1. Alteraciones de Tiroides

La glándula tiroides produce las hormonas T3, T4 y Calcitonina, las cuales actúan en células blanco generando una respuesta específica.

Hipofunción

Puede ser causada por:

• Defectos congénitos: Ausencia o deficiencia del desarrollo glandular o ausencia de enzimas necesarias para la síntesis de la hormona.
• Interrupción en la irrigación sanguínea.
• Infección.
• Inflamación.
• Trastornos autoinmunes.
• Crecimiento neoplásico.
• Envejecimiento.
• Fármacoterapia.

Hiperfunción

Puede ser causada por:

• Estimulación excesiva con hiperplasia glandular.
• Presencia de tumores glandulares productores de hormonas.
• Tumor ectópico.

Trastornos Primarios, Secundarios y Terciarios

Trastornos primarios: Alteración en la glándula responsable de la producción hormonal.

Trastornos secundarios: Glándula normal, defecto en estimulantes o factores de liberación provenientes de la hipófisis.

Trastornos terciarios: Disfunción del hipotálamo.

Transporte y Metabolismo de las Hormonas Tiroideas

La tiroides secreta a la circulación T4 (90%) y T3 (10%). T4 se convierte en T3 antes de ejercer un efecto biológico, siendo T3 la forma activa.

Las hormonas tiroideas se unen a una globulina fijadora de hormona tiroidea y otras proteínas plasmáticas para su transporte.

Solo la forma libre de la hormona puede ingresar a las células y regular el mecanismo de retroalimentación hipofisiaria.

Existen 3 proteínas fijadoras de hormona tiroides:

• TBG: Globulina fijadora de hormona tiroidea (70%).
• TBPA: Prealbúmina fijadora de hormona tiroides (10%).
• Albúmina: 15%.

La secreción hormonal tiroidea está regulada por retroalimentación hipotálamo-hipófisis-tiroides.

Pruebas de Función Endocrina

Se utilizan inmunoensayos para determinar niveles de T3, T4 y TSH. La T4 Libre determina la porción no fijada de T4. Los niveles de TSH permiten diferenciar entre trastornos tiroideos primarios y secundarios. En el hipotiroidismo primario, se miden los niveles séricos de T3, T4 y T4L, así como los niveles de anticuerpos antitiroideos.

Otras pruebas incluyen la captación de yodo radiactivo, ecografía, TAC, RM y biopsia.

Bocio

Bocio es el aumento del tamaño de la glándula tiroidea. Se observa en hipotiroidismo, eutiroidismo e hipertiroidismo. Puede ser difuso o nodular. En algunos casos, comprime la tráquea y el esófago.

Hipotiroidismo

Afecta a niños y adultos. Disminuye el índice metabólico y genera acumulación de una sustancia mucopolisacárida hidrofílica en el tejido conectivo (mixedema). Puede ser congénito o adquirido.

Hipotiroidismo Congénito

Causado por la ausencia congénita de la glándula tiroidea o secreción deficiente de TSH. Sus manifestaciones no tratadas se denominan cretinismo.

Pruebas: Cribado neonatal para detectar el hipotiroidismo congénito durante la lactancia temprana (T4 y TSH).

Hipotiroidismo Adquirido

Se instala en estadios más avanzados de la infancia y en la adultez. Induce enlentecimiento de los procesos metabólicos y mixedema: edema mucoso causado por la acumulación de un mucopolisacárido hidrófilo en el tejido conectivo.

Causas:

1. Destrucción o disfunción de la glándula tiroides (tiroidectomía, radioterapia, fármacos, tiroiditis de Hashimoto).
2. Trastorno hipofisiario.
3. Disfunción hipotalámica.

Tiroiditis de Hashimoto

Enfermedad autoinmune que causa la destrucción total de la glándula tiroides por un proceso inmunológico. Afecta principalmente a mujeres (5:1). Evolución variable.

Fase inicial: Bocio (única clínica).

Posterior: Disminución del metabolismo y compromiso mixedematoso, más frecuente en la cara.

Laboratorio: TSH elevada, T4 libre y T3 disminuidas, presencia de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina.

Hipertiroidismo

Efecto opuesto al hipotiroidismo. Aumenta el índice metabólico, el consumo de oxígeno y la respuesta del sistema nervioso simpático.

Tirotoxicosis: Exposición de los tejidos a niveles elevados de hormona tiroidea circulante.

Causa más frecuente: Enfermedad de Graves.

Otras causas: Bocio multinodular, adenoma tiroideo, iatrogénico.

