Cáncer de Mama

1. Epidemiología

– Primera causa de mortalidad por cáncer en las mujeres en España (en EEUU es el de pulmón, no porque éste sea más frecuente, sino porque es mucho más agresivo).

– Una de cada 8 mujeres padecerá un tumor de mama a lo largo de la vida (13%).

– Hasta los 40-45 la incidencia es muy baja, y a partir de aquí aumenta considerablemente.

2. Patogenia y Biología: Oncogenes

Dentro de estos, los factores implicados son:

• C-erb2: Es un factor de crecimiento.
• p-53: Tiene valor pronóstico.
• c-kit: Tiene valor pronóstico.

Hay receptores hormonales para estrógenos y progestágenos (sobre todo en postmenopáusicas). Es importante la proliferación celular y el grado de diferenciación celular.

3. Factores de Riesgo

¡La lactancia materna es un factor protector!

1. Edad: mayor probabilidad de padecer cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años. La incidencia es mucho mayor en postmenopáusicas y va aumentando con la edad.
2. Raza/Geografía: la raza occidental es más propensa.
3. Historia familiar: si un familiar de primer grado ha padecido cáncer de mama, el riesgo de padecerlo aumenta. El cáncer de mama supone un 5-10% de todos los cánceres y en la heredabilidad están implicados principalmente BCRA 1 (20-40%), BCRA 2 (un elevado riesgo de asociación de cáncer de mama y cáncer de ovario en mujeres con alteración en BCRA 1 y 2).
4. Nivel socioeconómico alto.
5. Menarquia precoz (<12 años).
6. Primíparas añosas (>30 años).
7. Menopausia tardía (>55 años).
8. Nuliparidad.
9. Tratamiento con estrógenos exógenos: Durante un tiempo se prescribían estrógenos a mujeres menopáusicas para disminuir los efectos de la menopausia.
10. Antecedentes de procesos malignos: de endometrio, ovario, colon, recto, etc.
11. Niveles de radiación: número de Rx y mamografías a los que se ha sometido la mujer, se recomienda no hacer mamografías a adolescentes.
12. Enfermedades previas en la mama.
13. Dietas ricas en grasa o pobres en selenio.

4. Prevención Secundaria

Es la agrupación de acciones dirigidas a detectar precozmente el tumor maligno. Este conjunto de acciones se llaman screening/cribado (ventajas y desventajas): Los numerosos estudios realizados acerca del screening (mamografía) nos dicen que las pruebas de cribado son útiles en mujeres mayores de 50 años, no se valora la detección de tumores, si no el aumento de la supervivencia. El principal objetivo del screening es la reducción de la mortalidad de un cáncer. El screening es útil en mujeres entre 50 y 75 años. En menores de 50 años sólo se realizará en grupos de riesgo.

5. Técnicas de Exploración

1. Palpación: (autoexploración) importante una vez al mes después de la menstruación.
2. Mamografía: Detecta tumores no apreciables en el examen clínico, da diagnósticos muy precisos y selecciona pacientes con riesgo. Como desventajas tiene poca rentabilidad en mujeres jóvenes y además puede inducir al cáncer de mama (mínimo).
3. Ecografía: Útil en mujeres jóvenes.
4. RMN.
5. Punción-biopsia (estereotáxica): El propio mamógrafo lanza una aguja al interior de la mama y realiza la biopsia.
6. Mamotomo: Obtenemos un cilindro de la mama para analizar. Si el tumor es pequeño podemos incluso eliminar el tumor.
7. PET/TAC.
8. PAAF.
9. Frotis de exudado de pezón.
10. Biopsias:
    • Con aguja gruesa (BAG).
    • Por vacío (BAV).
    • De piel.
    • Quirúrgica.

Sistemática de Evaluación al Diagnóstico

A partir de los signos y síntomas locales y sistémicos, usaremos en primer lugar pruebas diagnósticas de imagen e invasivas (biopsia): PAAF y biopsia. Haremos una vez hecho el diagnóstico, un estudio de extensión que consiste en:

• Radiografía de tórax.
• Ecografía hepática (tiene una gran resolución).
• Gammagrafía ósea.

Estas tres técnicas se han sustituido por la realización de un PET.

Clasificación (se sigue la TNM)

T: Tumor primario

• T1: <2 cm.
• T2: 2-5 cm.
• T3: >5 cm.
• T4: afectación de estructuras vecinas incluida la piel. Una forma especial de T4 es el carcinoma inflamatorio.

