Trauma en el Embarazo

El trauma es la causa número 1 de morbilidad y mortalidad NO obstétrica en la mujer embarazada.

La supervivencia y bienestar del feto dependen críticamente de la estabilidad materna.

Cambios Fisiológicos en el Embarazo

• Frecuencia Cardíaca (FC): Aumenta 10-20 lpm.
• Presión Arterial (PA): Disminuye 10-15 mmHg.
• Volumen Sanguíneo: Aumenta hasta un 45%.
• Hematológico: Se presenta anemia fisiológica. La paciente puede perder hasta un 35% del volumen sanguíneo sin mostrar signos de choque.
• Respiratorio: El diafragma se eleva. Ocurre hiperventilación fisiológica con tendencia a la alcalosis respiratoria.

Útero

• A la semana 12 de gestación, el útero sale de la pelvis.
• A la semana 20, alcanza el nivel del ombligo.
• Existe un mayor riesgo de hemorragia uterina y del síndrome de hipotensión supina (compresión aortocava).

Sistema Gastrointestinal (GI) y Urinario

• El intestino se desplaza cefálicamente (aumenta el riesgo de lesión en trauma abdominal alto).
• Disminuye la motilidad gastrointestinal, lo que incrementa el riesgo de reflujo, vómito y aspiración.
• La vejiga asciende en el tercer trimestre, volviéndose más vulnerable a lesiones.

Lesiones Frecuentes

• La lesión esplénica es la lesión intraabdominal más frecuente en trauma cerrado.
• El trauma pélvico y las fracturas pélvicas se asocian con mayor riesgo de lesiones fetales.
• El desgarro uterino tiene una alta mortalidad fetal y materna.

Complicaciones

• La causa #1 de muerte fetal es la muerte materna.
• La causa #2 es el desprendimiento placentario.
• Otras complicaciones incluyen: parto prematuro, ruptura prematura de membranas.

Clínica

• Dolor abdominal.
• Sangrado vaginal.
• Contracciones uterinas.
• Signos de Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
• Hemorragia feto-materna: Ocurre en más del 30% de los traumas significativos, implica riesgo de isoinmunización Rh.

Diagnóstico

• Laboratorios: Biometría Hemática (BH), grupo sanguíneo y Rh, pruebas de coagulación.
• Radiografías (Rx): Solo si son estrictamente necesarias. Dosis <5 rad se consideran seguras para el feto.
• Ultrasonido (USG) a pie de cama (FAST): Es clave para detectar líquido libre intraabdominal.

Monitoreo Fetal

• Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) normal: 120-160 lpm.
• Bradicardia o taquicardia fetal pueden indicar hipoxia.
• Se recomienda monitoreo cardiotocográfico continuo por ≥4-6 horas en embarazos viables (>20-24 semanas).

Tratamiento

• La reanimación materna es la mejor reanimación fetal. Seguir principios de ATLS.
• Colocar una cuña bajo la cadera derecha (o inclinar la tabla 30°) para desplazar el útero y evitar la compresión aortocava.
• Evitar vasopresores si es posible, preferir la reanimación con volumen.
• Administrar inmunoglobulina Rho(D) a todas las pacientes Rh negativas tras un trauma.

Indicaciones de Laparotomía

Absolutas:

• Hipotensión materna persistente a pesar de reanimación.
• Signos de peritonitis.
• Aire libre intraperitoneal en estudios de imagen.
• Lesión visceral grave confirmada.

Relativas:

• Hemoperitoneo significativo sin causa clara identificada.
• Trauma penetrante con posible trayectoria transabdominal.

Alta Hospitalaria

Instruir a la paciente sobre signos de alarma:

• Dolor abdominal nuevo o que empeora.
• Sangrado vaginal.
• Disminución de movimientos fetales.
• Fuga de líquido amniótico.
• Contracciones uterinas.

