Aborto

Definición

El aborto es la terminación espontánea o provocada del embarazo antes de la semana 20, contando desde el primer día de la última menstruación normal, o la expulsión del producto de la gestación con peso menor a 500 g. El aborto temprano ocurre antes de la semana 12 y el aborto tardío entre las semanas 12 y 20.

La amenaza de aborto se define como el sangrado vaginal antes de la semana 20 de gestación (30% de las veces).

Epidemiología

• De 15 a 20% de todos los embarazos terminan en aborto espontáneo.
• 13% de la mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto provocado.
• 80% de los abortos espontáneos aparecen en el primer trimestre.
• Tras un aborto espontáneo previo, el riesgo de aborto espontáneo en una gestación posterior es del 20%, y del 50% si es el tercero.

Complicaciones

Las complicaciones del aborto incluyen: aborto séptico, muerte materna, secuelas que conducen a infertilidad, hemorragia, choque, sepsis, perforación uterina (con o sin lesión a órganos adyacentes como vejiga o intestino), laceración cervical, retención de restos ovuloplacentarios, coagulación intravascular diseminada, formación de sinequias (síndrome de Asherman) e infertilidad.

Etiología

Causas ovulares: En 50% de los embriones de abortos se han encontrado errores en la gametogénesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en un óvulo o alteraciones cromosómicas del tipo de trisomías autosómicas, monosomía X y trisomías.

Causas maternas: Infecciosas, endocrinas, anatómicas, inmunitarias, tóxicas y traumáticas. Ejemplos: la presencia de pólipos mayores de 2 cm, miomatosis, anticuerpos antifosfolipidos, descontrol diabético.

Factores de riesgo: Alcohol, tabaco, cocaína, cafeína, edad menor de 15 o mayor de 35 años, multiparidad, antecedente de aborto previo, desnutrición y violencia familiar.

Cuadro clínico

Sangrado leve, coágulos, tejido, dolor abdominal bajo o de tipo cólico. El abdomen normalmente no es doloroso y el cuello del útero está cerrado. Se presenta sangrado a través del orificio cervical externo y, normalmente, no hay dolor a la movilización cervical o a la palpación anexial.

Diagnóstico

• Prueba de embarazo: positiva desde niveles de 25 UI/L, nivel a los nueve días de la concepción (días 23 a 28 del ciclo), con 1000 UI se puede hacer USG.
• BH con anemia. Descartar leucocitosis.
• Cuantificación de progesterona.
• USG pélvico para diagnóstico de aborto:
  1. No visualización de embrión con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm al utilizar ecografía abdominal.
  2. Diámetro medio de saco gestacional de 18 mm con ecografía transvaginal.
  3. No identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con longitud corona-nalga mayor de 6 mm a las 7 semanas. Embrión menor a 10 mm.

Diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre

• Anormalidades cervicales
• Infección
• Traumas
• Sangrado idiopático en un embarazo viable
• Hemorragia subcoriónica
• Embarazo ectópico
• Embarazo molar

Tratamiento

Asegurar vía segura con catéter endovenoso, vía aérea permeable, oxígeno con catéter nasal a 3 L/min, reposo en decúbito dorsal y monitoreo estricto de funciones vitales. Verificar sangre disponible.

Realizar: hemograma, grupo sanguíneo, factor Rh, VIH, control y vigilancia de sangrado, evaluación y control de funciones vitales; examen obstétrico: especuloscopia, tacto vaginal.

Evaluar el tipo de aborto, el tratamiento médico (farmacológico) o el tratamiento quirúrgico: legrado uterino instrumental (LUI) o aspiración manual endouterina (AMEU).

El tratamiento farmacológico del aborto espontáneo incompleto o del aborto diferido debe realizarse en casos seleccionados antes del tratamiento quirúrgico.

• Embarazos menores de 12 semanas: misoprostol vaginal 800 µg/6 a 12 h hasta tres dosis o misoprostol sublingual 800 µg/3 a 4 h hasta tres dosis.
• Gestación de 13 a 15 semanas: la dosis inicial de misoprostol es de 400 µg vaginal.
• Gestación de 16 a 20 semanas: la dosis inicial es de 200 µg, repetir la dosis entre 6 y 12 h después si no ha habido respuesta; si a las 24 h no hay respuesta, duplicar la dosis hasta un máximo de cuatro dosis.

Criterios de internamiento:

• Menos de nueve semanas: puede ser ambulatorio y las pacientes deben ser citadas a revisión en las primeras 24 h.
• Más de 10 semanas: deben ser hospitalizadas para su manejo.

Feto muerto y retenido:

• Con embarazo entre las semanas 13 y 17: comenzar con 200 µg.
• Si está entre las semanas 18 y 20: colocar 100 µg en el fondo de saco vaginal, repitiendo la dosis cada 12 h hasta un total de cuatro dosis.

El uso de la oxitocina no debe iniciarse antes de las 6 h de la administración de misoprostol.

Complicaciones del legrado: Endometritis o enfermedad inflamatoria pélvica, endocarditis. La profilaxis antibiótica se administra durante la inducción de la anestesia. Se recomienda: doxiciclina 100 mg vía oral (VO) 1 h antes del procedimiento y 200 mg VO después del procedimiento, y metronidazol 500 mg VO dos veces al día por cinco días. Globulina inmunitaria Rh.

El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de retención de tejido o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. La AMEU es preferible en casos de aborto incompleto o aborto diferido, pues disminuye la cantidad de sangrado, el dolor pélvico, el tiempo y la duración del procedimiento.