Atención de Enfermería en Condiciones Críticas

Cetoacidosis Diabética

Definición: Complicación de la Diabetes tipo I (insulinodependiente). Trastorno del metabolismo, frecuentemente visto en unidades de terapia intensiva (UTI). La diabetes es un síndrome/conjunto de trastornos que tienen en común la hiperglucemia, cuya etiología es muy heterogénea. Diagnóstico: hiperglucemia, acidosis metabólica, cetonemia y cetonuria.

Cuidados de Enfermería

Vía aérea permeable: Cuando el sensorio está comprometido, se previenen complicaciones.
Ventilación: Valoración semiológica respiratoria.
Acceso venoso permeable y de gran calibre: Solución salina o Ringer lactato.
Evaluación del sensorio: Escala de Glasgow cada 2 horas.
Administración de insulina: Se debe tener buen conocimiento de la droga, su correcta aplicación y efectos, ya que es la medicación fundamental en este tratamiento.
Examen de laboratorio: Extracción sanguínea para la valoración de gases en sangre o estado ácido-base.
Monitoreo hemodinámico: Tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca (FC).
Electrocardiograma (ECG): Debe ser continuo, se valorará D2 junto con los resultados de laboratorio para detectar alteraciones del potasio (K+) y calcio (Ca++).
Control de glucemia: Cada 2 horas, como así también de cetonuria/glucosuria. En la etapa aguda, la glucemia está elevada.
Balance hídrico estricto: Control del goteo, diuresis horaria, valoración con tiras reactivas de cetonuria.
Correcciones bioquímicas: Corrección con bicarbonato (HCO3), potasio y calcio.
Semiología general: Piel, mucosas, valoración del tipo ventilatoria, valoración de la perfusión periférica, valoración del sensorio, valoración urinaria.

Shock Hipovolémico

Características fundamentales: Disminución del volumen intravascular, alteración de la función miocárdica y perfusión tisular insuficiente. Sus tres elementos fundamentales son: bomba cardíaca, volumen de sangre circulante y sistema vascular.

Esquema Conceptual

La pérdida excesiva de sangre y líquidos lleva a una disminución del volumen de sangre circulante. Disminuye el retorno venoso, lo que da lugar a un llenado ventricular incompleto. De esta manera, disminuye el volumen sistólico, lo que lleva a una disminución de la presión arterial (PA = VS x FC x RP). Debido a esto, el organismo emplea mecanismos compensadores aplicando una redistribución volémica en órganos nobles (pulmonar, renal, hepático, flujo sanguíneo coronario). Esto lleva a una disminución en la entrega de oxígeno (O2) y nutrientes.

Cuadro Clínico

Aparato Respiratorio: Taquipnea, acidosis metabólica, liberación de catecolaminas, disminución del número de alvéolos ventilados y no perfundidos, aumento del espacio muerto (empeora el intercambio gaseoso), los músculos respiratorios se debilitan, la taquipnea es más superficial, disminuye la ventilación alveolar, deterioro de la oxigenación y retención de CO2. La liberación de mediadores inflamatorios da lugar al Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA).
Aparato Renal: Si la presión arterial (PA) disminuye moderadamente, los mecanismos compensatorios mantienen la perfusión renal y la filtración glomerular. Una disminución mayor de la presión arterial media (PAM) se acompaña de vasoconstricción con deterioro del flujo sanguíneo renal, dando lugar a una disminución de la filtración glomerular. En casos más graves puede producirse necrosis cortical y fallo renal permanente.
Hígado: Se produce una alteración del metabolismo de los carbohidratos, disminuye la glucogénesis y la neoglucogénesis con disminución de la glucemia. Los carbohidratos se agotan y disminuye la glucogénesis, llegando a aparecer hipoglucemia. Disminuye la capacidad hepática para metabolizar el ácido láctico, empeorando la acidosis metabólica.
Gastrointestinal: Si la disminución del flujo sanguíneo no supera el 50%, se mantiene el aporte de O2 a la pared intestinal. Un flujo más reducido resulta en una ruptura de la barrera intestinal, lo que da paso a bacterias y toxinas a la circulación sistémica. Como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica se origina una disminución de la motilidad gastrointestinal e íleo paralítico, ulceración de la mucosa y mala absorción de nutrientes.
Cardiovascular: Vasodilatación coronaria que mantiene el flujo sanguíneo. El miocardio aún está reservado, aumenta la fuerza y frecuencia de la contracción ventricular. Este mecanismo se agota antes en el endocardio. El deterioro del flujo coronario y la liberación de factores depresores condicionan la insuficiencia cardíaca.
Músculo esquelético: Se produce un catabolismo de proteínas musculares, las cuales son utilizadas como sustrato energético. El músculo isquémico es una fuente importante de ácido láctico. Como consecuencia de esta alteración se produce una importante debilidad muscular que favorece la aparición del fallo ventilatorio.
Sistema Nervioso Central (SNC): Al liberar catecolaminas, el SNC se excita (nerviosismo y agitación). El flujo sanguíneo cerebral se preserva, por lo que el estado de conciencia se mantiene hasta la fase tardía.