Tromboembolismo Venoso (TVP y EP)

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

• Clínica: Dolor y edema (generalmente unilateral) en una extremidad.
• Signo de Homans: Dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie (baja sensibilidad y especificidad).
• Flegmasia: Formas graves.
  • Cerulea dolens: Cianosis, dolor intenso, edema masivo (riesgo de gangrena).
  • Alba dolens: Palidez, dolor, edema (compromiso arterial secundario).

Embolia Pulmonar (EP)

• Clínica: Disnea súbita, dolor torácico pleurítico, taquicardia, tos, hemoptisis, síncope.
• EP Masiva: Cursa con hipotensión sostenida o shock obstructivo, puede llevar a paro cardiorrespiratorio.

Factores de Riesgo para Tromboembolismo Venoso

Edad avanzada, obesidad, embarazo y puerperio, cáncer activo, inmovilización prolongada, cirugía mayor reciente, traumatismos, Enfermedad Vascular Cerebral (EVC), Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC), uso de estrógenos (E2), trombofilias hereditarias o adquiridas.

Criterios de Exclusión de EP (PERC Rule)

Para pacientes de bajo riesgo clínico, si cumplen TODOS los criterios PERC, se puede descartar EP sin necesidad de Dímero D.

Escalas de Probabilidad Clínica (Wells)

• EP: >6 puntos (Alto riesgo) / 2-6 puntos (Riesgo moderado) / <2 puntos (Bajo riesgo).
• TVP: ≥3 puntos (Alto riesgo) / 1-2 puntos (Riesgo moderado) / 0 puntos (Bajo riesgo).

Diagnóstico

• Dímero D: Alta sensibilidad, baja especificidad. Útil para descartar en pacientes con baja probabilidad clínica.
• USG Doppler de miembros inferiores: Estudio de elección para TVP.
• AngioTAC pulmonar: Estándar de oro para diagnóstico de EP.
• Gammagrafía Ventilación/Perfusión (V/Q): Alternativa si AngioTAC está contraindicado o no disponible.

Tratamiento

• Soporte: Oxígeno suplementario (O2), fluidoterapia si hay hipotensión.
• Anticoagulación: Heparina no fraccionada o Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) inicialmente, seguida de antagonistas de vitamina K (Warfarina, objetivo INR 2-3) o anticoagulantes orales directos.
• Trombolisis: Reservada para EP masiva con inestabilidad hemodinámica.
• Filtro de Vena Cava Inferior (VCI): Indicado si la anticoagulación está contraindicada o ha fallado.

Trauma Genitourinario

Clasificación del Trauma

• Contuso: Piel intacta, pero puede haber daño interno significativo (ej. golpes directos, caídas, accidentes de tráfico).
• Penetrante: Lesión que rompe la integridad de la piel, con posible exposición o lesión de órganos internos (ej. heridas por arma blanca, arma de fuego).

Sospecha Clínica

Sospechar lesión genitourinaria si existe:

• Trauma directo en flanco, abdomen bajo, periné o genitales.
• Mecanismo de desaceleración rápida.
• Hematomas en fosa renal o flancos.
• Dolor en abdomen bajo o flanco.
• Edema o hematoma escrotal/perineal.
• Fractura pélvica.
• Hematuria macro o microscópica.
• Sangre en el meato uretral.

Diagnóstico Clave

• Riñón y Uréter: TAC Abdomen/Pelvis con contraste es el estudio de elección.
• Vejiga: Cistografía (retrógrada o por TAC).
• Uretra: Uretrografía retrógrada.
• Escroto/Testículo: USG Doppler color.

