Ciclo Menstrual

El ciclo menstrual inicia en la pubertad y depende de diversos factores hormonales. Se produce cada 28-32 días y genera cambios en útero, mama, ovarios, vagina y en la secreción hormonal de la adenohipófisis (glándula endocrina reguladora).

La ovulación permite distinguir dos fases:

• Fase folicular
• Fase lútea

Los mayores cambios se producen en ovarios y útero.

Modificaciones Hormonales

El ciclo menstrual depende de las hormonas ováricas (estrógenos y progesterona). El hipotálamo controla las secreciones de la adenohipófisis y regula el ciclo menstrual actuando sobre la hipófisis, segregando:

• Gonadotropina foliculoestimulante (FSH): Inicia la secreción en la pubertad y se segrega continuamente, sobre todo al inicio del ciclo menstrual. Es responsable de la maduración de los folículos para convertirlos en folículos de Graaf. Estimula la producción de estrógenos.
• Hormona luteinizante (LH): Inicia la secreción en la pubertad y estimula continuamente la secreción de estrógenos y progesterona. Su mayor concentración produce la ovulación y la formación del cuerpo lúteo (productor de progesterona). Detiene su secreción si el óvulo no es fecundado.

Ciclo Ovárico

Fase Folicular

Inicia al finalizar la menstruación y dura hasta la ovulación. Se desarrolla el folículo, madura uno (folículo de Graaf) y el resto degeneran. La maduración completa tarda 2 semanas. El folículo secreta grandes cantidades de estrógenos que actúan sobre el útero, produciendo la proliferación del revestimiento.

Ovulación

Inicia aproximadamente el día 14. Se rompe el folículo de Graaf y se libera el óvulo, que es captado por la trompa por la actividad ciliar.

Fase Lútea

Inicia con la ovulación y dura hasta la menstruación. Las células foliculares forman el cuerpo lúteo, que sintetiza progesterona. Esta actúa sobre el endometrio preparándolo para la anidación.

• Si hay fertilización: Se mantiene el cuerpo lúteo y los niveles de progesterona (no crecen folículos).
• Si no hay fertilización: El cuerpo lúteo degenera y la progesterona baja, provocando la desestructuración del endometrio y la menstruación, y estimulando la hipófisis para la maduración y formación de nuevos folículos.

Ciclo Endometrial

Fase Proliferativa

Días 4-13. Los estrógenos del folículo ovárico provocan la regeneración del endometrio desestructurado tras la menstruación. El epitelio prolifera, se hace grueso y ondulado.

Fase Secretora

Días 14-28. La progesterona del cuerpo lúteo estimula las glándulas, que se hacen tortuosas y segregan glucógeno. La actividad es máxima el día 21, cuando se produce la implantación del cigoto. Si no hay cigoto ni GCH, baja la progesterona.

Menstruación

Días 1-4. La caída de progesterona provoca necrosis y descamación del endometrio, produciendo el flujo menstrual.

Parto

El parto es el proceso por el cual el feto y la placenta son expulsados del útero por la acción de las contracciones del miometrio. Se produce entre las semanas 37-40 de gestación, contadas desde el primer día de la última menstruación.

• Antes de la semana 37: Parto prematuro
• Después de la semana 40: Parto postérmino
• Después de la semana 42: Parto postmaduro

Fases del Parto

• Dilatación: Desde el inicio de las contracciones uterinas hasta la dilatación cervical total. Las contracciones son cada vez más fuertes y frecuentes, el feto desciende hacia el interior de la pelvis y el cuello se dilata.
• Expulsivo: Tiempo entre la dilatación total y la salida del feto.
• Alumbramiento: Tiempo entre la salida del feto y la expulsión de la placenta y membranas. Las contracciones continúan hasta la expulsión placentaria, que suele acelerarse farmacológicamente.

Control Hormonal del Parto

Intervienen dos hormonas: oxitocina hipotalámica y prostaglandinas (endometrio y placenta).

• Inicio: Las prostaglandinas inician las contracciones y favorecen la dilatación cervical. Se utilizan para inducir el parto farmacológicamente.
• Mantenimiento y finalización: La oxitocina mantiene las contracciones y aumenta su fuerza. Se usa para acelerar el parto farmacológicamente una vez iniciado.

Patologías Ginecológicas

Patologías de la Vulva

• Herpes genital: Inflamación/infección por el virus herpes simple. Transmisión sexual, muy contagioso. Clínica: exudado, escozor, edema, úlceras.
• Papilomas: Inflamación/infección producida por el VPH. Transmisión sexual. Formación de verrugas en vulva, vagina. Tratamiento doble (extirpación y farmacológico).
• Distrofia vulvar: Trastornos de proliferación celular. Cuatro tipos:
  • Atrofia primaria: Piel atrófica y contraída. Déficit estrogénico en la menopausia. Tratamiento con estrógenos tópicos.
  • Liquen escleroso: Parches y dolor con causa desconocida. Tratamiento con corticoides locales.
  • Hiperplasia escamosa: Placas blancas por exceso de formación de células vulvares. Predispone al cáncer. Tratamiento quirúrgico.
  • Displasia: Cambio de células vulvares a anormales. Inicio de la evolución del cáncer. Tres estadios (VIN I, II, III in situ).
• Neoplasias:
  • Carcinoma in situ (enfermedad de Bowen): Tumor no invasor. Se asocia a infecciones por VPH. Clínica igual que la displasia. Tratamiento quirúrgico.
  • Carcinomas invasores: Aparece a partir de los 60 años. Úlceras induradas que invaden vagina. Tratamiento quirúrgico (vulvectomía radical).

