Pérdidas Reproductivas Tempranas

Precauciones: Manejo expectante con reposo en cama por 48 horas hasta que cese el sangrado. Abstinencia sexual por 10 días. Antiespasmódicos para manejo sintomático del dolor. Control médico + ecografía a la semana.

Nota: Endometrio < 15 mm sugiere ausencia de restos ovulares (buen pronóstico). Endometrio > 15 mm sugiere posibles restos ovulares (mal pronóstico).

Aborto Incompleto

• Hospitalizar.
• Vía intravenosa.
• Control de signos vitales.
• Hematocrito y recuento de glóbulos blancos.
• Grupo y Rh.
• Con paciente asintomática, manejo expectante.

Aborto Completo

• Confirmar diagnóstico.
• Reposo y abstinencia sexual 2 a 3 semanas.
• Seguimiento con beta-hCG por posible embarazo ectópico.
• Control médico.

Aborto Inevitable

Hospitalizar, pues este tipo de aborto puede constituir una emergencia médica, siendo necesario entregar medidas de reanimación para su estabilización.

• Analgesia o anestesia para el manejo del dolor.
• Manejo expectante o activo dependiendo de la causa.

Aborto en Evolución

• Hospitalizar y esperar evolución espontánea.
• Analgesia o anestesia para el manejo del dolor.
• MANEJO EXPECTANTE.

Aborto Retenido

En embarazos de primer trimestre (<12 semanas), esperando la evolución espontánea hasta que se produzca el aborto completo en un tiempo máximo de 8 semanas.

• Alta + Educación con respecto a síntomas que presenta: Dolor, sangrado, expulsión de restos.
• Control clínico cada 2 semanas.
• Luego de producirse el aborto, control ecográfico para demostrar ausencia de restos ovulares, lo que se comprueba con un endometrio menor a 15 mm.

Aborto Séptico

Es posible la prevención de la severidad del cuadro:

• Prevención Primaria: Reducir la incidencia.
• Prevención Secundaria: Diagnóstico y manejo precoz para limitar la severidad.
• Prevención Terciaria: Disminuir las complicaciones y minimizar el daño causado.

Clasificación de Riesgo

• De bajo riesgo: Gestaciones de 8 semanas o menos, que tengan fiebre por menos de 24 horas, y que no presenten signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal.
• De alto riesgo: Gestaciones > de 8 semanas, o que tengan cualquiera de los siguientes elementos:

• Fiebre por más de 24 horas.
• Signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal.
• Flujo purulento por OCE (Orificio Cervical Externo) con o sin mal olor.

Profilaxis Anti-RhD

¡No olvidar Profilaxis Anti-RhD!

El riesgo de aloimunización es bajo, pero las consecuencias en sus embarazos posteriores pueden ser importantes. Por lo tanto, se debe considerar la profilaxis anti-D en madres Rh(-) no sensibilizadas dentro de las 72 horas post aborto en todas sus formas clínicas.

Metrorragias en el Segundo y Tercer Trimestre

Cuadro Clínico (Sospecha de DPPNI)

• Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociado a dolor abdominal.
• Contractilidad uterina, con polisistolia e hipertono en las formas más graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal.
• Formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación hemodinámica materna y CID (Coagulación Intravascular Diseminada).

Factores de Riesgo para DPPNI (Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta)

• Antecedente de DPPNI en embarazo anterior (8-12)
• RPO (Rotura Prematura de Membranas) (1,8-5,1)
• OHA (Oligohidramnios) (2,5-10)
• Corioamnionitis (2-2,5)
• HTA crónica (Hipertensión Arterial crónica) (1,8-5,1)
• HTA crónica + Preeclampsia (7,8)!
• Edad > 45 años (1,1-3,7)
• Gran multiparidad (1,5-3)
• Sobredistensión uterina y descompresión brusca (2-3)
• Malformaciones uterinas
• Alcoholismo y tabaquismo (1,4-2,5)
• Cocaína y drogas (5-10)
• Trombofilias hereditarias y adquiridas.

