaria para alimentar Al cuerpo humano, es importante conocer la escala comparativa de elementos Nutritivos—es decir, las proteínas, grasas, hidratos de carbono y sales, y Carbono y nitrógeno. 3) Al examinar las comidas consumidas por aquellos que Padecían de beriberi, se encontró que la proporción de estos elementos no era Correcta. 4) Las causas de esta enfermedad se debían a la pérdida de equilibrio En la proporción de elementos nutritivos y también a la deficiencia de ciertos Elementos—es decir, la composición de la dieta no era correcta. 5) La aparición De beriberi debida a la deficiencia de ciertos elementos—es decir, proteínas—se Muestra en los ejemplos de los largos viajes marítimos del Asama, Tsukuba, Ryujo, etc. La enfermedad no se producía si el suministro de comida era bueno; Por ejemplo, no aparecía •Fuente: The Lancet, 26 de Mayo de 1906, 1451-1454. Takaki 81 entre los hombres que tenían un suministro alimenticio suficiente, ni Entre los oficiales, ni en viajes marítimos con atraques prolongados en Puertos, ni en los viajes de corta duración. De 1882 a 1893, cuando el Ryujo Emprendíó largas travésías, la enfermedad desaparecíó completamente tan pronto Como llegó a Hawai y se proveyó de productos alimenticios frescos. 6) No pueden Tomarse en cuenta como las causas del beriberi las altas temperaturas, humedad, Gases de los pantanos, hacinamiento, trabajos forzados, agotamiento nervioso, Alimentos indigeribles, etc., porque si estas fueran las causas, lo tendrían Que padecer tanto los europeos como los americanos, lo cual no refleja la Realidad. 7) Considerando la cuestión tanto desde el punto de vista teórico Como práctico, parece muy razonable suponer que la verdadera causa del beriberi Está relacionada con un método erróneo de dieta. En Diciembre de 1883, en lugar De las reglas simples del año precedente, recopilé un nuevo manual de Instrucciones que consistía en 77 artículos y 22 impresos en blanco, y Conseguí, con la aprobación del Ministro de Marina, que se utilizara en toda la Flota… En 1883, después de mi propuesta para reformar el sistema de dieta el 26 de Noviembre, hice un gran esfuerzo para que el Tsukuba siguiera la misma Ruta que el Ryujo. Hubo oposiciones desde varias instancias, y no se pudo Obtener el permiso fácilmente, pero al final, después de muchas discusiones, se Superaron todas las dificultades, excepto la económica. Entonces, con el Conocimiento del Ministro de Marina, consulté con Hakubum Ito, Consejero de la Casa Imperial, y con Seigi Matsugata, Ministro de Finanzas, y finalmente Conseguí mi objetivo mediante la libranza especial de 60.000 yennes (aproximadamente £6.000), del Tesoro. Antes de que se hiciera a la mar el Tsukuba, se instaló a bordo un comité especial de investigaciones, que estaba formado Por los siguientes caballeros: Capitán S. Arichi, Teniente Y. Matsumara, Cirujano T. Aoki, y el oficial pagador N. Kataoka. El suministro de comida fue Ordenado de acuerdo con el nuevo sistema. El barco partíó el 2 de Febrero de 1884, y volvíó a Shinagawa el 16 de Noviembre. El resultado obtenido fue Bueno… Al hacerse público el buen resultado («no beriberi») del Viaje experimental del Tsukuba, por primera vez los hombres más importantes de La Marina comenzaron a apoyarme en la firmeza de mis propósitos. Dijeron que Siempre se me habían opuesto en sus corazones, y solo habían obedecido las Nuevas ordenanzas porque habían sido ordenadas por el Ministro, pero que ahora, Después de estas pruebas prácticas tan concluyentes se darían por vencidos. En Enero de 1885, revisando los informes de 1884, estaba altamente satisfecho con Los resultados mostrados en el Cuadro 1. El número de casos de enfermedades Generales se había reducido casi en la mitad, y el de los de beriberi