N: Ganglios linfáticos regionales

• N1 (si los ganglios están fusionados).
• N2 (si los ganglios no están fusionados).
• N3 (si los ganglios han saltado a otra cadena (supraclavicular o mamaria interna)).

Actualmente la afectación de los ganglios de la cadena supraclavicular se considera N3 y no M1.

M: Metástasis

• M0: Sin metástasis a distancia.
• M1: Con metástasis a distancia.

6. Pronóstico

Depende fundamentalmente de la extensión y también del grado histológico (grado I, II, III), también depende de los ganglios linfáticos y de la afectación axilar. Es muy importante la estadificación de los ganglios axilares para valorar la recurrencia y la supervivencia.

7. Enfermedad metastásica

Localizaciones más frecuentes: Hueso, pulmón e hígado.

Localizaciones menos frecuentes: Glándula suprarrenal, SNC y piel.

Metástasis de Cáncer de Mama

El cáncer de mama tiende a metastatizar en el hueso, en el pulmón y en el hígado (estos son órganos con gran vasculatura incluso en ocasiones doble). Es menos frecuente en la glándula suprarrenal, en el SNC y en la piel.

Anatomía Patológica

• Ductal (de los conductos):
  1. In situ. No ha atravesado las membranas basales por lo que no es un tumor en sentido clásico.
  2. Infiltrante (el más común: 80%).
  3. Variantes: medular, papilar, tubular o mucinoso. Las variantes son de mejor pronóstico.
• Lobulillar:
  1. Infiltrante.
  2. In situ.

Peculiaridad: Muchas veces es multicéntrico (en 2-3 sitios de la mama a la vez lo que dificulta el abordaje conservador) y muchas veces es bilateral.

• Especiales:
  1. Enfermedad de Paget: Esta enfermedad es una hiperqueratosis que se produce en la areola mamaria. Por lo tanto, es una presentación de tumor ya que está debajo de la costra que aparece en la mujer. Afecta entre una y cuatro mujeres de cada 100.000 mujeres.
  2. Carcinoma inflamatorio.
• Mixtos.

8. Subtipos Intrínsecos del Cáncer de Mama

1. Luminal A: Receptores hormonales (estrógenos o progesterona) positivos, HER-2 negativo y un índice de proliferación bajo. Se trata del tumor de mejor pronóstico, el tratamiento será hormonal sistémico.
2. Luminal B: HER-2 positivo, Ki 67 alto. HER-2 positivo, Ki 67 bajo. En ambos casos los receptores hormonales son positivos.
3. Sobre-exposición HER-2: Tienen receptores hormonales negativos. Antiguamente eran de mal pronóstico, pero en la actualidad existe tratamiento específico.
4. Basal-like: células procedentes de otros tejidos. Son triple negativo, negativos para hormonas y no expresan HER-2. Son considerados de muy mal pronóstico.

9. Tratamiento del Cáncer de Mama

Tratamiento

Tras la limpieza axilar, aparecen efectos secundarios como es el edema de brazo. Para evitar esto está la técnica del ganglio centinela, es decir, hay que poner contraste con colorante o isótopos alrededor del tumor, y se va por vía linfática al primer ganglio. Se detecta el primer ganglio y se analiza:

• Si es negativo: No se hace nada.
• Si es positivo: Se quita toda la cadena ganglionar.

En la cirugía para el tratamiento sistémico adyuvante, los ganglios negativos pueden ser:

• Ganglios negativos de bajo riesgo. Se cumplen todos los siguientes criterios:
  1. Edad: <35 años.
  2. Grado: I.
  3. Receptores hormonales positivos.
  4. Tamaño: <1 cm.
  5. Tratamiento: Hormonoterapia.
• Ganglios negativos de alto riesgo. Sólo se cumple uno de los siguientes criterios.
  1. Edad: >35 años.
  2. Grado: II o III.
  3. Receptores hormonales positivos.
  4. Tamaño: >1 cm.
  5. Tratamiento:
     • Premenopáusicas:
       • Receptores hormonales positivos: Quimioterapia adyuvante + hormonoterapia (tamoxifeno o análogos LHRH).
       • Receptores hormonales negativos: Quimioterapia adyuvante.
     • Postmenopáusicas:
       • Receptores hormonales positivos: Quimioterapia adyuvante + hormonoterapia.
       • Receptores hormonales negativos: Quimioterapia adyuvante.

