Cambios Fisiológicos y Musculoesqueléticos en el Embarazo: Prevención y Manejo del Dolor Lumbar y Pélvico

Control Motor de la CAP (Cavidad Abdomino-Pélvica)

Diafragma: Inspiración, retorno venoso, estabilidad, parto.
Músculos Raquídeos: Estabilización, rotación, inclinación, enderezamiento.
Suelo Pélvico: Soporte de órganos intrapélvicos (OIP), continencia, estabilización.
Músculos del Abdomen: Espiración, soporte, flexión, aumento y modulación de la presión intraabdominal (PIA).

Embarazo – Etapas

Semanas de gestación: 38-40 semanas.
Primer trimestre: 1-13 semanas.
Segundo trimestre: 14-27 semanas.
Tercer trimestre: 28-40 semanas.
Parto temprano: 37-38 semanas.
Parto a término completo: 39-40 semanas.
Parto tardío: 41-41 semanas.
Parto postérmino: 42+ semanas.

Modificaciones en los Sistemas Corporales durante el Embarazo

Locomotor.
Respiratorio y cardiovascular.
Gastrointestinal.
Endocrino.
Urogenital.
Metabólico.
Neurológico.

Modificaciones Corporales Específicas

Mamas: Aumento de tamaño, hipertrofia e hiperplasia glandular.
Útero: Aumento de tamaño, llegando a pesar hasta 1 kg al final de la gestación.
Vulva: Aumento del flujo sanguíneo, mayor probabilidad de infecciones vaginales.

Modificaciones en el Peso Corporal

Aumento de peso entre 6-15 kg.
Retención de líquidos: Aproximadamente 6 litros.
Factores contribuyentes:
- Feto.
- Placenta.
- Líquido amniótico.
- Crecimiento de mamas y útero.
- Aumento del líquido extracelular.

Modificaciones Dermatológicas

Estrías: Aumento de corticoides, alteración del tejido elástico.
Pigmentación: Hormona hipofisiaria estimulante de melanocitos.
Telangiectasias: Elevación de estrógenos.

Modificaciones por Sistemas

Sistema Renal-Urinario

Uréteres y pelvis renal: Dilatados por acción hormonal (progesterona) y de posición del útero.
Flujo plasmático renal: Aumenta en el primer trimestre.
Filtrado glomerular: Poliuria, nicturia.

Sistema Circulatorio

Sangre: Aumento del volumen total, aumento del volumen plasmático, hemodilución relativa (anemia fisiológica).
Presión venosa de miembros inferiores (MMII): Aumento progresivo por compresión mecánica del útero (síndrome de hipotensión en decúbito supino).
Retorno venoso: Disminuye, disminuye el gasto cardíaco (GC) y la presión arterial (PA) en posición supina, edema de MMII (várices, hemorroides).

Sistema Cardiovascular

Frecuencia cardíaca (FC): Aumenta 15-20 lpm.
Gasto cardíaco (GC): Aumenta 40% (FC * Volumen sistólico).
Presión arterial (PA): Disminuye 5-10 mmHg.
Resistencia vascular periférica (RVP): Disminuye por vasodilatación.
Corazón: Aumento del volumen del ventrículo izquierdo (VI), sin hipertrofia de sus fibras.

Sistema Respiratorio

Volumen corriente (VC): Aumenta desde la semana 20.
Volumen minuto (VC * FR): Aumenta.
Capacidad inspiratoria (CI): Aumenta a expensas de la reserva espiratoria.
Frecuencia respiratoria (FR): Aumento discreto.
Volumen residual (VR): Disminuye, al igual que la capacidad pulmonar total (VPT).
Consumo de O2: Aumenta 20% por la demanda basal y el útero.

Sistema Muscular Local y Global

Local: Diafragma, transverso del abdomen, suelo pélvico, multífidos, fibras internas del oblicuo interno. Transverso del abdomen y multífidos son estabilizadores profundos que otorgan control y estabilidad a la columna vertebral.
Global: Fibras externas del oblicuo interno, oblicuo externo, recto abdominal, erectores espinales, fibras laterales del cuadrado lumbar. Estabilizadores globales que permiten movimientos más grandes del tronco.

Ambos sistemas están involucrados en la estabilización dinámica, requerida para demandas funcionales relacionadas con las actividades de la vida diaria (AVD) y el deporte.

Respuesta Anticipatoria del CORE

El sistema nervioso central (SNC) percibe una perturbación, activa la musculatura local y supera el desequilibrio. Los movimientos de la columna vertebral dependen de la estabilización proporcionada por la contracción anticipatoria de los músculos profundos. Se necesita una buena estabilidad del core.

Influencia de la Postura y la PIA en el Suelo Pélvico

PIA: 8-10 mmHg en reposo, hasta 200 mmHg en esfuerzo.
Tono muscular: Mayor en columna neutra, menor en flexión de tronco.
Electromiografía (EMG): Aumenta en bipedestación y en contracciones voluntarias.

