Anatomía del Aparato Reproductor Femenino

Diferenciación Sexual

Estado indiferenciado: De la 3ª a la 6ª semana de gestación, ambos sexos comparten las mismas estructuras.

Gónada indiferenciada: A partir de la 7ª semana de gestación, la clave del dimorfismo sexual reside en la carga genética que aporta el espermatozoide. El cromosoma Y, en su brazo corto, codifica el gen SRI, que produce la proteína del factor determinante testicular, la cual promueve el desarrollo del testículo. Una mutación cromosómica, junto con la gónada, determinan la situación sexual humana.

Gónada indiferenciada: Las crestas gonadales son los esbozos primarios que se desarrollarán en el futuro.

• Cromosoma Y: El factor determinante testicular promueve el desarrollo de los conductos de Wolff (mesonéfricos) y la degradación de los conductos de Müller (paramesonéfricos) gracias a la testosterona.
• Cromosoma X: La ausencia del factor determinante testicular permite el desarrollo de los conductos de Müller. Sin la presencia de testosterona, se degradan los conductos de Wolff.

Diferenciación Sexual Femenina

• Conductos de Müller: Dan lugar a las trompas de Falopio, útero y parte superior de la vagina.
• Seno urogenital: Forma la parte inferior de la vagina, la totalidad de la uretra, el vestíbulo de la vulva y las glándulas de Skene.
• Diferenciación de genitales externos: Los factores hormonales determinan la formación del clítoris a partir del tubérculo genital, y la vulva.
• Esbozos gonadales primarios: Se convierten en ovarios.

Genitales Externos: Vulva

• Límites: Superior (monte de Venus), posterior (periné y esfínter anal), lateral (pliegues inguinales), medial (anillo himeneal).
• Vascularización: Arterias pudendas internas y externas (ramas de la arteria ilíaca y femoral).
• Inervación: Nervio ilioinguinal, pudendo y genitofemoral.
• Monte de Venus: Tejido graso sobre la sínfisis púbica. Límites: superior (hipogastrio), inferior (labios mayores). Contiene vello, glándulas sudoríparas y sebáceas.
• Labios mayores: Pliegues cutáneos que rodean la terminación inferior de la vagina, con función protectora. Límites: superior (monte de Venus), inferior (se fusionan). El espacio entre ellos se llama hendidura vulvar. Están muy vascularizados.
• Labios menores o ninfas: Se encuentran debajo de los labios mayores. Límites: superior (prepucio del clítoris, al que protege), inferior (horquilla perineal). Compuestos por epitelio plano estratificado (irregular y elástico), glándulas sebáceas y tejido eréctil vascularizado.
• Clítoris: Órgano erógeno compuesto de tejido eréctil. El glande es la parte externa, libre y móvil. El pilar del clítoris es la parte interna fija, que sigue la dirección del arco pubiano y se ancla a las ramas isquiopúbicas a los lados de la vagina. Los bulbos vestibulares son masas a los lados de la vagina, conectadas vascularmente con el glande.
• Vestíbulo/introito: Mucosa entre los labios menores. Límites: lateral (línea de Hart), anterior (clítoris), posterior (horquilla perineal). Contiene 6 aberturas (uretra, vagina, 2 de Bartolino y 2 de Skene).
• Glándulas vestibulares: Células circulares que secretan moco lubricante. Las glándulas de Bartolino se encuentran en el tercio posterior medio del vestíbulo, y las de Skene a los lados de la uretra.
• Himen: Membrana cutánea mucosa, flexible, perforada, avascular, fibrosa y delgada, que cierra parcialmente la parte inferior de la vagina. Si no está perforada, se produce hematocolpos (retención de la menstruación). Se desgarra con el parto vaginal, dejando las carúnculas mirtiformes.

Variaciones Anatómicas Vulvares

• Gránulos/manchas de Fordyce: Pápulas amarillentas o blanquecinas en la cara interna de los labios mayores.
• Papilomatosis vulvar/vestibular: Pequeñas proyecciones únicas, blandas, del mismo color que la mucosa en la región posterior del vestíbulo. No clarean con ácido acético, a diferencia de los condilomas acuminados del VPH, que son de proyección múltiple y sí clarean con ácido acético.
• Hiperpigmentación vulvar.
• Angioqueratomas: Pápulas rojizas o violáceas en los labios mayores.

Genitales Internos: Vagina, útero, trompas y ovarios.

Vagina

Conducto músculo-membranoso entre la vejiga y el recto, que comunica los genitales internos y externos. Desemboca en el vestíbulo. Su límite anterior es el cérvix (entre la vagina y el cérvix hay 4 fondos de saco). Tiene una dirección oblicua de arriba abajo y de atrás adelante, formando un ángulo de 70º con el útero. La cara posterior es más larga que la anterior. El útero se apoya sobre la vejiga en anteversión. Microscópicamente, los surcos de la vagina se llaman columnas vaginales, y es flexible para permitir la salida del feto.

• Capa externa: Tejido conectivo. La fascia vaginal se relaciona con la uretra, la vejiga y, posteriormente, con el recto y el peritoneo.
• Capa media: Fibras musculares lisas. La capa interna tiene haces circulares y la externa longitudinales.
• Capa interna: Mucosa que reviste la vagina con epitelio plano estratificado. Las células protectoras producen moco y glucógeno. El pH en edad fértil es ácido, de 4,5 a 5, gracias a la descamación de la mucosa y a la microbiota vaginal, que transforma el glucógeno en ácido láctico. Esto protege de infecciones, excepto de las candidiasis.

Útero

Músculo intrapélvico situado en la excavación pelviana, entre la vejiga y el recto. Tiene una cavidad virtual con las paredes juntas. Está en anteversión respecto a la vagina y en anteflexión respecto al cérvix.

• Cuerpo: Se comunica superiormente con las trompas de Falopio en los cuernos uterinos (que generan la contracción uterina) e inferiormente con el cérvix en el istmo uterino.
• Cérvix: Cilindro de 3 centímetros tunelizado, con paredes pegadas. Se comunica superiormente con el cuerpo uterino en el istmo e inferiormente con la vagina (protruye como el hocico de tenca o portio). Tiene un orificio cervical externo de entrada y un orificio cervical interno de salida.
• Istmo uterino: Región virtual entre el cuerpo y el cuello uterino. Crece para albergar al feto y pasa a llamarse segmento uterino inferior. Es la zona más fina, donde se realiza la incisión en la cesárea.
• Uniones ligamentosas: Ligamentos anchos (permiten la movilidad del cuerpo), ligamento uteroovárico (une el ovario al útero) y ligamento redondo (une el cuerpo con el pubis; es el causante del dolor durante el embarazo).
• Microscópicamente, el cuerpo tiene tres capas: endometrio (recubre el cuerpo uterino y cambia cada 28 días por los cambios hormonales; es donde se produce la anidación del óvulo fecundado), miometrio (la capa más voluminosa, con tejido conjuntivo y fibras musculares lisas longitudinales, espirales y circulares, que suman fuerzas en la contracción del parto mediante el triple gradiente descendente) y perimetrio (peritoneo uterino).
• Microscópicamente, el cérvix está formado por tejido conjuntivo fibroso y dos epitelios: ectocérvix (en contacto con la vagina, con epitelio escamoso estratificado) y endocérvix (con epitelio cilíndrico con glándulas). La unión escamocolumnar es la unión de los epitelios, visible tras el parto y sensible a sustancias cancerígenas.

Trompas de Falopio

Tubos musculares que conectan el cuerpo del útero con el ovario y se abren al peritoneo en el ostium.

• Infundíbulo: Se abre al peritoneo y tiene fimbrias orientadas hacia el ovario.
• Ampolla: Zona más ancha, donde se producen la mayoría de los embarazos ectópicos.
• Istmo: Comunica con el cuerpo uterino.
• Porción uterina o intramural: Se encuentra entre el miometrio de los cuernos uterinos.
• Células: Cilíndricas. Contienen glándulas que nutren al óvulo fecundado en su camino hacia el útero. Tienen una capa muscular lisa con haces circulares y longitudinales que producen movimientos peristálticos.

Ovarios

Situados detrás del útero, unidos a él por el ligamento uteroovárico. Tienen una superficie lisa antes de la pubertad, pero se rompe el mes, formando cicatrices o estigmas.

• Capa cortical externa: Contiene los folículos con ovocitos y genera la síntesis de hormonas esteroideas ováricas.
• Capa medular: Muy vascularizada.

Mamas

Glándulas para la secreción de leche, situadas entre la 2ª y la 6ª costilla, desde el borde lateral del esternón hasta la línea medio axilar. La parte superior externa se llama cola de Spencer.

• Tejidos: Glandular (con alvéolos productores de leche), adiposo (determina el tamaño de la mama), conjuntivo (ligamento de Cooper, que sostiene la mama), células mioepiteliales y capilares (rodean los alvéolos y favorecen la producción y eyección de la leche).
• Microscópicamente: Los alvéolos, formados por células productoras de leche, se agrupan en ramilletes de 10 a 100, formando lobulillos. Estos drenan la leche a través de conductos que van de menor a mayor tamaño y se comunican en conductos que dan lugar al lóbulo (hay de 15 a 25 por mama). La leche se almacena en los senos galactóforos y sale al exterior por los conductos galactóforos (cada lóbulo tiene 1, se unen y al exterior llegan de 5 a 10). En las areolas se encuentran los tubérculos de Montgomery, glándulas sudoríparas que crecen durante el embarazo.

Mamogénesis

Desarrollo de la mama.

• Desarrollo embrionario: En la cuarta semana se forma la línea o cresta láctea, un esbozo de tejido mamario. Se produce una regresión y solo se desarrolla la parte torácica. Si no hay regresión, puede haber politelia (más pezones) o polimastia (más tejido mamario).
• Pubertad: Se produce la telarquia por acción de los estrógenos (formación y ramificación de los conductos galactóforos) y la progesterona (dilatación de los conductos y diferenciación de las células alveolares).
• Embarazo: La progesterona desarrolla los lobulillos, los estrógenos generan nuevas ramificaciones de los conductos galactóforos y la hormona lactógeno placentaria, sintetizada por la placenta, hace que crezcan las mamas. Los altos niveles de HLP y progesterona inhiben la prolactina hasta el alumbramiento de la placenta.

. Ciclo Sexual Femenino

Espacio entre menstruaciones y cambios. El día uno es el primer día de la menstruación. Un ciclo completo dura 28 días +/- 7 días.

• Ciclo ovárico: Fase folicular (los primeros 14 días +/- 7 días), ovulación (día 14) y fase lútea (14 días posteriores a la ovulación, de duración fija).
• Ciclo endometrial: Fase proliferativa (primera mitad del ciclo, no fija), fase secretora y fase descamativa o menstruación.

Agentes Implicados en la Regulación del Ciclo

Eje hipotálamo-hipófisis-ovario: Las hormonas reguladoras de la secreción de gonadotropinas (GnRH, inhibida por la dopamina) se liberan de forma pulsátil en el hipotálamo y hacen que la hipófisis anterior libere gonadotropinas, que producen gametos y sintetizan hormonas ováricas en los ovarios (FSH y LH: glucoproteínas compuestas por una subunidad beta específica única y una subunidad alfa inespecífica que comparten con la hormona coriónica humana, HCG; por eso, un test de embarazo puede dar un falso positivo por niveles altos de LH). Hay dos capas celulares alrededor del folículo: la capa externa de la teca y la capa interna de la granulosa.

• FSH: Predomina en la primera parte del ciclo. Desarrolla y hace crecer los folículos (el que consiga mayor maduración formará parte del ciclo). En la granulosa ovárica, sintetiza estrógenos y media en la aromatización de los andrógenos a estrógenos en la grasa periférica. Se libera durante la fase folicular ovárica y proliferativa endometrial. Si hay niveles altos de estrógenos a nivel ovárico, la inhibina corta la producción de FSH.
• LH: Predomina en la segunda parte del ciclo. Madura el folículo, lo rompe y produce la ovulación (cuando el folículo suelta el ovocito, pasa a llamarse cuerpo lúteo). La LH estimula el cuerpo lúteo para producir progesterona y las células de la teca para producir andrógenos. Se libera en un pico de 12 a 24 horas antes de la ovulación. La ovulación se produce por un pico de LH después del pico de FSH.
• Prolactina: Sintetizada por la adenohipófisis, es responsable de la galactopoyesis. Está inhibida por la dopamina. Si hay mucha prolactina, la dopamina inhibe el hipotálamo (es el mecanismo de la anticoncepción durante la lactancia materna, ya que no hay ovulación).
• Estrógenos: Favorables para el embarazo. Sus funciones incluyen el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la proliferación del endometrio, la estimulación del ovario para la producción del óvulo, el aumento del peristaltismo de las trompas y la generación de moco cervical líquido para el ascenso de los espermatozoides. Se sintetizan en las células de la granulosa por estímulo de la FSH, en la grasa periférica por aromatización de andrógenos mediada por la FSH, en las glándulas suprarrenales y en la placenta durante el embarazo. Se liberan en la primera mitad del ciclo, con una concentración en aumento hasta el pico preovulatorio (24 a 36 horas antes de la ovulación) que induce el pico de LH. Los tipos de estrógenos circulantes son: estradiol (en edad fértil), estriol (durante la gestación) y estrona (en la menopausia; tiene menor poder que el estradiol y su fuente de síntesis no es ovárica, ya que no hay folículos, sino la aromatización de andrógenos).
• Progesterona: Interpreta que hay fecundación y protege el óvulo fecundado. Sus funciones incluyen favorecer la función secretora en el endometrio (glándulas y glucógeno), preparar las mamas para la lactancia, favorecer la relajación de la musculatura lisa (relajación uterina), producir hiperprogesteronemia en el embarazo (lo que puede causar infecciones de orina, estreñimiento y reflujo), hacer el moco más viscoso para dificultar la penetración de los espermatozoides, disminuir el peristaltismo de las trompas y aumentar el metabolismo basal (aumento de la temperatura central de +0,4 a 0,6º). Se sintetiza en el cuerpo lúteo y en la placenta durante el embarazo. Se libera en la segunda fase del ciclo, con niveles máximos 8 días después de la ovulación o del pico de LH.
• Andrógenos: Intervienen indirectamente en el ciclo. Sus funciones incluyen aromatizarse a estrógenos en la grasa periférica (segundo pico de estrógenos), desarrollar el vello, el acné y el mantenimiento de la libido, y los caracteres sexuales masculinos. Se sintetizan en el ovario (en la teca, por acción de la LH) y en las glándulas suprarrenales. Si hay hiperandrogenismo, se inhibe la conversión a estrógenos. Los tipos incluyen la androstenediona, la dihidroepiandrosterona y la testosterona (principal andrógeno en la mujer).

Regulación del Ciclo Sexual Femenino

El ovario regula el ciclo, alterando la liberación hipotalámica gracias a la regulación de los estrógenos (sin pico de estrógenos, no hay pico de LH, ni ovulación, ni progesterona). Si hay niveles bajos de estrógenos y progesterona, se produce un feedback positivo y aumenta la GnRH (tras la menstruación). Los anticonceptivos combinados son anovulatorios porque mantienen niveles estables de estrógenos y progesterona, lo que produce un feedback negativo a la GnRH, impidiendo que se produzca FSH y el pico de LH, y por tanto, la ovulación. Se siguen produciendo folículos, pero no maduran. En la semana de descanso, se produce un sangrado por deprivación hormonal (la falta de pastillas produce una caída de estrógenos y progesterona, lo que genera un feedback positivo a la GnRH y el inicio del ciclo).

Ciclo Ovárico

1. Fase folicular: Primera mitad del ciclo, dura 14 días (+/- 7 días). Se produce la maduración y el crecimiento de los folículos por acción de la FSH.
2. Ovulación: Crecen y maduran los folículos, pero solo uno alcanza la maduración completa (folículo terciario o de Graaf). Este se acerca a la capa cortical del ovario y crece hasta que se rompe, liberando el ovocito.
3. Fase lútea: Segunda mitad del ciclo, dura 14 días fijos. El folículo se rompe y expulsa el ovocito, transformándose en el cuerpo lúteo.

Fase Folicular: Folículo

Es la unidad funcional del ovario y contiene las células germinales u ovocitos. De menor a mayor maduración, encontramos:

• Primordiales o primarios: Tienen el ovocito rodeado solo por la granulosa. La dotación de folículos en los ovarios se establece en la etapa embrionaria y constituye la reserva ovárica. En cada ciclo se desarrollan unos 1.000, pero solo 1 madura y el resto se degrada.
• Secundarios: Los folículos primarios maduran a secundarios. La célula germinal en el centro se desplaza lateralmente y aparece una masa interna. Se produce una proliferación de la granulosa y aparece la teca (una capa interna muy vascularizada y una externa).
• Folículo de Graaf o terciario: Alcanza la madurez definitiva. El antro es la región central con líquido folicular que favorece el desplazamiento lateral del ovocito. Este está rodeado por la capa granulosa, que presenta una invaginación en contacto con el antro llamada disco oóforo. Las células del disco oóforo que están en contacto con el ovocito se llaman corona radiada. Entre la corona radiada y el ovocito se encuentra la membrana pelúcida. Externa a la granulosa está la capa de la teca (con una capa interna y otra externa).

Fase de Ovulación

Aumenta la presión del líquido folicular, lo que facilita la expulsión del ovocito (rodeado de la membrana pelúcida y la corona radiada, además del líquido folicular). La zona por la que sale el ovocito es el estigma (cicatriz en los ovarios). Tras la expulsión, el folículo se convierte en el cuerpo lúteo o amarillo. Hormonalmente, se produce un aumento de FSH, un pico de estrógenos que induce el pico de LH y la ovulación. La inhibina ovárica, sintetizada en la granulosa y la teca, inhibe la FSH, pero no la LH.

Fase Lútea

La LH estimula el cuerpo lúteo para que produzca progesterona, que predomina sobre los estrógenos. Se producen cambios en el cuerpo lúteo:

1. Proliferación: Se engrosa la teca interna.
2. Vascularización: Aumentan los vasos en la granulosa.
3. Madurez: En el día 26, puede haber fecundación. Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se degenera y se convierte en el cuerpo albicans. Deja de producir progesterona y disminuyen los estrógenos y la progesterona, lo que produce la menstruación. Si hay fecundación, el cuerpo lúteo se transforma en el cuerpo lúteo gravídico, que garantiza la producción de hormonas del embarazo (principalmente progesterona). Se mantiene hasta la semana 10 a 12, cuando la placenta ya produce hormonas. Entonces, se degrada y la producción es relevada por la placenta.

Ciclo Endometrial

Se produce simultáneamente al ciclo ovárico, con el objetivo de generar un endometrio adecuado para la anidación.

1. Fase proliferativa: Dura los primeros 14 días. Los estrógenos producen la proliferación y el engrosamiento del endometrio, así como el desarrollo de las glándulas.
2. Fase secretora: Tiene una duración fija. La progesterona llena el endometrio de nutrientes (glucógeno) para nutrir un posible óvulo fecundado (endometrio secretor preparado para la anidación).
3. Fase isquémica o menstrual: Si no hay fecundación, se produce una reacción vasomotora que causa la necrosis del endometrio y la pérdida tisular (el endometrio se descama y sale), debido a la disminución de la progesterona y los estrógenos.

Menstruación: Se produce el día 1 del ciclo. Es una hemorragia periódica espontánea que se acompaña de la descamación de la capa funcional del endometrio. Permanece la capa basal, a partir de la cual se produce la regeneración.

: Alteraciones del Ciclo Sexual Femenino

Hemorragias Uterinas Anormales

Son hemorragias excesivas o prolongadas.