En la cirugía para el tratamiento sistémico adyuvante, los ganglios positivos pueden ser:

• Premenopáusicas:
  1. Receptores hormonales positivos:
     • Quimioterapia adyuvante.
     • Tamoxifeno o quimioterapia adyuvante.
     • Tamoxifeno + ablación ovárica.
  2. Receptores hormonales negativos:
     • Quimioterapia adyuvante.
• Postmenopáusicas:
  1. Receptores hormonales negativos:
     • Quimioterapia adyuvante.
  2. Receptores hormonales positivos:
     • Hormonoterapia y/o quimioterapia adyuvante.

Tumor localmente avanzado (>5 cm o T3)

Primero se hace quimioterapia neoadyuvante: Si es operable se hace cirugía; y si no es operable se dará radioterapia y después quimioterapia complementaria u hormonoterapia (sin receptores hormonales positivos). Al hacer quimioterapia neoadyuvante se puede hacer cirugía más conservadora.

Enfermedad metastásica

Dividimos en hormonosensible y no hormonosensible.

Cuando estamos ante un cáncer de mama hormonosensible, hay que hacer una primera línea de hormonoterapia:

• Si hay respuesta hay que mantenerlo hasta la progresión y luego llevar a cabo una segunda línea de hormonoterapia.
  1. Si hay respuesta hay que mantenerlo hasta la progresión y luego llevar a cabo una tercera línea de hormonoterapia.
     • Si hay respuesta mantener hasta la progresión y después una primera línea de quimioterapia. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.
     • Si no hay respuesta llevar a cabo una primera línea de quimioterapia. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.
  2. Si no hay respuesta, llevar a cabo una primera línea de quimioterapia. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.
• Si no hay respuesta, llevar a cabo una primera línea de quimioterapia. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia.

Si estamos ante un cáncer de mama no hormonosensible, se lleva a cabo una primera línea de quimioterapia. Si hay progresión, llevar a cabo una segunda línea de quimioterapia

Tratamiento Quirúrgico

Estadios Precoces I y II

• Cirugía conservadora + Radioterapia frente a mastectomía radical modificada (reconstrucción mamaria = Halsted).
• En los tumores de más de 3 cm es posible hacer cirugía conservadora (si conseguimos reducir el tamaño) con neoadyuvancia previa (quimioterapia u hormonoterapia experimental).
• Linfadenectomía axilar o ganglio centinela.

Estadios Localmente Avanzados (IIIA y B) e Inflamatorios

• La tendencia es hacer quimioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía.
• La combinación de fármacos (adriamicina y taxanos (altas tasas de respuesta)).
• En el cáncer inflamatorio, nunca hay que empezar con cirugía (primero enfriar con quimioterapia o radioterapia y después mastectomía radical modificada).

Tratamiento Quirúrgico en Metástasis

Es muy importante solo utilizar la mastectomía simple de “confort” (quitamos sólo el pecho y a veces con esto es suficiente) o también se puede hacer por la aparición de recidivas en el lecho de la mastectomía otra intervención quirúrgica.

Radioterapia del Cáncer de Mama

En Estadios Precoces I y II

• Es obligada tras la intervención quirúrgica conservadora (no si ha sido radical). Se hace por el alto índice de recidivas locales con cirugía solo.
• En tumores grandes o con afectación linfática importante, disminuye el índice de recidivas locales y mejora la supervivencia.
• Hipofraccionamiento en casos seleccionados: 15-16 fracciones con 2,5-2,67 Gy en únicas dosis. El hipofraccionamiento consiste en dar más fracciones a dosis más intensas para acortar el tratamiento. Los resultados parecen ser similares.
• Radioterapia intraoperatoria (se ponen balones para que vayan radiando durante varios días la zona) y braquiterapia (se clavan agujas radiactivas para que se destruya el tumor).

En Estadios IIIA y IIIB

Primero se hace quimioterapia neoadyuvante, seguida de intervención quirúrgica y seguido de radioterapia (si queda algo tras la intervención quirúrgica, se puede hacer otra vez quimioterapia y luego radioterapia).

En Estadios Avanzados

Se usa como tratamiento paliativo para tras exéresis de recidivas locales. Se hace un tratamiento antiálgico de metástasis óseas, y en metástasis cerebrales y vertebrales. La radioterapia de protones no permite profundizar mucho pero va a dañar los tejidos que están por detrás del tumor.