Manejo (DPPNI)

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: La probabilidad de deterioro de la UFP (Unidad Fetoplacentaria) asciende a 90%.

• Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico.
• Considerar siempre la posibilidad de una CID que debe ser diagnosticada y tratada.
• Reposición de volumen al menos 2 L con Ringer Lactato y administrar hemoderivados.
• Exámenes de laboratorio: Hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.
• Interrupción del embarazo por la vía más expedita.

Placenta Previa

Diagnóstico

• Hallazgo común en ecografía del segundo trimestre.
• Se observa en un 4% de las ecografías realizadas entre las 20-24 semanas.
• La placenta parece migrar por el crecimiento uterino, alejándola del OCI (Orificio Cervical Interno), por lo que el 20% de las placentas diagnosticadas como oclusivas en <20 semanas llegan a término, 45% como normoinserta y 30% inserción baja.
• Se debe confirmar el diagnóstico mediante ecografía transvaginal, que tiene una sensibilidad del 98%, es segura y ofrece una mejor visión.
• Pacientes con diagnóstico de placenta previa en la ecografía a las 28 semanas para definir el diagnóstico.

Consideraciones Diagnósticas

– NO asociado a dolor hipogástrico.

Manejo según Momento del Diagnóstico

• Mujeres asintomáticas:

• Diagnóstico ecográfico en mujeres sin metrorragia en el segundo trimestre (14-28 semanas): debe ser reevaluado en el tercer trimestre, siendo las placentas previas marginales o de implantación baja las que muy probablemente tendrán localización normal al término del embarazo.
• Diagnóstico de placenta previa marginal o implantación baja en el tercer trimestre (28-34 semanas): Debe ser reevaluada a las 36 semanas para definir el diagnóstico.
• Diagnóstico de placenta previa en el tercer trimestre: Reducir actividad física y evitar relaciones sexuales.
• Interrupción entre 37 semanas (placenta oclusiva) / Marginales o inserción baja: esperar trabajo de parto espontáneo.

Rotura de Vasa Previa

Nota: En caso de RPM (Rotura Prematura de Membranas), los vasos umbilicales pueden desgarrarse.

Definición de Vasa Previa

Vasos de origen fetal que discurren a través de las membranas, sin la protección del cordón umbilical o del tejido placentario, situándose por delante del orificio cervical interno, por delante de la presentación.

Definición de Inserción Velamentosa del Cordón

Anomalía en la que el cordón umbilical se inserta en la superficie de las membranas ovulares en lugar de directamente en la placenta. El segmento distal del cordón no está cubierto por la gelatina de Wharton, dejando los vasos umbilicales expuestos.

Cuadro Clínico (Rotura Aguda de Vasa Previa)

• Metrorragia leve a moderada.
• Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte).
• Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura).
• Requiere rotura de las membranas ovulares.

Diagnóstico y Manejo

Diagnóstico eminentemente clínico, en el cual debe existir una rotura de membranas acompañada de metrorragia y bradicardia fetal severa.

– INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO INMEDIATA.

Rotura Uterina

Generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: Cesárea previa, miomectomía o cirugía in útero.

Rotura Uterina Intraparto

Útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas.

• Alteración de la FCF (Bradicardia).
• Dolor abdominal brusco e intenso.
• Metrorragia.
• Palpación fácil de partes fetales por vía abdominal.
• Detención del trabajo de parto.

-> CESÁREA DE URGENCIA.

Dehiscencia de Cicatriz de Cesárea

Útero se rompe en la cicatriz de cesárea, pero la rotura es pequeña y no causa síntomas antes del parto. Se manifiesta por metrorragia postparto.

Dehiscencia < 4 cm

• Cubierta por peritoneo.
• Sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado.
• Manejo expectante con indicación de uterotónicos y antibióticos.

Dehiscencia > 4 cm

• Abierta a cavidad abdominal.
• Compromiso hemodinámico materno.
• Sangrado vaginal más que moderado.
• Laparotomía exploradora y reparación del defecto.