• Cíclicas: Varía la duración, la intensidad o ambas, pero la periodicidad es regular.
  • Hipermenorrea o menorragia: Excesiva en cantidad (más de 80 ml) o duración (más de 7 días), pero con periodicidad normal.
  • Polimenorrea: Regular pero no periódica (viene cada poco tiempo, pero la cantidad y duración son normales).
  • Polimenorragia o hiperpolimenorrea: Intervalos frecuentes y cortos, con alta cantidad y larga duración.
• Acíclicas: Aparecen de forma irregular, con una pérdida menstrual normal.
  • Metrorragias: No coinciden con la menstruación (sangrado más abundante, pero fuera del periodo de la regla). Si ocurre en un ciclo, se llama metrorragia; si ocurre en más ciclos, pasa a llamarse polimenorrea.
  • Hemorragias intermenstruales: Cantidad escasa entre menstruaciones. El spotting intermenstrual es típico de los anticonceptivos de progesterona.
  • Ataxia menstrual: Irregularidad menstrual, con alternancia de ciclos cortos y largos. Es típica de la perimenopausia y la pubertad.
• Alteraciones por defecto:
  • Hipomenorrea: Poca cantidad y/o duración, pero mantiene la periodicidad.
  • Oligomenorrea: Ciclos mayores a 35 días en al menos 6 ciclos, o en un año no más de 8 ciclos.
• Etiología: Lesiones genitales:
  • Lesiones en genitales externos: Por ejemplo, candidiasis, por rascado o por una lesión durante el coito.
  • Tumoraciones benignas: Más frecuentes, en genitales internos. Incluyen los pólipos (proliferación de la mucosa pediculada endocervical o endometrial) y los miomas.
  • Tumoraciones malignas: Cáncer de cuello de útero (relacionado con edades precoces y múltiples parejas sexuales) y carcinoma de endometrio (en la perimenopausia o postmenopausia, por el declive de estrógenos, especialmente en fumadoras y obesas, debido a la aromatización de estrógenos).
• Etiología: Enfermedades sistémicas: Como las alteraciones de la coagulación.

Hemorragia Uterina Disfuncional

Se diagnostica tras descartar las causas anteriores. Es el principal síntoma de los tumores genitales. Su etiología se relaciona con alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, anorexia o dieta inadecuada (se produce menos GnRH), estrés, ejercicio excesivo y drogadicción.

Realización del Diagnóstico

Anamnesis: Características de la hemorragia, edad y uso de anticonceptivos.

Palpación abdominal: Para descartar masas tumorales.

Inspección de genitales y vagina: Para detectar pólipos o lesiones sangrantes.

Especuloscopia, tacto bimanual y recto vaginal, histeroscopia: Permite la visualización del endometrio y la toma de biopsias.

Estudio hemostático.

Tratamientos de las Hemorragias Uterinas Anormales

Causa orgánica tumoración benigna (tratamiento quirúrgico conservador sI posible), tumoración maligna Hemorragias uterinas disfuncionales evitar recidivas, tratar anemia, cohibir la hemorragia Farmacológico Gestágenos anticonceptivos (hacen que predominancia endometrio secretor, se engrosa poco: DIU levonogestrel y acetato de medroxiprogesterona) AINES (disminuyen prostaglandinas endometriales, lo que disminuye sangrado) Antifibrinolíticos (ácido tranexámico) Antagonistas de GnRH ( inhiben final eje y proliferación endometrial, suele ser forma prequirúrgica) No farmacológico Ablación de endometrio (medir cavidad, con sonda se elimina capa endometrial de forma irreversible, infertilidad, se realiza por histeroscopia) Legrado uterino (reversible porque se quita endometrio funcional, evita hemorragia pero recidivas, respuesta rápida mediante cureta) Histerectomía (deja órganos anejos última opción)

AMENORREA Ausencia menstruación Fisiológicas prepubertad, embarazo (aumento  progesterona) lactancia (prolactina) menopausia Primaria todavía no aparecido Secundario tras aparición desaparece 3 ciclos consecutivos o 6 meses en último año Etiología causa genital himen no perforado: hematocolpos, disgenesia gonadal: desarrollo incompleto genitales por ausencia de ovocitos estrógenos disminuidos y gonadotropinas aumentadas (SÍNDROME DE TURNER: 45 cromosomas genitales externos infantiles escaso desarrollo mamario trompas y útero y por plásticos o varios indiferenciados talla corta diabetes hipotiroidismo malformación renal coartación aorta, tratamiento con estrógenos sustitutivos y hormona crecimiento) Etiología uterina destrucción irreversible del endometrio por radiación, electrocauterización, legrados recidivantes (puede causar infertilidad y síndrome de Asherman: adherencia pared uterina), esquistosomiasis (infección parasitaria), estenosis del cérvix (no permite salida sangrado por adherencia, lesión por conización o cauterización) Etiología ovárica Fallo ovárico precoz o menopausia precoz (depresión de folículos primordiales antes de los 40, estrógenos y progesterona disminuidas pero han gonadotropinas altas, primero oligomenorrea luego amenorrea permanente, por alteraciones genéticas resistencia ovárica a las gonadotropinas y iatrogenia por quimio radio parotiditis o idiopática), tumores ováricos (hiperandrogenismo), síndrome ovario poliquístico (SOP) Etiología hipofisiaria tumor hipofisiario (benignos más frecuentes: adenomas secretores prolactina), síndrome Silla Vacía (silla turca de hipófisis cerrada y separada de hipotálamo) Etiología hipotalámica tras descartar las anteriores (amenorrea se mantiene aun administrando estrógenos y progesterona, no hay galactorrea, gondotropinas normales o pocas, silla turca normal, disminución GnRH), producido por estrés o exceso ejercicio (inhibe gonadotropinas), desnutrición, obesidad (muchos andrógenos) o anticonceptivos (estrógenos y progesterona estables)

SÍNDROME OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, causa Criterios de Rotterdam 4 fenotipos: Fenotipo A o clásico (hiperandrogenismo anovulación ovario poliquístico) Fenotipo B o clásico sin criterios ecográficos (hiperandrogenismo anovulación pero varios normales en ecografía) Fenotipo C u ovulatorio (hiperandrogenismo y morfología de ovario poliquístico) Fenotipo D o SOP sin hiperandrogenismo (anovulación y morfología de ovario poliquístico pero sin hiperandrogenismo) Etiología multifactorial, Disfunción neuroendocrina (alteración eje, aumenta LH produce hiperandrogenismo que aumenta estrógenos: estradiol libre, que hace que aumente el doble LH que FSH), Disfunción suprarrenal (mal funcionamiento enzima P450C17 y genera hiperandrogenismo), Disfunción ovárica (mal funcionamiento de enzima P450C17 que da alteración estrógenos a nivel ovárico e hiperandrogenismo), Disfunción metabólica (Resistencia a insulina da hiperinsulinismo secundario que genera hiperandrogenismo), Disfunción foliculogénesis (FSH disminuida o predominante LH sobre FSH, se produce anovulación con disminución de estrógenos, con el aumento de LH la teca está hiperplásica y genera hiperandrogenismo) En situaciones muy altas de hiperandrogenismo se inhibe la aromatización Fisiopatología hiperandrogenismo genera: El aumento inicial de la aromatización de estrógenos y que se aumenten los estrógenos libres, El aumento de andrógenos que inhibe la globulina fijadora de hormonas sexuales y aumenta la concentración de estrógenos libres.Los estrógenos libres dan un pico de LH por lo que está aumentada respecto a FSH, por lo que los folículos no pueden madurar, lo que lleva a una teca hiperplásica, a hiperandrogenismo y a una anovulación Manifestaciones hiperandrogenismo bioquímico o clínico (Crecimiento bello en zonas masculinas acné alopecia viralización), disfunción ovárica (oligomenorrea o amenorrea) y morfología poliquística ovárica (20 o más folículos antrales de 2 a 9 mm o un volumen ovárico mayor a 10 mm del normal) Morbilidad asociada aumento de morbimortalidad metabólica por intolerancia a la glucosa resistencia a la insulina e hiperinsulinismo, aumento de riesgo de síndrome cardiometabólico, cáncer de endometrio, infertilidad por la anovulación, depresión alteración imagen corporal Tratamiento farmacológico anticoncepción hormonal combinada (progestágenos con acción antiandrogénica, no curación pero regla regular, efectos secundarios dislipemia y resistencia insulina), fármacos insulinosensibilizantes (si diabetes 2 o resistencia a insulina: metformina), tratamiento de la infertilidad Tratamiento no farmacológico abordaje nutricional (evitar obesidad), suplementación vitamina D inositol fitoterapia (feconegro regaliz peonía china árbol de la canela abrojo y cúrcuma), ejercicio físico (para aumentar sensibilidad de insulina), abordaje esfera psicosocial 

DISMENORREA dolor menstrual Causa primaria no hay causa orgánica,Se produce por aumento prostaglandinas a nivel endometrial (aumenta contractilidad uterina y da lugar a hipoxia afectando a raíz nerviosa uterina) Recomendaciones: administración vitaminas B y E desde fase lútea y durante menstruación, ejercicio aeróbico, calor local, días previos menos hidratos de carbono de absorción rápida sal carnes rojas estimulantes, aumento fibra y diuréticos (espárrago cola de caballo), acupuntura, tens Tratamiento farmacológico: paracetamol, AINEs, anovulatorios o anticonceptivos hormonales Causa secundaria a endometriosis enfermedad inflamatoria pélvica tumores uterinos pólipos malposiciones uterinas estenosis cervical

SÍNDROME DE TENSIÓN PREMENSTRUAL síndrome premenstrual, suele acompañar los dolores menstruales, Conjunto de síntomas repetitivos en segunda mitad ciclo Manifestaciones retención hídrica, cambios conductuales (depresión fatiga llanto cambio humor hostilidad nerviosismo), cambios cognitivos, insomnio, cambio apetito, cefalea por variaciones hormonas, gastrointestinales, asma Recomendaciones vitamina B6 vitamina E calcio magnesio zinc diuréticos ejercicio anticonceptivos AINEs relajación calor local tens //// 

TEMA 2.3 MENARQUIA Y PUBERTAD. CLIMATERIO-MENOPAUSIA

PUBERTAD transición infancia y madurez, maduración genitales y aparición caracteres sexuales secundarios (madurez sexual y biológica) Comienza 11 a 12 años y dura 5  Factores influyen genéticos, ambientales, hormonales, grupos étnicos (cultural), nutricionales (peso critico: necesario para llegar a pubertad) Variación normalidad Pubertad precoz (caracteres 2º antes 8 años o menstruación antes 10) Pubertad tardía (caracteres 2º ausentes 14 años o ausencia menstruación 16) Eventos hormonales se producen picos de GnRH y se inicia foliculogénesis, al principio eje inmaduro sin estímulos suficientes (ciclos anovulatorios), primera ovulación no se da hasta 12 a 18 meses desde menarquia ( cuando hay suficiente FSH y estrógenos para desarrollo folicular y alcance pico LH) Signos de pubertad aumento talla por esteroides sexuales y hormona crecimiento, telarquia por estrógenos, pubarquia y adrenarquia (primero público luego axilar), menarquia

CLIMATERIO 40 a 70 años, Progresión de periodo fértil a no reproductivo determinado por declive progresivo de función ovárica por agotamiento de folículos primordiales, empieza desde los 2 a 8 años previos a menopausia hasta 2 a 6 años posteriores (diagnóstico retrospectivo) 3 fases 1. Transición menopáusica/premenopausia 3 a 5 años antes, alteraciones en ciclo, Primero aumento sangrado (menorragia), luego alteración regularidad ciclo, se van distanciando, oligomenorrea 2. Perimenopausia 2 años antes menopausia y 12 meses siguiente a FUR, síntomas climatéricos 3. Posmenopausia Desde menopausia hasta senectud (70 años) Menopausia fin permanente de menstruación por fin de respuesta ovárica sensible a gonadotropinas, tras doce meses de amenorrea sin causas patológicas (Precoz 55) Fisiología cambios climaterio A nivel ovárico (agotamiento dotación folicular primordial: los que quedan menos sensibles a FSH y no maduran, como granulosa atrófica estrógenos y progesterona disminuyen por lo que GnRH FSH y LH aumentan para compensar) A nivel endometrial (endometrio atrófico por bajada de estrógenos, paso de menorragia oligomenorrea amenorrea) A nivel periférico (andrógenos no síntesis ovárica, se aromatizan a estrona en grasa periférica) A nivel hipotalámico (aumento GnRH FSH y LH por disminución estrógenos y progesterona) Síntomas por disminución de estrógenos influenciados por factores ambientales estilos de vida antropométricos resiliencia afrontamiento y estado psicológico. Sofocos e inestabilidad vasomotora, alteraciones sueño, osteoporosis, riesgo cardiovascular por aumento colesterol total y LDL y menos HDL, SÍNDROME GENITOURINARIO [modificaciones área vulvovaginal y tracto urinario: pérdida espesor y elasticidad epitelio (incomodidad ardor picor equimosis úlceras por trauma), aumento tejido conectivo estrecha introito y pérdida distensibilidad (dispareunia), reducción de secreción, aumento del pH vaginal y cambios en microbiota (infecciones), alteraciones vulva (falta hidratación disminución grasa subcutánea en labios mayores fusión labios menores desaparición capuchón clítoris estenosis del introito disminución tamaño carúnculas himeneales meato ureteral prominente pérdida vello púbico epitelio frágil), disminución espesor epitelio uretral y trígono (problemas orina), menor fuerza suelo pélvico y fascia endopélvica] Tratamiento farmacológico Terapia hormonal sustitutiva (disminuye síntomas, solo si climaterio precoz osteoporosis severa o sintomatología climatérica intensa, Intervenciones no farmacológicas Frente a sofocos evitar tóxicos hacer ejercicio evitar excitantes fitoterapia, Frente a alteraciones urinarias hidratación arándanos D manosa compresas fortalecer suelo pélvico, Frente a osteoporosis calcio vitamina D ejercicio físico de impacto evitar tabaco, Frente a síndrome genitourinario hidratantes masaje bulbovaginal orgasmo trabajo suelo pélvico evitar higiene excesiva abordaje biopsicosocial de sexualidad //// 

TEMA 3.1 EXPLORACIONES GINECOLÓGICAS Y CRIBADOS PREVENTIVOS 

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA Anamnesis Datos de filiación, antecedentes personales generales, antecedentes familiares, tratamiento hormonal, historia menstrual (menarquia FUR características ciclos), antecedentes ginecobstétricos (fórmula obstétrica: GAPV: gestación aborto partos vaginales vivos), explorar motivo consulta, otros síntomas, clínica urinaria y síntomas asociados Exploración física abdominal, genitales externos, especulescopia y secreciones, tacto bimanual, exploración mamaria si necesario. Exploración ginecológica en posición litotomía para que cérvix se centre

EXPLORACIÓN ABDOMINAL Sobre todo si sospecha tumor Inspección abdomen volumen abdominal gestación tumores retención vesical o fecal ascitis hernias cicatrices diástasis de rectos abdominales (tos para ver calidad suelo pélvico) Palpación abdominal con palma de mano buscar tumoraciones (tamaño situación bordes adherida o móvil dolor), abdomen en tabla

EXPLORACIÓN GENITALES EXTERNOS Exploración sistemática de partes, y observar tamaño forma atrofia placas lesiones vesículas leucorrea y peremia prolapso inflamación adherencias cicatrices desgarro episiotomía 

INSPECCIÓN VAGINA CÉRVIX Especuloscopía Si toma de muestras no usar lubricante, introducir espéculo girado 90º, abrir para observar hocico tenca y fondos de saco, cerrar sin pillar pliegues y retirar. Observar vagina (leucorrea y peremia lesiones fondos de saco ocupados o libres) cérvix (tamaño aspecto orificio cervical exterior zona de transformación hiperemia lesiones prolapso leucorreas) Tacto bimanual también se palpa abdomen, con mano no dominante separo labios menores, con mano dominante introduzco dedos hacia posterior palpando mucosa vagina, mano no dominante en abdomen no gestante a la altura sínfisis púbica palpamos útero, mano dominante palpa cérvix y se moviliza hacia los lados ver si molesta y palpar fondos de saco para ver si ocupados, mano de abdomen va a fosas ilíacas para palpar trompas de Falopio y ovarios con mano de dentro Histerometría medición cavidad uterina con histerómetro calibrado (hasta que no permite avanzar más sin forzar) útil para insertar DIU Colposcopia visualización microscópica del cérvix, colocar espéculo limpiar mucosidades adaptar colposcopio visualizar lesiones y teñirlas, Recomendaciones posteriores (no sexo 24h, no productos tópicos 48h, no tampones 48h) Histeroscopia introducción cámara por orificio cervical exterior, puede ser diagnóstica o terapéutica, se introduce el líquido o gas para dilatar útero (puede causar cuadro vasovagal), Indicaciones diagnósticas (infertilidad abortos de repetición hemorragia uterina anormal sospecha de alteración anatómica) Indicaciones terapéuticas (retirar formaciones benignas biopsias colocar DIU) Preparación (Analgesia, espasmolíticos, sedantes si ansiedad) Histerosalpingografía sustancia radiopaca en cavidad uterina y control radiológico para ver si obstrucción, observar útero trompas u ovarios, Preparación (en primera mitad ciclo preovulación, no realizar si sospecha bulbovaginitis enfermedad inflamatoria pélvica ITS o embarazo, atención alergias a contraste, AINEs preintervención, sedación, vaciar vejiga y retirar objetos metal), Complicaciones ( dolor cólico suave normal ligero sangrado, infección reacción adversa a material perforación uterina aborto) Recomendación (abstinencia sexual evitar ducha vaginal tampones copas y baños de inmersión 48 horas) 

TOMA DE MUESTRAS Exudado vaginal alteraciones inflamatorias o infecciosas técnica estéril con un medio de cultivo (candidiasis) Exudado endocervical se recoge en tubos y en medio cultivo observación en fresco (gonorrea) Citología cervical test Papanicolau en medio líquido o realizando triple toma, conocer si alteraciones en células cérvix, cribado no diagnóstico (poblacional: CERVICAM SMS, oportunista: cuando va a consulta), Información previa (abstinencia sexual 48h, menstruación finalizada 5 días, no lavados internos ni óvulos 5 a 7 días), Material (Triple toma: cérvix endocérvix fondos de saco: especulo espátula de ayre escobillón endocervical portaobjetos spray fijador petitorio // Medio líquido: sólo podemos ver células alteradas de mucosa o virus papiloma humano, si se analizan las dos es COTEST solo a mujeres > 35 y si resultado negativo siguiente cribado en 5 años: espéculo cepillo frasco thinprep petitorio) Datos del petitorio tipo de muestra, edad, FUR, paridad y si existe gestación actual, ciclos regulares o irregulares, anticoncepción tratamiento hormonal quimioterapia y radioterapia, antecedentes ginecológicos, hallazgos en exploración Biopsia genitales externos con punch (bisturí cilíndrico) anestesia local y posible sutura posterior Biopsia cérvix raspado del portio, biopsia selectiva, conización: mediante asa térmica, sedación o anestesia local, Cuidados posteriores (reposo relativo limitar actividad física vigorosa ducha vaginales baños de inversión tapones evitar relaciones sexuales con penetración) Consultar (si sangrado leucorrea abundante dolor abdominal persistente o fiebre) Complicaciones (inmediatas: hemorragia lesión paredes por instrumentación, corto plazo: hemorragia mayor que regla infección de herida, largo plazo: estrechamiento canal cervical abortos de repetición o partos prematuro) //// 

TEMA 3.2 ALTERACIONES INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS 

INFECCIONES TRACTO GENITAL Etiología Endógena (por pérdida equilibrio flora propia de mucosa vaginal), Iatrogénica (manipulación genitales), Infección transmisión sexual Términos Vaginosis: proceso infeccioso, Vaginitis: proceso inflamatorio de vaginosis (cursa con aumento leucorrea, prurito, mal olor, dispareunia. Síntomas urinarios como uretritis. Etiología: mayoría por vaginosis bacteriana, candidiasis o tricomoniasis)