Tratamiento: Ablación de la glándula con yodo radiactivo, resección quirúrgica, administración de fármacos supresores.

Enfermedad de Graves

Enfermedad autoinmune. Tríada: hipertiroidismo, bocio y oftalmopatía. Edad: 20-40 años. Más frecuente en mujeres (5:1). Se genera una estimulación anormal de la glándula tiroides por anticuerpos estimulantes de la tiroides que actúan mediante receptores normales para TSH. Puede asociarse a otros trastornos autoinmunes como miastenia gravis o anemia perniciosa.

Oftalmopatía: Consecuencia de la activación mediada por citocinas de los fibroblastos del tejido retroorbitario.

Diagnóstico de Hipertiroidismo

Elevación de hormonas tiroideas, supresión de los niveles de TSH, gammagrafía con yodo radiactivo, determinación de anticuerpos contra el receptor de TSH.

1.2 Diabetes Mellitus

Histología del Páncreas

Exocrina: Acinos que secretan jugo pancreático.

Endocrina: Islotes pancreáticos de Langerhans, cuya función es la secreción de hormonas (glucagón e insulina).

Secreción de Insulina

El nivel sérico de insulina comienza a aumentar en el curso de algunos minutos después de la ingestión de una comida, alcanza su pico entre 3 a 5 minutos y retorna a un valor basal en el transcurso de 2-3 horas. Respuesta bifásica:

Primera fase: 2-5 minutos.

Segunda fase: 7 minutos. Continúa con un aumento gradual por 60 minutos.

Funciones de la Insulina

Hígado: Disminuye la producción de glucosa inhibiendo la gluconeogénesis y la degradación de glucógeno.

Músculo: La insulina aumenta la síntesis de glucógeno.

Tejido adiposo: La insulina aumenta la captación de glucosa porque eleva el número de transportadores de glucosa en la membrana celular.

Glucagón

Hormona polipeptídica secretada por las células alfa del páncreas. Antagónica a la insulina. Actúa para mantener los niveles de glucosa en la sangre.

Estimula: Glucogenólisis, gluconeogénesis, lipólisis y transporte de ácidos grasos al hígado. A nivel muscular, favorece la degradación de proteínas a aminoácidos, su salida hacia el hígado y su posterior transformación a glucosa.

Procesos Metabólicos Relacionados con la Glucosa

Gluconeogénesis: Formación de glucosa a partir de lactato.

Glucogenogénesis: Formación de glucógeno a partir de glucosa.

Glucogenólisis: Formación de glucosa a partir de glucógeno.

Glucólisis: Transformación de glucosa en piruvato.

Lipólisis: Transformación de triglicéridos en ácidos grasos y glicerol.

Definición de Diabetes Mellitus

Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos resultante del desequilibrio entre la disponibilidad de insulina y los requerimientos de insulina. Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.

Etiología de la Diabetes Mellitus

Deficiencia absoluta de insulina, deficiencia en la liberación de insulina por parte de las células pancreáticas, receptores para insulina insuficientes o defectuosos, producción de insulina inactivada o insulina que es degradada antes de que pueda ejercer su efecto.

Clínica de la Diabetes Mellitus

Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso.

Complicaciones Metabólicas Agudas de la Diabetes Mellitus

Cetoacidosis diabética, coma hiperosmótico, hipoglicemia.

Complicaciones Crónicas Microangiopáticas de la Diabetes Mellitus

Retinopatía, nefropatía, neuropatía.

Complicaciones Crónicas Macroangiopáticas de la Diabetes Mellitus

Cardiopatía coronaria, accidente vascular encefálico, enfermedad vascular periférica.

Diabetes Mellitus Tipo 1

Destrucción de las células beta pancreáticas. Deficiencia absoluta de insulina. Hiperglicemia, aumento de la degradación de grasas y proteínas. Propensos a cetoacidosis. Diabetes juvenil.

Dos tipos:

A: Diabetes mediada por procesos autoinmunes. 85-95% de marcadores positivos. Genes HLA.

B: Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad.

Autoanticuerpos en la Diabetes Mellitus Tipo 1

ICA: Proteínas citoplasmáticas de células B pancreáticas. 70-90% de pacientes con diabetes mellitus I.

GAD: Descarboxilasa del ácido glutámico, 80% de pacientes con diabetes mellitus I.

Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO)

Determinación de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa.

Se disuelven 75 g de glucosa en 250 ml de agua fría o 1,75 g de glucosa/kg de peso en niños, hasta un máximo de 75 g.