se había Reducido considerablemente, sin ninguna muerte. El 13 de Febrero de 1885 hice Una nueva propuesta de que se utilizara cebada y arroz en proporciones iguales En lugar de arroz solo, y de que esta se adoptara a partir del 1 de Marzo, ya Que se acercaba la estación del beriberi, bajo las siguientes reglas: desde el 1 hasta el 15 de Marzo, solo una vez diaria para el desayuno; desde el 16 hasta El 31 de Marzo, dos veces al día, por la mañana y por la tarde; y a partir del 1 de Abril, en todas las comidas. Hice esto por los siguientes motivos. Aunque Los casos de beriberi en la Marina habían disminuido considerablemente (casi a La mitad de los del año anterior), y las muertes habían llegado a un mínimo Casi sin precedentes desde la formación de nuestra Marina debido a los nuevos Reglamentos de comida de Febrero de 1884, la enfermedad sin embargo no había Desaparecido completamente y nos vimos obligados a realizar nuevos esfuerzos Para erradicarla. Se me ocurríó entonces el plan de utilizar cebada en lugar de Solo pan, ya que los hombres podrían comerla mejor que el pan. Con esto, esperé Mejores resultados. El Ministro de Marina ordenó la adición de la palabra «cebada» entre los productos alimenticios, así como su aplicación Práctica en toda la Marina a partir del 21 de Diciembre. El 19 de Marzo de 1885 Tuve el honor de tener una entrevista con Su Majestad el Emperador y Presentarle un informe sobre lo siguiente: 1) El resultado de la investigación Sobre el beriberi a bordo del Ryujo. 2) El descenso de los casos de beriberi Desde que se mejoró en forma gradual la dieta a partir del 15 de Enero de 1884. 3) Una mayor probabilidad de erradicar la enfermedad en la Marina en pocos Años. El 28 de Marzo de 1885 hablé por segunda vez sobre las medidas Preventivas del beriberi ante la reuníón de la Sociedad de Higiene del Japón, Refiriéndome principalmente a lo siguiente: 1) El informe del comité de Investiga- 82 Parte I: Desarrollo histórico ción instalado a bordo del buque Escuela Ryujo durante su travésía de 1883. 2) El informe del viaje experimental Del Tsukuba en 1884. 3) Los resultados obtenidos en el examen de los alimentos Suministrados en 1883—es decir, la ínfima cantidad de alimentos nitrogenados Frente a la gran cantidad de hidratos de carbono, con una proporción de 1 de Nitrógeno a 28 de carbono; además, la aparición de numerosos casos de beriberi Y de enfermedades generales durante ese año. 4) Los buenos resultados obtenidos Por la mejora de la dieta desde 1884 y la diferencia que se produjo en la Proporción de nitrógeno y carbono por varios cambios en la proporción de la Dieta. El 24 de Agosto de 1885 hice una propuesta para cambiar el pan y las Galletas por una proporción igual de cebada y arroz, los cuales habían sido Proporcionados desde Marzo de ese año, porque me di cuenta de que esto era Necesario, a la vista de las grandes dificultades para cocinar durante la mar Gruesa, incluso en tiempos de paz. En Noviembre de ese año mi propuesta fue Tomada en cuenta, y se ordenó su aplicación inmediata… Al principio de 1890 La dieta reformada se vio coronada por un éxito total, y no solamente se Erradicó por completo la enfermedad del beriberi, sino también las enfermedades De tipo general disminuyeron en gran medida. En el mismo año, se publicó la Ordenanza Imperial para la dieta reformada, con lo cual se cumplíó mi objetivo Original. A través de todos los años de infortunios, traté de explicar mis Puntos de vista, comparando la comida con la pólvora. Dije que la primera es la Fuerza primaria del cuerpo humano, como lo es la pólvora en el caso de la Pistola, de modo que es tan importante elegir la comida más adecuada para los Marineros como la pólvora para las pistolas y los rifles. UNA NUEVA