ECOSISTEMA VAGINAL Trofismo vaginal Nivel estrógenos afecta a renovación y descamación de mucosa epitelial, a mayor descamación mayor glucógeno para flora saprofita (glucógeno pasa a ácido láctico gracias a flora, lo que altera el pH vagina, 4,4 a 4,6), Lactobacillus más abundantes en flora (bacilos de Doderlein) Cuando desequilibrio flora unos microorganismos proliferan frente a otros causando infección, influyen factores fisiológicos (prepubertad menopausia menstruación postparto aumentan pH) patológicos (antibióticos inmunosupresión microorganismos externos) e higiene excesiva

INFECCIONES ENDÓGENAS Vaginosis bacteriana disminuyen lactobacilos y aumentan la Gardnerella vaginalis los anaerobios y los mobiluncus (Disminuye ácido láctico aumenta pH >4,5) Síntomas (diagnóstico casual porque suele ser asintomática o producir leucorrea patológica: blanco grisáceo olor pescado, puede acompañada de prurito quemazón irritación dispareunia disuria) Diagnóstico (Clínico: espéculo, Leucorrea compatible, Tira reactiva de pH > 4,5, Test de aminas dos gotas de KOH al 10%: aumentan olor pescado, exudado vaginal que se observe clue cells) Tratamiento sólo si embarazada o hay síntomas (si antibióticos tomar probióticos vaginales durante 3 meses, alternativas: metronidazol tópico u oral, clindamicina óvulos, óvulos de cloruro de decualinio: tratamiento actual menos agresivo con flora en comparación con antibióticos) Candidiasis: vaginitis micótica prolifera la Cándida Albicans, si continuas candidiasis sospechar de glabrata (microorganismo que crea resistencias al tratamiento de albicans) Favorecen la proliferación (embarazo, debut con actividad sexual, antibióticos amplio espectro, diabetes por aumento concentración glucosa en secreciones vaginales, inmunosupresión, aumento humedad, aumento plasmático de hierro, anticonceptivos hormonales, migración desde aparato digestivo a través del periné) Manifestaciones (leucorrea blanquecina cortada que se adhiere a mucosa fondos de saco, prurito inflamación y eritema, aumento síntomas en cama tras baño menstruación coito, pH Tratamiento (derivados de azoles: Imidazoles (crotrimazol) triazoles (fluconazol) nistatina en candidiasis oral, evitar humedad higiene excesiva y ropa ajustada, limitar azúcares levaduras y fermentados, abstinencia sexual)

INFECCIONES TRANSMISIÓN SEXUAL Por protozoos: vaginitis por trichomonas, Por bacterias: sífilis gonorrea clamidia chancro blando, Por parásitos: escabiosis pediculosis, Por virus: papiloma humano hepatitis B hepatitis C herpes simple VIH Declaración obligatoria (Semanal: hepatitis B gonorrea sífilis,Sistemas especiales de registro: sífilis congénita y VIH) Transmisión Intercambio secreciones genitales Compartido juguetes sexuales Contacto directo mucosas Contacto directo lesiones Sexo desprotegido (anal > vaginal > oral) Contacto canal parto 

VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONAS / TRICOMONIASIS Protazo transmisión vía sexual Incubación 7 a 21 días Síntomas suele ser asintomática, lucorrea abundante gris amarillenta espumosa, cervicitis o cuello en fresa punteado, pH > 4,5, síntomas inflamatorios prurito eritema escozor dispareunia disuria Diagnóstico Anamnesis, exploración, tira reactiva, exudado vaginal y endocervical Tratamiento metronidazol oral dosis única y tratar pareja 

SÍFILIS/LUES tipo sistémico por bacteria espiroqueta Treponema Pallidum Transmisión sexual y vertical Incubación 3 semanas a 20 días Diagnóstico prueba no treponemica, si da positivo se hacen las pruebas treponémicas (detección antígenos, exámenes confirmatorios, western bolt) 3 periodos clínicos sífilis primaria (Chancro indoloro dura 2 a 8 semanas remite espontáneamente) secundaria (a los 60 días del chancro, desaparece pero infección evoluciona, síntomas asociados a diseminación hemática condilomas planos con exudados seroso maloliente) y terciaria (entre 1 y 10 años si no se trata infección puede dar neurosífilis, sífilis cardiovascular: aneurisma aórtica, y goma sifilítica: infiltrados de monocitos) Tratamiento penicilina G parental 

GONORREA / GONOCOCIA bacteria Neisseria gonorrheae, infecta canal endocervical o uretra Incubación 10 días Síntomas leucorrea amarillo-verdosa mucopurulenta con cervicitis y síntomas urinarios (disuria, tenesmo), frecuente combinación con clamidia y puede derivar en infertilidad Diagnóstico Mediante exudado, por relaciones sexuales de riesgo, en cuadros muy avanzados hay lesiones en vías superiores que causa dolor abdominal, adenopatías dolorosas a palpación, estudio microbiológico endocervical, edema vulvar vaginitis y leucorrea purulenta Tratamiento cefalosporinas

CLAMIDIA ITS más frecuente, gram negativa Chlamydia trachomatis, asociada a gonorrea Síntomas mayoría asintomáticas, Infección primaria endocervical: leucorreas mucopurulentas y cervicitis, clínica urinaria: disuria, polaquiuria o dispareunia Diagnóstico exudado endocervical/uretral Tratamiento doxiciclina o azitromicina (si no tratamiento infertilidad, endometriosis, salpingitis)

LINFOGRANULOMA VENÉREO (LGV) por serotipos L1, L2, L3 de Chlamydia trachomatis Síntomas Lesión herpes en cérvix, uretra y recto con drenaje purulento, adenopatía Diagnóstico exudado de lesiones Tratamiento doxiciclina 

CHANCRO BLANDO/ CHANCROIDE bacteria Hemophilus ducreyi, frecuente en África y Asia Síntomas úlceras no induradas, dolorosas, exudativas, bordes no definidos, base necrótica, con secreción purulenta, adenopatías unilaterales y dolorosas, Lesiones en vulva, vagina, cérvix y ano Tratamiento a parejas sexuales de 10 días previos a síntomas

ESCABIOSIS/ SARNA parásito ácaro Sarcoptes scabiei hembra fecundada cava túneles en capa córnea piel y deposita huevos (lesiones líneas negras) y crías almacenan en folículos pilosos Síntomas prurito nocturno, lesiones surcos delgados en muñecas pliegues inguinales espalda muslos, eritema pleomórfico Diagnóstico por raspado lesiones y visualización parásito al microscopio Tratamiento permetrina al 5% cada 12 horas o loción de lindano al 1%, lavado ropa y tratamiento a contactos estrechos 

PEDICULOSIS PÚBICA parásito Phthirus pubis o ladillas, por contacto directo con genitales o fómites Síntomas Prurito y lesiones por rascado Tratamiento Loción 1% 10 min y retirar liendres, repetir a los 3 a 7 días, lavar ropa con agua caliente, tratar compañeros sexuales

HERPES GENITAL Infección vírica crónica, virus herpes simple 2 (el 1 es bucal) Desencadenantes estrés, inmunosupresión, fiebre, menstruación Transmisión contacto piel sana con lesión o autoinoculación Estadios Primoinfección (período de latencia 3 a 14 días, lesiones vulvar perianal o inguinal, numerosas vesículas agrupadas que producen prurito quemazón y dolor neuropático se rompen a los 24 días y forman úlceras que forman pústulas y luego costras, se acompaña de adenopatía inguinal dolorosa, curación espontánea sin tratamiento en 2 o 3 semanas) Infección recurrente (ocasiona pródromos 24 horas antes a lesión, lesiones menos extensas y menos dolorosas que en primoinfección) Tratamiento aciclovir, abstinencia sexual, evitar parto vaginal 

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM virus Incubación 2 a 7 semanas Síntomas lesiones vesículas con pedículo, muy contagiosas Transmisión autoinoculación, piel sana con lesión, en zonas desprovistas preservativo (labios mayores, perianal, inguinal, muslos) Tratamiento extirpación con crioterapia y abstinencia sexual

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Virus infecta la piel o membrana de mucosas orales genitales o anales Virus de bajo riesgo VPH BRcausan lesiones benignas verrugas genitales Virus de alto riesgo u oncogénicos VPH AR desarrollan lesiones premalignas y cáncer, no contraindica parto vaginal Transmisión contacto piel o mucosas Factores riesgo tabaquismo inmunodepresión inicio temprano de actividad sexual múltiples parejas sexuales Lesiones premalignas precede a cáncer,lesión escamosa intraepitelial: de bajo grado (se resuelve espontánea sin tratamiento), de alto grado (persistentes y alto riesgo de transformación maligna) Prevención primaria educación población general y control factores de riesgo, usar preservativo de forma correcta y consistente, no fumar (tabaco disminuye capacidad sistema inmune para eliminar virus), vacunación: alta protección frente a cáncer y verrugas genitales o condilomas (Gardasil 9: financiada Madrid niñas hasta 18 años) Prevención secundaria Prueba de VPH informa de si hay infección o no y dice tipo específico de virus responsable, intervalo entre pruebas 5 años; Citología cervical Papanicolau detecta mínimas alteraciones celulares indicativas de que hay infección en el momento //// 

TEMA 3.3 DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO 

ANATOMÍA SUELO PÉLVICO Músculos y tejido conectivo en base de la pelvis que soporta órganos pélvicos y abdominales, 3 planos Plano superficial da flexibilidad y movilidad, zona anterior: músculo transverso superficial (desde isquios hasta núcleo fibroso central del periné), isquiocavernoso (de arcada isquiopúbica a ligamento suspensor del clítoris), bulbocavernoso (de clítoris a zona del, funciona de anclaje de músculos y estructuras, aporta resistencia y se explora si dispareunia o incontinencia) zona posterior: esfínter ano (músculo estriado de contracción voluntaria, se inserta en núcleo fibroso central del periné y por detrás al ligamento anococcígeo) Plano medio sólo parte anterior, da flexibilidad y movilidad, músculo transverso profundo del periné (estabiliza NFCP) y esfínter estriado de la uretra (parte interna fibras circulares tipo 1 y parte semicircular en cara anterior de uretra con fibras tipo 2, se contraen ante sobrecargas/valsalvas y continencia) Plano profundo o diafragma pelviano soporte visceral, penetrado por hiato urogenital (sirve de entrada y salida de uretra vagina y recto, se contrae para continencia) músculo coccígeo (de espinas ciáticas al cóccix ) y elevador ano (en sinergia con transverso abdominal; haz puborrectal de sínfisis púbica al recto, haz pubococcígeo de sínfisis púbica a cóccix, haz iliococcígeo de sínfisis púbica a pared lateral pelvis, NFCP, tuberosidades isquiáticas, cóccix) ROMBO DEL PERINÉ Limite superior sínfisis púbica, inferior coxis y laterales tuberosidades isquiáticas, Periné anterior uretra y vagina, ofrece movilidad Periné posterior ano, ofrece resistencia Centro NFCP 

ANATOMÍA FAJA ABDOMINAL Movimientos diafragmáticos aumentan o disminuyen la presión en cavidad abdominal (inspiro aumenta, espiro disminuye) Contracción tónica por oblicuos y transversos Hipotónico hacia abajo y delante 

DISFUNCIONES SUELO PÉLVICO Factores riesgo menopausia edad avanzada embarazo multiparidad parto trauma obstétrico obesidad cirugía deportes de alto impacto Valsalva tabaquismo 

PROLAPSOS ÓRGANOS PÉLVICOS Descenso desde posición anatómica hacia hiato urogenital Cistocele Vejiga sobre pared vaginal Rectocele Recto sobre vagina Histerocele o colpocele Útero sobre vagina Enterocele Asas intestinales sobre fondos saco Uretrocele Descenso uretra Prolapso cúpula vaginal Mujeres histeromizadas muñones de cirugía (vagina se prolapsa sobre misma) Clasificación por gravedad Grado 1: parte más descendida a mitad de camino al himen (más 1cm antes), Grado 2: punto más descendido a altura himen, Grado 3: sobrepasa himen (+1cm debajo) Manifestaciones sensación de peso en vagina que se agrava en decúbito supino y nocturno, síntomas urinarios o fecales, dispareunia, si prolapso severo sangrado o úlceración Tratamiento preventivo adecuar tono del core y suelo pélvico activarlo antes de acciones hiperpresivas, higiene postural, evitar estreñimiento ropa ajustada ejercicio de impacto Tratamiento cuando ya prolapso ejercicios Kegel y abdominal hipopresivo, conos vaginales biofeedback tronco propioceptivo, pesario (sostén artificial de estructuras evita progresión, Óvulos blastoestimulina para evitar ulceras presión, cambio 6 meses), cirugía (obliterante: cierre hiato urogenital, reconstructivo con mallas quirúrgicas que haga fibrosis y sujete, histerectomía si histerocele muy severo)

FÍSTULAS comunicación anormal Vejiga a vagina (más habitual) Recto a vagina (heces por vagina) Factores desencadenantes Partos prolongados o sin asistencia, Procedimientos ginecológicos, Cáncer y procedimientos radioterápicos y quimioterápicos //// 

TEMA 3.4 TUMORES GENITALES FEMENINOS 

TUMORES BENIGNOS ÚTERO 

PÓLIPO Hiperplasia mucosa cervical/endometrial, forma redondeada y pediculada Factores desencadenantes embarazo y perimenopausia Pólipos endocervicales zona baja conducto puede sobresalir por orificio cervical externo, suelen ser únicos y asintomáticos (si síntomas: hemorragia intermenstrual, o coitorragia) Tratamiento: torsión con pinzas y extraer, análisis histológico en laboratorio y si sangra cauterizar base Pólipos endometriales en fondo y cuernos uterinos, únicos o múltiples, asintomáticos (histeroscopia por infertilidad) o sintomáticos (hemorragias intermenstruales, coitorragia abundante, dolor cólico, causa sangrado uterino anormal en posmenopausia) Tratamiento: extirpación por histeroscopia o legrado (puede problemas fertilidad por problemas implantación huevo o dificultad paso óvulo por trompas)

MIOMAS UTERINOS/ LEIOMA/ FIBROMA Tumor benigno más frecuente, proliferación anormal de fibras musculares lisas uterinas, uno o múltiples, forma redondeada lisos blanquecino rosáceos son duros consistentes sin líquido dentro Factores riesgo exposición a estrógenos (menarquia temprana: por más vida expuesta a estrógenos) nuliparidad obesidad dieta rica en carne roja ejercicio ligadura tubárica diabetes hipertensión Factores protectores multiparidad dieta rica en vegetales Etiología hiperestrogenismo, aumento enzima P450, actividad proliferativa aumentada y apoptosis disminuida Localización Submucosos (dentro cavidad uterina: interferencia implantación), Intracavitarios (en endometrio crecen hacia cavidad uterina), Subserosos (debajo capa serosa, crecen hacia peritoneo) Intramurales (crecen dentro miometrio) Externos (de cuerpo uterino hacia cavidad peritoneal) Síntomas sangrado uterino anormal, mayor tamaño útero, dolor por compresión, dismenorrea, torsión por peso y causa dolor, problemas fertilidad, síntomas urinarios Diagnóstico tacto bimanual (notar masas), ecografía con Doppler, histeroscopia Tratamiento histeroscopia, laparoscopia, laparotomía (si síntomas o muy grandes)

QUISTES FOLICULARES OVÁRICOS prolifera más de un folículo sin atrésico, entra líquido intrafolicular y gran tamaño, muchos asintomáticos, torsión ovario por peso (mucho dolor, urgencia destorsión, si no ooforectomía), se pueden romper (líquido seroso peritoneo irritación y dolor abdominal)

TUMORES BENIGNOS MAMA FIBROADENOMAS Proliferación excesiva de epitelio y estroma mamario Etiología aumento estrógenos (proliferación tejido) Características nódulos móviles duros pequeños borde redondeado definido superficies lisa crecimiento lento no dolorosos Tratamiento quirúrgico tras biopsia si hay dolor angustia o dudas 

TUMORES MALIGNOS GENITALES 

CÁNCER CÉRVIX VPH causa necesaria pero no suficiente genotipos 16 y 18 alto riesgo Progresión VPH se instaura en capas más bajas del epitelio y con factores que favorecen la progresión e inhibición factores protectores se replican células infectadas. Invade de inferior a superior (cuanto más invada menos probabilidad aclaramiento espontáneo) Estadios iniciales CIN 1 se instaura en tercio inferior epitelio (mayoría aclara espontáneamente y tratamiento expectante), si persiste lesión evoluciona a lesión de alto grado CIN 2 afectación de dos tercios de capa epitelial, CIN 3 afecta a todo epitelio hasta membrana basal (tratamiento quirúrgico extirpación y seguimiento) Carcinoma invasor cuando sale de epitelio Clasificación Richart CIN1, CIN2, CIN3, Carcinoma invasor Clasificación Bethesda LSIL (lesión intraepitelial escamosa) de bajo grado, HSIL alto grado, HSIL alto grado, Carcinoma invasor 

CÁNCER MAMA más frecuente en cuadrante axilar externo (mayor tejido glandular) Carcinomas Ductales en células que revisten conductos galactóforos, 80% Carcinomas Lobulillares lobulillos mamarios 10% Enfermedad de Paget pezón areola, alteración pigmentación, prurito y piel más gruesa Factores riesgo edad avanzada antecedentes personales alto nivel socioeconómico menarquia precoz menopausia tardía nuliparidad dieta rica en grasas y carnes exposición a radiación antecedentes familiares de primer grado obesidad alcohol tabaco Factores protectores lactancia materna (más 6 meses) dieta con vegetales crudos soja leche pescado café té vitamina A vitamina C vitamina E embarazo a edad temprana ejercicio físico Diagnóstico precoz: inspección dinámica 1. Levantar brazos (ver retracciones o bultos) 2. Hacer fuerza agarrando cintura 3. Pendular mamas. También palpación de cadena ganglionar supraclavicular, infraclavicular y axilar (con brazo apoyado y estirado) Diagnóstico precoz: Mamografía radiología para detección lesiones en estado inicial asintomático, cada 2 años de 50 a 69, Resultados (BI-RADS 0: resultado dudoso, comparar o pruebas adicionales, BI-RADS 1: sin anomalías, BI-RADS 2: hallazgo benigno, BI-RADS 3: hallazgo posiblemente benigno (98%), BI-RADS 4: anormalidad sospechosa, necesidad biopsia, BI-RADS 5: malignidad demostrada y resultados de biopsia conocidos) Diagnóstico precoz: Ecografía mejor para mujeres jóvenes, para evaluación de masa palpable corroborar resultados mamografía y procedimientos quirúrgicos como punción de aguja fina para biopsia Marcadores de pronóstico tamaño y grado tumor, metástasis, receptores hormonales de estrógenos y progesterona mejor pronóstico para hormonoterapia, receptores de factores de crecimiento peor pronóstico Tratamiento mastectomía Simple: extirpa mama y parte tejido adiposo,  Radical: extirpa mama, ganglio, músculos pectorales y tejido adiposo, Conservadora o lumpectomia: extirpa tumor dejando máximo tejido mamario (Cuadrantectomía: extirpación cuadrante del tumor, Tumorectomía: extirpación tumor y +/- 0,5 a 1 cm de tejido sano, Segmentectomía: tumor y +/- 2 cm tejido sano) Ganglio centinela preoperatorio o intraoperatorio, conocer si hay afectación linfática (si primer ganglio de cadena afectado o no), inoculación de sustancia radiopaca y ver con sonda cómo la captan los ganglios (si primer ganglio afectado se retira y analiza) Complicación por retirada ganglios LINFEDEMA Cuidados postintervención y prevención linfedema (semifowler y brazo alto ejercicios dedos natación compresión o fisioterapia para favorecer drenaje linfatico, evitar coger peso tomar tensión y punciones, sujetador compresivo sin aro y tirantes anchos, hidratar zona) Reconstrucción mamaria colgajo de rectos abdominales o dorsal ancho simula pezón, micropigmentación