Tratamiento (Generalidades)

• Riñón: Manejo conservador en la mayoría de las lesiones contusas si el paciente está hemodinámicamente estable. Cirugía si hay inestabilidad, sangrado activo o lesión del pedículo renal.
• Uréter: Casi siempre requiere reparación quirúrgica (stent, anastomosis, etc.).
• Vejiga:
  • Rotura extraperitoneal: Manejo conservador con sonda vesical por 7-14 días.
  • Rotura intraperitoneal: Requiere reparación quirúrgica.
• Uretra:
  • Posterior (asociada a fractura pélvica): Drenaje suprapúbico inicial, reparación diferida o realineación endoscópica temprana.
  • Anterior: Puede manejarse con sonda uretral o requerir cirugía.
• Testículo/Escroto: Manejo conservador si es leve (hematoma). Cirugía si hay rotura testicular, lesión penetrante o compromiso vascular.
• Pene: Hielo local y analgesia (contusión leve). Cirugía urgente en caso de fractura de cuerpos cavernosos o amputación.

Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Alteración en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa (directa o indirecta).

TCE Leve (Glasgow Coma Scale [GCS] 14-15)

• Presentación: Trauma seguido de confusión, amnesia (pre o postraumática), pérdida breve de conciencia (<30 min), cefalea, náuseas/vómito.
• Factores de riesgo para lesión intracraneal: Fractura de cráneo (visible o palpable), signos de fractura de base de cráneo, edad >60 años, uso de anticoagulantes/antiplaquetarios, mecanismo peligroso, vómitos persistentes, convulsiones postraumáticas.

Evaluación Médica Inicial

• Historia: Mecanismo y hora del trauma, ¿hubo pérdida de conciencia?, estado mental post-trauma, presencia de convulsiones, vómitos.
• Examen Físico: Nivel de conciencia (GCS), examen pupilar, déficits neurológicos focales, movilidad y verbalización, búsqueda de signos de fractura.

Particularidades en Lactantes

• Signos: Disminución de la reactividad, asimetría pupilar o facial, succión débil.
• Signos de Hipertensión Intracraneal (HTIC): Letargo, irritabilidad, fontanela abombada, convulsiones, apnea, bradicardia.

Particularidades en Niños

• Síntomas: Cefalea, náuseas, vómito, disminución del estado de alerta, debilidad focal, alteraciones visuales.
• Signos de HTIC: Bradicardia, hipertensión, alteraciones respiratorias (Tríada de Cushing), papiledema (tardío).

Fracturas de Cráneo

• Tipos: Abiertas/cerradas, lineales/conminutas/deprimidas.
• Fractura de base del cráneo: Signos clínicos incluyen hemotímpano, otorrea o rinorrea de Líquido Cefalorraquídeo (LCR), equimosis periorbitaria («ojos de mapache»), equimosis retroauricular (signo de Battle).
• En niños: Las fracturas lineales son comunes y a menudo no se asocian con lesiones intracraneales significativas.

Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Traumática

• Causa: Desgarro de vasos sanguíneos en el espacio subaracnoideo, con presencia de sangre en el LCR.
• Clínica: Cefalea difusa intensa («el peor dolor de cabeza de mi vida»), náuseas, vómito, fotofobia, rigidez de nuca.
• Diagnóstico: Se visualiza en la Tomografía Computarizada (TC) cerebral, especialmente en TCE moderado/grave.

Hematoma Subdural (HSD)

• Definición: Colección de sangre (generalmente venosa) entre la duramadre y la aracnoides.
• Causa: Desgarro de las venas puente que cruzan el espacio subdural.
• Factores de riesgo: Común en ancianos (atrofia cerebral) y alcohólicos.
• Clasificación temporal:
  • Agudo: Síntomas en <72 horas (usualmente 24h).
  • Subagudo: Síntomas entre 72 horas y 14-21 días.
  • Crónico: Síntomas >2-3 semanas después del trauma.