Patologías de la Vagina

• Anomalías congénitas:
  • Atresia vaginal: Ausencia completa o incompleta de vagina por falta de desarrollo.
  • Septo vaginal: Membrana longitudinal que provoca vagina doble, útero doble. Tratamiento quirúrgico.
• Neoplasias: Tumores malignos primarios raros (a partir de 60 años). Más frecuentes los secundarios por extensión del cérvix. Leucorrea hemática. Tratamiento quirúrgico (colpectomía radical).
• Inflamaciones/infecciones (vaginitis o vulvovaginitis):
  • Candida albicans: Hongo de transmisión sexual. Causas predisponentes: embarazo, anemia, tratamiento antibiótico.
  • Trichomonas vaginalis: Protozoo de transmisión sexual.
  • Bacterias: Más frecuente. Leucorrea. Tratamiento farmacológico.

Patologías del Cérvix

• Pólipos cervicales: Tumores benignos pediculados. Se asocian a cervicitis crónicas. Causan metrorragias postcoito. Tratamiento quirúrgico.
• Neoplasias:
  • Displasias cervicales y carcinoma in situ: Proliferación anómala de células de la zona exo-endocérvix. Tres fases (CIN I, II, III). Suelen pasar 10 años entre I y III. Factores predisponentes: VPH, tabaquismo, múltiples compañeros sexuales. No da clínica, biopsia confirma. CIN I (displasia leve, tratamiento expectante), CIN II (moderada, tratamiento con extirpación con asa), CIN III (severa, tratamiento con extirpación con asa y posible conización).
  • Carcinoma invasor: Tumor que ulcera e infiltra la vagina, vejiga y recto. Leucorrea hemática. En fase terminal, infiltra y obstruye los uréteres, provocando insuficiencia renal y muerte. Tratamiento: histerectomía radical (útero, trompas, ovarios).

Patologías del Endometrio y Miometrio

• Endometriosis: Tejido endometrial en zonas pelvianas distintas a su localización normal (ovarios y ligamentos de fijación del útero). 12% de las mujeres. A veces asintomático. Síntoma típico: dolor pelviano (dismenorrea). Puede producir cicatrices u obstrucción en trompas, y esterilidad. Tratamiento hormonal o quirúrgico, en función de los síntomas. Los embarazos mejoran la clínica.
• Inflamaciones e infecciones: Endometritis, poco frecuente. Complicación de abortos, partos.
• Hiperplasia endometrial: Crecimiento anómalo del endometrio por proliferación celular anómala. Síntoma más frecuente: metrorragia. Tres estadios evolutivos (leve, moderado, grave). Tratamiento hormonal e histerectomía.
• Neoplasias:
  • Pólipos endometriales: Tumores benignos pediculados en edad perimenopáusica. Clínica: metrorragia, dismenorrea e hipermenorrea. Tratamiento quirúrgico (legrado).
  • Carcinoma de endometrio: Tumor maligno frecuente. Síntoma típico: leucorrea hemática.
  • Tumor del miometrio: Fibromas, miomas.

Patologías del Ovario y Trompas

• Ovarios poliquísticos: Múltiples quistes foliculares en los ovarios que producen excesos de estrógenos y andrógenos. Tratamiento hormonal.
• Enfermedad pélvica inflamatoria: En ovarios (ooforitis), trompas (salpingitis) o ambos (anexitis).
• Neoplasias: Tumor de ovario.

Otras Alteraciones Menstruales

• Amenorrea: Ausencia de menstruación.
  • Primaria: No inicio de la menstruación a partir de los 18 años. Causas: pubertad tardía, anomalías congénitas, cromosómicas.
  • Secundaria: Desaparición de la menstruación durante 6 meses. Causas: trastornos hormonales.
• Dismenorrea: Dolor abdomino-pélvico durante la menstruación. Causas: funcional, infecciones, endometriosis, tumores ováricos.
• Síndrome premenstrual: Conjunto de síntomas que aparecen antes de la menstruación. Clínica: síntomas psicológicos, trastornos de comportamiento, trastornos físicos.
• Sangrado uterino anormal:
  • Hipermenorrea o menorragia: Aumento de cantidad y duración de la hemorragia menstrual.
  • Hipomenorrea: Menstruaciones muy poco abundantes.
  • Polimenorrea: Menstruaciones con intervalo inferior a 21 días.
  • Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalo superior a 35 días.
  • Metrorragia: Hemorragia anárquica sin relación con el ciclo menstrual normal. Causa: tumores benignos o malignos.