CÁNCER ENDOMETRIO Factores protectores café y vegetales Factores riesgo Exceso estrógenos (obesidad Síndrome Ovario Poliquístico menarquia precoz menopausia tardía Edad Avanzada antecedentes familiares azúcar alcohol grasas nuliparidad etnia caucásica alto nivel socioeconómico radioterapia pélvica Síntomas metrorragia secreción vaginal purulenta leucorrea serosanguinolenta dolor distensión abdominal alteración tránsito gastrointestinal SÍNDROME CONSTITUCIONAL (astenia anorexia pérdida peso) dispareunia hallazgos sospechosos en citología Estadios Figo Estadio 1: tumor solo cuerpo uterino, Estadio 2: cuerpo uterino y cérvix, Estadio 3: metástasis anexos (ganglios linfáticos, vagina), Estadio 4: metástasis larga distancia y afectación mucosa vesical y/o rectal Tratamiento quirúrgico + radio quimio si procede, Histerectomía total (permanece vagina) Histerectomía total con salpingoesferectomía (cuerpo, cérvix, trompas y ovarios bilateral o no, permanece vagina) Histerectomía radical (útero, parte superior vagina, parametrios, trompas y ovarios)

CÁNCER OVARIO no herramientas cribado y diagnóstico tardío (síntomas muy inespecíficos) Factores riesgo Exposición talco Nuliparidad Dieta grasa Antecedentes familiares Factores protectores puede que anovulaciones de anticonceptivos hormonales Síntomas Plenitud abdominal y dispepsia Síndrome constitucional Distensión abdominal y ascitis Disnea Compresión estructuras colindantes (disuria, diarrea o estreñimiento, dolor pélvico)

SEMINARIO ENDOMETRIOSIS

Enfermedad inflamatoria crónica etiología desconocida, presencia extrauterina de tejido similar al endometrio (epitelio o estroma) No presenta características de malignidad LOCALIZACIONES Ovarios 70%, Ligamento úterosacro 48%, Fosa ovárica 32%, Douglas 30%, Vejiga 21% CLASIFICACIÓN Endometriosis peritoneal superficial (EPS) lesiones tejido similar endometrio en superficie peritoneo visceral o parietal Endometriomas lesiones tejido similar endometrio en forma quística, en ovarios (quistes por invaginación del tejido ovárico o quistes verdaderos con pared propia) Endometriosis profunda (EP) tejido similar endometrio en abdomen, por superficie peritoneal o por debajo (forman lesiones nodulares con capacidad de invasión de estructuras contiguas, que generan fibrosis y distorsión anatómica) FACTORES riesgo Nuliparidad Antecedentes familiares Exposición estrógenos Sangrado menstrual abundante protectores Multiparidad Lactancia prolongada Anticonceptivos hormonales (alivio síntomas) DIAGNÓSTICO con historia clínica (dolor regla EVA 4 que no cede con antiinflamatorios y altera calidad vida), Ante esto se trata como si tuviera endometriosis con anticonceptivos hormonales para evitar el diagnóstico tardío (dolor cronifica y además desarrollan más focos de lesiones) DOLOR Dolor visceral en el útero si no se trata pasa a dolor miofascial (hipertonía suelo pélvico), si evoluciona pasa a dolor nociplástico (nociceptores alterados) TRATAMIENTO Analgésico (AINEs) Hormonal (anticonceptivos orales) Quirúrgico (cirugía endometrio según deseos gestacionales: importante informar que porcentaje infertilidad similar a resto mujeres, pero que existe vitrificación en menores de 35 años y compromiso de reserva ovárica financiado) Atención integral farmacológico hormonal quirúrgico físico nutricional social sexualidad Unidad del Dolor salud mental, Fomentar autocuidado y proporcionar información para empoderamiento Recomendaciones ejercicio físico evitar impacto, terapias psicológica, abordaje dolor muscular, nutrición PAPEL ASOCIACIONES Promover sensibilización social, aumento del conocimiento, informal y empoderar a mujeres afectadas, establecen y mantener relación de confianza con mujeres, colaborar en toma decisiones, alternativas terapéuticas y consejos de afrontamiento ESTIGMAS Dolores típicamente femeninos, personal sanitario puede no ser sensible, aceptable que la regla duela, el ciclo menstrual tema tabú (pacientes no consultan profesionales) //// 

BLOQUE 2. REPRODUCCIÓN HUMANA 

TEMA 4. FECUNDACIÓN Y GAMETOS FETALES 

GAMETOGÉNESIS Desarrollo de ovogonias primordiales hasta obtener gametos viables para fecundación, se inicia con mitosis (de célula madre se generan hijas carga genética idéntica 2n), lo más importante es la meiosis (de célula madre se varias hijas con carga haploide n, que permite que progenitores creen la carga diploide 2n al formar gameto) Hombres proceso continuo hasta senectud, por cada espermatogonia primitiva diploide se producen 4 espermatozoides maduros haploides, se desplazan en líquido pH alcalino, son fértiles 48 a 72 horas tras eyaculación, Partes espermatozoide: cabeza con carga genética (Núcleo, acrosma: contiene enzimas permiten lisis y fecundación), cola y flagelo para movilidad (cuello: con centriolos para regulación, segmento/porción intermedia: con mitocondrias para energía, porción principal: contiene filamento axial o flagelo, porción terminal) Mujeres de ovogonia madre diploide obtenemos ovogonia madura y tres corpúsculos polares, 3 etapas: Vida fetal (dotación ovogonias primitivas, mitosis para multiplicarlas, en 10 a 20 se paraliza mitosis y se produce meiosis 1, se obtiene ovocito primer orden diploide), Nacimiento (reducción drástica por atrofia y atresia de ovogonias primitivas), Pubertad (maduración del eje termina meiosis 1 y por cada ovocito 1 obtenemos 1 corpúsculo polar + ovocito segundo orden haploide que sale con menstruación o en caso de fecundación produce meiosis 2, y por cada ovocito 2 se produce 1 óvulo maduro + 1 corpúsculo polar) Características ovocito 2 fértil tras ovulación 12 a 24h, el disco fósforo contiene células de la granulosa: zona externa (corona radiada), zona interior (membrana o zona pelúcida), espacio perivitelino, membrana vitelina y óvulo.

PROCESOS NECESARIOS PREVIOS A FECUNDACIÓN Capacitación del espermatozoide cambios morfológicos y bioquímicos para madurar y válido para fecundación: Aumento movilidad, Reacción acrosómica (membrana de acrosoma y óvulo se fusionan para que al acercarse a membrana pelúcida de ovario espermatozoide penetre) Transporte ovocito 2 desde ovario hasta región ampular de trompas de Falopio, donde fecundación, distintos fenómenos: Contracción tubárica y de ligamentos tuboováricos (para que fimbrias tubáricas sobre ovario) Elevación y rotación ovario. Ovocito viaja por trompa gracias a movilidad tubárica mediada por estrógenos y células ciliadas hasta llegar a cavidad uterina (durante 3 a 4 días) pero se para en región tubárica para fecundación. 

FECUNDACIÓN Espermatozoide atraviesa capas ovocito (disco oóforo, espacio previtelino, membrana vitelina y óvulo) Acrosoma hialuronidasa produce lisis de enlaces de ácido hialurónico de corona radiada del espermatozoide favoreciendo atravesamiento de membrana, membrana espermatozoide se fusiona con zona pelúcida induciendo reacción acrosómica (liberación enzimas acrosina que permite cabeza espermatozoide penetre en zona pelúcida) posteriormente lisis del cuello y flagelo espermatozoide Reacción cortical cuando unión membrana espermatozoide con membrana óvulo, Consecuencias: 1) Membrana óvulo se despolariza (impenetrable por otros espermatozoides), 2) Libera señal para meiosis 2 (conseguir óvulo maduro a partir de ovocito 2), 3) Señal para que protonúcleo esperma se una con protonúcleo óvulo y mezclen cargas genéticas (formando cigoto 2n) 

TRANSPORTE a cavidad uterina tras fecundación (nutrición en endometrio), A través de trompas Falopio por movimiento células ciliadas y movimientos mediados por estrógenos, mitosis de embrión primitivo forma blastómero, mitosis blastómero hasta formar mórula que llega a cavidad uterina 3 o 4 días de fecundación

NIDACIÓN En cavidad uterina, mórula se transforma en blastocele por mitosis y posteriormente en blastocisto que se implanta en útero, el endometrio se vuelve secretor (decidua cargado nutrientes), blastocisto formado por trofoblasto con enzimas proteolíticas (rompen endometrio formando lagunas de sangre, lagunas trofoblásticas o lagos intervellosos: Signo de Harman sangrado por implantación)

DESARROLLO EMBRIONARIO corion y amnios se unen para dar membranas ovulares (bolsa amniótica) Blastocisto formado por: Masa celular interna que da lugar al embrión cordón umbilical y amnios Trofoblasto capa externa da lugar a placenta y corion, Formado por Sincitiotrofoblasto que sintetiza hormona coriónica humana (mantener gestación, que cuerpo lúteo no se degrade a albicans, mantener cuerpo lúteo produciendo estrógenos y progesterona hasta semana 10 a 12 luego reemplazada por placenta), y Proyecciones o vellosidades que aumentan superficie contacto con lagos intervellosos (Vellosidades nutritivas proliferan dando lugar a la placenta, Vellosidades de fijación se degeneran dando lugar al corion)

ANEJOS FETALES estructuras que apoyan mantenimiento de gestación 

PLACENTA permite circulación fetal materna de gases y nutrientes, procede del trofoblasto (parte externa del blastocisto) Cara materna adherida al útero, formada por lobulillos: cotiledones, contiene lagos intervellosos Cara fetal recubierta de amnios, capa lisa brillante, tiene la inserción cordón Funciones Función respiratoria (mediante difusión simple), Función nutritiva (difusión simple de ácidos lipoproteínas sodio cloro potasio vitaminas liposolubles, difusión facilitada con transportadores como glucosa, transporte activo como en madre anémica, fagocitosis por inmunoglobulinas, transporte en masa por presión hidrostática y osmótica), Función endocrina (sustituye a hormona coriónica después de 10 a 12 semanas, hormona lactogenoplacentaria: en madre aumenta glucemia síntesis de insulina y resistencia a insulina para mayor glucosa para feto puede provocar diabetes gestacional, estriol, relaxina: relajación musculatura lisa, andrógenos corticoides ACTH), Función barrera (efectiva según peso molecular), Función excretora y Función almacenaje

MEMBRANAS OVULARES forman bolsa amniótica, envuelven bebé y contienen líquido amniótico Corion capa externa Amnios capa interna (pegadas entre sí)

LÍQUIDO AMNIÓTICO Dentro de cavidad amniótica recambio continuo porque el feto lo degluten y excreta desde la semana 10, contiene surfactante pulmonar y células descamación fetal (con las que puede ver cariotipo fetal mediante amniocentesis), incoloro e inodoro, permite desarrollo pulmonar y musculoesquelético.

CORDÓN UMBILICAL va desde cara fetal placentaria a abdomen fetal Partes Gelatina de Wharton, 2 arterias umbilicales (sangre desoxidada a madre), 1 vena umbilical con pulso (sangre oxigenada a feto), al estar enrollada pulso de vena moviliza sangre arterias

CIRCULACIÓN FETAL Conducto venoso comunica vena umbilical con vena cava inferior, Foramen oval sangre de aurícula derecha a izquierda, Ductus arterioso sangre arteria pulmonar a aorta Proceso sangre oxigenada desde placenta por vena cordón hasta vena cava inferior que desemboca en aurícula derecha donde llega también vena cava superior con sangre usada. 2 caminos: uno (de aurícula derecha sangre pasa a ventrículo derecho por válvula tricúspide y del ventrículo derecho sale por pulmonar, como pulmones líquido, pasa a aorta por ductus arterial) otro (desde aurícula derecha pasa a aurícula izquierda por foramen oval y de izquierda pasa a ventrículo izquierdo sale arteria aorta y va al cuerpo) //// 

TEMA 5. INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD 

ESTERILIDAD Incapacidad para concepción natural Primaria 12 meses de sexo desprotegido sin embarazo (excepcionalmente 6 meses) Secundaria tras primer hijo vivo, no consigue gestación tras 2 años o más sexo desprotegidos

INFERTILIDAD Incapacidad para niño vivo (hay embarazo pero abortos) Abortos de repetición (2 abortos espontáneos consecutivos o más de 2 alternos) Se consideran embarazos alto riesgo Primaria no hijos previos Secundaria tras embarazo y parto normal, no consigue nueva gestación a término con hijo vivo normal

FACTORES AUMENTO PROBLEMAS FERTILIDAD Socioculturales mujer mercado laboral formación universitaria mujer precariedad laboral y desempleo retraso en independencia económica búsqueda embarazo tardía Deterioro calidad semen temperatura ropa radiaciones fármacos estimulantes deficiencias nutricionales (selenio zinc vitaminas) disruptores endocrinos exposición ocupacional Edad mujer probabilidad infertilidad: 20-24 años (4-5%), 25-35 años (14%), 40 años (65-70%)

ETIOLOGÍA FEMENINA Causas tubáricas/peritoneales Diagnóstico mediante histerosalpingografía: endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, ITS, adherencias tubáricas, alteración movilidad u obstrucción Causas ováricas endometriosis, SOP, baja reserva ovárica, insuficiencia cuerpo lúteo (producción progesterona insuficiente) Causas uterinas Diagnóstico mediante ecografía e histeroscopia: anomalías congénitas estructurales, alteraciones endometriales (miomas, pólipos), síndrome Asherman (adherencias por legrados sucesivos) Causas vaginales agenesia de vagina o himen íntegro Otras imposibilidad coito (dispareunia, vaginismo), causas inmunológicas contra espermatozoides, obesidad Importancia reserva ovárica Determinantes (edad genética hábitos historia de vida tratamientos) Evaluación (Ecografía transvaginal: recuento de folículos antrales, hormona antimulleriana: cualquier momento del ciclo, Hormonas en la primera fase del ciclo: FSH, LH o estradiol)

ETIOLOGÍA MASCULINA Alteración testicular (varicocele criptorquidia obstrucción conductos), Patologías prostáticas, Alteraciones eyaculación o erección, ITS, Causas genéticas Diagnóstico por seminograma (viscosidad, movilidad, forma, cantidad) recoge tras 72 h sin eyacular, proteger de frío y calor, lectura en Estudio macroscópico volumen ≥ 1,5 ml, pH ≥ 7,2, viscosidad, olor, y color Estudio microscópico concentración espermática (>15 millones/ml), motilidad progresiva (>32%), espermatozoides por eyaculación (>39 millones), vitalidad (≥ 58%), morfología (≥ 4% normales), leucocitos (Alteraciones posibles Azoospermia: ausencia total de espermatozoides, Necrozoospermia: >42 % muertos, Teratozoospermia: mayoría forma anormal, Astenozoospermia: mayoría movilidad alterada, Oligospermia: baja concentración, Oligoastenozoospermia: alteración en cantidad y movilidad

DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD Después de doce meses relaciones desprotegidas sin embarazo espontáneo Factores riesgo ciclos irregulares amenorreas secundaria mujeres >35 antecedentes personales (cirugía pélvica sospecha de patología tubo ovárica dos o más abortos) varones con riesgo de subfertilidad enfermedades genéticas, anticoncepciones irreversibles Anamnesis edad antecedentes hábitos tóxicos dietéticos IMC medicación antecedentes gineco obstétricos Exploración ginecológica tacto manual y ecografía, observar útero (tamaño forma malformaciones pólipos miomas) ovarios (recuento foliculos antrales) patología de ovario y trompas, histeroscopia o histerosalpingografía, derivación urología si sospecha etiología masculina Pruebas laboratorio valoración hormonal y seminograma

FINANCIACIÓN PÚBLICA Criterios homosexual mujer sin pareja reafirmación de sexo, cambio de estatus durante proceso implica principio lista de espera 

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD Conservación de gametos para posponer maternidad Financiado mujeres con riesgo pérdida de función ovárica y pacientes oncológicos Técnicas Vitrificación de ovocitos (supervivencia 97%), Congelación tejido ovárico (para trasplante futuro), Transposición de ovarios (suben ovarios a cavidad peritoneal y luego se recolocan, para tratamientos agresivos evitar exposición) 

TRATAMIENTOS Coito dirigido indicar coito cuando ovulación, Test de ovulación (midiendo pico LH por orina, cuando positivo iniciar sexo ese día y los próximos 3 días), Ciclo estimulado (seguimiento ecográfico del crecimiento folicular: cuando folículo maduro se inyecta HCG que induce ovulación artificial, iniciar relaciones 36 a 40h después) Inseminación artificial en laboratorio seleccionan mejores espermatozoides y colocan a mitad de cuerpo uterino, Complicaciones (perforación dolor abdominal alcohólico embarazo múltiple) Fecundación in vitro fecundación externa en medio de cultivo, juntar gametos y esperar a que fecunden, introducir embrión para nidación Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ISCI) en microscopio se inyecta espermatozoide en ovocito con aguja 

PASOS COMUNES Estimulación ovárica con FSH y a partir día 6 se inyectan antagonistas de GnRH para evitar ovulación Transferencia embrionaria introducción del gameto en forma de blastocisto dentro del útero con control ecográfico Soporte de fase lútea progesterona vía vaginal para aumentar posibilidad implantación y tasa gestación

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL Elección de gametos o embriones sanos previo a transferencia para identificar alteraciones genéticas cromosómicas y evitar transmitir enfermedades genéticas graves //// 

TEMA 6. ANTICONCEPCIÓN 

CARACTERÍSTICAS ANTICONCEPTIVOS Elección según deseos genésicos (teniendo en cuenta eficacia efectividad seguridad reversibilidad complejidad de uso relación con coito y  precio) Eficacia uso teórico y efectividad uso real Capacidad para impedir gestación, se mide con Índice de Pearl (Bueno: 0 a 2, Aceptable: 3 a 10, Rechazable: >10), MÁS EFICACES (Implante, esterilización masculina, DIU levonorgestrel, esterilización femenina, DIU cobre), RECHAZABLES (Esponjas multíparas, espermicida, interrumpir coito, naturales, preservativo femenino, diafragma con espermicida) Seguridad e inocuidad capacidad para alterar estados salud de forma positiva o negativa Reversibilidad capacidad de recuperar función reproductiva cuando se abandone método Relación con coito inmediata (preservativo) lejana (preservativo femenino 2 horas antes) a posteriori (píldora día después) Complejidad uso evitar olvido Coste barato y accesible

CLASIFICACIÓN Reversibles métodos barrera y hormonales Irreversibles ligadura tubárica o vasectomía

MÉTODOS BARRERA físico, ofrecen seguridad y doble protección (ITS y embarazo)  Preservativo masculino eficacia ligada a buen uso (Índice Pearl 2, aumenta a 15 o 18 por uso incorrecto), efectividad disminuye si lubricantes oleosos porque afectan permeabilidad, doble preservativo aumenta fricción y probabilidad rotura, educar en uso consistente Preservativo femenino mayor protección frente a papiloma y herpes (tapa genitales externos), se puede colocar ocho horas antes, no usar junto a masculino, caros y menor facilidad de acceso Diafragma o capuchón cervical cápsula que bloquea entrada cérvix, no protege ITS (Índice Pearl 12 a 16), Se puede colocar 2h antes (aplicar espermicida por dentro y por fuera) y mantener menos 24h, reutilizable cambiar cada 2 años Espermicida barrera mecánica y química, destruye membrana plasmática esperma lo inactiva e influye en movilidad, Índice Pearl 28 a 29, esperar 15 minutos, efecto dura 1 a 4h Esponja vaginal plástico cubre cérvix, Índice Pearl 12 a 32, puede aumentar riesgo candidiasis