Condiciones para efectuar la prueba:

• Ayuno de 12 horas.
• Suspender drogas hiperglicemiantes 5 días antes de la prueba.
• Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Condición multifuncional. Hiperglicemia más deficiencia de insulina relativa. Niveles de insulina elevados, normales o reducidos. Alteraciones tanto en la cantidad de la insulina como de la función de la hormona. No se asocia a marcadores HLA ni autoanticuerpos. La mayoría son mayores de edad. Relacionado con la obesidad, sobrealimentación y sedentarismo.

Componente genético: Se cree que es más importante que en la diabetes mellitus tipo 1.

Alteraciones Metabólicas que Contribuyen a la Hiperglicemia en la Diabetes Mellitus Tipo 2

Alteraciones de la función de las células beta y la secreción de insulina, resistencia periférica a la insulina, aumento de la producción hepática de glucosa.

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Poligénica. Secuencia de eventos para el desarrollo:

1. Resistencia a la insulina.
2. Hiperinsulinismo compensatorio.
3. Intolerancia a la glucosa.
4. Diabetes mellitus clínica.

Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Tardío y en presencia de complicaciones crónicas. Aumenta con la edad, obesidad e inactividad física. Se asocia a otras patologías como hipertensión y dislipidemia. PTGO.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Indicador del control glicémico a largo plazo. Se forma lentamente, no enzimáticamente, irreversiblemente.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus: Cetoacidosis Diabética

Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria, cetonemia, hiperosmolaridad, acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas, hipertrigliceridemia.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus: Coma Hiperosmótico o Hiperosmolar

Características: Coma diabético no cetósico, hiperglicemia >1000 mg/dl, pH sanguíneo normal, hiperosmolaridad, cetonas normales, diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada.

Fisiopatología del Coma Hiperosmótico

En estados de hiperosmolaridad, el aumento de osmolaridad atrae agua al interior de las células, incluidas las células cerebrales.

Clínica del Coma Hiperosmótico

Deshidratación, signos y síntomas neurológicos, aumento muy pronunciado de sed.

Complicaciones de la Diabetes Mellitus: Coma Hipoglicémico

Causas: Mala indicación de la terapia de insulina, reducción de la ingesta alimentaria, trastornos gastrointestinales. Niveles de glicemia < 50 mg/dl.

Signos y síntomas:

Leve: Irritabilidad, temblor, sudoración fría y profusa, taquicardia, confusión mental, astenia, obstrucción, somnolencia.

Grave: Convulsiones, estupor, coma o signos neurológicos focales.

1.3 Síndrome de Cushing y Enfermedad de Addison

Glándula suprarrenal:

• Glomerular: Aldosterona.
• Fascicular: Cortisol.
• Reticular: Hormonas sexuales.
• Médula: Epinefrina, norepinefrina (catecolaminas).

Insuficiencia Corticosuprarrenal

Primaria: Enfermedad de Addison: Consecuencia de la destrucción de la glándula suprarrenal.

Secundaria: Alteración del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS): Hipopituitarismo, extirpación quirúrgica de hipófisis, interrupción brusca del tratamiento con glucocorticoides.

Enfermedad de Addison

Deficiencia de hormonas corticosuprarrenales. Aumento de los niveles de ACTH por ausencia de la inhibición por retroalimentación. Trastorno relativamente raro. Cualquier edad.

Causa frecuente: Destrucción autoinmune de glándulas suprarrenales.

Otras causas: Carcinoma metastásico, infecciones micóticas, citomegalovirus, amiloidosis, hemocromatosis.

Fisiopatología de la Enfermedad de Addison

Producción disminuida de cortisol a nivel de la corteza adrenal. El aumento de ACTH estimula la adrenal remanente. Niveles disminuidos de mineralocorticoides provocan pérdida de sodio y retención de potasio. Cuando el desarrollo de la afección es gradual, existe una fase caracterizada por una secreción basal de cortisol normal.

La corteza suprarrenal posee gran capacidad de reserva, y las manifestaciones de la insuficiencia suprarrenal en general no aparecen hasta que el proceso destructivo afecte alrededor del 90% de la glándula. Además, se genera una deficiencia de mineralocorticoides: aumento de la pérdida de Na, Cl, agua; disminución de la excreción de K. Esto lleva a hiponatremia, disminución del líquido extracelular, disminución del volumen minuto e hiperpotasemia.

Síntomas y Signos de la Enfermedad de Addison

Astenia o debilidad, hiperpigmentación cutánea y de mucosas, pérdida de peso o adelgazamiento, alteración de la función gastrointestinal, hipotensión arterial, pérdida de vello, hipertermia.

