Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son un grupo heterogéneo de sustancias químicas que comparten acciones analgésicas, antipiréticas, antiinflamatorias y antiagregantes plaquetarias. Se utilizan para combatir los signos y síntomas de la inflamación, el dolor y la fiebre.

Inflamación

La inflamación es un conjunto de reacciones celulares y vasculares del organismo que actúan como mecanismo local de protección o defensa frente a una agresión o estímulo.

Clasificación de los AINE

Los AINE se pueden clasificar en tres grupos principales:

• A. Inhibidores no selectivos de la COX:
  1. Salicilatos
  2. Pirazolonas
  3. Derivados antranílicos
  4. Ácidos carboxílicos y derivados
     • 4.1. Ácidos propiónicos
     • 4.2. Ácidos acéticos
  5. Paraaminofenoles
  6. Oxicamos
  7. Otros
• B. Inhibidores preferenciales de la COX-2:
  1. Oxicamos
• C. Inhibidores selectivos de la COX-2:
  1. Coxib

Farmacocinética de los AINE

• La mayoría son ácidos orgánicos débiles.
• Vía de administración: variable.
• La administración con alimentos generalmente no altera la absorción (se recomienda tomarlos con alimentos).
• Atraviesan la placenta.

Farmacodinamia de los AINE

Los AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX) y, con ello, inhiben la síntesis de prostaglandinas (PG) y otros prostanoides.

Principales AINE

Ácido Acetilsalicílico (Aspirina)

• Inhibe irreversiblemente la enzima COX.
• Utilizado como analgésico, antiinflamatorio, antipirético y antiagregante plaquetario.
• Su acción antiagregante plaquetaria es bastante acentuada y es importante en la prevención y terapia del infarto al miocardio (dosis en adultos: 81-100 mg/día V.O.).
• La aspirina es irritante gástrico.
• No se debe utilizar en niños y adolescentes con enfermedades virales, ya que existe la posibilidad de aparición del Síndrome de Reye (encefalopatía aguda con degeneración grasa de las vísceras).

Paracetamol (Acetoaminofén)

• Analgésico y antipirético, no posee actividad antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.
• Tiene poca o nula acción irritante gástrica.
• La sobredosificación puede producir necrosis hepática. La toxicidad hepática puede reducirse mediante la administración de metionina o N-acetilcisteína.

Metamizol (Dipirona)

• Analgésico y antipirético, se utiliza por vía oral, parenteral y rectal.
• Debe administrarse por lapsos menores a una semana porque puede producir alteraciones hematológicas, como la agranulocitosis (riesgo relativo más elevado que con otros AINE), que es una destrucción periférica de leucocitos.

Indometacina

• Utilizada sobre todo por sus acciones antiinflamatorias, posee una gran capacidad irritante gástrica. (Se ha asociado el uso de este medicamento con el consumo de alcohol, en hemorragias digestivas).

Ketorolaco

• Potente analgésico con moderada acción antiinflamatoria.
• Utilizado en dolores intensos como alternativa a los opiáceos.
• Las RAM principales son: somnolencia, mareos, cefalea, hipotensión.

Diclofenaco

• Posee acciones antipiréticas y analgésicas, utilizado principalmente como antiinflamatorio y en dolor menstrual.
• Es irritante gástrico, sin embargo, es utilizado en tratamientos a largo plazo como la artritis. Puede ser utilizado por vía oral, parenteral y rectal.

Naproxeno

• Posee acciones antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas importantes.
• Se puede administrar por vía oral, parenteral y rectal. Utilizado también en dismenorrea.
• Es irritante gástrico, pero se utiliza en tratamientos de mediana a larga duración.

Ibuprofeno

• Irritante gástrico menor que la aspirina, utilizado ampliamente como analgésico. Se recomienda su uso en ancianos porque posee escasa interferencia en la función renal.

Meloxicam

• Posee una mayor selectividad sobre la COX-2 que sobre la COX-1.
• No es antiagregante plaquetario.

Celecoxib

• Considerado inhibidor selectivo de la COX-2, por lo que, en teoría, puede reducir la inflamación sin ocasionar mayores daños a nivel gástrico y renal.
• No es antiagregante plaquetario.

Acciones Farmacológicas de los AINE

Acción Analgésica

• Es consecuencia de la inhibición de las PG.
• Son útiles en el dolor de intensidad leve y media o moderada.

Acción Antiinflamatoria

• Los AINE disminuyen la vasodilatación limitando la difusión del proceso inflamatorio.
• En procesos crónicos (ej. artritis reumatoide), mejora sintomáticamente las lesiones inflamatorias de evolución moderada, pero no es capaz de controlar el curso progresivo de la enfermedad.
• En general, el efecto es sintomático, no tanto en la progresión de la enfermedad.

Acción Antipirética

Los AINE promueven el regreso a la temperatura normal (inhibición de las PGE2 a nivel del hipotálamo). La temperatura normal (fisiológica), o la generada por el ejercicio o por el calor ambiental, no se ve afectada por los AINE.

Acción Antiagregante Plaquetaria

El tromboxano A2 es un potente agregante plaquetario y los AINE bloquean la formación de TXA2 y, por lo tanto, inhiben la agregación plaquetaria.

