Abordaje Clínico de Emergencias Endocrinas y Metabólicas

Shock Séptico

El shock séptico se caracteriza por alteraciones circulatorias y del metabolismo celular que aumentan considerablemente la mortalidad.

Criterios Diagnósticos

  • Hipotensión (PAM <65 mmHg)
  • Requerimiento sostenido de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
  • Nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L

Cuadro Clínico y Laboratorio

Clínica

  • Extremidades frías, pálidas, acrocianosis
  • Fiebre, escalofríos e hipotermia
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Oliguria
  • Disnea
  • Eritema y/o ictericia

Laboratorios

  • Biometría hemática
  • Química sanguínea
  • Electrolitos séricos
  • Pantalla de coagulación
  • Función hepática
  • Gases arteriales
  • Uroanálisis
  • Coprocultivo
  • Rx de tórax

Tratamiento Combinado

  • Betalactámicos (cefalosporina) + aminoglucósidos / macrólidos / fluoroquinolonas
  • Carbapenems + fluoroquinolonas
Ceftazidima 2 g, cada 8 horas o Cefepime 2 g, cada 8 horas
Imipenem 1 g, cada 8 horas o Meropenem 1 a 2 g cada 8 horas
asociado a una fluoroquinolona antipseudomona (Ciprofloxacino 400 mg, cada 8 a 12 horas, o Levofloxacino 750 mg, cada 24 horas) o con Amikacina 25 mg/kg, cada 24 horas

Diferencia entre Tirotoxicosis y Tormenta Tiroidea

Tirotoxicosis: Se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función tiroidea. No obstante, las principales causas de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenomas tóxicos.

Tormenta tiroidea: Es un estado crítico y poco frecuente que condiciona la disfunción de múltiples órganos por el efecto del exceso de las hormonas tiroideas. Esta disfunción endócrina tiene una elevada mortalidad y genera manifestaciones típicas como la taquicardia, fiebre, alteraciones gastrointestinales, cardiovasculares y del sistema nervioso central.

La tormenta tiroidea es una complicación poco frecuente de estados hipertiroideos o tirotoxicosis. Sin embargo, se trata de una emergencia endocrinológica que suele pasarse por alto, cuyo manejo y abordaje debe ser precoz.

Tratamiento del Hipertiroidismo

  • Metimazol 10 a 20 mg día vía oral cada 8 horas. Dosis de mantenimiento 2.5-10 mg cada 8 horas.
  • Propiltiuracilo 100-200 mg vía oral cada 8 horas. Dosis de mantenimiento 50 mg vía oral cada 8 o 12 horas. Entre los 12 y 18 meses se observan los índices máximos de remisión (incluso 30 a 60% en algunas poblaciones) correspondientes al régimen por ajuste y a los seis meses, si se sigue el régimen de bloqueo-sustitución.
  • Yodo radiactivo: El yodo radiactivo causa la destrucción progresiva de las células tiroideas y puede utilizarse como tratamiento inicial o para las recidivas tras un intento con antitiroideos. Las dosis habituales son de 5 a 15 mCi (185-555 MBq) para proporcionar unos 80 a 120 mCi/g de peso de tiroides estimado, corregido para la captación tiroidea en 24 h.

Tratamiento del Shock Anafiláctico

  1. Posición de Trendelenburg.
  2. Acceso venoso periférico de buen calibre.
  3. Manejo de vía aérea.
  4. Adrenalina (amp. 1 mg/1 mL = 1/1000):
    • Dosis:
      • Leve: 0.3-0.5 cc VSC, puede repetir en 20 min, máx. 3 dosis.
      • Severo: Diluir amp. en 9 cc de sol. 0.9% (1/10.000) administrar 3-5 cc se puede repetir c/10 min hasta máx. 3 dosis.
  5. Esteroides: ↓Edema, inmunomodulador (↓ lib. Mastocitos).
    • Metilprednisolona (Solumedrol fco. 500 mg): -Dosis: 250 mg VIV STAT. 40 mg VIV c/8 h.
    • Hidrocortisona (Fco. 500 mg): -Dosis: 500 mg VIV STAT. 250 mg VIV c/8 h.
  6. Clorfeniramina (Clorotrimetrón 10 mg/1 mL): -10-20 mg (40 mg/día máx.)