Herniación Cerebral

• Causa: Desplazamiento de tejido cerebral debido a un efecto de masa (hematoma, edema) que causa HTIC focal o difusa.
• Tipos y Clínica:
  • Transtentorial (Uncal): Compresión del III par craneal (midriasis ipsilateral fija), compresión del pedúnculo cerebral (hemiparesia contralateral).
  • Central: Lesiones en línea media, deterioro rostrocaudal (alteración conciencia, pupilas mióticas reactivas -> fijas, posturas de decorticación -> descerebración).
  • Amigdalina (Tonsilar): Desplazamiento de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno, comprime el bulbo raquídeo (paro respiratorio súbito y muerte).

Lesiones Penetrantes

• Causas: Heridas por arma de fuego, objetos punzocortantes.
• Pronóstico: Depende de la energía transferida, la trayectoria intracraneal, el grado de afectación de estructuras vitales y la presencia de fragmentos óseos intracraneales. Alto riesgo de infección.

Diagnóstico y Columna Cervical

• Aproximadamente 8% de los pacientes con TCE tienen una fractura cervical asociada.
• Indicaciones para imagen de columna cervical (Rx o TC): Alteración del estado mental, dolor o sensibilidad en línea media del cuello, intoxicación, déficit neurológico focal, mecanismo de lesión significativo (hiperextensión/hiperflexión severa).

Trauma Abdominal

Causas Comunes

• Accidentes de tránsito (aproximadamente 50%).
• Caídas (especialmente de altura).
• Heridas por arma de fuego.
• Heridas por arma blanca.

Mecanismos de Lesión

• Cerrado (Contuso): Por desaceleración (cizallamiento de órganos y vasos), impacto directo (compresión) o caídas. Órganos sólidos (hígado, bazo) son los más frecuentemente lesionados.
• Penetrante: Heridas por arma blanca o de fuego. Alta sospecha de perforación de víscera hueca o lesión vascular. A menudo requiere exploración quirúrgica (laparotomía).

Manejo Inicial (Según ATLS)

1. Vía Aérea: Asegurar y mantener permeabilidad con control de columna cervical.
2. Ventilación: Asegurar oxigenación y ventilación adecuadas.
3. Circulación: Control de hemorragias externas, acceso vascular, reanimación con volumen.
4. Déficit Neurológico: Evaluación neurológica breve (GCS, pupilas).
5. Exposición: Desvestir completamente al paciente para evaluación completa, prevenir hipotermia.
6. ¿Lesión Intraabdominal?: Evaluación secundaria enfocada en el abdomen.

Evaluación Secundaria

• Historia Clínica (AMPLE) y Examen Físico completo (incluyendo tacto rectal y/o vaginal si indicado).
• Colocación de Sonda Nasogástrica (NG) (si no hay contraindicación) y Sonda Vesical (si no hay sospecha de lesión uretral).
• Laboratorios (BH, química, tiempos, pruebas cruzadas) e Imagenología.

Estudios de Imagen en Trauma Cerrado

• Radiografías (Rx): Tórax (neumotórax, hemotórax), Pelvis (fracturas).
• Ultrasonido FAST (US – Focused Assessment with Sonography for Trauma): Rápido, no invasivo, detecta líquido libre (sangre) en pericardio, pleura y peritoneo.
• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): Invasivo, alta sensibilidad para hemoperitoneo, menos usado actualmente.
• Tomografía Computarizada (TAC): Estudio de elección en pacientes hemodinámicamente estables. Detalla lesiones en órganos sólidos, retroperitoneo y, con contraste, lesiones vasculares o de víscera hueca.
• Laparoscopía Diagnóstica: En casos seleccionados.
• Pielografía Intravenosa / Uretrocistografía: Si se sospecha lesión del tracto urinario.

Estudios de Imagen en Trauma Penetrante

• Exploración local de la herida (arma blanca, si no penetra fascia profunda).
• Radiografías (Rx): Para localizar proyectiles o cuerpos extraños.
• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD): Puede usarse si hay duda de penetración peritoneal.
• Ultrasonido FAST (US): Para detectar hemoperitoneo o hemotórax.
• Tomografía Computarizada (TAC): Útil en heridas por arma blanca en flanco/dorso o en pacientes estables con herida por arma de fuego para evaluar trayectoria y lesiones.
• Laparoscopía Diagnóstica/Terapéutica: En casos seleccionados.