Tratamiento Hormonal

El tratamiento hormonal se hace en los receptores positivos:

• Tratamiento adyuvante: Disminuye el índice de recidivas locales y recidivas en la mama contralateral y aumenta la supervivencia.
  1. Premenopáusicas: Tamoxifeno (actúa como antiestrógeno en el tumor y análogo de estrógenos fuera del tumor) y/o castración hormonal (análogos LHRH).
  2. Postmenopáusicas: Inhibidores de la aromatasa (los estrógenos proceden de la grasa y de las suprarrenales) o tamoxifeno. Es más eficaz que la administración de tamoxifeno. En segunda línea podemos usar un tamoxifeno.
     • Habrá una disminución de las recidivas locales, del cáncer contralateral y de la supervivencia.
     • Tratamiento de 5 años (el efecto se prolongará).
• Neoadyuvante.
• Metástasis:
  1. Premenopáusicas: Tamoxifeno y/o castración hormonal (análogos de LHRH).
  2. Postmenopáusicas: Inhibidores de la aromatasa o tamoxifeno.
  3. En resistencia: Fulvestran (no actúa impidiendo la acción de los estrógenos, sino que impide la producción, por parte de la célula tumoral, de receptores hormonales). Hay tratamientos que pueden revertir la resistencia a la hormonoterapia.

Quimioterapia

• Adyuvante:
  1. Es eficaz en todos los grupos de pacientes.
     • Premenopáusicas.
     • Postmenopáusicas.
     • Ganglios positivos.
     • Ganglios negativos.
  2. En ganglios negativos de alto riesgo (>1 cm, grado III, receptores negativos): Dar CAF o FEC y/o Taxanos.
     • CAF (ciclofosfamida, adriamicina y fluoracilo).
     • FEC (fluoracilo, epiadriamicina, ciclofosfamida).
  3. En ganglios positivos se usan las combinaciones: FEC o AC y taxanos.
• Neoadyuvante: Taxanos y antraciclinas.
• Metástasis: Muchas combinaciones.

Otros

Trastuzumab

Está asociada a la quimioterapia. Si hay sobreexpresión de HER-2/neu (Cerb-2), queda demostrada por la amplificación del gen por FISH. Hay un gran avance terapéutico en la enfermedad metastásica y también en adyuvancia y neoadyuvancia.

El Lapatinib se puede administrar por vía oral y tiene las mismas funciones más o menos que el Trastuzumab.

Actualmente se conoce el TDM-1 que es una combinación de una molécula de un anticuerpo monoclonal que tiene tres moléculas tóxicas por lo que lleva al anticuerpo contra la célula neoplásica, se une e introduce el tóxico dentro de la célula para destruir a las células neoplásicas y no a las normales.

Asociaciones

• Quimioterapia + Hormonoterapia.
• Quimioterapia + Herceptin.
• Todas.

Triples

• Inhibidores PARP. Se utilizan también para el carcinoma de ovario.
• Cisplatino.

Seguimiento

• Anamnesis y exploración física cada 6 meses en los 2 primeros años y después anualmente.
• Mamografía anual contralateral o bilateral (normalmente el cirujano no quita toda la mama, sino que queda la areola del pezón y queda tejido mamario). Puede darnos falsos positivos. Se hace una mamografía porque si aparece un segundo tumor, podemos controlarlo.
• En principio no hay que hacer nada más.
• Aquí también hacen: analítica rutinaria + marcadores tumorales. Esto es cuestionable. Hay veces que se detecta que empieza a haber enfermedad, pero no hay enfermedad química.

Cáncer Colorrectal

1. Epidemiología

– Primera causa de cáncer. Afecta tanto a hombres (más frecuente el de recto) como a mujeres (más frecuente el de colon).

– Segunda causa de mortalidad por cáncer. Aunque es curable en un alto porcentaje de casos.

– Su incidencia está en aumento.

2. Factores de Riesgo

La mayoría de los casos (70%) son esporádicos.