Intervenciones de Enfermería

A-B-C: Asegurar la vía aérea, la respiración y la circulación.
Colocación de O2: Se administra si el paciente se encuentra con compromiso pulmonar secundario al shock. Mejora la hematosis y corrige la hipoxemia (bigotera, máscara con reservorio, tubo en T).
Signos Vitales (SV): Se valoran todas las constantes vitales, más aún cuando el paciente tiene comprometido el flujo sanguíneo a las extremidades, donde se dificultan los pulsos.
Semiología general: Circulación a la piel fría, sudorosa, pulso periférico disminuido, estado de conciencia anormal, disminución del flujo sanguíneo cerebral. Valoración de la escala de Glasgow, valorar los signos de sobrecarga hídrica, auscultación pulmonar en busca de crepitantes.
Balance hídrico: Refleja un flujo sanguíneo inadecuado, valoración del medio interno y del estado ácido-base.
Colocación de venoclisis x 2: De gran calibre, se administra lactato de Ringer. Debido a la administración de grandes volúmenes, se le puede provocar al paciente insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, por ello estos pacientes deben estar monitoreados para evitar el exceso en la reposición.
Posición: Si el estado lo permite, Trendelenburg modificada, favorece el retorno venoso y permite la redistribución de líquidos del corazón hacia el resto del organismo.
Pantalón presurizado: Tres cámaras que envuelven las extremidades y el tórax. Estas se inflan para forzar la circulación sanguínea de los miembros inferiores.
Valoración del medio interno y del estado ácido-base arterial: Analizar gasometría. El análisis del pH nos indica la necesidad de administrar alcalinos. Monitoreo del ionograma.

Cáncer

Definición: Grupo de células (derivadas de una célula) que crecen descontroladamente. Pueden desarrollarse a partir de cualquier tejido en cualquier órgano, formando una masa de tejido canceroso (tumor) que invade y destruye tejidos normales adyacentes.

Tipos

Leucemia y linfomas: Pueden formar un bulto o permanecer como células cancerosas separadas. Causan daño reemplazando células sanas por células cancerosas sanguíneas.
Carcinomas: Cánceres de células epiteliales, que son las que cubren la superficie del cuerpo, producen hormonas y forman glándulas. Más frecuente en adultos mayores (piel, mamas, tiroides, etc.).
Sarcomas: Cánceres en células mesodérmicas (músculo liso y tejidos conectivos). Más frecuente en jóvenes.

VIH

Definición: Trastorno inmunológico secundario que produce déficit cualicuantitativo de la respuesta inmune del organismo. Conlleva compromiso multisistémico con progresión variable e implicancia psicosocial.

Principios de la Ley Nacional de SIDA

Consentimiento informado: Para el testeo de sangre de VIH, el paciente debe dar su autorización. Implica brindar información del diagnóstico, riesgos y beneficios del tratamiento.
Confidencialidad: Obligación del personal de salud y de toda persona de guardar o no revelar la información obtenida en relación de confianza con una persona con VIH.
Veracidad: Decir la verdad sobre la salud de una persona.
No discriminación: La Ley antidiscriminación prohíbe toda forma de discriminación, incluyendo prácticas de exclusión arbitrarias hacia personas VIH+.
Acceso a la atención de la salud: La Ley obliga a las Obras Sociales a brindar tratamiento médico, farmacológico y psicológico a las personas con VIH. En caso de no tener obra social, el Estado lo proveerá a través de hospitales públicos.
Diagnóstico de laboratorio: El diagnóstico de VIH se basa en la sospecha de factores de riesgo y/o cuadro clínico, y se confirma por test diagnóstico (ELISA).

Intervenciones Post-Exposición

Contacto por punción con aguja o corte con elementos infectados: Extraer fluidos comprimiendo los tejidos alrededor de la lesión y presionar los vasos proximales en dirección a la herida. Enjuagar por 10 minutos con antiséptico virucida de alcohol.
Piel expuesta a fluidos infectados: Con la remoción de estos y la desinfección extensa con antiséptico es suficiente.
Contaminación del ojo: Enjuague de inmediato con solución de PVP yodada al 2,5%. Si no hay disponible, lavar con abundante agua.
Contaminación de la cavidad oral: Se debe lavar varias veces (de 10 a 15 cada vez) con solución acuosa o con alcohol al 80%.
Exposición sexual: Se debería lavar el pene con agua y jabón, la mucosa genital con agua después de la micción. No lavar intensamente por el alto riesgo de lesiones en la zona.

Luego de la exposición, consultar con un experto para decidir si la profilaxis post-exposición (PPE) farmacéutica debe iniciarse o continuar. Evaluar y documentar todo en forma precisa.