MÉTODOS NATURALES  estimar momento de ovulación, baratos e inocuos pero poco aplicables Método del calendario/ogino knaus calcular fase fértil, se anota duración de doce ciclos anteriores primer día último día y duración, al ciclo más corto le restamos 18 y al más largo 11 (así sacamos intervalo tiempo de riesgo embarazo) Método de la temperatura basal la progesterona aumenta temperatura entre 0,4 y 0,6º, tomar temperatura todos días misma hora en vagina boca o ano, Desde pico temperatura no relaciones hasta 3 días después Método Billings o moco cervical observar variación de moco cervical a lo largo ciclo: Flujo menstrual (5 días), Días secos postmenstruales (3 días, del 5 al 8 del ciclo), Días preovulatorios: denso, opaco, viscoso (6 días antes de la ovulación), Días húmedos (Máximos niveles de estrógenos. Moco clara de huevo, acuoso: transparente, filante: días más fértiles coincidentes con ovulación; duración de 3 días), Días postovulatorios (12 días) Método sintotérmico apuntar temperatura, moco y día calendario Método amenorrea por lactancia materna Índice Pearl 2, inhibición de eje por actividad prolactina hasta los 6 meses

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL 

COMBINADOS anovulatorios, estrógeno y progesterona, crea concentraciones estables no pico LH y no ovulación Beneficios regulación ciclo, disminución sangrado, mejora dismenorrea y molestias, disminución incidencia embarazo ectópico futuro y enfermedad inflamatoria pélvica, disminuye síntomas hiperandrogenismo, protege densidad mineral ósea, disminuye riesgo cáncer endometrio y ovario Efectos adversos náuseas vómitos cefalea disminución lívido spotting mastalgia amenorrea aumento peso cloasma, Graves (Tromboembolismo, hipertensión, cáncer mama y cérvix, riesgo metabólico por aumento de colesterol total y resistencia periférica a insulina) Presentaciones Píldora (menstruación vuelve en semana de descanso, interacciona con ácido valproico y rifampicina) Anillo vaginal (3 semanas puesto y una sin, menores dosis hormonales y evita primer paso hepático) Parches (1 a la semana durante 3 semanas y una sin nada para regla)

SÓLO GESTÁGENO Efectos secundarios amenorrea, sangrado menstrual escaso, spotting, hipermenorrea/menorragia Mecanismo acción espesamiento moco cervical, atrofia endometrial, disminución movilidad tubárica e inhibición ovulación Presentaciones Píldora (si la dejas de tomar ciclo vuelve a normalidad) Implante subcutáneo (cambio cada 3 años) Inyectable (acetato de medroxiprogesterona de depósito, cada 12 semanas, tardas 10 meses en recuperar fertilidad) DIU de levonorgestrel (5 a 10 años, no poner si ITS, hilos palpables a través de cérvix)

ANTICONCEPCIÓN IRREVERSIBLE Interrumpe salida de gametos Vasectomía se cortan conductos deferentes, no altera eyaculación pero no contiene espermatozoides, se comprueba mediante espermiograma tras 12 o 20 eyaculaciones Ligadura tubárica se retiran trompas Falopio, por laparoscopia o aprovechando cesárea 

ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA Levonorgestrel gran cantidad de gestagenos inhibiendo pico LH (no ovulación), dificulta implantación (alterando endometrio) y el transporte (alteración motilidad tubárica), efectivos en fase preovulatoria, efectividad tiempo dependiente (Acetato de ulipristal modulador selectivo de progesterona (bloquea receptores), inhibe maduración folicular + inhibe o retrasa ovulación, efectivo 120 horas después coito DIU de cobre alta carga cobre afecta funciones espermáticas y viabilidad, efecto antiimplantatorio por inflamación de endometrio, Efecto secundario hipermenorrea, también sirve como anticonceptivo larga duración //// 

BLOQUE 3. CUIDADOS ENFERMEROS EN LA GESTACIÓN 

TEMA 7. CAMBIOS FISIOLÓGICOS GESTACIONALES

Embarazo es un evento fisiológico, para atención embarazo priorizaremos hábitos vida saludables, La mayoría de efectos se producen por hiperprogesterona por permanencia de cuerpo lúteo, semana 12 placenta síntesis estriol y progesterona (se produce pico estriol, aunque final embarazo predomina progesterona) Funciones progesterona anovulación, mantenimiento gestación y endometrio secretor, secreción vaginal y cervical, relajación fibra muscular lisa, aumenta temperatura basal, retención agua y electrolitos (edema) Funciones estrógenos anovulación, mantenimiento gestación, hiperplasia de fibra muscular lisa para que útero crezca, aumento glucógeno vaginal (candidiasis), aumento contractilidad uterina

MODIFICACIONES GENITALES 

GENITALES EXTERNOS Cianosis por aumento vascularización, edematosos, varices vulvares, sensación pesadez, más blandos y elásticos por efecto progesterona 

VAGINA aumento vascularización elasticidad secreción vaginal y cervical (contiene bacilos de Dödoderlein: producen aumento ácido láctico disminuye pH y aumenta protección infecciones excepto cándida)

CÉRVIX aumento de vascularización e hipertrofia de glándulas cervicales (cambian color: signo de Chadwick), aumento secreción por progesterona, reblandecimiento de fibra muscular lisa (signo de Goodell), disminuye fiabilidad de citología por eversión de mucosa endocervical, aumento fibras musculares enzimas contráctiles y electrolitos (potasio calcio)

CUERPO UTERINO aumento tamaño peso capacidad, crecimiento asimétrico (Primero crece fondo uterino solo por un fondo de saco: signo de Piskacek, después crece de forma lobulosa y después ovoideo: signo de Noble Budin), Dextrorrotación (rota hacia derecha hacia Sigma), adelgazamiento pared uterina: maniobras de Leopold (palpación para ver posición bebé), aumento de vascularización, endometrio secretor pasa a decidua (a partir de aquí istmo uterino hace que crezca cuerpo uterino), a partir semana 20 contracciones Braxton Hicks (abdomen duro no doloroso), Triple gradiente descendientedisposición capas musculares hacen sumatorio fuerzas en contracción (que inicia en cuernos uterinos y aumenta de intensidad hacia cérvix) Síndrome ligamento redondo (insertado debajo de cuernos uterinos hacia el pubis, cuando útero crece y ascienda, los ligamentos se estiran y producen dolor) Capas musculares: Capa externa motor de parto, distribución longitudinal (de trompas a ligamentos uterinos), Capa media/plexiforme distribución esferoides y perforada por vasos sanguíneos entre fibras musculares (formando las ligaduras vivientes de Pinard que evitan sangrado tras alumbramiento placenta), Capa interna ausencia de capa media debido a que permite contracción del anillo de Bandl (parte más fina del segmento intrauterino que conecta con el OCI: zona de cesárea), esto desencadena en riesgo de rotura uterina.

TROMPAS FALOPIO en extremo ístmico se llenan de tapón mucoso para evitar nueva gestación

OVARIOS Cese de ovulación y maduración (por feedback negativo disminución LH y FSH),  secreta HCG para mantenimiento cuerpo lúteo gravídico hasta semana 10 a 12, Síntesis progesterona estrógenos y relaxina

MAMAS  primeros signos de sospecha embarazo, aumento tamaño y peso por aumento tejido graso, tensión y sensibilidad, aumento vascularización (red venosa de Haller 12 SG), estrías distensión hiperpigmentación aureola, pezón hiperpigmentado aumentado en tamaño y eréctil, aumento número de glándulas sebáceas de Montgomery, calostro en tercer trimestre

ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES

CARDIACOS Ligera cardiomegalia del ventrículo izquierdo

EXPANSIÓN DE LA VOLEMIA Aumento volumen sanguíneo total y volumen plasmático por compensación sobre aumento necesidades, aumento gasto cardíaco

DISMINUCIÓN PRESIÓN ARTERIAL sistólica y diastólica (aumenta a partir 40 SG), mareos e hipotensión ortostática, disminución resistencia vascular periférica y aumento presión venosa en piernas Síndrome hipotensión supina tensión arterial menor en decúbito supino porque feto comprime vena cava inferior y aorta (disminuye retorno venoso y gasto cardíaco = hipotensión) recomendar tumbarse decúbito lateral izquierdo

ERITROPOYESIS  aumenta porque volumen circulante aumenta, causa hemodilución (anemia fisiológica de la gestación)

FRECUENCIA CARDIACA Aumenta 15 o 20 lpm, pero

MODIFICACIONES HEMATOLÓGICAS Ligera leucocitosis (aumento neutrófilos), Ligera trombopenia en tercer trimestre (acortamiento supervivencia plaquetas: hipercoagulabilidad embarazo que aumenta riesgo trombos) 

MODIFICACIONES RESPIRATORIAS Elevación del diafragma 4cm, Aumento capacidad expansión músculos intercostales (aumento diámetro 6cm), aumento respiración torácica, aumento volumen corriente capacidad inspiratoria y disminuye capacidad residual funcional (capacidad vital no alterada), hiperventilación y leve alcalosis respiratoria, congestión por mucosas hiperémicas y ligera epistaxis

MODIFICACIONES URINARIAS Incontinencia urinaria de esfuerzo por mayor presión sobre suelo pélvico, aumento tamaño y peso de riñones (por aumento volumen circulante), dilatación de pelvis renales y uréteres (por progesterona), creatinuria uricosuria y glucosuria fisiológicas, aumento reabsorción de sodio y agua por aumento de aldosterona, poliuria polaquiuria y nicturia por compresión (urgencia miccional) Progesterona relajación vesical (retraso eliminación) y reflujo vesicoureteral (infecciones y litiasis)

MODIFICACIONES DIGESTIVAS Cambio en apetito, hipersialorrea, Pica, náuseas y vómitos (por HCG), pirosis regurgitación estreñimiento sensación de plenitud (por hipomotilidad e hipotonía detuvo digestivo por progesterona y desplazamiento estómago), hemorroides (por disminución retorno venoso), encías hiperémicas y edematosas sangrantes, gingivitis hipertrófica y épulis (por estrógenos y HCG), litiasis biliar, Colestasis intrahepática (picor nocturno en manos y pies, aumento colesterol en bilis vaciamiento más lento y disminución del tono y motilidad)

MODIFICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Centro de gravedad tira hacia adelante por útero grávido (hiperlordosis lumbar como respuesta), Relaxina aumenta movilidad de articulaciones sacroiliacas sacrocoxígeas y púbicas, calambres musculares por déficit de magnesio, pubalgia y dolor ciático por compresión, Síndrome túnel carpiano por edemas que comprimen nervio mediano, Diástasis fisiológica de los músculos rectos del abdomen separación línea alba

MODIFICACIONES DERMATOLÓGICAS Hiperpigmentación (por aumento hormona estimuladora de melanocitos: puede aparecer cloasma/melasma gravídico), aumento vello púbico por estrógenos (se cae posparto: efluvio telogénico), estrías (por distensión y rotura fibras colágeno)

MODIFICACIONES ENDOCRINAS Hormonas sintetizadas por cuerpo lúteo hasta 10 a 12 SG (gracias a HCG que lo mantiene sintetizada por sincitiotrofoblasto), después placenta releva al cuerpo lúteo Hormonas durante embarazo adenocorticotropa ACTH (cortisol), síntesis estrógenos progesterona prolactina y oxitocina, disminución LH y FSH HORMONA LACTÓGENO PLACENTARIA efecto diabetogénico aumenta niveles glucosa y resistencia a insulina, aumenta efecto lipolítico y usa grasas como fuente para obtener hidratos de carbono (puede ocasionar diabetes gestacional), Permite crecimiento óseo fetal HORMONAS RESPONSABLES DIABETES Estrógenos y progesterona hipertrofia hiperplasia e hipersecreción de insulina en células beta HPL aumenta resistencia a insulina y estimula glicolisis Cortisol inhibe acción insulina y estimula producción glucosa Prolactina aumenta niveles insulina y glucemia después de sobrecarga glucosa TIROIDES aumenta tamaño para aumentar producción T3 y T4, aumentan necesidades yodo para garantizar neurogénesis del feto OTRAS Aumento de peso, aumento necesidades calóricas, aumento metabolismo basal, aumenta retención hídrica

ADAPTACIONES PSICOLÓGICAS Ambivalencia test positivo pero no sentimiento embarazada, miedo de perdida Aceptación cuando hay ecografía o movimientos fetales, fantasía con futuro, desmitificar vínculo inmediato Introversión buscar vinculación con niño, afecta relación de pareja Labilidad emocional planes vitales, adaptación al rol, fantasía sobre futuro hijo Imagen corporal autoestima autoconcepto autopercepción

CUIDADOS Edemas y varices evitar estar de pie o sin moverse, ejercicios de tobillo, no cruzar piernas evitar calcetines o zapatos apretados, duchas frías y masaje ascendente, piernas elevadas, medias de compresión, evitar alimentos salados e incluir diuréticos Pirosis y reflujo gastroesofágico evitar comida grasa picante frita, comidas pequeñas y frecuentes, no acostarse después de comer, elevar cabecera cama, comer lento, evitar ropa ajustada Náuseas y vómitos evitar hipoglucemias y movimientos bruscos, comidas pequeñas y frecuentes, ingerir alimentos antes de levantarse, no líquido durante comidas, jengibre, antihistamínico y piridoxina (vitamina B6: plátano aguacate pistachos pipas girasol), fármaco cariban (B6 + antihistamínico) Estreñimiento fibra ejercicio físico evitar apnea para defecación Hemorroides evitar estreñimiento y apnea en defecación, signos de alarma trombosis y fisura anal, empeoran en parto Lumbalgia faja abdominal y región lumbar para ejercicio físico, almohada de Ozzlo, estiramientos acupuntura masaje higiene postural cinturón pélvico Calambres aumentar toma magnesio: hoja verde semillas calabaza o girasol sésamo almendras anacardos chía aguacate chocolate negro //// 

TEMA 8. DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN. CONSULTA PRENATAL. CUIDADOS DEL EMBARAZO 

Gestación dura 40 semanas, Regla de Naegele para calcular fecha de parto (FUR + 7 días, resta 3 meses, + 1 año excepto enero febrero y marzo)

CÁLCULO DURATION EMBARAZO Gestograma o rueda embarazo calcular fecha parto, no tiene en cuenta variación de ciclos, probabilidad alta de cálculo erróneo, no contempla variables. Se debería hablar de Fecha de gestación a término porque dice cuándo parto es fisiológico: pretérmino antes de 37 semanas y postérmino > 42 (se inducen parto en 41 + 3) Ecografía del primer trimestre midiendo longitud de cráneo a coxis se data edad gestacional

TERMINOLOGÍA Fórmula obstétrica GAPV (gestaciones, abortos, partos y vivos) Nulípara mujer no parido Primípara primer parto Multípara uno o más partos vaginales Gran multípara 4 o más partos Nuligrávida/nuligesta nunca embarazada Primigravida/primigesta primera gestación Secundípara/secundigesta segunda gestación

DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN Para disminuir morbimortalidad materna y fetal, modificar hábitos maternos, diagnósticos malformaciones y patologías permitiendo actuación precoz SÍNTOMAS DE PRESUNCIÓN subjetivos referidos por mujer que hacen sospechar embarazo: amenorrea, modificaciones genitales cardiovasculares hematológicas respiratorias urinarias digestivas musculoesqueléticas dermatológicas mamarias endocrino metabólicas

SIGNOS DE PROBABILIDAD signos clínicos objetivos obtenidos por exploración, no tienen por qué indicar embarazo: Aumento tamaño de abdomen (12 SG útero se palpa a nivel abdominal), modificaciones anatómicas del cuerpo y cérvix uterinos (Signo de Oisander: latidos arteriales en fondos de saco, Signo de Goodell: cérvix más blando, Signo de Chadwick: paredes vaginales y cérvix cianótico, Signo de Gauss: cérvix puede moverse con dedos, Signo de Noble Budin: pérdida de forma piriforme del útero por llenado fondos saco, Signo de Pinard: Movimientos peloteo pasivo del feto al tocar el cérvix) Contracciones Braxton Hicks Palpables, indoloras e irregulares (17 a 20 SG) Palpación del contorno fetal posible en 2º trimestre Detección HCG glucoproteína sintetizada por embrión o sincitiotrofoblasto, medida en test embarazo (en orina se positiviza 4 a 5 días del retraso menstrual, en plasma 8 a 9 días tras ovulación) 

SIGNOS DE CERTEZA Datos clínicos que manifiestan presencia y vitalidad fetal, Diagnóstico seguro de embarazo Identificación actividad cardíaca fetal aparece 7 a 8 SG, con ecografía doppler fetal o estetoscopio de Pinard Percepción de movimiento fetal por examinador entrenado Reconocimiento ecográfico de saco gestacional 4 SG, saco embrionario 5 SG, saco vitelino 6 SG, embrión 7 SG, organogénesis completa 8 SG

CUIDADO PRENATAL por profesionales para garantizar mejores condiciones salud, prevención diagnóstico y tratamiento factores que comprometan salud y bienestar Objetivo principal disminuir morbilidad y mortalidad perinatal y preparar para parto y crianza Objetivos específicos planificar cuidados, detección precoz, empoderamiento, corregir mitos y aclarar dudas, entorno favorable, promoción lactancia materna, fomentar hábitos saludables duraderos

CONSULTA PRECONCEPCIONAL Transición estado de salud pregestacional a gestacional, semana 10 mayor vulnerabilidad abortos Incluir historia clínica de riesgo y corrección de riesgos para embarazo, suplementación y promoción salud 

VALORACIÓN DEL RIESGO Antecedentes reproductivos abortos de repetición, antecedentes muerte fetal o cesárea Antecedentes personales y enfermedades crónicas diabetes optimizar control glucémico, hipertensión y epilepsia revisar medicación, epilepsia o diabetes riesgo espina bífida Valoración estado vacunal y riesgo infeccioso hepatitis B y C, rubeola, no administrar vacunas vivas hasta posparto, evitar infecciones alimentarias y ITS, conductas sexuales seguras 

SUPLEMENTACIÓN Ácido fólico evita defectos de cierre del túnel pleural, 0,4 mg/día, 5 mg/día en mujeres con defectos de tubo neural diabetes o epilepsia (hasta semana 12) Yodo no sistemático pregestacional pero sí en embarazo, se recomienda aporte extra 200mcg/día, mediante dieta para buena neurogénesis fetal Multivitamínicos no sistemático

CONSULTA PRENATAL Coordinada por matronas 

PRIMER TRIMESTRE (0 a 12 SG) Historia clínica datos de filiación (edad nacionalidad viajes de riesgo condiciones sociodemográficas), antecedentes personales y familiares estilo de vida antecedentes ginecológicos y reproductivos embarazo actual (FUR síntomas metrorragias) Valorar adaptación psicológica deseo y planificación de gestación herramientas de afrontamiento red de apoyo nivel de estrés escala de Holmes y Rahe Exploración general talla peso IMC ( exceso riesgo diabetes gestacional parto pretérmino aborto muerte perinatal cesárea obesidad, distocia de hombros del feto) Constantes vitales tensión arterial Exploración ginecológica no necesaria en cada visita, cribado citológico retrasar citologías 6 a 8 semanas después del parto, Valorar si quiere dar lactancia resolver dudas y promoverla Pruebas de laboratorio a todas las mujeres, estudio analítico básico (hemoglobina grupo sanguíneo RH tirotropina y cultivo orina, Test de Coombs indirecto para ver si hay anticuerpos anti RH fetal), Serología (rubeola hepatitis B VIH sífilis, Sólo a mujeres con factores relacionados: enfermedad de changas virus del Zika hepatitis C desde O’Sullivan) Ecografía visualizar que se encuentre intrauterino, número embriones, datar edad gestacional 

