Cefaleas en la Infancia: Diagnóstico y Tratamiento

Las cefaleas son un motivo de consulta frecuente en pediatría. Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial para poder instaurar el tratamiento más adecuado en cada caso.

Signos de Alarma

• Cefaleas de predominio matutino
• Cefalea localizada
• Signos meníngeos
• Antecedentes de cáncer
• SIDA
• Diátesis hemorrágica

Meningitis

Se define como la presencia de fiebre + meningismo. Ante la sospecha de meningitis bacteriana con mal estado general, se deben administrar en primer lugar glucocorticoides y tratamiento antibiótico empírico. A continuación, debe realizarse una punción lumbar (PL) que ayude a confirmar el diagnóstico. El antibiótico es lo que va a salvar al niño, por eso siempre se administra previamente a la PL. La PL estará completamente contraindicada en los casos que muestren hipertensión intracraneal (HTIC) o en los niños en coma (o con muy bajo nivel de conciencia), por la posibilidad de enclavamiento. Asimismo, debemos tener en cuenta que la PL puede dar lugar a un cuadro de hipotensión intracraneal.

Síndrome de Hipotensión Intracraneal

Es ortostática, holocraneal y resistente al tratamiento. Puede tener múltiples etiologías, entre las cuales destacamos: post-punción lumbar y fístula de LCR. Aparece tras menos de 15 minutos de ortostatismo y mejora en menos de 15 minutos de decúbito. Puede ocasionar meningismo o diplopía (por la afectación del VI par craneal). El tratamiento para la hipotensión intracraneal se fundamenta en: reposo horizontal, hidratación y analgesia. A esto se podría añadir cafeína (no se hace siempre).

Causas Oculares

En los niños no son muy frecuentes. Pueden darse por:

• Errores de refracción: como la hipermetropía.
• Ojo rojo doloroso.
• Disminución de la agudeza visual:
  • Glaucoma de ángulo cerrado (pupila media arreactiva).
  • Uveítis anterior (miosis).
  • Lesiones corneales, queratitis.
  • Neuritis óptica.

Rinosinusitis Agudas Purulentas

Se caracterizan por la asociación de clínica de rinorrea purulenta +/- fiebre. Podemos diferenciar distintos tipos de sinusitis:

• Sinusitis maxilar: cursa con dolor facial en la zona de la mejilla.
• Sinusitis esfenoidal: da lugar a una cefalea de tipo orgánico que NO asocia rinorrea. Puede complicarse con tromboflebitis del seno cavernoso o produciendo una neuritis óptica.
• Sinusitis frontal: suele cursar con dolor frontal unilateral y tumefacción local. Puede dar lugar a múltiples complicaciones como: etmoidilitis, celulitis orbitaria, neuritis óptica, absceso o empiema epidural frontal y meningitis. También podría complicarse con una trombosis del seno sagital y del seno cavernoso.

Migraña

Es el tipo más frecuente de cefalea recurrente en la infancia. Tiene un elevado componente familiar. Se caracteriza por la aparición de un dolor de cabeza episódico que puede ser de intensidad moderada-severa, focalizado, de carácter pulsátil y que puede asociar náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.

Clasificación de la Migraña

Migraña sin aura

Para su diagnóstico necesitamos que se cumplan los siguientes criterios:

1. Cinco ataques que cumplan B, C y D.
2. Cefalea de duración entre 2 y 72 horas (sin tratamiento o con tratamiento no eficaz).
3. Que tenga al menos dos de las siguientes características:
   • Localización unilateral (aunque en niños es más frecuente la bilateralidad que en adultos; se suele hacer unilateral en el último periodo de la adolescencia o en el inicio de la edad adulta).
   • Pulsátil.
   • De intensidad moderada-grave.
   • Que se agrave con la actividad física habitual.
4. Que se dé al menos una de estas dos condiciones:
   • Presencia de náuseas y/o vómitos.
   • Presencia de fotofobia y sonofobia.
5. No se atribuye a ninguna enfermedad.

Migraña con aura

Para su diagnóstico tenemos los siguientes criterios:

1. Presencia de 2 ataques que cumplan B, C y D.
2. Aura con al menos uno de los siguientes:
   • Síntomas visuales reversibles:
     • Positivos: luces, manchas o líneas parpadeantes.
     • Negativos: pérdida de visión.
   • Síntomas sensitivos reversibles:
     • Positivos: hormigueo, pinchazos.
     • Negativos: acorchamiento.
3. Aura con al menos 2 de las siguientes características:
   • Síntomas visuales HOMÓNIMOS, y/o sensitivos UNILATERALES.
   • Desarrollo gradual en más de 5 minutos y sucesivos.
   • Duración mayor a 5 minutos, pero menor a 60.
4. Cefalea con criterios B, C y D de migraña que comience durante el aura o en los 60 minutos después de su terminación.
5. No se atribuye a ninguna enfermedad.

