Coagulación y Fármacos Anticoagulantes

El objetivo de la coagulación es reparar las lesiones vasculares.

Vías de la Coagulación

• Vía intrínseca o intravascular: Activada por lesiones del endotelio vascular.
• Vía extrínseca o extravascular: Activada por lesiones tisulares.

Heparinas

• Heparina no fraccionada (HNF): 15 daltones
  • Heparina cálcica
  • Heparina sódica
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM): 2500-8000 daltones
  • Enoxaparina (Clexane®)
  • Nadroparina (Fraxiparine®)
  • Fondaparinux (Arixtra®)
  • Deltaparina
  • Logiparina

Mecanismo de acción de la Heparina

La heparina se encuentra intracelularmente en tejidos que contienen células cebadas. Las heparinas son medicamentos que actúan inhibiendo indirectamente la trombina.

Esquema para iniciar tratamiento por vía I.V.

• IV consenso americano: bolo de 75 UI/kg + infusión 1250 UI/hora.
• Protocolo por peso: bolo 80 UI/kg + infusión 18 UI/Kg/hora.

Indicaciones

• Altas: angioplastias, bypass, hemodiálisis.
• Intermedias: infarto agudo, angina inestable, embolia pulmonar.
• Bajas: profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia de pulmón.

Efectos adversos

• Hemorragia (<3%)
• Trombocitopenia (3% 5-10 días de inicio)
• Osteoporosis
• Necrosis dérmica
• Inhibición de la producción de aldosterona adrenal (hiperkalemia)

El efecto anticoagulante de la heparina desaparece en el transcurso de horas después de suspender el fármaco.

Anticoagulantes Orales (ACO)

Mecanismo de acción

1. Los factores de la coagulación II, VII, IX y X se sintetizan en el hígado y no tienen actividad anticoagulante a menos que 9-12 residuos de ácido glutámico aminoterminal estén carboxilados.
2. Esto requiere vitamina K reducida.
3. La reductasa de epóxido de vit K es un complejo de enzimas que es inhibido por dosis terapéuticas de anticoagulantes orales.

• Acenocumarol (Neo-Sintrom®)
• Warfarina (Coumadin®)

ACOs Modernos

• Rivaroxaban (Xarelto®)
• Apixaban (Eliquis®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Edoxaban

Mecanismo de acción

Inhibidor directo selectivo del factor Xa. La inhibición del factor Xa interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la formación de trombos. No inhibe la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos en las plaquetas.

Factores que ↑ el efecto de los ACO:

• Deficiencia de vitamina K
• Antibióticos de amplio espectro como tetraciclinas.
• Aspirina y otros AINES pueden provocar hemorragias.

Tratamiento Antiagregante Plaquetario

A continuación, se mencionan los principales fármacos antiagregantes plaquetarios clasificados en dos grupos según su mecanismo de acción:

1. Inhibidores de enzimas plaquetarias
2. Inhibidores de receptores plaquetarios.

Inhibidor de Enzimas

Inhibidor de enzimas ciclooxigenasas

Aspirina

Es el fármaco más utilizado para la prevención del infarto de miocardio y también en su tratamiento, ya que reduce la mortalidad si se administra precozmente durante un infarto.

Mecanismo de acción

La aspirina (ácido acetil salicílico) actúa inactivando irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria, lo que produce la inhibición de la síntesis plaquetaria de TXA₂ y, por tanto, bloquea parcialmente la etapa final de agregación.

Inhibidor de fosfodiesterasas

Dipiridamol (Persantin®)

Mecanismo de acción

Este medicamento inhibe la enzima fosfodiesterasa que inactiva al cAMP, aumentando así la concentración intracitoplasmática de este último.

Cilostazol (Artesol®)

Mecanismo de acción

Es un inhibidor oral selectivo de nucleótidos cíclicos de la fosfodiesterasa 3, con efectos antiplaquetario y vasodilatador. Cilostazol inhibe selectivamente la isoenzima PDE3 y a PDE3A (subtipo cardiovascular), a través de un mecanismo cAMP competitivo.

Inhibidores de Receptores Plaquetarios

Inhibidores de receptores ADP

Tienopiridinas

Dentro de esta familia de medicamentos encontramos:

• Clopidogrel (Plavix®)
• Prasugrel (Perkunal®)
• Ticagrelor (Brilinta®)
• Ticlopidina (Plaquetil®)

Mecanismo de acción

Las tienopiridinas son profármacos que una vez metabolizados se transforman en fármacos activos y como tales inhiben los receptores de ADP en las plaquetas (P2Y1, P2Y12). Su mecanismo de acción a diferencia de la aspirina, muestra cierto retraso en el comienzo de su acción antiagregante.

Inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa

Su administración es exclusivamente hospitalaria en caso de un síndrome coronario agudo ya que son de administración parenteral.

• Abciximab (Clotinab®)
• Tirofiban (Agrastat®)
• Eptifibatide
• Lamifiban

Mecanismo de acción

Se une reversiblemente al complejo GPIIb-IIIa. Abciximab: Se trata de un anticuerpo monoclonal que se adhiere al receptor, lo bloquea de forma permanente y mantiene su acción aun después del cese de la administración del medicamento.