Diagnóstico de la Enfermedad de Addison

Hiponatremia, hiperkalemia, hipocortisolemia, cambios electrocardiográficos, prueba de estimulación de ACTH, determinación de la ACTH.

Exceso de Hormonas Glucocorticoides (Hiperadrenocorticismo): Síndrome de Cushing

Síndrome de Cushing: Denota las manifestaciones del hipercortisolismo de cualquier etiología. La producción corporal excesiva de glucocorticoides provoca 3 formas de Cushing:

1. Hipofisaria: Producción excesiva de ACTH por un tumor de la glándula pituitaria (forma descrita en Cushing).
2. Variante suprarrenal: Causada por un tumor benigno o maligno de las glándulas suprarrenales.
3. Síndrome de Cushing ectópico: Causado por un tumor no hipofisiario secretor de ACTH.

Síntomas del Síndrome de Cushing

Exageración de los efectos normales del cortisol, alteración del metabolismo, cara redonda y pletórica, debilidad muscular, extremidades delgadas, adelgazamiento de la piel, 75% de los casos presentan alteración en el metabolismo de la glucosa, 29% diabetes mellitus franca, inhibición de la respuesta inflamatoria.

Aumento en la secreción ácida gástrica, hirsutismo por aumento de andrógenos, acné leve, irregularidades menstruales.

Diagnóstico del Síndrome de Cushing

Cortisol en muestra de orina de 24 días, pruebas de supresión, niveles de ACTH, RM, TAC.

2. Oftalmología

Órbita

Compartimiento cerrado medial, lateral y posterior. Proptosis, existen el tipo axial o posicional.

Enfermedad de Graves (Oftalmopatía Tiroidea)

Acumulación de proteínas de la matriz extracelular y fibrosis de los músculos rectos.

Trastornos inmunitarios: Anticuerpos contra el receptor de TSH. Actividad excesiva de la glándula tiroides.

Conjuntiva

Membrana que recubre distintas superficies del globo ocular, como la palpebral. Posee alta población linfoide (tipo de conjuntivitis).

Pterigión

Conjuntiva adyacente al limbo esclerocorneal. Crecimiento submucoso de tejido conjuntivo fibrovascular que migra sobre la córnea. Normalmente no cruza el eje pupilar, ocasiona astigmatismo leve.

Pingüécula

Surge junto al limbo esclerocorneal. Elevación focal submucosa de color amarillo. No invade la córnea. Irregularidad en la película lagrimal.

Hemorragia Subconjuntival

Ruptura de microcapilares vasculares de la conjuntiva, generando extravasación al espacio subconjuntival. Puede ser pequeña, localizada y bien definida, hasta cubrir toda la superficie escleral.

Queratocono

Distrofia corneal caracterizada por ser una ectasia no inflamatoria y vascular de la pared central de la córnea. Presenta adelgazamiento progresivo, adoptando una forma crónica irregular.

Síntomas: Aumento progresivo de astigmatismo miópico irregular bilateral, disminución de la agudeza visual, dolor ocular, lagrimeo y fotofobia.

Catarata

Cualquier opacidad del cristalino. Puede ser focal, difusa, pequeña o grande, congénita o adquirida.

Etiología: Enfermedades sistémicas, fármacos, radiación, traumatismos y/o trastornos intraoculares.

Catarata Senil

Opacificación del núcleo del cristalino (esclerosis nuclear). Acumulación de pigmento urocromo, volviendo el núcleo marrón.

Glaucoma

Neuropatía óptica isquémica producida por un aumento de la presión intraocular tolerado por el nervio óptico. Esto produce daño en las neuronas ganglionares y axones, llevando a la ceguera. Degeneración progresiva y lenta de las fibras nerviosas.

Retinopatía Diabética

Microangiopatía que se caracteriza por lesiones y oclusiones de pequeños vasos retinales en personas con diabetes.

Clasificación:

• RDNP: Mínima, leve, moderada, severa.
• RDP: Mínima, moderada, alto riesgo, avanzada.

Retinopatía Hipertensiva

Esclerosis de las paredes de los vasos arteriales oculares. Se genera frente a un aumento de la hipertensión arterial, produciendo vasoconstricción para permitir mantener la presión de perfusión. Aumento de las células musculares lisas y aumento de la vasoconstricción.

Vicios de Refracción

Emetropía: Condición fisiológica en la que el ojo, en estado de reposo y sin acomodar, enfoca la imagen de los objetos en un punto fijo de la retina.

