Paro Cardiorrespiratorio (PCR)

Definición

Interrupción brusca de la respiración y función cardíaca debido a la relación entre los sistemas respiratorio y circulatorio. La muerte súbita es un paro sin causa aparente dentro de la primera hora del inicio de los síntomas.

Algoritmo: Cadena de la Vida

Acciones ordenadas para mejorar la supervivencia de un paciente con PCR:

1. Reconocimiento y prevención temprana
2. Activación de la respuesta a emergencias
3. RCP de alta calidad
4. Desfibrilación
5. Cuidados postparo cardíaco
6. Recuperación

Ritmos de Paro Cardíaco

• Taquicardia ventricular sin pulso
• Fibrilación ventricular
• Asistolia
• Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

Fibrilación Ventricular

• Actividad eléctrica caótica y desorganizada
• Ritmo ondulante, rápido e irregular
• No se identifican ondas P ni complejos QRS

Asistolia

• Ausencia de actividad eléctrica
• Pueden existir ondas P sin complejos QRS
• Excluir desconexión de los electrodos

Reanimación Cardiopulmonar (RCP)

Si el paciente no responde, no respira o jadea/boquea:

1. Activar el sistema de respuesta de emergencias y obtener un desfibrilador.
2. Iniciar RCP.
3. Comprobar el ritmo y aplicar descarga si procede, repetir cada 2 minutos.

Creación de un Grupo Dinámico

1. Líder
2. RCP
3. Vías aéreas
4. Monitor/Desfibrilador/DEA
5. Vía intravenosa (IV)
6. Reporte

Causas Reversibles: H’s y T’s

• Hipovolemia
• Hipoxia
• Hipo/hiperpotasemia
• Hipotermia
• Hidrogeniones (acidosis)
• NeumoTórax a tensión
• Taponamiento cardíaco
• Toxinas
• Trombosis pulmonar
• Trombosis coronaria

Taquicardia

Manejo

1. Reconocer taquicardia estable/inestable.
2. Determinar si la inestabilidad se debe a la taquicardia.
3. Identificar rápidamente el ritmo específico.
4. Seguir el algoritmo para taquicardia y cardioversión.
5. Proveer tratamiento post-cardioversión y monitorización.
6. Realizar correctamente la cardioversión sincronizada.

Características de la Taquicardia Sinusal

• >100 lpm, con varias causas posibles.
• Puede ser sintomática o asintomática.

La clave es determinar si hay pulso, si es estable/inestable y el tratamiento adecuado.

Electrocardiograma (ECG)

• Eje vertical: voltaje
• Eje horizontal: tiempo (1 minuto = 1500 cuadritos)
• Onda R (+ grande y alta): cuadros entre R-R indican ritmo regular
• Ondas de menor voltaje se pierden primero (P)

Taquicardia Inestable

• Frecuencia cardíaca demasiado rápida para el estado clínico del paciente (>150 lpm)
• Frecuencia cardíaca excesiva que causa síntomas/inestabilidad
• Pérdida de ondas -> taquicardia supraventricular
• Reduce el gasto cardíaco A-V (tensión baja)
• Puede causar edema pulmonar, isquemia coronaria y reducción del flujo sanguíneo

Causas

• Hipertensión arterial
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedad coronaria
• Infecciones
• Enfermedades pulmonares
• Insuficiencia renal
• Estrés
• Abuso de alcohol/drogas
• Tabaquismo
• Emociones fuertes
• Ingesta excesiva de cafeína
• Cardiopatía isquémica
• Miocardiopatía
• Insuficiencia cardíaca
• Miocarditis
• Hipokalemia severa
• Hipomagnesemia

Cuadro Clínico

Hipotensión, estado mental alterado agudo, signos de shock, molestia torácica isquémica, insuficiencia cardíaca aguda.

Tratamientos

1. Tratamiento mecánico (RCP, masaje carotídeo)
2. Tratamiento farmacológico (adenosina, epinefrina, amiodarona)
3. Tratamiento eléctrico (desfibrilación/cardioversión)

Tipos de Taquicardia

Taquicardia de Complejo Estrecho

Análisis del Ritmo

• ¿Qué ritmo tiene, regular/irregular?
• ¿Qué frecuencia tiene?
• ¿Las ondas P están presentes?
• ¿Están los complejos QRS presentes? ¿Son estrechos o anchos?
• ¿Tiene pulso?

Taquicardia Ventricular

• Ritmo rápido regular, mono o polimórfico (>150 lpm, simétrico o asimétrico)
• 80% de taquiarritmias de complejo ancho
• No presentan ondas P
• No se observan ondas T

¿Cuándo Utilizar Descargas Sincronizadas?

• TSV inestable
• Fibrilación auricular inestable
• Taquicardia monomórfica regular inestable con pulso
• Flutter auricular inestable

¿Cuándo No Utilizar Descargas Sincronizadas?

• Paciente sin pulso
• Paciente que muestre deterioro clínico, shock grave o TV polimórfica que pueda derivar en paro
• Cuando no es seguro si TV mono/poli

Cardioversión Sincronizada

Premedicar con sedante y analgésico, si es apropiado:

Procedimiento

1. Identificar el ritmo.
2. Aplicar material conductor para paletas.
3. Encender el desfibrilador.
4. Tratamiento de taquicardias inestables:
   • Maniobras vagales por 10 segundos, de cada lado mientras se medica al paciente (masaje carotídeo).
   • Administrar adenosina IV 6mg primera dosis cada 3-5 minutos.
   • Administrar adenosina IV 12mg segunda dosis (diluido en bolo rápido).
5. Colocar en modo SYNC.
6. Verificar señal de sincronización en el monitor en ondas R.
7. Seleccionar dosis de energía (50-100 J).
8. Colocar palas sobre el pecho y aplicar presión.
9. Cargar el desfibrilador.
10. Selección de energía: 50 J de inicio (3 intentos y luego desfibrilar)
    • Si el ritmo es recurrente:
      • Fibrilación auricular inestable: 200 J
      • TV monomórfica inestable: 100 J
      • TSV, flutter auricular inestable: 200 J
      • TV polimorfia: desfibrilar
11. «Fuera todos, nadie toque al paciente». Asegurarse, chequear al paciente y la cama.
12. Presionar ambos botones, descarga de 3 segundos.