1. Edad: La máxima incidencia está en 65-80 años, el 90% aparecen después de los 50 años y son raros antes de los 40.
2. Dieta: Se relaciona con una dieta rica en grasas y pobre en fibra, lo cual produce un aumento de la producción de sales biliares, una disminución del ritmo intestinal y cambios en la flora intestinal que conllevan la aparición de sustancias potencialmente carcinogénicas.
3. Factores genéticos:
   • Existencia de CCR en al menos 3 familiares.
   • Uno de los familiares ha de ser de primer grado.
   • Al menos dos generaciones afectadas.
   • Uno de los afectados <50 años.
4. Patología colónica previa:
   • Adenomas velloso y túbulo-velloso, pólipos >2 cm y pólipos múltiples presentan gran potencial de malignidad.
   • Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerosa y Crohn.
   • Uterosigmoidostomía: el efecto irritativo producido por la avocación de los uréteres al sigma podría favorecer el CCR.

3. Historia Natural

La mayoría de los cánceres de colon y recto se desarrollan a partir de un adenoma aunque algunos pueden aparecer sin existir lesión adenomatosa. Una vez realizada la transición desde adenoma a carcinoma, este desarrolla un crecimiento lento con tendencia a estenosar la luz intestinal y en profundidad hacia la pared intestinal y estructuras vecinas.

• Mucosa normal: Deleción 5p, C-myc.
• Adenoma pequeño: K-ras.
• Adenoma grande: Mutación P-53.
• Carcinoma invasivo: Delección de cromosomas.
• Metástasis más frecuentes: Hígado, pulmón, hueso.

1. Localizaciones del tumor primario: Recto, sigma, colon descendente, colon transverso, colon ascendente.
2. Diseminación (fundamental/ linfática):
   • Cáncer de recto a <3 cm del margen anal: disemina hacia ganglios inguinales.
   • Cáncer de recto a 3-8 cm del margen anal: disemina hacia ganglios ilíacos internos.
   • Cáncer de recto a >8 cm del margen anal: disemina hacia ganglios mesentéricos superiores.
   • Cáncer de colon: disemina hacia ganglios mesentéricos superiores.
3. Diseminación hematógena: Se realiza desde las estaciones ganglionares afectadas:
   • Desde ganglios mesentéricos superiores: vena mesentérica superior a vena porta y de aquí a hígado.
   • Desde ganglios ilíacos e inguinales, por los plexos hemorroidales inferiores a vena cava y de aquí a pulmón.

4. Manifestaciones Clínicas

Locales

• Lesión colonizada: dolor abdominal, cambios en el ritmo intestinal, hematoquecia y obstrucción intestinal.
• Lesión colónica derecha: aparece masa abdominal (25%), signos de anemia crónica (por hemorragia oculta).
• Lesiones rectales: rectorragia (50%), disminución del calibre de las heces.

Sistémicas

• Hepatomegalia dolorosa, fiebre y astenia.

Síndromes Paraneoplásicos

• Mitosis, dermatomiositis.

5. Diagnóstico

1. Tacto rectal.
2. Enema opaco: Se visualizará el marco cólico.
3. Colonoscopia con biopsia.
4. TAC: Para determinar una posible diseminación metastásica.
5. Detección de marcadores tumorales: Detección del Ag Carcinoembrionario (CEA).
6. Programas de screening (prevención secundaria, también examen físico general, tacto rectal y detección de sangre oculta en heces, colonoscopia y colonoscopia virtual con TAC) // como prevención primaria: Aumentar la fibra de la dieta.

6. Tratamiento por Estadios

• Estadio I: Resección quirúrgica.
• Estadio II: Cirugía + QT adyuvante y en algunos casos también RT adyuvante.
• Estadio III: QT adyuvante y RT en caso de localización rectal.
• Estadio IV: QT poliquimioterapia + Ac monoclonales.

Cáncer Anal

1. Epidemiología

Estirpe escamosa. No tiene nada que ver con CCR. Tiene relación con los papilomas que se desarrollan con condilomas y evolucionan a carcinoma. Relación con VPH y homosexualidad.

2. Historia Natural

Expansión localmente, afectando a vejiga, vagina… Si están por encima de la línea dentada: mayor extensión a sangre. La expansión linfática es a ganglios inguinales, o pélvicos bajos o ganglios mesentéricos.

3. Diagnóstico

Clínica local: Dolor, sangrado, tenesmo, cambios del ritmo intestinal, adenopatías inguinales.

Exploración: Tacto rectal, rectoscopia y se palpará una masa indurada, fija y puede que ulcerada o no.

4. Tratamiento

– Cuando el tumor es relativamente pequeño, se puede hacer cirugía sin amputación (conservando la función del esfínter).

– En casos avanzados: hay que hacer amputación abdómino-perineal.

– La enfermedad metastásica se tratará con QT.