Ametropía:

• Hipermetropía: Estado refractivo en el que los rayos que inciden paralelos en el eje visual no se focalizan en la retina, sino por detrás de esta. Largo axial, curvatura, índice de refracción y afaquia.
• Miopía: Estado refractivo en el que los rayos que inciden paralelos en el eje visual no se focalizan en la retina, sino por delante de esta. Largo axial, curvatura e índice de refracción.
• Astigmatismo: Estado refractivo en el que los rayos no inciden paralelos en el eje visual, pudiendo focalizarse en la retina, previo o después de esta.

4. Sistema Reproductor

Eje Hipotálamo-Hipófisis

El hipotálamo secreta GnRH en forma pulsátil que va por axones a la circulación portal. Es de vida media corta.

GnRH: Estimula células gonadotrópicas en la hipófisis, que secreta especialmente LH y, en menor medida, FSH.

Pulsatilidad: 3 ritmos cada 30 días, cada 24 horas (> secreción nocturna), cada hora.

Gonadotrofinas Hipofisarias: FSH y LH

Glicoproteínas formadas por 2 cadenas proteicas cada una:

• Cadena alfa: Idénticas a la de otras hormonas glicoprotéicas.
• Cadena beta: Le da especificidad a cada una.

Se secretan en forma coordinada para regular el crecimiento folicular, la ovulación y la mantención del cuerpo lúteo. Estimulan al ovario para producir estrógenos y progesterona que, a su vez, ejercen sobre ellas un efecto que puede ser estimulatorio o inhibitorio.

FSH: Además, es regulada por tres péptidos de origen gonadal: activina, inhibina y folistatina.

Esteroidogénesis Ovárica

Estrógenos (estrona, estradiol, estriol), progestinas, andrógenos (precursores obligados de estrógenos: DHEA-androstenediona, muy poca testosterona).

Gónada Masculina

Dos funciones:

1. Secreción de testosterona por las células de Leydig (endocrina).
2. Espermatogénesis en los túbulos seminíferos (exocrina).

La espermatogénesis demora 74 días, se evalúa a través del espermiograma. La testosterona se mide en plasma a las 8 a.m. (ritmo circadiano), al igual que las gonadotropinas.

Regulación de la Función Gonadal

GnRH: Estimula en forma pulsátil la FSH y LH. La estimulación permanente bloquea el eje (mujer y hombre). La LH estimula la formación de testosterona y espermatogénesis. La FSH estimula la espermatogénesis. La testosterona es necesaria para que haya espermatogénesis.

La GnRH estimula a la adenohipófisis y libera FSH y LH. La FSH estimula la producción de espermatozoides en el testículo. La LH estimula la secreción de hormonas sexuales masculinas (testosterona).

Testosterona

Circula 98% ligada a proteínas, siendo la principal proteína ligante la SHBG (globulina de unión a hormonas sexuales), que es sintetizada en el hígado. Su producción es estimulada por los estrógenos y por las hormonas tiroideas.

La testosterona libre es la activa. En el citoplasma de las células blanco se convierte en dihidrotestosterona (andrógeno más potente) por acción de la 5 alfa reductasa. Una parte es convertida a estradiol por acción de la aromatasa, enzima presente especialmente en el tejido graso.

Función de los Andrógenos

Fenotipo masculino durante la diferenciación sexual, regulación de LH, inducción de maduración sexual durante la pubertad.

Alteraciones del Sistema Reproductor: Hipogonadismo

Incapacidad de las gónadas para realizar sus funciones de acuerdo a la edad de la persona.

Deficiencia de testosterona:

• 1° a 3° trimestre vida fetal: Ambigüedad sexual, criptorquidia, micropene.
• Post-nacimiento: Ausencia de pubertad.
• Post-puberal: Disminución de la libido, impotencia, disminución de masa muscular, ósea y de vello.

Cuando solo se afecta la línea germinal, hay infertilidad, pero con androgenización adecuada.

Clasificación del Hipogonadismo

La alteración de la función gonadal puede estar a nivel gonadal (primario: hipogonadismo hipergonadotrófico) o bien a nivel hipotalámico-hipofisiario (hipogonadismo hipogonadotrófico).

Hipogonadismo Hipergonadotrófico

Daño gonadal:

Adquirido: Citotóxicos, radiación externa, cirugías. La espermatogénesis es mucho más sensible que la producción de andrógenos, por lo tanto, en las formas adquiridas, la producción de testosterona puede ser normal, pero la espermatogénesis está dañada.