Modificaciones del Sistema Endocrino

Hipófisis: Aumenta 2-3 veces su tamaño.
Cuerpo lúteo: Libera progesterona, estrógenos y gonadotropina coriónica humana (GCH).
Glándulas adrenales: Secretan cortisol.
Hipotálamo y tiroides: Aumentan de tamaño, estimulan la hipófisis produciendo prolactina y oxitocina (parto).

Hormonas y sus Efectos

Estrógenos: Estimulan el crecimiento del útero, aumentan el flujo sanguíneo, el aporte de O2 y nutrientes, reblandecen el tejido conjuntivo, los músculos y los ligamentos.
Progesterona: Relaja y adelgaza la musculatura del útero y la pelvis, favorece la aparición de venas varicosas y la constipación intestinal. Disminuye la excitabilidad del músculo estriado, genera hipotonía del músculo liso.
Relaxina: Se secreta solo en el embarazo por el cuerpo lúteo y la placenta.

Modificaciones del Sistema Gastrointestinal

Apetito: Alterado por acción de la HCG y los estrógenos.
Caries y edema de encías.
Pirosis: Relajación del esfínter del cardias.
Asas intestinales y estómago: Desplazados por el útero, disminución del tono, aumento del tiempo de evacuación (estreñimiento).

Patologías Obstétricas

Precauciones en el Primer Trimestre

Aborto: Pérdida de la gestación.
Mola: Proliferación neoplásica del trofoblasto.
Gestación ectópica: Anidación en las trompas.

Fortalecimiento en el Segundo Trimestre

Incapacidad cervical: Incapacidad del cuello uterino para mantenerse cerrado, expulsando al feto.

Señales de Advertencia

Dejar de hacer ejercicio en caso de:

Sangrado vaginal.
Mareo, desmayo.
Dolor en el pecho, dolor de cabeza.
Debilidad muscular.
Contracciones dolorosas en el útero.

Consecuencias del Embarazo y el Parto sobre la Estática Lumbopélvica

Casi todas las mujeres experimentan dolor muscular durante la gestación. Un 25% tiene síntomas de gran medida incapacitantes.
Un 45% presenta dolor lumbar, un 20% dolor pélvico y un 25% en el postparto.
También sufren dolor en la zona cérvico-dorsal y hombros, debido al crecimiento de las mamas y la tensión en los músculos pectorales y dorsales.
Síndrome del túnel carpiano: Es la compresión más común durante la gestación, con un 20-40% asociado a edema generalizado.
Un 30-40% presenta incontinencia urinaria durante la gestación.

Cambios en la Postura del Tronco y Respuestas Musculares durante el Embarazo y el Postparto

Segundo trimestre: La masa abdominal aumenta hasta un 30%.
Adaptación: Cambios adaptativos en las curvas de la columna vertebral, compensando el desplazamiento anterior del centro de gravedad (CG) para garantizar el equilibrio postural.
Alteraciones posturales frecuentes: Aumento de la curvatura lumbar, anteversión pélvica, aumento de la curva torácica y cervical, rodillas en hiperextensión, protracción de la cabeza.
Consecuencia: Disminución de la estabilidad estática y dinámica lumbopélvica.
Adaptaciones posturales: Las embarazadas en el tercer trimestre no muestran alteración en la posición de la columna lumbar y la pelvis.
Activación EMG: En el tercer trimestre aumenta la activación de los músculos extensores lumbares y pélvicos.
Compensación efectiva: Los músculos extensores del tronco se adaptan al aumento del volumen abdominal.

Diástasis Abdominal

Definición: Separación de los vientres musculares del recto abdominal.
Factores de riesgo: Edad avanzada, multiparidad, cesárea, aumento de peso, etc.
Gestación y postparto: Presente en el 45% a las 6 semanas postparto.
Localización: Mayor en el ombligo.
No hubo diferencia en el dolor entre ambos grupos (con y sin diástasis).

Imagen Corporal Alterada y Dolor Lumbopélvico

La imagen corporal alterada puede contribuir al dolor lumbopélvico. En mujeres embarazadas es mayor que en las que no lo están. Este dolor puede ser impulsado principalmente por factores cognitivos negativos.

Análisis de la Marcha en Gestantes con Dolor Lumbopélvico

Marcha de la gestante: Como estrategia para estabilizar la marcha, se observa una disminución de la longitud del paso, un aumento de la anchura del paso y una disminución de la rotación horizontal del tronco.
Marcha en gestantes con dolor lumbopélvico (LPP): Las mujeres embarazadas con LPP tienen una velocidad de marcha más baja, al igual que la movilidad del tronco, en comparación con las embarazadas sanas.
Asimetría en la marcha: Las embarazadas con LPP aumentan significativamente la asimetría del movimiento (rotación y traslación).