Algoritmo Simplificado (Trauma Cerrado Estable)

1. Realizar USG FAST.
2. Si FAST es positivo (líquido libre) o no concluyente y hay alta sospecha -> Realizar TAC abdominal con contraste.
3. Si FAST es negativo pero hay alta sospecha clínica o lesiones asociadas significativas -> Realizar TAC abdominal con contraste.
4. Si FAST es negativo y baja sospecha -> Observación y reevaluación.
5. Si el paciente se inestabiliza -> Laparotomía exploradora urgente.

Nota: En trauma penetrante con signos de peritonitis, evisceración o inestabilidad hemodinámica, la indicación es laparotomía exploradora inmediata.

Taponamiento Cardíaco

Definición

Acumulación de líquido (sangre, exudado, trasudado) en el espacio pericárdico que comprime las cavidades cardíacas, limitando el llenado ventricular diastólico.

Causas

• Trauma torácico (penetrante o cerrado).
• Neoplasias (metástasis).
• Infecciones (pericarditis viral, bacteriana, tuberculosa – TB).
• Uremia (insuficiencia renal crónica).
• Síndrome de Dressler (post-infarto de miocardio).
• Post-cirugía cardíaca.
• Post-radioterapia torácica.
• Disección aórtica.
• Idiopática.

Fisiopatología

El aumento de la presión intrapericárdica iguala o supera las presiones de llenado de las cavidades derechas (aurícula y ventrículo derecho), provocando su colapso diastólico. Esto reduce el retorno venoso sistémico, disminuye la precarga y, consecuentemente, el gasto cardíaco.

Clínica Clave

• Disnea (el síntoma más común).
• Taquicardia.
• Hipotensión arterial.
• Ingurgitación yugular (aumento de la presión venosa central).
• Pulso paradójico: Caída exagerada (>10 mmHg) de la presión arterial sistólica durante la inspiración.
• Ruidos cardíacos apagados o velados.
• Piel fría, pálida, sudorosa (signos de bajo gasto).

Tríada de Beck

Clásica, pero no siempre presente (más común en taponamiento agudo/traumático):

1. Hipotensión arterial.
2. Ingurgitación yugular.
3. Ruidos cardíacos apagados.

Diagnóstico

• Ecocardiograma (Eco): Estudio de elección. Muestra el derrame pericárdico, el colapso diastólico de cavidades derechas (signo más temprano y sensible: colapso auricular derecho) y la variación respiratoria del flujo a través de las válvulas mitral y tricúspide.
• Radiografía de Tórax (RX): Puede mostrar cardiomegalia con silueta cardíaca «en garrafa» o «globosa» si el derrame es crónico y voluminoso. Puede ser normal en taponamiento agudo.
• Electrocardiograma (ECG): Puede mostrar bajo voltaje generalizado de los complejos QRS y/o alternancia eléctrica (variación latido a latido de la amplitud del QRS, P o T). Taquicardia sinusal es común.

Tratamiento

El tratamiento definitivo es el drenaje del líquido pericárdico:

• Pericardiocentesis: Punción percutánea (generalmente subxifoidea) guiada por ecocardiograma para evacuar el líquido. Es terapéutica y diagnóstica.
• Ventana pericárdica: Drenaje quirúrgico, si la pericardiocentesis no es factible o el líquido es muy denso/coagulado.
• Tratar la causa subyacente del derrame.
• Medidas de soporte inicial: Administración de fluidos intravenosos para aumentar la precarga (puede mejorar transitoriamente el gasto cardíaco). Evitar diuréticos y vasodilatadores.

Complicación Principal

Shock obstructivo y paro cardíaco si no se trata rápidamente.