Congénito: Síndrome de Klinefelter: Alteración cromosómica, cariograma 47XXY, cromatina de Barr positiva, los testículos son pequeños y duros.

Síndrome de Klinefelter

Es una forma de hipogonadismo masculino debido a esclerohialinosis testicular con atrofia y azoospermia, ginecomastia y tasa elevada de gonadotrofinas. Es debido a una anomalía de los cromosomas sexuales, de hecho, la primera que fue descrita en humanos.

Síndrome de Turner

Trastorno cromosómico que se caracteriza por talla corta, disgenesia gonadal con infantilismo sexual, disminución del ángulo cubital, implantación baja del cabello. Se presenta monosomía parcial o total del cromosoma X. Es característica la presentación de un soplo cardíaco debido a la coartación de aorta, estenosis aórtica valvular o válvula aórtica bicúspide.

Hipogonadismo Hipogonadotrópico Adquirido

Prolactinoma (inhibe GnRH o tumor hipofisiario que compromete los gonadotropos hipofisiarios). Hemocromatosis (depósito de Fe en la hipófisis). Siempre destacar en las formas hipogonadotrópicas adquiridas un tumor hipofisiario.

Hiperandrogenismo

cutaneo: Acne, seborrea, Hirsutismo, Recesos frontales.  Acantosis nigricans y obesidad androide.  Alteraciones Miltiquisticas de los ovarios, su presencia no hace sgro de SOP, y su ausencia no lo descarta.

Disfuncion Erectil: Incapacidad repetida de lograr o mantener una ereccion lo suficientemente firme como para tener una relacion sexual.

Menopausia: Cese de menstruacion, Climaterio: Conjunto de fenomenos que acompañan la cesacion de la funsion reproductora en la mujer. Sucedeespontaneamente o por extirpacion quirurgica del utero y/o los ovarios. Generalmente en forma gradual: ciclos mas largos, sangrados escasos, ciclos anovulatorios. Deben pasar 12 meses de ausencia de menstruacion para considerar el termino menopausia.

Alteraciones: Disminucion de la provision inicial de oocitos hasta 0, La mayoria de los foliculos experimentan atresia y se destruyen, Fenomeno biologico conocido domo apoptosis.  Cuando todos se han consumido se suspende el ciclo.

No foliculos primordiales–> No maduracion Folicular–> No estrogenos–> No ciclo.

Sintomas: Locales (Genital, urinario, piel), Generales: (Circulatorio, esqueletico, siquicas.)

Genital: Hemorragia uterina disfuncional, Atrofia de epitelios: Mucosa delicada, endometrio, sequedad vaginal, mala defensa local a germenes.  Cmabios en citologia, Prolapsos.

Urinario: Sisuria, Incontinencia urinaria, Cistitis.

Fertilidad: A diferencia de las mujeres, los hombres no experimentan un rapido decline de la funcion de las celulas de Leydig o la detencion irreversible de la capacidad reproductiva con la sectud. La fertelidad en varones persiste aun a edades muy avanzadas.

Declinacion hormonal con edad: Androgenodeclinacion, Hat una disminucion gradual con la edad pero no un cese brusco y definitivo como en las mujeres.

Disminu Funcion Testicu Edad: Disminu en el numero de celuas de Leydig, Disminu de la amplitus del pulso de LH. La frecuencia del pulso se mantiene.  Aumento de la sensibilidad de los ganadostatos en el hipotalamo al estimulo androgenico. Reduccion de la masa neuronal de GnRH. Perdida del ritmo circadiano de testosterona.

5. Hemato:

Elem Fig: Linfocitos, Granulocitos baso, Granulo eosino, Monocito, Basofilo.

Eritrocitos: Biconcavo, Adaptabilidad, Citoesqueleto espectrina, Anucleados, Sin mitocondrias, Presenta hemoglobina, Funcion: Responsable transporte de O a los diferentes tejidos del organismo.

Facto Reg Afinidad: T° Disminuye si aumenta, pH: Basico disminuye, Acido Aumenta. 2,3Difosfoglicerato: Si aumenta disminuye afinidada.

Anemia: Disminucion de la masa eritrocitaria y o de la [ ] de Hemoglobina, Disminucion de la capacidad de transporte de O2 por el eritrocito periferico. Depende de: El tiempo en que la anemia se instala, edad, Estado previo de salud del paciente.

Sidrome Anemico: Manifesta GeneraleS: Astenia, anorexia, disnea de esfuerzo. Manifes Cutaneas: Palidez de piel y mucosas.  Manifesta Cardiovascula: Taquicardia, Soplo sistolico funcional.  Manifes Neurologi: Trastornos Visuales, Cefaleas.