ENTIDAD MÓRBIDA DEL HOMBRE: INFORME DE ESTUDIOS ETIOLOGICOS Y CLÍNICOS Carlos Chagas Recordemos rápidamente los hechos: en regiones del norte de Minas Gerais, donde Realizábamos una campaña contra la malaria, encontramos un gran hemíptero, Vulgarmente denominado «barbeiro», que infestaba las viviendas y Picaba al hombre de noche, después de que se apagaban las luces, al igual que Las chinches comunes. Ya que se trataba de un insecto hematófago y dado el Importante papel de tales insectos en la patología del hombre y los animales Como vectores de enfermedades, examinamos los ejemplares de «barbeiros» y encontramos, en el intestino posterior, un flagelado Con la morfología de los del género Crithidia. Restaba determinar si era Parásito exclusivo del insecto o una etapa evolutiva de un flagelado de Vertebrado. En marmosetas (Callithrix penicillata) de la misma regíón habíamos Encontrado un tripanosoma que parasitaba a casi todos los ejemplares, por lo Que sospechamos que el «barbeiro» era el huésped intermediario y que Las formas flageladas del intestino eran etapas evolutivas de este parásito, Conocido con el nombre de Trypanosoma minasense Chagas. Por esa razón, mandamos Los ejemplares del insecto a nuestro director y maestro, el Dr. Oswaldo Cruz, Quien los alimentó sobre un mono Callithrix y logró la infección de este por un Hemoflagelado, de morfología muy diversa de la de Trypanosoma minasense, que Denominamos Trypanosoma cruzi. Estudiamos el nuevo parásito y en repetidos Experimentos verificamos que el insecto era en realidad el huésped Intermediario, por lo que fue necesario dejar transcurrir como mínimo ocho días Después de la picadura infectante del insecto para que ocurriera la Transmisión. Hicimos entonces una nueva excursión a Minas Gerais con el fin de Buscar el huésped definitivo habitual del flagelado. En vista de los hábitos Del «barbeiro», pensamos en una enfermedad Fuente: Carlos Chagas: Coletánea de Trabalhos Científicos. Brasilia, Editora Universidade de Brasilia, 1981. Infecciosa intradomiciliaria y, desde luego, el estado mórbido de los Moradores de las casas infestadas nos causó profunda impresión. Después de Practicar un examen físico a las personas afectadas, verificamos principalmente En los niños síntomas de una enfermedad crónica, distinta de las conocidas y Descritas. Los síntomas incluían algunos que se presentan en la tripanosomiasis Del hombre y de los animales domésticos, con inflamación generalizada de los Ganglios linfáticos, edema, rostro hinchado, etc. Nos acordamos de los Numerosos enfermos de aquella zona que nos buscaban anteriormente, a veces con Fiebre y a veces sin ella; esos enfermos siempre presentaban una afección Mórbida intensa con sintomatología análoga, sin que pudiéramos diagnosticar la Causa. La fiebre no cedía con quinina, y el examen de sangre no revelaba la Presencia del parásito de la malaria. Obtuvimos el primer resultado favorable En un gato, parasitado por el hemoflagelado en una vivienda donde abundaban los «barbeiros». Los primeros exáMenes de sangre fresca de enfermos Crónicos fueron inútiles. Cuando nos llamaron para atender a un niño en estado Grave, que tenía fiebre, una hinchazón muy acentuada en la cara, numerosos Ganglios inflamados en varias partes del cuerpo e hipotrofia del tiroides, Encontramos un gran número de flagelados en el examen de sangre fresca. La Coloración permitíó identificar al mismo parásito transmitido por el «barbeiro» a los animales de laboratorio. Los exáMenes de cobayos Inoculados con sangre de este primer enfermo reveló el mismo proceso de Evolución que verificamos antes, encontrándose en el pulmón esquizogonia de Ocho unidades, igual a la observada en experimentos que se realizaron sobre el Ciclo evolutivo de