SEGUNDO TRIMESTRE (13 a 26 SG) Valoración general Evolución embarazo valoración psicológica ganancia ponderal de peso triada de preeclampsia (tensión arterial frecuencia cardíaca valoración edemas) preguntarse y percepción movimientos fetales Analítica segundo trimestre hemograma, bioquímica, repetir Coombs indirectos si madre Rh negativa, repetir serologías si riesgo infección, sedimento y cultivo de orina, test O’Sullivan (a todas mujeres, sobrecarga oral glucosa con 50 gramos, si resultado > 140 mg/dl realizar prueba diagnóstica con 100 gramos) Altura de fondo uterino 12 SG palpable a nivel abdominal por encima de sínfisis púbica, 20 a 22 SG nivel umbilical, 36 SG altura del reborde costal próximo a xifoides, 40 SG desciende por encajamiento fetal Auscultación fetal frecuencia cardíaca fetal 120 a 160, Mejor punto de auscultación es donde esté el dorso fetal (antes de auscultar comprobar colocación feto) Ecografía 20 SG, se va viendo aparato y órganos, valoración de anejos ovulares (placenta cordón líquido amniótico), medición del índice de pulsatilidad media (resistencia que ofrecen arterias uterinas para ir a la placenta) Psicoprofilaxis Obstétrica qué pueden esperar del parto información lactancia posparto y crianza

TERCER TRIMESTRE (27 SG a parto) Valoración general igual Valorar estática fetal con maniobras de Leopold a partir semana 28: Actitud (normal: flexión, anormal: excesiva flexión) Presentación parte fetal en contacto con pelvis materna (normal: cefálica, anormal: podálica o de hombro) Situación relación entre eje longitudinal madre y feto (normal: longitudinal, anormal: perpendicular u oblicua, oblicuo y transverso no pueden parto vaginal) Posición relación dorso fetal con pelvis materna (para parir mejor posición dorso anterior: mirando hacia arriba) Maniobras Leopold 1ª MANIOBRA (indica presentación y estima edad gestacional. Con canto mano se palpa fondo uterino y el polo fetal (redondo irregular y blando: culo, redonda y dura: cabeza), 2ª MANIOBRA (detectar posición y situación. Palpación lados para detectar donde dorso fetal: donde se forma C continua), 3ª MANIOBRA (presentación y situación. Palpación sínfisis púbica, intentando coger cabeza),  4ª MANIOBRA (grado encajamiento y actitud, molesta para madre, Intentar elevar feto) Analítica 35 a 37 SG (Hemograma Bioquímica Pruebas coagulación Repetir Coombs indirecto si madre Rh negativa Serologías hepatitis y VIH Sedimento y cultivo orina) Cultivo vagino rectal para detectar estreptococo B relacionado con sepsis neonatal, si positivo penicilina Auscultación fetal y altura uterina y Versión cefálica externa  dar vuelta a feto para que presentación cefálica, primero relajar útero, primero sin anestesia (si no en quirófano con epidural) Ecografía medir crecimiento fetal movimientos fetales anatomía estática anejos ovulares y cantidad líquido amniótico Vacunación difteria tétanos tosferina de baja carga acelular (28 a 32 SG) Gammaglobulina antiD si madre Rh negativa destruye eritrocitos fetales en sangre materna para evitar y isoinmunización materna (producción anticuerpos hacia antígeno Rh + por sensibilización previa) 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS cuando índice de riesgo cromosómico elevado (trisomía 13, 21, 18) No invasivas prueba de cribado para analizar ADN placentario Invasivas amniocentesis biopsia de corion y funiculocentesis Amniocentesis obtención líquido amniótico por punción y aspiración de células de descamación fetal, complicaciones potenciales (pérdida fetal 1%, rotura prematura de membranas, desprendimiento de placenta previa normo inserta, punción placentaria o fetal accidental, infección) Cuidados (gammaglobulina anti D si madre Rh negativa, 24h reposo, reponer líquido con suero)

VALORACIÓN BIENESTAR FETAL Movimiento fetal indican correcto desarrollo neuromuscular y adecuada oxigenación, signo de alarma si no percepción en 24 SG o ausencia movimientos en 2h (estimular con música vibración o azúcar) Doppler de flujo y  Registro cardiotocográfico no estresante sólo se hace si sangrado o no percepción movimientos. Para detección hipoxia fetal monitorizar frecuencia cardíaca fetal y movimientos, disco en el fondo uterino para medir contracciones 

RECOMENDACIONES CUIDADOS EMBARAZO Dieta y hábitos alimentarios 5 o 6 comidas diarias, no abusar de vitamina A en casquería, disminución vitamina B6 riesgo caries, consumo diario vitamina D, 3 raciones calcio día, 2L litros agua, suplemento yodo y ácido fólico, 2 cucharadas aceite día Prevención infecciones alimentarias Toxoplasma (lavar frutas verduras, carne bien cocinada, evitar gatos, usar guantes jardín) Listeriosis (evitar quesos blandos paté y leche no pasteurizada, evitar precocinados o calentarlos alta temperatura) Anisakis y salmonella (evitar alimentos crudos o poco cocinados) Actividad Física 150 minutos a la semana, no ejercicio impacto Descanso ocho horas al día y elevar piernas Ropa no ajustada, ropa interior de algodón y sujetador no compresivo Relaciones sexuales contraindicadas si hemorragia genital activa o amenaza prematuridad Inmunizaciones vacuna antigripal y Difteria tosferina tétanos Viajes evitar riesgo de trombosis venosa profunda Cuidado dental riesgo gingivitis, usar cepillos suaves Alcohol y tabaco contraindicado //// 

TEMA 9. 1. ALTERACIONES EN LA GESTACIÓN. HEMORRAGIAS 

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Riesgo para estado materno y fetal Valorar Origen del sangrado, Fecha de gestación para valorar viabilidad fuera del útero, Valorar el cuadro (evaluar pérdida hemática y estado materno medidas soporte vital y valorar pertinencia de anti D), Ofrecer atención psicológica por posible pérdida 

ALTERACIONES HEMORRÁGICAS GESTACIONALES Primera mitad Aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional Segunda mitad desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o abrupto placentae, placenta previa (cubre abertura del útero), rotura uterina o rotura vasa previa

ABORTO expulsión o extracción de un embrión o feto de menos 500 g y menos 22 SG o de cualquier peso y cualquier edad gestacional que sea absolutamente no viable, independientemente espontáneo o provocado Factores riesgo > 35 años, >2 abortos consecutivos diabetes no controlada anomalías estructurales uterinas hábitos tóxicos infrapeso y obesidad pruebas invasivas Etiología Embrionarias (defecto congénito en división, anomalía cromosómic) Infecciosa (lues toxoplasma listeriosis micoplasma) Hormonales (insuficiencia lútea: no progesterona necesaria, hipo o hipertiroidismo diabetes pregestacional mal controlada) Anatómica genital (insuficiencia istmo cervical sinequias o tabiques) Ambientales (teratógenos vitamínicos traumatismos DIU) Clasificación Según causa (provocado o involuntario) Según semana gestación (bioquímico: menos de 6 SG,  precoz: menos de 12 SG, tardío: 12 a 22 SG, Por encima de 24 SG reanimar bebé con todos medios) Según evolución (Amenaza de aborto, Aborto en curso, Aborto retenido o diferido: fallecimiento intraútero sin salida de restos, Aborto habitual o recurrente: 2 o más abortos) Según terminación (Aborto completo: expulsión completa embrión y restos ovulares cesa sangrado y dolor, Aborto incompleto: expulsión parcial hay sangrado y dolor) Según consecuencias (Aborto complicado: sepsis, Aborto no complicado)

ABORTO PROVOCADO Interrupción voluntaria del embarazo sin causa médica justificable, posibilidad en España hasta 14 SG Interrupción legal del embarazo con causa médica justificada, 22 SG (cuando feto anomalías incompatibles con vida o enfermedad extremadamente grave incurable) Métodos RU486 produce desprendimiento de huevo de la decidua (desnidación), aspiración hasta 14 SG, legrado endometrial con cureta, combinación aspiración y legrado, inyección intrammniótica de CLK para el latido fetal, prostaglandinas inician contracciones que producen expulsión espontánea de restos fetales 

ABORTO ESPONTÁNEO AMENAZA ABORTO reversible porque no iniciado aborto, por debajo de 22 SG, metrorragia marrón y dolor leve cólico en epigastrio, cérvix cerrado y embrión mantiene latido e implantación (gestación en curso) Tratamiento expectante, reposo relativo abstinencia sexual controlar pérdida hemática control ecográfico progesterona vaginal (para mantener cuerpo lúteo) apoyo emocional ABORTO EN CURSO / INMINENTE / INEVITABLE irreversible porque ya iniciado, Metrorragia roja brillante dolor cólico intenso, Cérvix dilatado, Embrión latido o no ABORTO RETENIDO / DIFERIDO Gestación paralizada pero no exteriorizada, irreversible, No metrorragia ni dolor por no exteriorización restos, Cérvix cerrado y embrión no latido Tratamiento focalizado en evacuación para evitar aborto séptico, tratamiento expectante, se prioriza tratamiento médico en gestaciones no avanzadas: misoprostol vaginal induce maduración cuello uterino y provoca contracciones para expulsar embrión (primera dosis en casa, y si expulsan después de 24 horas, se repite dosis, control ecográfico para verificar expulsión), tratamiento quirúrgicomás complicaciones (12 SG dilatación y legrado)

CUIDADOS TRAS ABORTO Reposo absoluto 3 días relativo 7 días, 2 semanas de abstinencia sexual duchas vaginales o tampones, 3 meses hasta nueva concepción, analgesia, inmunoglobulina antiD si madre Rh negativo

COMPLICACIONES ABORTO Hemorragia por persistencias restos ovulares no se producen contracciones para crear bolsa de seguridad por atonía uterina y se produce coágulopatía Infección endometritis Perforación durante legrado

ESTRATEGIAS COMUNICATIVAS Validar pérdida como hijo más, involucrar hermanos y familia, visibilizar pérdida para apoyo de red cercana, caja de recuerdos, continuidad a la alta con matrona, asociaciones, evitar frases comunes 

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL alteración rara de fecundación. Crecimiento errático y descontrolado de células tejido trofoblástico en momento fecundación 

MOLA HIDATIFORME O VESICULAR 80% alteraciones, Alteración genética, Proliferación anómala de vellosidades coriales y acumulación líquido Genera aumento síntesis HCG (Hiperémesis gravídica Aumento tamaño útero) Factores riesgo Edades extremas, antecedentes de mola, asiática Tipos de Mola Mola incompleta o parcial: restos fetales + vellosidades (por poliespermia, presencia de tejido fetal, hiperplasia trofoblástica focal, aspecto fenestrado en la vellosidad) Mola completa o total: solo vellosidades (no tejido embrionario, hinchazón hidrópica de vellosidades, hiperplasia trofoblasto) Tratamiento legrado, histerectomía si mola invasiva, gammaglobulina anti D si madre Rh negativa Seguimiento retirada de restos, monitorizar descenso niveles HCG (nuevo embarazo cuando cifras normales)

NEOPLASIAS GESTACIONALES / CORIOCARCINOMA si no retiran restos Mola, metrorragia o no, síntomas por metástasis (pulmón principalmente), sin tratamiento supervivencia 9 meses, con tratamiento curación 96 a 99%

EMBARAZO ECTÓPICO fuera de lugar habitual (región ampular trompas Falopio 98%) Causas dificultad transporte huevo fecundado, EIP, cirugía tubárica, DIU, endometriosis Síntomas amenorrea, crecimiento uterino y nivel HCG correcto, dolor y hemorragia por crecimiento, signo del cuarto de baño (síncopes por esfuerzo por llenado fondos saco) Diagnóstico ecografía semana 8 a 9 (si precoz no se ve nada), determinaciones de beta HCG (niveles bajos), laparoscopia (retirada de trompa si avanzado) Tratamiento  independientemente de tratamiento gammaglobulina antiD si madre Rh negativo, Expectante (esperar a gestación paralice reabsorba y degrade), Médico (

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA Abruptio placentae, separación placenta de decidua antes de nacimiento Clasificación Marginal (separación bordes, con metrorragia), Central (sin metrorragia, pero hematoma retroplacentario por desprendimiento progresivo: por peso feto, o coagulopatías por agotamiento de factores de coagulación intentando crear globo de seguridad) Etiología disminución riego placenta, necrosis y fibrosis uniones uteroplacentarias, hipertensión o aumento de presión intrauterina, diabetes, paridad aumentada, enfermedades renales o vasculares, gestación prolongada, déficit nutricional, traumatismo, implantaciones defectuosas, tumores uterinos Síntomas hemorragia, dolor por tono uterino aumentado, abdomen en tabla, si desprendimiento central útero duro leñoso y dificultad contracción posterior al parto (riesgo hemorragia postparto: histerectomía), Embolia de líquido amniótico (pasa a circulación materna) Complicaciones fetales placenta previa, hipoxia anemia mortalidad perinatal Tratamiento parto vaginal si se prevé rápido, cesárea si riesgos daño madre o feto (estabilizar madre) Postparto riesgo atonía uterina: no posición inicial y hemorragia 

PLACENTA PREVIA Inserción de placenta en segmento uterino inferior Placenta inserción baja o lateral cerca de orificio cervical interno pero no lo toca Placenta marginal toca orificio cervical interno pero no sobrepasa Placenta oclusiva parcial cubre orificio cervical interno parcialmente Placenta oclusiva total cubre orificio cervical interno Etiología Causas maternas: obstáculos fondo uterino (miomas) y cirugías previas (cesáreas, legrado), multiparidad y edad materna >35, raza negra y asiática y tabaquismo Diagnóstico ecografía especuloescopía Síntomas metrorragia sin dolor, útero blando, hemorragia (anemia hipotensión shock hipovolémico)

ROTURA UTERINA parcial o completa (todas capas), afecta principalmente al segmento uterino inferior durante parto, cuadro emergente extracción feto Factores riesgo dinámica uterina excesiva cesárea previa traumatismo cirugía uterina previa

ROTURA VASA PREVIA rotura de vasos umbilicales cuando inserción del cordón en membranas amnióticas en vez de en placenta, puede ocasionar exanguinación fetal con exteriorización del sangrado Emergencia obstétrica: Cesárea //// 

TEMA 9.2. OTRAS ALTERACIONES EN GESTACIÓN 

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Aumentan riesgo de mortalidad materna y perinatal y riesgo prematuridad Criterios diagnósticos TAS ≥140 y/o TAD ≥ 90 (con una suficiente), proteinuria (primera orina de la mañana se desecha y se recoge 24 h incluida primera orina siguiente mañana: Orina de 24 con >300mg proteínas, Único método diagnóstico válido)

PREECLAMPSIA HTA durante embarazo después 20 SG, Triada preeclampsia: edemas HTA albuminuria Criterios gravedad Preeclampsia leve (HTA + proteinuria 300mg/24h  + edemas) Preeclampsia grave (TAS >160 y/o TAD > 110, Proteinuria 2g/24h, Plaquetopenia Causas Reacción inmunológica a la placenta, reacción inflamatoria con estrés oxidativo, alteración de arterias espirales, aumenta sensibilidad a vasopresores, alteración endometrio vascular y vasoconstricción generalizada Factores riesgo primiparidad edades extremas diabetes pregestacional mola vesicular antecedentes familiares hipertensión crónica enfermedad renal raza negra obesidad trombofilia gestación múltiple antecedentes de preeclampsia Tratamiento adiro de manera profiláctica si resistencia al flujo sanguíneo en primera ecografía, Si grave (ingreso hospitalario, Prevención crisis convulsivas con sulfato magnesio, valora: riesgo depresión respiratoria desprendimiento retina, Sondaje vesical permanente ir contando micciones, Corticoides para maduración pulmones por si extraer feto), Si convulsiones (Protección y actuación, anticonvulsionantes sedantes o barbitúricos, Vigilar DPPNI o parto prematuro, Valorar bienestar fetal, Vigilancia y tratamiento 48 h después parto)

ECLAMPSIA Emergencia obstétrica, triada de preeclampsia + crisis convulsivas o coma, placenta se mantiene hasta 48 horas después de parto, Durante convulsiones disminución flujo útero placentario y frecuencia cardíaca feto Síntomas náuseas y vómitos, dolor epigastrio/hipocondrio derecho, cefalea, fotopsias, escotomas visuales, amaurosis (ceguera), vértigo, diplopía 

CONSECUENCIAS FETALES Prematuridad Hipoxia Desprendimiento prematuro placenta normoinserta Crecimiento Intrauterino Retardado Insuficiencia placentaria Aumenta mortalidad fetal Síndrome de HELLP indica gravedad cuadro H (hemolisis: LDH > 600 UI/L)  EL (elevación enzimas hepáticas: GOT > 72 UI/L), LP (disminución plaquetas:

CONSECUENCIAS MADRE coagulación intravascular diseminada Edema cerebral IRA Edema pulmón 

DIABETES GESTACIONAL Hiperglucemia por gestación, máximo riesgo 22 a 24 SG. Producida por estrógenos, progesterona, cortisol, prolactina y especialmente lactógeno placentario (aumenta resistencia a insulina y estimular glicólisis) Factores riesgo 35 años, Obesidad, macrosomía previa, antecedentes diabetes familiares primer grado, antecedentes diabetes gestacional, síndrome ovario poliquístico, antecedentes muerte vital intrauterina Complicaciones embarazo Infecciones orina (glucosuria) Candidiasis vaginal (cambio pH) Aumenta probabilidad de polihidramnios (riesgo DPPNI), Riesgo hipertensión prematuridad  y muerte fetal Complicaciones feto Hipoglucemia al nacimiento, macrosómicos, riesgo miocardiopatía hipertrófica, alteraciones metabólicas, síndrome de dificultad respiratorio, desequilibrio hídrico (hidrops por mucho líquido amniótico) Complicaciones madre Riesgo diabetes obesidad y hipertensión Cribado O’Sullivan a todas mujeres, sobrecarga oral glucosa con 50 gramos, si resultado > 140 mg/dl realizar prueba diagnóstica con 100 gramos (test tolerancia a glucosa) Control síntomas Dieta (5 o 6 comidas, fruta verdura granos integrales poca grasa y dulces, ganancia de peso óptima, evita hidratos de absorción rápida, combinar proteínas y grasas con hidratos: pico glucémico menor) Glucemia ayunas

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA FETAL Presencia o ausencia antígeno D determina Rh positivo o negativo Isoinmunización Rh madre Rh negativo produce anticuerpos contra eritrocitos fetales si feto es Rh positivo, momentos riesgo de traspaso (pruebas invasivas, parto, abortos o traumatismos), Si madre Rh negativo lleva a feto Rh positivo desarrollará anticuerpos eritrocitarios irregulares libres que en 2º embarazo pueden pasar a circulación fetal por placenta, causando hemólisis intrauterina. Los antígenos del 1º embarazo son IgM grandes y no atraviesan barrera placentaria, pero en 2º embarazo, los antígenos son IgG y sí atravesar barrera placentaria Gammaglobulina anti D elimina eritrocitos fetales en sangre materna, Se administra a mujeres Rh negativo en semana 28 y en situaciones riesgo Test Coombs Indirecto Determinación anticuerpos eritrocitarios irregulares libres en sangre materna NEGATIVO (Repetir controles gamma anti D en mujeres con Rh negativo 2º y 3º trimestre) POSITIVO TÍTULO MEDIO (Control ecográfico, asegurar maduración fetal con corticoides, Valorar extracción 32 a 34 SG) POSITIVO GRAN TÍTULO (Transfusión intrauterina: pinchar cordón umbilical, tratar anemia fetal grave y sacar al feto 32 a 34 SG, Funiculocentesis: extracción sangre cordón 