Síndromes Periódicos de la Infancia

• Vómitos cíclicos: se caracteriza por la aparición de ataques episódicos y estereotipados de vómitos, que duran entre 1 hora y 5 días. En los ataques, los vómitos tendrán una duración mayor a 1 hora o habrá más de 4 episodios de vómito en una hora. Cada vez se ven más asociados a canalopatías.
• Migraña abdominal: aparece un dolor abdominal de 1 a 72 horas de duración. Será de localización periumbilical, sordo y de intensidad moderada-severa. Este dolor irá asociado a al menos 2 de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, vómitos y palidez.
• Vértigo paroxístico benigno.
• Tortícolis paroxística benigna.

Estos dos últimos cuadros (vértigo y tortícolis) sí que se ven algo más frecuentemente que los dos anteriores.

Tratamiento de la Migraña

Tenemos dos partes:

1. Medidas generales: se basarán en intentar que el niño concilie el sueño en un lugar oscuro y en silencio. Debemos saber que la oxigenoterapia con O₂ al 100% NO es necesaria, ya que es un tratamiento exclusivo de la cefalea en racimos, no de la migraña.
2. Tratamiento farmacológico: encontramos diferentes opciones:
   • Analgésicos/AINEs:
     • Ibuprofeno (10-15 mg/Kg/6-8 h; máximo 40 mg/Kg al día).
     • Paracetamol (10-20 mg/Kg/4-6 h).
     • AAS (10-20 mg/Kg/6-8 h): debe evitarse en niños febriles o en caso de sospecha de trastorno metabólico.
     • Metamizol magnésico (10-15 mg/Kg/6 h).
     • Naproxeno (5-10 mg/Kg/12 h).
   • Opiáceos: codeína (0,5-1 mg/Kg/4-6 h).
   • Antieméticos:
     • Metoclopramida (0,1-0,5 mg/Kg/8 h; máximo 10 mg/dosis): debemos tener en cuenta que puede causar reacciones distónicas.
     • Domperidona (0,3 mg/Kg/8 h).
     • Ondansetrón (4 mg en <15 kg y 8 mg en >15 kg).
   • Triptanes: Sumatriptán. 10 mg puff intranasal y, si resulta ineficaz, puede probarse con 20 mg (máximo de 2 dosis/24 h y de 2 días/semana). Tendrá ciertas peculiaridades:
     • Solo podrá administrarse a mayores de 12 años.
     • No daremos una segunda dosis en ausencia de respuesta a la primera.
     • Si responde pero recurre el dolor, puede administrarse una segunda dosis, pero nunca antes de 2 horas de la primera.
     • Está contraindicado en pacientes con cardiopatías congénitas, ACV isquémicos, HTA o insuficiencia hepática.
     • Debemos evitarlo en casos de migrañas hemipléjicas.

Tratamiento Preventivo de la Migraña

Estará indicado en los siguientes casos:

• Crisis muy frecuentes: más de una a la semana, o menos de 2 al mes pero muy fuertes.
• Interferencia con la vida habitual: más de 3 ausencias al mes.
• Contraindicación, ineficacia o uso de analgésicos más de 2 veces a la semana.
• Migrañas complicadas.

Se realizará durante un tiempo de 3 a 6 meses y posteriormente se retirará progresivamente. Los fármacos que podemos usar son:

• Ciproheptadina: se puede utilizar en menores de 6 años.
• Flunaracina: se usa igual que en adultos.
• Amitriptilina: es útil tanto para migraña como en cefaleas tensionales.
• Propranolol y Valproato: cada vez se utilizan menos.
• Topiramato: se está empezando a usar más.

Cefalea Tensional

Se trata de un tipo de cefalea aguda recurrente que se caracteriza por:

• Presencia de al menos 2 de las siguientes características:
  • Localización bilateral.
  • Opresiva, no pulsátil.
  • Intensidad leve-moderada.
  • No agravada por la actividad física.
• Ausencia de vómitos asociados.
• Presencia de uno de estos síntomas:
  • Sonofobia.
  • Fotofobia.
  • Náuseas leves.
• Ausencia de enfermedad orgánica a la que pudiera atribuirse el proceso.

Asimismo, en función del tiempo de evolución pueden clasificarse en:

• Cefalea tensional episódica: ataques de 30 minutos durante 7 días.
• Cefalea tensional crónica: presencia de cefalea más de 15 días al mes durante más de 3 meses.

Tratamiento de la Cefalea Tensional

Diferenciamos dos partes:

• Tratamiento conductual:
  • Vida sana, deporte, aumentar la ingesta hídrica y evitar el ayuno.
  • Menos horas de ordenador, play, TV, móvil…
  • Evitar abuso de medicación.
  • Remedios físicos.
• Tratamiento farmacológico:
  • Para el tratamiento del dolor utilizaremos los analgésicos típicos que ya hemos visto en el caso de las migrañas (paracetamol, ibuprofeno…).
  • Como profilaxis de las cefaleas tensionales utilizaremos fundamentalmente amitriptilina. También tendremos la opción del valproato y, en ocasiones, se puede plantear algún ISRS como la fluoxetina.