Tratamiento del Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS)

Tratamiento: Si IAH < 5, aunque se parezca el cuadro clínico, debemos buscar otras causas. Si 5 < IAH < 30, decimos que tiene un SAHS moderado. No a todos se les trata con CPAP: solamente cuando tienen síntomas. Entonces se le recomendaría usarlo, pero si su único síntoma es el ronquido, no deberíamos ponérselo. En su lugar, hemos de buscar un tratamiento para el ronquido. Si 5 < IAH < 30 y además tiene síntomas, entonces CPAP. Si IAH >30 , siempre siempre CPAP, asociado a morbimortalidad alta. CPAP: Es una mascarilla que introduce aire “a chorro” en la vía aérea, manteniéndola abierta y evitando el colapso de la apnea. Presión positiva sobre la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio habitualmente entre 5 y 20 cm H2O.

Otros tratamientos para el SAHS

• Dispositivo de avance mandibular (DAM): Es alternativo y en casos muy concretos, no se tiene que recomendar.
• Cirugía ORL: Es la recomendada en niños. Adeno-amigdalectomía Uvulo-palato-faringoplastia.
• Cirugía maxilofacial: Avance mandíbula.

Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL: acúmulo de líquido en el espacio pleural. Es el resultado del desequilibrio entre la formación y la absorción del líquido pleural.

Mecanismos de producción del derrame pleural

Las causas de la formación del derrame pleural pueden ser varias:

• Por aumento de la presión hidrostática. Por ejemplo, en la ICC, haciendo que haya más presión en los capilares y se extravase.
• Por descenso de la presión oncótica en la microcirculación (disminución de la albúmina). Hace que el líquido salga.
• Por aumento de la permeabilidad en la microcirculación. Los capilares son dañados por tumores, infecciones (tuberculosis), o inflamación.
• Bloqueo del drenaje linfático. Por ejemplo, en las neoplasias, que invaden los linfáticos.
• Paso de líquido desde el peritoneo (ascitis): en la cavidad abdominal hay presión positiva, mientras que en la torácica es negativa.
• Aumento de la presión negativa del espacio pleural. Por ejemplo, por atelectasia pulmonar.
• Otras causas: por traumatismos, iatrogenia o rotura del conducto torácico.

Manifestaciones clínicas del derrame pleural

Síntomas

• Dolor pleurítico: debido a la irritación de las fibras de la pleura parietal, la pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas del dolor. El dolor aumenta con la respiración profunda y con la tos, y no se modifica con la postura.
• Tos no productiva: por irritación de las terminaciones nerviosas.
• Disnea. Depende de la cuantía del derrame. Los pacientes con otras enfermedades respiratorias pueden tener disnea con menor cuantía que los pacientes previamente sanos.

Exploración Física

Poco notable a la palpación. Puede haber disminución de las vibraciones vocales. Presenta percusión mate en la zona del derrame. En la auscultación: hay una disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales. También puede haber roce pleural si el derrame es pequeño (ruido producido debido a la movilización de la pleura parietal sobre la visceral)

Manifestaciones radiológicas

Radiografía de Tórax

Obliteración del seno costofrénico lateral y posterior. Normalmente, es agudo y termina en punta, llegando hasta la pared costal. Cuando hay derrame pasa a ser obtuso. Presencia de una línea horizontal cuando el paciente está en decúbito homolateral.

Manifestaciones atípicas

1. Derrame subpulmonar: Elevación del hemidiafragma. Lateralización de la cúpula diafragmática: unión del tercio externo con los dos tercios internos (normalmente es al revés). Aumento de la distancia desde el pulmón a la cámara gástrica (> 2cm es patológico.) Medialización del seno costofrénico lateral. El ángulo no llega a la pared, sino unos mm más interno.
2. Acúmulo cisural: el líquido se acumula en las cisuras. En la radiografía se puede confundir con un tumor, pero desaparece en horas con el tratamiento. Se conoce como el “tumor fantasma”.
3. Otras localizaciones (encapsulado). Puede situarse en cualquier zona del tórax, e incluso formarse varias bolsas de líquido.

Ecografía y TAC Torácico

Permite diferenciar entre engrosamiento y derrame pleural. Localiza los derrames encapsulados para poder hacer su punción. Sirve de guía para la toracocentesis y la biopsia pleural.

Clasificación del derrame pleural

Los derrames pleurales se clasifican según la afectación patológica o no de la pleura en:

• a) Trasudado: la pleural es normal, causado por alteraciones de la presión oncótica e hidrostática.
• b) Exudado: la pleura es patológica.
• c) Otros: No cumplen la definición previa. Quilotórax: presencia de quilo en el espacio pleural. (Triglicéridos > 110 mg/dl). Hemotórax: presencia de sangre en el espacio pleural. Hcto > 50% del sanguíneo.