Oxígeno a flujo alto (6-8 L/minuto) mediante mascarilla facial

β2 agonistas de acción rápida; 2.5-5 mg diluidos en 3 ml de solución salina fisiológica, puede repetirse de 30 a 60 min de ser necesario.

Glucagón: 1-2 mg (hasta un máximo de 5 mg) en los adultos IV o IM, que puede repetirse en 5 minutos o seguida de una infusión a un ritmo de 5-15 µg/min.

Atropina / vasopresores: 0.5-1 mg IV en bolo, que puede repetirse hasta alcanzar una dosis de 3 mg.

Tratamiento de Cetoacidosis Diabética

1.- Hidratación Parenteral:
  • 1500 cc de sol 0.9% 1º h (15-20 ml/kg/h)
  • 500 cc de sol 0.9% VEV  3 h siguientes.
  • 250 cc de sol 0.9% VEV  4ta h siguientes.
  • Mantenimiento: peso x 4 + 9/100
2.- Insulina Cristalina (acción corta):
  • Bolo 0.15 UI/kg de Insulina Cristalina VEV
  • Infusión continua 0.1 UI/Kg en Sol. 0.9%. VEV
  • *Si no baja 20%  Repetir
  • ** Meta: 150-250 mg/dl  ↓ Infus. Insulina: 0,05 Ud/Kg/h VIV en Sol. Dextrosa al 5%.
3.– Reemplazo de K+: Salvo que el K sea ˃5,5 mEq/l debe añadirse:
  • K 4.5-5.5= 20 mEq/l KCL
  • K 3.5-4.5= 30 mEq/l KCL
  • K ˂ 3.5= 40 mEq/l KCL + suspender la infusión de insulina con nueva determinación a las 2 h.
4.- Bicarbonato:
  • pH<6,9  100 mEq NaHCO3 dil. en 400 cc de agua destilada a pasar en 2 h.
  • pH 6,9-7,0  50 mEq NaHCO3 dil. en 200 cc de agua destilada a pasar en 2 h.
  • Calcular déficit: 0.4 x peso (kg) x (HCO3 deseado – HCO3 medido)
  • 50% bolo VEV STAT
  • 50% VEV en 2 horas
5.- Continuar con el tto. hasta estabilizar al Px.
6.- Insulina de acción intermedia o prolongada: 0,5-0,7 Ud/Kg/día VSC (dividida).

Coma Mixedematoso

Hipotiroidismo no tratado que conduce a fallo multiorgánico con afectación neurológica.

Clínica

  • Deterioro progresivo de la consciencia
  • Bradicardia
  • Hipotermia
  • Hipotensión
  • Hipoventilación pulmonar con retención de CO2
  • Neuropsiquiátricas: Letargia, depresión, psicosis, convulsión
  • Cardiovascular: Anormalidad, EKG, cardiomegalia, bradicardia, QT prolongado.
  • Renal: Atonía vesical, hiponatremia, disminución TFG
  • GI: Anorexia, náuseas, dolor abdominal.

Laboratorios

  • TSH aumentada y T4 libre disminuida: Hipotiroidismo primario.
  • TSH (normal o baja) y T4 disminuida: Hipotiroidismo secundario.
  • Hiponatremia, hipoglicemia
  • LDH aumentada
  • Hematocrito menor 25%
  • Anemia

Rx: Aumento de silueta cardíaca, derrame pericárdico, ensanchamiento del mediastino (bocio endotorácico).

EKG: Bradicardia

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