EMESIS GRAVÍDICA náuseas y vómitos, no impiden alimentación ni empeoran estado general. Pasado primer trimestre se reduce HIPEREMESIS GRAVÍDICA vómitos continuos e intensos, impiden alimentación correcta y empeora estado general (produce deshidratación asociado a alteraciones metabólicas: daños renales y hepáticos) Grados Leve (no deshidratación, pérdida peso 5%) Moderada (deshidratación, pérdida peso 5 a 10%) Grave (deshidratación severa, pérdida peso >10%, oliguria, ictericia, ansiedad, ingreso hospital) Etiología multifactorial, factores psicológicos, factores hormonales: niveles elevados HCG, factores gastrointestinales por aumento de estrógenos y progesterona Diagnóstico pruebas laboratorio, orina: cetonuria aumento densidad, sangre: transaminasas y bilirrubina elevada Tratamiento Cariban 10 mg, metoclopramida y ondansetrón Cuidados enfermería alimentación apetecible, evitar deshidratación (sueroterapia hasta tolerancia oral), vigilar diuresis deposiciones y vómitos, puede actividad física moderada, facilitar higiene personal, vigilar bienestar fetal escuchando latido feto, favorecer sueño, proporcionar información 

INFECCIONES EN EMBARAZO Muchas asintomáticas, posible transmisión vertical (durante gestación o parto por vía transplacentaria canal de parto o leche materna) Consecuencias aborto malformaciones congénitas parto prematuro o inducción parto 

INFECCIONES CANAL PARTO (cervicales y vaginales) Candidiasis, clamidias, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, gonococia, estreptococo B, VHS Herpes genital Lesiones vesiculares región genital, Tratamiento Aciclovir, Riesgo importante para feto (evitar paso por canal parto: cesárea) Condilomas acuminados Lesiones genitales aspecto verrugoso, parto vaginal excepto si condilomatosis bloquea salida o riesgo sangrado lesiones (no riesgo infectar hijo) Candidiasis Cándidas en mucosas del neonato o candidiasis cutánea Vaginosis bacterianas riesgo parto pretérmino Gonococcia y Clamidia Conjuntivitis del RN (Profilaxis de Credé: tetraciclina ocular)

INFECCIONES VERTICALES Rubeola, Citomegalovirus, Varicela Zóster, Sífilis, VIH, toxoplasmosis, Hepatitis B Varicela/herpes zoster si infección fetal Rubeola togavirus transmisión respiratoria, en recién nacido Síndrome de Gregg (Cardiopatía, cataratas, sordera, microcefalia), Prevención con vacunación 3 meses antes de la gestación Toxoplasmosis Zoonosis de gato por consumo carnes crudas vegetales y frutas, Transmisión transplacentaria, Asintomático en madre, Síntomas recién nacido TRIADA DE SABIN (Hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales) Citomegalovirus Herpes Virus, Transmisión (sexual, transplacentaria, canal parto (secreciones genitales), leche materna), Asintomático en madre, bebé asintomáticos al nacimiento y eliminación virus por orina (si síntomas: pérdida neurosensorial, retraso mental, defectos motores) Sífilis Espiroarqueta Treponema Pallidum, Transmisión vertical (Transplacentaria o contacto directo lesiones en parto), Efectos gestación (Aborto, muerte fetal, parto prematuro), Efectos feto (Hepatoesplecnomegalia, anemia, ascitis, hidrops), Efectos recién nacido (lesiones óseas, dentarias, dermatológicas y del SNC: hidrocefalia y retraso mental) Tratamiento gestación (Penicilina) Cribado serología 1º trimestr Hepatitis B A la madre se pone inmunoglobulina 7 días tras contacto y al recién nacido también, Transmisión: transplacentaria y canal parto si contacto sangre, Efectos sobre gestación (crecimiento intrauterino retardado, placenta previa, Muerte fetal) Efectos sobre recién nacido (hepatitis fulminante, portadores crónicos) 

INFECCIONES LACTANCIA MATERNA VIH Inducir parto y administrar tratamiento retroviral Transmisión vertical intraútero, intraparto y lactancia Gestación Aplicación de tratamiento antirretroviral combinado de 13 SG a parto Parto No suspender tratamiento y añadir zidovudina Recién nacido Administrar profilaxis antiretroviral con zidovudina, Contraindicada lactancia, Seguimiento anticuerpos Anti VIH fetales (desaparecer a 15 a 18 meses) 

CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN Cambios fisiológicos cardíacos en estación diafragma se eleva y desplaza a corazón hacia arriba izquierda y delante, hipertrofia miocardio, aumento frecuencia cardíaca, disminución tensión arterial (pero aumento en 2ª mitad), aumento volumen sanguíneo y gasto cardíaco Complicaciones maternas descompensación o insuficiencia cardíaca Mayor riesgo materno final 2º trimestre y parto Intervenciones durante gestación vigilar signos descompensación, ejercicio, control constantes vitales, control nutrición y peso, prevención estasis venoso, control crecimiento y bienestar feto, detectar signos Intervenciones parto monitorizar constantes, valoración función pulmonar, control administración líquidos y diuréticos, oxígeno, alivio del expulsivo: evitar Valsalva, vigilar pérdida hemática Intervenciones postparto monitorizar signos postura favorezca oxigenación actividad gradual medias compresión dieta equilibrada y fibra seguimiento por cardiología

GESTACIÓN Y DROGAS Cocaína atraviesa barrera placentaria Alcohol síndrome alcohólico fetal y síndrome de abstinencia a horas de vida Tabaco y cannabis bajo peso aborto muerte súbita Heroína riesgo fetal derivado de la afectación materna (VIH hepatitis sífilis) Toxicidad del desarrollo provocar incremento de abortos, malformaciones congénitas y toxicidad fetal/neonatal, exposición en cualquier momento gestación afectar feto (Durante periodo embrionario: hasta 8 SG cualquier alteración afecta formación órganos, Durante periodo fetal: desde 8 SG hasta nacimiento problemas crecimiento y desarrollo) Ecografías cruciales para detectar problemas (atención movimientos fetales) PARACETAMOL analgésico y antipirético, fármaco más seguro de gestación (efectos menores al atravesar barrera placentaria), dosis diaria total no supere 4g, se desaconseja uso antigripales con dosis elevadas de paracetamol. //// 

BLOQUE 4. CUIDADOS ENFERMEROS DURANTE EL PARTO Y EL PUERPERIO 

TEMA 10. EL PROCESO DE PARTO 

TIPOS DE PARTOS SEGÚN DESARROLLO: Eutócico vaginal sin instrumentos, competencia de matronas, riesgo bajo, Condiciones: inicio espontáneo a término bebé y madre sanos bebe sin signos de hipoxia y peso adecuado Distócico hace falta instrumentos o cesárea, competencia de ginecólogo, problemas en el desarrollo por causa materna o fetal, parto pretérmino desproporción pélvico cefálica y hipoxia fetal no correcta progresión del parto SEGÚN EG: A término (37-42 SG), Pretérmino (Postérmino (>42 SG)

ELEMENTOS DEL PARTO Objeto de parto: feto y anejos, Motor de parto: contracción uterina y activación prensa abdominal, Canal de parto: óseo y blando

CANAL DE PARTO Canal blando segmento uterino inferior cervix vagina genitales externos y suelo pélvico, se modifican y distienden (excepto segmento uterino inferior que rol pasivo), inicio contracción en cuernos uterinos, estar de parto es que el cérvix se modifique (cuando contracciones, rota de posterior a anterior, más blando, borramiento: desaparece la tubería en su longitud y se dilata) Canal óseo pelvis mayor o superior (pelvis falsa no involucra en parto), pelvis menor (pelvis verdadera, más involucrada, compuesta por estrecho superior, excavación pelviana y estrecho inferior) Estrecho superior Límite anterior borde superior de sínfisis pubis, límite lateral líneas iluminadas y borde anterior de aletas sacras, límite posterior promontorio, Diámetro anteroposterior o conjugado anatómico (de cara posterior sínfisis a promontorio: 11 a 11,5 cm) 2 diámetros oblicuos (desde eminencia iliopectínea a arteria sacroilíaca a contralateral: 12 a 12,5 cm) Diámetro transverso (de línea contralateral a sínfisis púbica, menos favorable para el parto: 13 a 13,5 cm) Excavación pelviana o estrecho medio entre estrecho superior e inferior, Límites Desde cara posterior de sínfisis a cuernos del pubis y sacro, en esta zona feto rotación interna, diámetro antero posterior (De sínfisis a S4, vertical, más favorecedor, 12 cm) Diámetro transverso interespinoso biciático (de espina ciática a contralateral, horizontal, 10 a 10,5 cm, diámetro más estrecho determina la detención del parto: instrumental si lo ha pasado o se ha quedado en espinas ciáticas, cesárea si no ha llegado a este punto) Estrecho inferior Límites Anterior: borde inferior sínfisis púbica y ramas isquepubianas, Lateral: tuberosidades isquiátricas y ligamentos sacrociáticos, Posterior: coxis Diámetro Transverso o biisquiático: 11 cm Planos de Hodge virtuales miden avance de presentación fetal por canal parto, por tacto vaginal tocando parte ósea Sobre Estrecho Superior (no encajado) 1 plano: borde superior de sínfisis pubis 2 plano: borde inferior de sínfisis (cesárea) 3 plano: espinas ciáticas (lo más estrecho: parto instrumental) 4 plano: borde o punta cóccix (parto espontáneo)

OBJETO DE PARTO Puntos críticos: cabeza (habitual presentación cefálica) hombros (distocia de hombros: hombro anterior impacta sobre sínfisis) o caderas (si mielomeningocele) Cabeza fetal bóveda (2 frontales 2 parietales 1 occipital y huesos cara) suelo (2 temporales 1 etmoides 1 esfenoides) Las SUTURAS se encabalgan con la compresión para disminuir diámetro cabeza (Frontal: separa huesos frontales, Sagital: une parietales, Coronal: une frontal y parietal, Lambdoidea: une parietal y occipital) FONTANELAS Espacio membranoso, permiten conocer colocación feto: Anterior mayor o bregma (rombo con pulso, unión sagital y coronal) Inferior menor o lambda (triángulo sin pulso, unión sagital y lambdoidea) Diámetros Transversos Biparietal (9,9 cm, De parietal a contralateral) Bitemporal (8 cm, De temporal a contralateral) Anteroposteriores En función de flexión de cabeza, feto tendrá diámetro más favorable o menos (A mayor deflexión, diámetro grande: parto vaginal no posible) 

TIPOS DE FLEXIÓN deflexión del feto durante parto influye en posibilidad de parto vaginal: si FLEXIÓN TOTAL: diámetro suboccipitobregmático, «parto de vértice» posible parto vaginal, DEFLEXIÓN LIGERA: con diámetro frontooccipital, «parto de sincipucio», DEFLEXIÓN MODERADA, diámetro mentooccipital, «parto de frente» no posible parto vaginal, DEFLEXIÓN MÁXIMA, diámetro submentobregmático, «parto de cara» solo posible vaginal si mentón hacia sínfisis púbica materna 

MOTOR DE PARTO: CONTRACCIONES UTERINAS rítmicas, involuntarias e intermitentes Elementos de contracciones Tono basal entre 8 y 12 mmHg, Intensidad (aumento presión intraamniótica), Acmé punto máximo de intensidad (decrece hasta punto basal) Frecuencia (intervalo de contracciones consecutivas en 10 minutos) Duración, Incremento decremento (intensidad de contracción) Características contracción Tono basal entre 8 y 12 mmHg, Intensidad 30 a 60 mmHg (Si elevada: hipersistolia, si disminuida: hiposistolia) Duración 60 a 90 segundos Frecuencia  4 a 5 contracciones en 10 min (Taquisistolia/polisistolia > 6 contracciones en 10 minutos: Aumenta riesgo desprendimiento placenta rotura uterina hipoxia fetal, caída frecuencia cardiaca fetal por contracción mantenida que no regresa al tono basal: uso oxitocina // Bradisistolia u oligosistolia Monitorización contracciones Tocografía externa (mide frecuencia cardiaca fetal y número contracciones uterinas) Tocografía interna (catéter vaginal hasta útero, mide presión líquido amniótico) Palpación abdominal (palpar dureza útero) PRENSA ABDOMINAL voluntaria, epidural inhibe el pujo (hay que dirigirlo) Maniobras Valsalva (activación rectos) Espiración forzada (activación transversos y oblicuos) Reflejo de eyección (empuje involuntario cuando cabeza sobre músculos elevadores ano) Tipos de pujos empiezan cuando dilatación completa de cérvix 10 cm: Pujo espontáneo (reflejo de eyección) Pujo dirigido (madre bloqueado reflejo de eyección por epidural) Pujo en espiración (más fisiológico para suelo pélvico pero menos efectivo) Apnea (más lesivo para suelo pélvico pero más efectiv)

FASES PARTO: FASE PRODRÓMICA nacimiento cercano, pero no inminente Manifestaciones Descenso abdomen (disminución altura uterina, alivio respiratorio y disminución reflujo) Aumento contracciones Braxton Hicks, Expulsión tapón mucoso, Polaquiuria por encajamiento, Dorsalgia y aumento presión sacroilíaca (relaxina y encajamiento) Instinto de denidación, Síntomas generales Motivos acudir urgencias metrorragia mayor a menstruación, rotura prematura de membranas, contracciones intensas y regulares, disminución movimientos fetales PERIODO DILATACIÓN Indica inicio parto, cérvix está centrado blando dilatado 3 a 4 cm y 2 o 3 contracciones en 10 min de intensidad moderada fuerte durante 2 horas Fases latente 0 a 5 cm dilatación, progresión lenta Fase activa 5 a 10 cm dilatación, progresión rápida (Primíparas 8 h, Multíparas 5 horas) FASE EXPULSIVA desde dilatación hasta salida Fase pasiva no sensación pujo, descenso y rotación feto Fase activa empieza pujo consciente y voluntario Mecanismos acomodación fetal 1) Encajamiento y flexión de presentación (máxima flexión bebé y encajamiento en pelvis, feto acomoda su diámetro anteroposterior al diámetro oblicuo o transverso de pelvis materna) 2) Descenso y rotación interna (bebe rota hacia diámetro anteroposterior de pelvis, y rotación interna occipitoanterior) 3) Deflexión y expulsión cabeza (sinfisis púbica en nuca, se apoya en ella y hace deflexión de cabeza) 4) Descenso, rotación externa y salida hombros (primero sale hombro anterior) FASE DE ALUMBRAMIENTO Salida placenta (activa mediante oxitocina o expectante) //// 

TEMA 11 CUIDADOS MUJER DURANTE PARTO NORMAL

VALORACIÓN AL INGRESO Entrevista Motivo de consulta contracciones amniorrea metrorragia movimientos fetales Exploración física tensión frecuencia cardiaca dolor temperatura glucemia si diabetes gestacional Exploración obstétrica maniobras de Leopold y registro cardiotocográfico durante 20 min (medición bienestar fetal y contracciones) Exploración ginecológica Inspección perineo y vulva, amniorrea o leucorrea patológica, tacto vaginal si precisa, test de Bishop valora madurez cérvix (cérvix inmaduro 6 ingreso como motivo de parto)

INGRESO POR ESTAR DE PARTO Criterios necesarios Exploración de parto (cérvix centrado, blando, borrado 80% longitud y dilatado 3 a 4 cm) Contracciones uterinas (2 o 3 en 10 min intensidad moderada a intensa) Signos e bienestar fetal, Gestación bajo riesgo No sistemático Enema, Rasurado (bacterias), Ayunas (recomendado tomar líquidos), Monitorización continua, Inmovilidad (riesgo tromboembolismo), vía venosa periférica (antes de epidural) Debemos visualizar plan de parto preferencias maternas monitorización intermitente favorecer hidratación y movilidad acompañamiento resolución dudas 

INGRESO SIN ESTAR DE PARTO Rotura de membranas con contracciones o sin ellas, Rotura tempestiva (en dilatación completa y antes de finalizar expulsivo) Prematura (antes del inicio parto, vigilar frecuencia cardiaca) Precoz (durante dilatación) Tardía (nace con membranas íntegras: partos velados) Reflejo de Ferguson tras rotura de membranas la presión de la cabeza sobre el cérvix produce prostaglandinas que estimulan dilatación Pródromos de parto durante ellos no ingresar, en casa recomendaciones para dolor (duchas agua caliente tens masajes ambiente tranquilo acompañamiento aromaterapia valorar estática fetal)

CUIDADOS DURANTE DILATACIÓN Monitorización fetal intermitente con Doppler y monitorización electrónica fetal intermitente o continua mediante cardiógrafo externo o catéter interno en caso de hipoxia Tacto vaginal valorar progreso dilatación Amniorrexis y valoración líquido amniótico rotura bolsa artificial cuando no progresa parto para favorecer reflejo Ferguson, Si prolapso cordón: colocar mujer antitrendelenburg ir a quirófano con dedos en vagina para cesárea de emergencia (no sacar dedos hasta extracción feto) Medidas farmacológicas Oxitocina (acelera parto, acción antidiurética, riesgo hipertonía uterina polishistoria e hipoxia fetal) Ritodrina (favorece relajación fibra muscular uterina, en casos de hipertono) Óxido nitroso (inhalado durante contracción efecto inmediato corto, sensación mareo) Epidural (punción L3 L4, se administra en fase activa de parto, monitorizar frecuencia cardíaca oxígeno tensión arterial, signos alarma: hipotensión sabor metálico taquicardia retención urinaria dolor fiebre) Métodos no farmacológicos hidroterapia tens masaje ambiente tranquilo acompañamiento aromaterapia valorar estática fetal

CUIDADOS ALUMBRAMIENTO Salida de placenta si no sale espontánea en 1h, alumbramiento activo (bolo rápido de oxitocina cuando sale hombro anterior feto, esperar máximo 30 minutos para salida placenta, si no sale alumbramiento manual)

PINZAMIENTO CORDÓN UMBILICAL tardío, 1 a 3 minutos después de fin latido //// 

TEMA 12: CUIDADOS ENFERMEROS A LA MUJER CON ALTERACIONES EN EL PARTO Y ALUMBRAMIENTO 

PARTOS INSTRUMENTALIZADOS: VENTOSA OBSTÉTRICA funciona como aspirador, cefalohematoma que desaparece 48h, vigilancia posibles complicaciones FÓRCEPS pinza desarticulable, presión en el polo cefálico fetal, extracción mediante rotación y tracción, se utiliza cuando parto prolongado por agotamiento materno falta de cooperación y pérdida bienestar fetal Condiciones: sólo si cérvix totalmente dilatado, bolsa amniótica rota, cabeza encajada al menos 3 plano Hodge Complicaciones madre lesiones canal parto, desgarro, lesión vesical uretral o rectal, prolapso genital incontinencia orina dispareunia, lesión órganos cercanos, hematomas, fractura coxis, dolor crónico vulvar y perineal Complicaciones feto herida hemorragia intracraneal fractura craneal parálisis facial dolor, caput succedaneum (edema subcutáneo extraperóstico), Cefalohematoma (sangre bajo periostio por rotura venas superficiales)  