Para conocer si un derrame pleural es trasudado o exudado, se han desarrollado criterios bioquímicos. Los más utilizados son los descritos por Light.

Criterios de Light

Si cumple al menos uno, es un exudado. Si no cumple ninguno, es trasudado.

• Proteínas del líquido pleural/suero > 0,5.
• LDH líquido pleural/suero > 0,6.
• LDH en líquido pleural > 2/3 el límite superior del suero.

Otros criterios

Son menos utilizados. Si se cumplen, es exudado.

• Colesterol líquido pleural > 60 mg/dl.
• Colesterol líquido pleural/suero > 0,3.
• Proteínas líquido pleural > 3 g/dl.
• Albúmina suero- albúmina líquido pleural < 1,2 g/dl.
• Proteínas suero- proteínas líquido pleural < 3,1 g/dl.

Etiología del derrame pleural

Trasudado

Causado por:

• Insuficiencia cardiaca. Es la causa más frecuente de todos los derrames pleurales.
• Cirrosis hepática.
• Síndrome nefrótico.

Exudado

Las causas más frecuentes son:

• Paraneumónico.
• Tuberculosis.
• Neoplásico.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Colagenosis.

Trasudado causado por insuficiencia cardiaca

Es la causa más frecuente de derrame pleural de tipo trasudado. Se produce por la llegada de líquido desde los capilares e intersticio pulmonar. Se relaciona fundamentalmente con IC izquierda, y suele ser un derrame bilateral. Es importante poder diferenciarlo del derrame causado por TEP o derrame paraneumónico. Diferencia: no produce fiebre ni dolor torácico. Si las hay, no se puede asumir que el derrame sea por insuficiencia cardiaca, y hay que hacer una toracocentesis para estudiar el líquido. Tratamiento: el que se usa para tratar la IC. Ocasionalmente puede ser necesaria una toracocentesis evacuadora.

Exudado causado por derrame paraneumónico

Es el derrame asociado a neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasias. Se produce en el 36-57% de las neumonías adquiridas en la comunidad. Este derrame aumenta la morbimortalidad de la neumonía. Consta de 3 fases evolutivas:

1. a) Fase exudativa: el líquido pleural es estéril. El pH, la glucosa y la LDH son normales. Después, se produce la migración de neutrófilos al espacio pleural, aumentan las interleucuinas y aumenta la permeabilidad vascular.
2. b) Fase fibrinopurulenta: el líquido pasa a ser turbio y está infectado. El pH y la glucosa están bajos, la LDH alta. Hay un aumento de los polimorfonuclares, bacterias y del metabolismo celular. Disminuye la fibrinólisis; se forman tabiques de fibrina por aumento de PAI-2 y disminución de tPA.
3. c) Fase organizativa (empiema): se forma pus. Hay un engrosamiento pleural, debido a que aumenta TGF-β1 (marcador de fibrosis) y PDGF (factor de las plaquetas). Hay una proliferación de fibroblastos. Debido al engrosamiento, se forma una coraza y el pulmón no se puede expandir, lo que produce restricción pulmonar.

Manifestaciones clínicas

• Infecciones aeróbicas (cuadro agudo): tos, expectoración, fiebre y leucocitosis. Similar a las neumonías por gérmenes aeróbicos.
• Infecciones anaeróbicas (cuadro subagudo): Se asocian frecuentemente a episodios de aspiración, -por ejemplo, por pérdida de conciencia-, o mala higiene bucal.

Diagnóstico

En la Rx vemos un infiltrado parenquimatoso. En el análisis del líquido: hay predominio claro de polimorfonucleares. Habrá pus si es empiema. Además, puede estar tabicado.

Tratamiento

• Antibióticos.
• Tubo de drenaje torácico (DET): cuando el pH<7 y cuando la glucosa <60mg/l.
• Fibrinolíticos: cuando hay un derrame septado. Se dan vía intrapleural. Son la estreptoquinasa y urocinasa.
• Toracoscopia: para romper los septos si no se consigue con los fibrinolíticos.
• Toracotomía: como último recurso, para drenar y limpiar toda la cavidad.

Exudado producido por TBC

Es la afectación más frecuente de la tuberculosis extrapulmonar (10%).

Patogenia

La pleuritis tuberculosa es la consecuencia de la rotura de un foco tuberculoso caseoso subpleural pulmonar al espacio pleural. También puede ser la manifestación de una primoinfección de 6-12 semanas antes, o la reactivación de una tuberculosis previa. Debido a llegada de los bacilos tuberculosos a la cavidad pleural, que habitualmente es estéril, se produce un fenómeno de hipersensibilidad retardada pleural contra los antígenos tuberculosos (hipersensibilidad tipo IV), lo que desencadena el acúmulo de líquido pleural.

Manifestaciones clínicas

Tiene un comienzo agudo