Bradicardia

Identificación

• Bradicardia sintomática/asintomática
• Signos y síntomas de bradicardia sintomática
• Intervenciones y secuencia de empleo
• Criterios de reconocimiento de bloqueos de 1er, 2do y 3er grado
• Patologías en el sistema de conducción en bloqueos del corazón

Características de la Bradicardia Sintomática (BS)

• FC < 60 lpm
• Paciente sintomático
• Evento previo (trauma)
• Alteración del estado de conciencia
• Dolor torácico
• Hipotensión
• Estado de shock

Bradicardia Sinusal

• Ritmo regular (R-R a la misma distancia)
• Onda P normal (no más de dos cuadritos, primera onda)
• Onda P seguida de complejo QRS
• Complejo QRS estrecho (máximo 3 cuadritos)
• Intervalo PR constante (máximo 5 cuadritos)

Análisis del Ritmo

• ¿Las ondas P están presentes?
• ¿Están los complejos QRS presentes?
• ¿Cómo es la onda P con relación al complejo QRS?

Causas de Bradicardias

• Defectos cardíacos hereditarios
• Envejecimiento
• Tejido cicatricial postparo
• Síndrome del seno enfermo
• Mal funcionamiento del marcapasos natural
• Obstrucción cardíaca
• Obstrucción del impulso eléctrico
• Intoxicaciones

Cuadro Clínico

Fatiga, dolor torácico, disnea, alteración del estado de conciencia, aturdimiento, mareo, síncope.

Análisis del Ritmo

• Cada onda P seguida de complejo QRS con intervalo normal P-R
• Cada onda P seguida de complejo QRS pero intervalo P-R prolongado
• Algunas ondas P no son seguidas de QRS, + ondas P que complejos QRS

Bloqueo Auriculoventricular (AV) de 1er Grado

• Retraso constante de la conducción de impulsos a través del nodo AV
• Prolongación anómala del intervalo PR, superior a 0.20 s, constante

Significado Clínico

• No hay signos ni síntomas
• No precisa tratamiento específico
• Corregir la causa subyacente si es posible
• Puede progresar a grados mayores, necesita observación y monitorización

Bloqueo AV de 2do Grado Mobitz 1

• Arritmia, retraso progresivo de la conducción a través del nodo AV después de la onda P, bloqueo completo de la conducción
• Prolongación progresiva del PR, hasta quedarse sin QRS
• Fenómeno repetitivo

Significado Clínico

• Transitorio y reversible
• Pocos síntomas o ninguno
• Progresa a bloqueos mayores
• Requiere observación y monitorización
• No responde a atropina si es necesario aumentar la FC

Bloqueo AV de 2do Grado Mobitz 2

• Arritmia, bloqueo completo de la conducción en rama fascicular y bloqueo intermitente
• Bloqueo AV, ausencia regular/irregular de QRS, origina conducción AV 4:3/3:2, bloqueo de rama fascicular

Cuadro Clínico

• FC lenta en exceso, igual a BS sintomática
• Más grave que el tipo 1, progresa a 3er grado y asistolia, indica marcapasos (MP)
• Atropina no es eficaz

Bloqueo AV de 3er Grado (Completo)

• Arritmia, ausencia total de conducción a través del nodo AV, fascículo de His o ramas fasciculares
• Latidos de aurículas y ventrículos independientes

Significado Clínico

• Signos y síntomas iguales a BS sintomática
• Si no se activa el MP «escape» -> asistolia
• Síncope, pérdida de conciencia, convulsiones, apnea (síndrome de Stokes-Adams) y muerte
• Indicado MP (atropina eficaz si QRS estrechos)

Manejo de la Bradicardia

• FC < 60 lpm
• Inadecuadas para la situación clínica
• Mantener la vía aérea permeable
• Ayuda con la ventilación si es necesario
• Administrar oxígeno
• Monitorizar ECG (ritmos), TA y O2%
• Acceso IV

¿Signos o Síntomas de Baja Perfusión por Bradicardia?

(Alteración aguda del estado mental, dolor torácico, hipoTA, signos de shock)

Perfusión adecuada: Observación/monitorización. Si PCR -> RCP, buscar y tratar causas (hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones, hipo/hipercalcemia, hipoglucemia, hipotermia, tóxicos, taponamiento cardíaco, tensión neumotórax, trombosis, trauma).

Mala perfusión:

• Preparar MP transcutáneo (bloqueo AV 2do tipo II y AV 3er grado)
• Atropina: 0.5 mg IV/3-5 minutos, máximo 3 mg
• Dopamina: 2-20 mcgrs/kg/min
• Adrenalina: 2-10 mcgrs/min
• Conectar MP IV
• Tratar causas posibles
• Consultar a expertos

Preparación del Marcapasos

1. Colocar en modo pacer
2. Colocar parches sobre el pecho (anterior esternón, posterior interescapular)
3. Conectar parches al desfibrilador
4. Modalidad MP:
   • Seleccionar frecuencia cardíaca
   • Seleccionar carga
   • Verificar espiga (onda P artificial)
   • Verificar QRS después de cada espiga al regular el voltaje