Cirugía Bucal en Pacientes Pediátricos

Introducción

Cirugía Bucal: Especialidad de la odontología que se encarga del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las enfermedades, anomalías y lesiones de los dientes, maxilares y tejidos anexos.

Consideraciones Generales

1. El paciente pediátrico deberá ser adaptado a la consulta para su abordaje quirúrgico.
2. Consentimiento informado escrito debe ser firmado por los padres o tutores del paciente: los padres y el paciente deberán ser informados para que conozcan la necesidad del tratamiento, ventajas y desventajas de la realización de procedimientos quirúrgicos.
3. El odontólogo u odontopediatra deberá estar capacitado para tomar la decisión y determinar el momento ideal para realizar el procedimiento quirúrgico.
4. El control del dolor por medio de anestesia local eficaz es fundamental e indispensable antes de cualquier procedimiento quirúrgico en odontopediatría.

Consideraciones con Respecto al Campo Operatorio

1. Espacios anatómicos más pequeños y cavidad bucal más pequeña: esto es compensado con el uso de instrumental quirúrgico de menor tamaño.
2. Maxilar en crecimiento y desarrollo.
3. Tejidos blandos con mayor irrigación y celularidad.
4. Estructuras óseas diferentes: con menor densidad ósea a la de un adulto y más permeables, lo cual hace que las técnicas quirúrgicas tengan que ser modificadas por la presencia de gérmenes dentarios y huesos menos trabeculados, lo que facilita la propagación de la anestesia local y de los procesos infecciosos.
5. Secuencia de erupción y edad cronológica del niño: sabemos que el germen de los premolares se localiza entre las raíces de los molares primarios, por eso se debe tener especial cuidado cuando se indica la exodoncia de un molar primario que no ha empezado su proceso de rizólisis; evitando lesionar el germen sucesor permanente durante la luxación del molar primario y NO se debe realizar curetaje del alvéolo.

Consideraciones Clínicas

1. Las exodoncias prematuras pueden producir trastornos en la oclusión.
2. Mantener el espacio es necesario cuando la formación radicular del germen del diente permanente está en estado temprano.
3. Tamaño de la corona.
4. Malposiciones dentarias.
5. Caries y obturaciones extensas: puede conducir a fractura de la corona.

Consideraciones Radiográficas

1. Visualizar la presencia y posición del germen permanente.
2. Evaluar el estado de resorción radicular del diente primario.
3. Evaluar el estado del desarrollo del diente permanente (dos tercios de la formación radicular).
4. Visualizar lesiones adyacentes que puedan requerir cirugías.

Consideraciones que Requieren Cuidados Especiales

Pacientes con:

1. Discapacidades físicas, cognitivas o sistémicas: tratados de forma rutinaria, principios básicos de adaptación, interconsulta del médico tratante por escrito.
2. Cardiopatías: profilaxis antibiótica previa al procedimiento y determinar la necesidad de anestesia sin vasoconstrictor. La adaptación en estos pacientes es muy importante.
3. Trastornos hematológicos: consulta previa con hematólogo para la preparación hematológica y posibles transfusiones. Pacientes con hemofilia y leucemia requieren la presencia de un hematólogo y atención intrahospitalaria.
4. Inmunodeficiencias: establecer con el médico tratante el riesgo y beneficio individualizado.
5. Oncológicos: buena comunicación oncólogo-odontopediatra, en etapas iniciales de la quimioterapia el tratamiento deberá ser intrahospitalario. Informe médico y valores de laboratorio actualizados (valores plaquetarios).
6. Trastornos renales: pacientes dializados las exodoncias deben realizarse un día después de la diálisis cuando la heparina ya no esté activa.
7. Trastornos hepáticos: consulta con el especialista, vigilancia estrecha de la coagulación.
8. Problemas endocrinos: diabetes mellitus: los bien controlados reciben tratamiento convencional. Tiroideos: deben ser evaluados antes para evitar riesgo de infección y crisis tiroidea por abordaje quirúrgico en paciente no tratado o descompensado.
9. Problemas neurológicos: en caso de convulsiones consulta previa con el neurólogo tratante, qué tipo de fármacos utiliza, factores desencadenantes, frecuencia y dosis.
10. Parálisis cerebral: control del paciente con ayuda de los padres y asistente dental. Evaluación del médico tratante. Se debe evaluar si se debe atenderlos en consulta externa o bajo anestesia general.
11. Problemas respiratorios (asma): episodios frecuentes en los últimos 12 meses o tratados con altas dosis de corticoides deben ser evaluados para procedimientos de cirugía ambulatoria o en ambiente hospitalario. La adaptación también es importante.
12. Trastornos de hiperactividad y déficit de atención (THDA): tener el control desde la primera visita y técnica de adaptación D-M-H.