Dolor Neuropático en Mujeres Embarazadas con LPP e Impacto en la Calidad de Vida

Puede evolucionar a dolor crónico. En el 40% de los casos, el dolor persiste 6 meses después del parto. El dolor neuropático se debe a una lesión primaria o del sistema nervioso (SN). Hay mayor dolor neuropático en gestantes con LPP, lo que tiene un impacto negativo en el estado funcional y la calidad de vida.

Hipersensibilidad Generalizada de los Tejidos Profundos

Solo se ha investigado en gestantes con dolor lumbar y no en LPP. Existe una asociación entre la sensibilidad al dolor y otras afecciones como trastornos del sueño, bajo estado emocional y salud física. Se deben considerar varios factores biofísicos y psicométricos.

Paridad, Embarazo, Dolor de Espalda e Incontinencia

Existe una fuerte asociación entre la incontinencia y el dolor de espalda durante el embarazo.

Disfunciones Musculoesqueléticas

El dolor lumbar, la posición del útero que altera el CG y los cambios hormonales que dan como resultado laxitud de los ligamentos y retención de líquidos, complican la biomecánica de la columna vertebral, la pelvis, la cadera y la muñeca.

Dolor Lumbopélvico

Aumenta durante el día y la gestación, con un pico en la semana 36.
El 68% presenta dolor de moderada intensidad.
Dolor por posturas mantenidas (más de 30 minutos).
El dolor aparece entre la semana 22 y 36 en el primer y tercer trimestre.
Dolor de tipo punzante.
La intensidad del dolor es indicativa del pronóstico del parto.

Tipos de Dolor

Dolor lumbar: Bajo el margen costal y encima de los pliegues glúteos. Es severo en periodos postparto y con la actividad postural. Es menos discapacitante que el dolor pélvico.
Dolor pélvico: Entre la cresta ilíaca posterior y el pliegue glúteo (articulación sacroilíaca), se irradia al muslo pero no a los pies. En la gestación es más intenso.

Patrones Anormales de Activación Muscular

Butt gripping: Aumenta la actividad del glúteo mayor.
Chest gripping: Aumenta la actividad del oblicuo externo para compensar la actividad del transverso del abdomen, pero genera cizallamiento de la articulación sacroilíaca.
Debilidad del glúteo medio: Puede predisponer al dolor lumbar y causar irritación facetaria.
Aumento de los niveles de relaxina: Se asocia con laxitud articular.

Incontinencia

Las mujeres con incontinencia generan menos fuerza muscular y tienen menor espesor del diafragma urogenital. Un 30-40% presenta incontinencia urinaria, y el 85% son primíparas.

Síndromes Nerviosos Periféricos

Las neuropatías no son infrecuentes durante el embarazo y el postparto. Estas se atribuyen a cambios hormonales y al embarazo. Las más conocidas son la parálisis de Bell, el síndrome del túnel carpiano y las neuropatías de las extremidades inferiores.

Síndrome del Túnel Carpiano

Afecta al nervio mediano, el tendón flexor y el ligamento anular.
En el tercer trimestre, se presenta en un 63% de los casos.
Alrededor del 47% tiene este síndrome de forma bilateral.
Puede ser producto de cambios hormonales y aumento de edema a nivel del túnel.
Mayor riesgo en diabetes gestacional y obesidad.

Parálisis Facial

Afecta al par craneal VII.
Hay inflamación y es reversible.
En mujeres no gestantes, se relaciona con diabetes y supresión del sistema inmune.
Factores de riesgo: Hipertensión arterial (HTA), obesidad, preeclampsia.
El nervio se inflama y genera una compresión, causando desmielinización local.
Afecta un lado de la cara, causa dolor alrededor de la oreja, hipoacusia unilateral, alteración del gusto y de los músculos faciales.

Meralgia Parestésica

Afecta al nervio cutáneo femoral en la región lateral del muslo.
Atrapamiento del nervio.
Factores de riesgo: Obesidad, gestación, uso de ropa ajustada.
El nervio se comprime a nivel de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y del ligamento inguinal.
Los síntomas incluyen dolor y parestesias en la parte lateral del muslo, sin debilidad.

Neuropatía Femoral

Proporciona sensibilidad al muslo anterior y a la parte inferomedial de la pierna.
Permite la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla.
Corresponde al 35% de todas las neuropatías de MMII.
El 64% tenía compromiso sensorial y motor.
Aumenta el riesgo de caídas en el postparto.

Neuropatía Peronea

Afecta la sensibilidad en la cara lateral de la pierna y el pie.
Dificulta la extensión del pie, resultando en una marcha alterada.
El paciente tiene caída del pie.
Compresión de la cabeza del peroné durante el parto.

Neuropatía Obturadora

Afecta el aspecto medial del muslo.
Causa dolor en la ingle y el muslo medial, que se puede irradiar a la rodilla.
Compresión de la cabeza del niño y la pelvis o por infecciones después del parto.