Indicaciones Generales de los AINE

• Inflamación: tratamiento sintomático de afecciones inflamatorias y degenerativas dolorosas del sistema musculoesquelético.
• Trastornos crónicos: ej. artritis reumatoide, procesos articulares crónicos.
• Trastornos agudos: bursitis, tendinitis, sinovitis, esguinces, luxaciones, distensión muscular, lumbago, etc.
• Cuadros no reumáticos: dolores y tumefacciones después de heridas o infecciones, intervenciones quirúrgicas leves a moderadas.
• Dolor: intensidad leve a moderada. Mayoría de situaciones que producen dolor: cuadros inflamatorios diversos, dolor dental [cirugía periodontal, extracciones (exodoncia), alveolitis, gingivitis, abscesos gingivales, etc.], etc.
• Dismenorrea, fiebre.
• Prevención de trombosis: AAS.

Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) de los AINE

• Irritación gástrica que puede inducir úlceras pépticas, ardor epigástrico, diarrea, vómitos, etc.
• Puede producir insuficiencia renal.
• Uterinos: disminución de la motilidad uterina. Sangrado posparto.
• Plaquetarias: inhibición de la agregación plaquetaria (prolongan el tiempo de sangría o hemorragia). En ciertos casos es un efecto benéfico.
• Cardiovasculares: los AINE, sobre todo los inhibidores selectivos de la COX-2, pueden producir trombos.

Contraindicaciones de los AINE

• Úlceras gástricas: activas o recientes o en quienes la hayan padecído.
• Insuficiencia renal: incluidos ancianos.
• En pacientes que hayan presentado reacción alérgica o asmática a la aspirina u otro AINE.
• Pacientes con trastornos hemorrágicos.
• Embarazadas: los AINE cruzan la barrera placentaria.
• Periodo de lactancia: los AINE se excretan en la leche materna; no dar de lactar o suspender el fármaco.

Aspectos a Considerar

• El tratamiento habitual de la sobredosificación o intoxicación es el lavado de estómago y medidas de apoyo generales (tratamiento sintomático).
• No se recomienda el uso concomitante de dos AINE. Se eleva el riesgo de efectos secundarios gástricos y renales.
• Existen excepciones como las combinaciones de paracetamol con diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno.
• Existen preparaciones de un AINE + PGE1 (misoprostol).
• Existen preparaciones de un AINE + hipnoanalgésico.

Fármacos Analgésicos Opioides

Denominados analgésicos narcóticos, hipnoanalgésicos o analgésicos dependientes. Son sustancias que producen analgesia de elevada intensidad al actuar sobre receptores específicos. Actúan principalmente sobre el SNC. Ejercen sus efectos al imitar sustancias naturales llamados péptidos opioides endógenos o endorfinas.

Además de producir analgesia, producen somnolencia, cambios del estado de ánimo y embotamiento mental. Producen tolerancia y farmacodependencia.

Clasificación de los Opioides

• a. Morfina y análogos: morfina, codeína.
• b. Derivados sintéticos: petidina o meperidina, oxicodona, fentanilo, dextropropoxifeno, tramadol.

Los fármacos opioides no solo varían en la especificidad, sino también en su eficacia sobre los diferentes tipos de receptor.

Farmacodinamia: Receptores de los Opioides

Producen sus principales efectos por interacción con los receptores m (mu). La morfina y la codeína se consideran agonistas puros, pues tienen gran afinidad por los receptores m (mu). La codeína y el dextropropoxifeno producen sus efectos en menor intensidad que la morfina. Los derivados sintéticos producen en menor grado la farmacodependencia y la tolerancia.

Mecanismo de Acción de los Opioides

Actúan sobre el dolor (somático o visceral) de dos maneras:

1. Elevan el umbral de percepción del dolor. Disminuyen la sensación dolorosa.
2. Alteran la percepción psíquica de manera que la ansiedad y el miedo desaparecen. El paciente puede percibir el dolor, pero no le teme, haciéndolo tolerable. (Reducen fuertemente la ansiedad). Los pacientes frecuentemente señalan que el dolor es de menor intensidad, les molesta menos o ha desaparecido por completo.

La analgesia se produce sin que se pierda el conocimiento y sin deprimir mayormente otras formas de sensibilidad (táctil, térmica, profunda, auditiva, visual).

La inyección de morfina en la articulación de la rodilla, tras la cirugía articular, proporciona analgesia eficaz, lo que demuestra que la analgesia opioide no es exclusivamente un fenómeno central.

Comparación entre AINE y Opioides

Escala Analgésica de la OMS Modificada

Primer Escalón

Dolor leve a moderado: AINE. Estos fármacos presentan un “techo analgésico”; no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINE.

Segundo Escalón

Dolor moderado a intenso: AINE + opioides menores (codeína, dextropropoxifeno, tramadol).

Tercer Escalón

Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores: opioides mayores (morfina, fentanilo, petidina, oxicodona). La vía de administración y la dosis son absolutamente individuales. Se indica rotación de opioides en caso de toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de tolerancia, dolor difícil o refractario.

Cuarto Escalón

Dolor muy intenso: medidas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales, etc.).

Coadyuvantes Analgésicos

Glucocorticoides, anticonvulsivantes, relajantes musculares, antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, terapia tópica.

Escala Modificada (Resumen)

1. Primer Escalón: AINE
2. Segundo Escalón: AINE + Opioides débiles
3. Tercer Escalón: Opioides mayores
4. Cuarto Escalón: Medidas invasivas