Adaptación del Paciente a la Exodoncia

El profesional debe establecer empatía con el paciente en consultas previas a la exodoncia o cirugía, y debe determinar su posible patrón de conducta. Se le debe decir la verdad, sin mentir ni crear falsas expectativas para poder determinar si la cirugía puede ser atendida en el consultorio o requiere técnicas de manejo más avanzadas como la anestesia general.

Decir: nos podemos mostrar de las radiografías y decirle al niño cuál es el diente a extraer y que va a ser sustituido por otro “más grande y fuerte”, mostrándole quién ocupará ese espacio y si este está alejado, explicarle el uso del mantenedor de espacio “para guardarle el lugar al diente nuevo.

Mostrar: el instrumental a utilizar y describir los pasos a realizar para la extracción.

Hacer: antes de comenzar se debe verificar que la zona esté correctamente anestesiada y luego hacer el procedimiento.

Exodoncias en Dientes Primarios

Es importante la realización de una historia clínica y un buen diagnóstico, para este último nos valemos de una radiografía que nos permitirá observar:

1. Tamaño, forma y número de las raíces.
2. Grado y tipo de reabsorción radicular.
3. Presencia o agenesia del germen del diente sucesor.
4. Cantidad de hueso, cercanía o no de las raíces del diente a extraer de su sucesor.
5. Comparación con futuras radiografías.

Indicaciones para la Exodoncia en Dientes Primarios

Dientes con:

1. Rizólisis completas, 2/3 de resorción radicular o que una de sus raíces presente 2/3 de resorción atípica.
2. Compromiso de la furcación.
3. Destrucción coronaria extensa que no permita ser restaurado.
4. Retención prolongada.
5. Supernumerarios.
6. Reabsorciones internas o externas avanzadas o restos radiculares.
7. Lesiones periapicales extensas que comprometan al germen del permanente (Fenestración: reabsorción de la tabla ósea vestibular que pueda llegar a exponer la raíz del diente primario afectado).
8. Anquilosis.
9. Indicación ortodóntica.
10. Fracturas radiculares en tercio cervical severa.
11. Dientes natales o neonatales con movilidad excesiva.

Contraindicaciones

Locales:

1. Pacientes con infecciones de la cavidad bucal: GUN. Estomatitis herpética o cualquier otra infección aguda.
2. En infecciones odontogénicas agudas.
3. Dientes relacionados con tumores malignos.

Sistémicas:

1. Las infecciones sistémicas agudas requieren una interconsulta con el médico tratante y la realización de la exodoncia de un diente va a depender de la mejoría en el estado de salud general del paciente.
2. Pacientes que presentan en el momento de la cirugía cualquier enfermedad de la infancia (sarampión, varicela, tosferina, parotiditis).
3. Pacientes que presentan maxilares irradiados o procesos tumorales malignos que hayan sido sometidos a radiación, ya que desarrollan procesos osteomielíticos posteriores a la extracción por la avascularidad.
4. Endocrinopatías no controladas.
5. Cardiopatías no controladas.
6. Discrasias sanguíneas o pacientes anticoagulados.
7. Pacientes inmunosuprimidos, leucemia, fiebre reumática, nefritis o hepatitis.
8. Pacientes con leucemia.
9. Pacientes con fiebre reumática.
10. Pacientes con nefritis o hepatitis.