CESÁREA Intervención quirúrgica con dos incisiones (peritoneo: laparotomía, y útero: histerotomía), extracción feto y placenta, aumentan riesgos porque dosis epidural mayor, si varias cesáreas incisión de útero en distintos lados para no dañar pared, si después embarazo y parto vaginal riesgo apertura de incisión Cesárea electiva por patología materna o fetal (presentación nalgas, transverso u oblicuo, macrosomía fetal infección en canal parto gestación múltiple) Cesárea indicada por alteración durante parto Cesárea urgente peligro vida madre y feto por patología aguda grave Complicaciones infección, hemorragia por desprendimiento manual placentario Según corte abdominal Cesárea horizontal o transversal (menos lesiva, incisión zona baja vientre) Cesárea en forma de T o en bloque (doble corte vertical y horizontal, apertura más grande facilita salida bebé) Cesárea vertical (fragmenta más fibras y hemorragia mayor, en casos de placenta previa) Según cuándo tome decisión Cesárea urgencia(ante complicación) Cesárea programada (37 a 38 SG por indicación médica) Según antecedente obstétrico Primera cesárea, Cesárea previa (segundo parto por cesárea), Cesárea iterativa (tercer o cuarto parto por cesárea) Características epidural más alta rasurado zona pelviana desinfectado zona enseñar feto a madre extraer placenta cerrar incisiones, ayunas, estudio preoperatorio si se prevee posibilidad de cesárea, enema, riesgo tromboflebitis y tromboembolismo (profilaxis enfermedad trombombólica con heparina bajo peso molecular), profilaxis antibiótica (reduce riesgo infección estancia hospitalaria y costo proceso) Alumbramiento Tracción suave del cordón umbilical sin romper más ventajas que extracción manual, tras cerrar el peritoneo extraer compresas aspirar contenido de calidad revisar útero anejos y cavidad abdominal y cierre pared abdominal Cuidados postoperatorios vigilancia constantes y consciencia, 2,5L venoso en 24h, manejo dolor iniciar tolerancia a líquidos a las 24h deambulación precoz analítica de control retirar puntos en 7 día, iniciar lactancia antes posible Signos alarma sangrado vaginal (como regla o mayor) dolor excesivo fiebre (>38º) flujo vaginal maloliente enrojecimiento inflamación o secreción por cicatriz signos shock hipovolémico //// 

TEMA 13.1. CAMBIOS EMOCIONALES EN EL PUERPERIO

Puerperio período desde fin de parto hasta 6 a 8 ocho semanas postparto, órganos genitales y estado general mujer vuelven a estado anterior, readaptación física y psicológica a nueva situación

FASES PUERPERIO Puerperio inmediato primeras 24 horas, actúan mecanismos hemostáticos uterinos Puerperio clínico del 2 al 10 día, actúan mecanismos involutivos y comienzo lactancia. Puerperio tardío hasta 6 meses postparto y lactancia materna prolongada y activa, retorno de menstruación Puerperio alejado desde 45 días hasta 2 años

PROCESOS SIMULTÁNEOS DEL PUERPERIO Involución de genitales externos e internos y normalización fisiológica reproductiva, Normalización fisiológica resto organismo, Instauración lactancia, Adaptación psicológica al proceso, Desarrollo vínculo 

HORMONAS Gran sensibilidad tras parto para dar respuesta a demandas recién nacido Prolactina concentración elevada para nutrientes feto y energía extra madre, estimulan neurogénesis y Nivea ovulación interviene desarrollo y mantenimiento conducta maternal Oxitocina y vasopresina cruciales en transición a cuidar al recién nacido, OXITOCINA producida en cerebro útero gónadas corazón timo, activa sistema parasimpático disminuye ansiedad disminuye obsesividad y reactividad al estrés (contrarrestar sistema defensivo asociado a estrés), favorece inicio y mantenimiento de contracciones uterinas y eyección  láctea, Prepara cerebro feto para resistir parto, favorece involución uterina y bienestar materno, liberación de oxitocina con estimulación cervical durante parto estimulación del pezón lactancia y señales en interacción con bebé 

Estrés materno Puede condicionar desarrollo emocional y conductual del niño, aumentan riesgo de aborto espontáneo alteraciones congénitas y parto prematuro

Ansiedad materna en segunda mitad de embarazo puede producir cambios en sistema de adaptación al estrés, asociado a más visitas al obstetra por miedo a parto y a las contracciones

Pródromos En días previos a parto: descenso rápido de niveles de progesterona aumento del estradiol aumentó prolactina inicio liberación de oxitocina, incremento contracciones uterinas que culminan con reflejo de eyección materno (espontáneo e involuntario)

ACEPTACIÓN Proceso único Labor enfermera ayudar aceptación de nueva etapa (Buscar ayuda, reflexionar sobre dificultades reto y felicidad, potenciar sentido común capacidad de aprendizaje y capacidad para superar dificultades), Crear ambiente de acogida cálido que permita intimidad y confianza (escucha activa estrategias para disminuir cansancio y aislamiento recomendación para gestión de vida comunicación con entorno), Respetar decisiones, Comunicar posibilidad de tristeza postparto y sintomatología (labilidad emocional irritabilidad llanto fácil ansiedad generalizada trastornos sueño y apetito) 

RECOMENDACIONES comer bien y beber abundante para recuperar del esfuerzo de embarazo y parto, fibra para prevenir estreñimiento y aliviar hemorroides, cuidar aspecto personal para aumentar autoestima, pasear a diario, pedir ayuda

RELACIONES SEXUALES Adaptarse a cambios del deseo, facilitar estrategias sexológicas 

DEPRESIÓN PUERPERAL Cambios hormonales, en el cuerpo, en relaciones sociales y laborales, menos tiempo para sí misma, falta sueño, preocupación por no ser buena madre  factores predisponentes

TRISTEZA PUERPERAL Desaparecen pronto sin tratamiento Síntomas agitación irritabilidad cambios apetitos culpa sentirse desconectada falta de placer o interés en actividades pérdida concentración y energía ansiedad dificultad para dormir temor sentimientos negativos hacia el bebé preocuparse intensamente o demasiado poco 

DIAGNÓSTICO ESCALA DEPRESIÓN POSTPARTO EDINBURGH (EPDS) para gestación subrogada parejas homosexuales adopción familia puente acogimientos Instrucciones Madre escoge respuesta sobre que sintió siete días antes, diez preguntas, evitar que madre comparta respuesta, madre responder ella misma, Puntuación >10 (probabilidad depresión pero no gravedad) //// 

TEMA 13. 2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL PUERPERIO 

CAMBIOS ÚTERO Fibras musculares hipertrofiadas del miometrio vuelven a tamaño normal,Gestaciones repetidas disminuyen tonicidad útero, fibras espirales contraen útero y forman ligaduras de pinard Entuerto contracción muscular que favorece involución uterina manifestado por dolor hipogástrico 2 o 3 días tras parto Loquio secreción uterina expulsada durante puerperio, va disminuyendo y modificando composición y color (Rubra: rojo sangre y restos decidua 3 a 4 primeros días, Serosa: rosado menos sangre más exudado y leucocitos 4 día a 2 semanas, Alba: blanco amarillento suero leucocitos y moco blanquecino a partir 3 semana)

CUELLO UTERINO Tras parto blando y depresible, a las 24h más firme y grueso, 1 semana dilatación 1cm, 6 semana recupera tamaño, orificio cervical externo presenta una fisura transversal

VAGINA blanda flexible el hematosa con paredes hipotónicas y distensibles, introito vaginal laxo y abierto, 3 semana estado inicial 

PERINÉ Cicatriza en dos semanas, prolapso uterino si no recuperación total de musculatura pélvica

RETORNO MENSTRUACIÓN más abundante de lo normal, si no lactancia 8 semanas, si lactancia de 12 semanas a 18 meses, primeros ciclos anovulatorios por prolactina

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Músculo ligamentario de la pelvis empieza a recuperar estado previo gracias a descenso de progesterona y relaxina, recuperación lenta, realizar ejercicios hipopresivos

SISTEMA URINARIO Vejiga con edema e hiperemia, tono disminuido mayor capacidad vesical (vaciado incompleto: riesgo infección), flujo renal plasmático y filtración glomerular vuelven anormales 6 semanas

SISTEMA CIRCULATORIO Coagulación cambios para inhibir hemorragia, durante el embarazo gran concentración de factores de coagulación para su consumo en parto Volumen y gasto cardíaco reajuste de posición corazón,  disminución volumen sanguíneo, vena cava aumenta el flujo por desaparición presión de útero, tensión tendencia a bradicardia en primeros días, temperatura aumenta tras parto por fatiga muscular, hematocrito aumenta, leucocitosis por aumento estrés, disminuye el nivel de hierro

APARATO DIGESTIVO tono y motilidad se normalizan en primera semana, estreñimiento frecuente, estómago intestino delgado y grueso vuelven a su lugar

APARATO RESPIRATORIO recuperación capacidad torácica

SISTEMA ENDOCRINO niveles séricos de hormonas placentarias se reducen, ingurgitación mamaria 2 a 4 días después de parto

CUIDADOS ENFERMERÍA: PUERPERIO HOSPITALARIO INMEDIATO 2h tras alumbramiento, Búsqueda de complicaciones, comprobar estado general estable, útero altura ombligo y ausencia de hemorragia Actividades evaluar estado general (comunicación adecuada con mujer familia pareja), reacción recién nacido con madre y lactancia (piel con piel, lactancia precoz), control constantes (frecuencia temperatura tensión), control estado uterino (fondo a la altura del ombligo, globo de seguridad: útero contraído tras alumbramiento), controlar hemorragia, controlar periné (valorar hematomas edema vulvar o dolor), control diuresis periódico (revisar retención urinaria), mantener catéter epidural hasta no necesitarlo y retirar con asepsia, vigilar nivel consciencia (control de despertar si anestesia general y establecer comunicación verbal con mujer) PUERPERIO TARDÍO desde 2h después parto hasta 6 a 8 semanas, puerperio hospitalario tardío y puerperio domiciliario Actividades Evaluar estado general físico y psíquico (signos de astenia mareos o cefalea, Incorporación gradual a vida normal), constantes vitales (vigilar temperatura infección), involución uterina (24h altura ombligo, 2 semana espacio pélvico, 6 semana normal), loquios vigilar olor, controlar dolor, si episiotomía vigilar laceraciones o desgarro (lavar con agua y jabón, suero dirección bulbovaginal, secado riguroso y compresa limpia), controlar diuresis (micción espontánea 6 a 8h tras parto, vigilar retenciones incontinencias infección, ejercicios suelo pélvico), piernas (riesgo tromboembolismo deambulación precoz vigilar dificultad respiratoria) Visita puerperal 10 a 15 días tras parto, obtener información objetiva, continuar cuidados, detectar riesgo, promover higiene y prevenir infecciones, favorecer vínculo, asesorar y fomentar lactancia, apoyo psicológico, planificación familiar, revisión niño sano //// 

TEMA 13.3. PUERPERIO PATOLÓGICO 

HEMORRAGIA POSTPARTO pérdida hemática > 500 ml o cambio en 10% del hematocrito desde ingreso hasta postparto Hemorragia postparto precoz, aguda o primaria primeras 24h, más frecuente y suele ocurrir en paritorio Hemorragia postparto tardía o secundaria desde primeras 24h hasta 6ª semana, más peligrosa, ocasionada por restos placenta o mala involución útero Prevención comienza en embarazo, comprobación integridad placenta revisión canal blando constantes vitales vigilancia de episiotomía o desgarros y contracción uterina Factores riesgo hemorragias en embarazo previo, elevada paridad, sobre distensión de útero por feto grande o embarazo múltiple, partos prolongados o inducido por oxitocina, parto instrumental traumático, laceración canal parto, endometritis Etiología [RETENCIÓN RESTOS PLACENTARIOS que impiden contracción], [SUBINVOLUCIÓN UTERINA incapacidad recuperar tamaño forma y lugar útero: útero por encima ombligo, loquios prolongados, reapareción loquios, pesadez útero, Tratamiento con oxitocina y antibióticos y extracción restos placentarios, Valorar constantes vitales, ecografía uterina para buscar restos placentarios, buscar laceraciones de canal blando Cuidados enfermería informar mujer, exploración de retención urinaria, vaciado vesical, masaje uterino si palpación de útero blanda, evaluar hematomas, aliviar dolor, limitar actividad física, aumentar hierro y proteínas], [ATONÍA UTERINA falta de contracción útero, no se produce en ligaduras vivientes de Pinard: vasos uterinos sangran libremente y causan hemorragia Factores riesgo parto prolongado, sobredistensión uterina, inducción parto, restos placentarios, multiparidad, desprendimiento placenta o placenta previa, parto prematuro, feto muerto intra útero, embolismo líquido amniótico Valoración y diagnóstico tacto bimanual del útero: blando depresible a la palpación o aumentado tamaño Síntomas pérdida hemática, útero aumentado de tamaño Tratamiento maniobra de CRE (puño por vagina para comprimir útero y otra mano sujetando abdomen)

INVERSIÓN UTERINA prolapso cuerpo invagina dentro de cavidad uterina y protruye por vagina, El cuello y el segmento uterino inferior forman un anillo de construcción y ocasiona edema y congestión vascular Primer grado o inversión incompleta fondo uterino se invagina en cavidad descendiendo hasta orificio cervical sin sobrepasarlo Segundo grado fondo uterino invaginado franquea orificio cervical y desciende hasta vagina sin sobrepasar vulva Tercer grado o inversión completa fondo uterino sobrepasa plano de vulva, pero cérvix permanece en posición normal Cuarto grado o prolapso total inversión total del útero, incluyendo cérvix y fondos de saco Factores riesgo implantación fúndica de la placenta, tumoración uterina, laxitud ligamentosa, excesiva dilatación canal parto, ausencia tono miometrial, cordón umbilical corto, extracción manual placenta Valoración y diagnóstico valorar hemorragia, diagnóstico con exploración se observa depresión uterina Síntomas dolor agudo shock hipovolémico observación fondo uterino a través de vagina Tratamiento inmediato, fluidoterapia y transfusión de sangre si necesario, reposición del útero manual, intervención quirúrgica si hay constricción cervical e imposible reposición manual

ENFERMEDADES TROMBOEMBÓLICAS Asentamiento de trombo de sangre coagulada en la luz venosa, en tracto superficial o profundo Factores riesgo elevada multiparidad, edad mayor de 35, obesidad, cesárea, inhibición de lactancia con estrógenos TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TROMBOFLEBITIS) Evolución benigna, dolor en palpación, aumento temperatura local y enrojecimiento, no embolismo pulmonar TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (FLEBOTROMBOSIS) Posibilidad de aparición de embolismo pulmonar Síntomas signo de Homans (dolor en pantorrilla y hueco poplíteo al realizar flexión pasiva del pie), Edema piernas hipertermia local cianosis reflejo pilomotor, una pierna más hinchada que la otra Complicaciones embolia pulmonar manifestada por disnea brusca inexplicable hemoptisis y dolor pleurítico y retroesternal Tratamiento analgesia anticoagulante quirúrgico tromboembólico (para aumentar permeabilidad luz obstruida e intentar aspirar trombo) Cuidados enfermería Deambulación precoz, Medias compresión, Palpar pulsos pedio femoral y poplíteo, Administración heparina y elevar piernas, Control dolor (elevación pierna o aplicación calor)

EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO Irrupción brusca de líquido amniótico abundante en circulación materna provocando obstrucción pequeños vasos pulmonares Factores riesgo edad materna avanzada multiparidad peso fetal elevado edad gestacional avanzada líquido amniótico con restos meconiales cesárea traumatismos abdominales Etiología por presión de contracciones el líquido penetra en sistema vascular por seno venoso de placenta o por algún desgarro, a través de cava y ventrículo derecho llega al pulmón provocando embolia Síntomas disnea reducción gasto cardíaco malestar general ansiedad agitación sensación de muerte inminente dos sudoración vómitos escalofríos alteraciones de la conciencia Tratamiento terapia agresiva y actuación rápida para adecuada oxigenación mantener presión arterial y combatir coagulopatía

INFECCIÓN PUERPERAL 38 º o más 2 días sucesivos en primeros 10 días posparto sin contar primeras 24 h, loquios color amarillento y olor Factores riesgo herida placenta o canal blando, episiotomía y desgarros perineales, anemia déficit nutricional obesidad diabetes bajo nivel socioeconómico cesárea parto distópico Etiología estafilococo áureo, gonococo, bacterias coliformes, Clostridium ENDOMETRITIS comienza en el emplazamiento placentario, Síntomas fiebre dolor hipogastrio pulso aumentado escalofríos náuseas anorexia fatiga letargia loquios purulentos leucocitosis Cuidados enfermería antibioterapia hidratación reposo alivio dolor valorar loquios y signos vitales compresas frías cuidados perineales enseñanza efectos secundariosTratamiento antitérmicos y antibióticos INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA Dolor local, puede aparecer fiebre, disuria y retención urinaria Factores riesgo partos instrumentales, traumáticos, presencia hematomas paravaginales, incorrecta técnica quirúrgica Síntomas edema en mucosa vaginal exudado seroso serosaminolento o purulento cuidados enfermería valoración herida y signos vitales, medidas de confort enseñanza higiene y signos empeoramiento tratamiento antibiótico y cierre segunda intención INFECCIÓN TRACTO URINARIO Por cambios en gestación y parto y sondaje vesicales síntomas disuria urgencia miccional fiebre baja retención urinaria hematuria dolor agudo cuidados enfermería antibioterapia o analgesia hidratación enseñar a monitorizar temperatura función vesical aspecto orina y adecuada higiene MASTITIS Y GRIETAS EN PEZÓN

SÍNDROMES DOLOROSOS PUERPERIO Entuertos puerperales Contracciones uterinas del postparto asociadas a succión del pezón en lactancia, ceden en 2 a 3 días si no hay retención de coágulos o restos, administración espasmolíticos y analgésicos y antiinflamatorios Lesiones articulares de pelvis por incremento forzado de diámetros de pelvis (desproporciones pélvico cefálicas, partos prolongados, uso incorrectas fórceps) //// 

SEMINARIO. LACTANCIA MATERNA

RECOMENDACIONES OMS Lactancia en primera hora de vida, Lactancia materna exclusiva durante 6 meses, Alimentos complementarios a partir de 6 meses, continuando lactancia hasta 2 años o más

MECANISMOS DE LA LACTANCIA Cambio estructural de mama con pubertad se intensifica con embarazo, Capacidad funcional determinada por alveolos, Estrógenos crecimiento conductos galactóforos Progesterona desarrollo completo de conductos y de alveolos Prolactina lactogénesis Oxitocina eyección (ambas se estimulan por succión)

BENEFICIOS LACTANCIA Para recién nacido protección infecciones favorece desarrollo inmunológico se digiere y asimila con facilidad protege frente a diabetes celiaquía obesidad Para madre mejor involución uterina reduce riesgo cáncer mama ovario y endometrio mejora salud emocional unión psicológica con bebé Sociales menor coste social y sanitario protección medioambiental menor absentismo laboral por reducción de infecciones 

PROBLEMAS EN MAMAS Pezón dañado por mala colocación lavado frecuente de mamas uso de biberones y chupete frenillo lingual corto Intervención enfermera corregir postura (labios evertidos que recojan aureola), dar confianza a la madre insistir en higiene de manos hidratación pezón no juzgar Pezón plano o invertido estimular pezón postura adecuada confianza madre pezoneras temporales Ingurgitación mamaria cuando sube leche mamas calientes y endurecidas, para evitarlo: lactancia frecuente aplicación calor antes de la toma y frío al terminar masaje Mastitis infección de mama, fiebre debilidad malestar pecho endurecido enrojecido y caliente, Intervención enfermería valorar signos y síntomas promover temas frecuentes extracción manual y mecánica //// 

MUERTE FETAL TARDÍA Muerte fetal tardía incluye muertes fetales a partir 1000 gramos de peso y/o > 28 SG, nacido muerto no podrá figurar en libro de familia Factores riesgo > 35 años o adolescente, obesidad tabaquismo enfermedad materna muerte fetal previa falta de control gestacional Causas 1 trimestre (anomalías fetales cromosómicas o genéticas), 2 trimestre (infecciosa), 3 trimestre (alteraciones del cordón umbilical y hemorragias anteparto) Diagnóstico muerte fetal antes del parto mediante ecografía Recomendaciones de actuación finalizar parto por vía vaginal, mediante inducción parto (requiere tiempo y proporciona ventajas emocionales para elaboración duelo, y cesárea riesgo morbimortalidad materna)