Mac Adaptacion: Aumento de 2,3 difosfogli: Disminuir la afinidad por el O2 y hay mayor liberacion a los tejidos.  Aumen Produc de Glob Rojo: Hipoxia, renal, Aumenta la produccion de EPO y estimulala eritropoyesis.  Redistribu Sanguinea: Favorece la circulacion cerebro-corazon, aumentando la vasoconstriccion a nivel: peil-renal-esplenica.  Estimulacion cardiaca: Aumentar la fuerza de contraccion ventricular y su frecuencia, para favorecer la O.

Altura: Disminucion en la PO2: Pulmones: Hiperventila, Riñon: Eritropoyetina.–> Eritropoyesis  Aumenta frec Cardiaca: corazon trabaja mas –> Hipertrofia. (Homeostasis).

Hemograma: Referencia: Eritrocitos H: 4.6-6.0×10^6/mm3 M: 3.5-5.5x 10^6/mm3 Hematocrito:  H 43-49% M: 36-44%.  Hemoglobina:  H: 13.5-17.5 g/dl  M: 12.0-16..0 g/dl.

Hematocrito: Porcentaje del vol total de la sangre compuesta por glob rojos. Se puede determinar por centrifugacion, Volumen de [ ] de globulos rojos, dividido por el Vol total.

Datos: Hombres Hematocrito y hemoglobina mas altos que mujeres por el eltimulo androgenico.  Mujeres en edad fertil y durante embarazo eritrocitos y hemoglobina mas bajos.  RN tiene niveles de Hematocrotio y hemoglobi mas altos, la hemoglob sule ser de 17 a 19%

Clasificacion anemias: Morfologica:Tamaño: Microcitica, Macrocitica, Normocitica. Color: Hipocromica, Normocromica.  Carenciales, Por perdida o destruccion de glob rojos.

Anemia Carenciales: Deficit de Fierro: Anemia ferropenica. Vit B12 y Ac.Folico: Anemia megaloblastica, Vit b6: Alteracion en la sintesis de hemoglobina.

Anemia Ferropenica: Aumen Requerimien: Lactancia, Embarazo, Creciemineto, Hemorragia por periodo prolongado.  Disminucion en Aporte: Dieta pobre en fierro, Sindrome d emala absorcion, Cirugia gastrica.

Epidemiologia: Mesntruacion: Perdidas de 40 a 80 ml de sangre.(20-20 mg fierro). Embarazo: Causa mas frecuente de anemia ferropriva en la mujer en edad fertil. Lactancia: Perdida de 30 mg de fierra mensuales.

Progresion: Primer Cambio: Esta en los depositos de fierro con siminucion de ferritina plasmatica.  Segundo paso: Es la caida del fierro plasmatico, con aumento de la sintesis de transferrina, con bajaen su saturacion. La anemia es incialmente normocitica normicronica, se trasnforma luego en microcitica e hipocroma.

Clinica: Sintomas: Disnea de esfuerzos, cefales, insomnio, sonmnolencia, irritabilidad, ardor lingual y sindrome de pica.  Signos: Palidez, glositis, queilitis, coiloniquia, platoniquia, edema.

Diagnostico: Hemograma: Niveles de Hb bajos los rangos de referencia segun grado anemico.

Tratamiento: Fierro oral, Parenteral. Aumentar aporte nutricional, Disminuir el consumo de Inhibidores.

Anemia Megaloblastica: Causas: Disminucion Vit B12, Disminucion de Ac.folico, Disminu factorintrinseco, Aumen de las necesidades, Mala absorcion.

Deficit Vit B12: Causas: Disminucion en la ingestion )vegetarianos, ancianos, alcoholismo).  Alteraciones en la absorcion, Competencia por Vit B12 Consecuencia existe una alteracion de la sisntesis del DNA y a su ve hematopoyesis ineficaz.

Caracteristicas: Morfologicamene, Macrocitosis marcada, Anisocitosis, Hipocromia, Poiquilocitosis.

Anemia Perniciosa: Es un tipo de anemia megaloblastica, Anemia autoinmune. Actuan auto-anticuerpos contra el factor intrinseco, por lo tanto no se absorbe la cobalamina o Vit B12 y los auto anticuerpos actuan en el fondo gastrico, encargada de secretar el factor intrinseco.

Clinica: Generales de la anemia, Sintomas: Parestesias, Deambulacion inestable, Incoordinacion, Perdida de fuerza muscular, Espasticidad.