Schizotrypanum cruzi. A continuación se obtuvieron otros Resultados positivos por inoculación de sangre de enfermos crónicos en cobayos. Se verificó así la nueva entidad mórbida para el 83 84 Parte I: Desarrollo Histórico hombre producida por Schizotrypanum cruzi. Informamos del resultado De nuestros trabajos al Director del Instituto de Manguinhos, Dr. Oswaldo Cruz, Quien anteriormente había enviado una comunicación a la Academia Nacional de Medicina. Por diversas obligaciones, solo pudimos iniciar el estudio clínico Minucioso de esta afección 10 meses después de las verificaciones referidas. El Insecto transmisor es un hemíptero heteróptero de la familia Reduvidae (sic), Género Conorhinus y especie megistus. Sobre su biología, el Dr. Arthur Neiva Publicó recientemente un trabajo minucioso en las Memorias do Instituto Oswaldo Cruz. Conorhinus invade las viviendas y en ellas se multiplica activamente, Convirtiéndose en un grupo muy numeroso e incómodo para los moradores. Las Cabanas primitivas de paja, cuyas paredes de barro tienen numerosas hendiduras, Son el hábitat predilecto del insecto, y allí prolifera abundantemente. Aún Están infestadas las viviendas de mejor construcción donde hay escondrijos Propicios. El insecto puede ocultarse en los sótanos de las casas y salir por Las noches a los aposentos habitados, atravesando cualquier grieta existente en El suelo. En pequeñas haciendas de la regíón encontramos Conorhinus en diversas Dependencias de la casa principal, tales como cocheras, depósitos, establos, Etc. El insecto es muy frecuente en los gallineros, donde se alimenta de la Sangre de las aves. En las zonas contaminadas en que trabajamos nunca Encontramos una sola cabana de la población rural libre del insecto. Las casas Recién construidas en parajes remotos, distantes de otras edificaciones, son Invadidas muy rápidamente por Conorhinus a pesar de la dificultad para la Infestación debido a que procede de otra vivienda. Es muy rápida la infestación De los pequeños poblados recién establecidos en las zonas donde existe el «barbeiro». Hemos observado eso en Lassance, una pequeña villa que se Formó con la llegada del ferrocarril. En los dos primeros años de existencia Del poblado las casas donde se encontraba el insecto eran pocas y distantes Entre sí. Actualmente, cuatro años después, hay Conorhinus en casi todas las Viviendas de Lassance, donde se propaga intensamente la esquizotripanosis. El Insecto solo pica de noche, después de apagar las luces, cuando abandona los Escondrijos y desciende por las paredes en busca del hombre. Los adultos pueden Invadir las camas o los mosquiteros, con vuelos a corta distancia. Durante el Día, Conorhinus no abandona el escondrijo; sin embargo, si una persona se Recuesta durante algún tiempo contra una pared, a veces es picada, como lo Observamos en un compañero de excursión a una casa infestada. Referimos el Hecho para que se evite el contacto prolongado con las paredes en las viviendas Sospechosas. La picadura del insecto es casi indolora y no deja señal que Denuncie el punto en que ocurríó, porque no existe el menor proceso Inflamatorio. Observamos que varios niños dormían apaciblemente mientras eran Picados por cerca de 20 Conorhinus adultos y ninfas. Conorhinus megistus Transmite la enfermedad en estado de larva, ninfa e insecto alado. Las larvas, Cuando son pequeñas, no son más grandes que una chinche y pueden transportarse En la ropa sucia, equipaje, etc.; este hecho es de gran importancia para la Profilaxis y explica, quizás, la aparición de casos esporádicos en viviendas Donde no hay «barbeiros». Cabe señalar la posibilidad de que las Larvas transporten la enfermedad a otras zonas del país, una vez que se Establezcan comunicaciscribe tu texto aquí!