Diagnostico: Pancitopenia, Macrocitosis marcada, Neutrofilos Hipersegmentados Vit B12, Ac celulas parietales. Ac. Facor intrinseco.

Tratamiento : Vit B12 inyectable, Aporte nutricional, Tratamiento de por vida temporal segun el caso.

Leucocito(Blob Blancos): Funcion: Defensa del organismo, Inmunidad celular y humoral. esoino, basofi, baciliformes, segmentados, linfoci, monoci.

Alteraciones Cuantita: Aumento o disminucion en la cantidad de leucocitos que circulan en el torrente sanguineo. Ref: 4k-10k/mm3. Leucocitosis>10k, Leucopenia >4k,

Hemostasia: Para amntener equilibrio son cuatro factores los que intervienen: Pared vascular(Integridad), Funcion plaquetaria, Coagulacion sanguinea, Fibrinolisis.

2 sistemas fisiolo: Hemostasia primaria: Interaccion entre endotelio y la plaqueta. Hemostasia secundaria: Interaccion de factores de la coagulacion para formar una red de fibrina insoluble.

Fase plaquetaria: Adhesion: Cambio forma, Adherencia a subendotelio dañado, factor von willebrand (FvW) y (GPIb).  Degranulacion: Liberacion de contenido de granulos(Tromboxano)  Agregacion: Nuevos receptor de superficies (GPIb/IIIa), Union a fibrinogeno y a FvW.

Fase plasmatica: Via extrinseca(VIIa) , Intrinseca(XII, XI, IX) Comun.(Xa/Va)

Examenes: TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado(coagulacion), Protombina.  Cuando hay alteracion a nivel de via intrinseca, el examen que se vera afectado es el TTPA. Cuando tengamos alteracion en la Extrinseca, el examen que nos ayuda a descartar la patologia o que factor de coagulacion esta alterado sera la Protombina.

Rompe Equilibrio Coagulacion Fibrinolisis:  Trastornos Hemorragicos, Trastornos tromboticos.

Trastornos Hemorragicos: Fase plaqetaria– Purpurico. Fase plasmatica–Coagulopatias..  Fibrinolosos–Alteraciones Fibrinoliticas.

Purpurico: Disminucion anormal del numero de plaquetas en la sangre, Causa: destruccion plaquetaria inmunologica de causa desconocida.

Cuantitativo: Defecto Produccion: Aplasia medular, Deficiencia nutricional severa, Deficienci de trombopoyetina. Aumento destruccion: RN prematuro, Infecciones, Drogas, Trombocitopenia, Neonatal, PTI, CID, SHU

Cualitativos: Sindrome Bernard-Soulier. Tromboastenia de Glanzmann, Dorgas: Aspirina AINES.

Clinica: Equimosis, Petequias, Cutaneo-Mucosos, Localizacion Difusa, Aparece inmediatamente post-traumatismo.

Diagnostico: Recento plaqetario 20k/mm3, Tiempo de sangria prolongado, PT/TTPA normal, 3% Presenta test de Coombs Positivo.

Coagulopatias: Hemolilias: A: deficit factor VIII, B: Deficit IX, C: Deficit XI. Enfermedad de von Willebrand.

Comparación entre los efectos antieméticos de Palonosetron y Granisetron en náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia en pacientes japoneses tratados con R-CHOP.

1-Se evaluó el efecto antiemético de palonosetrón, no combinado con dexametasona y aprepitant, en náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia en pacientes con linfoma maligno que recibieron rituximab de primera línea, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP ) terapia, y se comparó con la de granisetron.

2- La tasa de RC en el grupo de palonosetrón fue significativamente mayor que en el grupo de granisetrón durante la fase diferida (90.6 y 61.9%.

3- El análisis de regresión logística mostró que el uso de palonosetrón mejoró la tasa de RC durante la fase diferida, en comparación con el uso de granisetrón.

4- Los hallazgos de este estudio sugirieron la superioridad de palonosetrón a granisetrón, sin la combinación de dexametasona y aprepitant, para las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia en pacientes con linfoma maligno.

5. Palonosetron, que es un antagonista del receptor 5-HT 3

6- Terapia R-CHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, doxorrubicina , vincristina, prednisolona.

7- La edad más joven y la ingesta habitual de alcohol no fueron factores de riesgo independientes que influyen en el tratamiento CINV durante la fase tardía después del inicio de la terapia R-CHOP, aunque se necesitan más estudios para aclarar el mecanismo subyacente..