Circulación Extracorpórea (CEC)

La circulación extracorpórea (CEC) es una técnica que permite desviar la circulación del paciente a una máquina que asume temporalmente las funciones del corazón y los pulmones durante la cirugía cardíaca. Se basa en los siguientes principios:

• Perfusión: Mantenimiento de la circulación en valores fisiológicos durante los períodos de parada cardíaca o hipocontractilidad. La presión de perfusión media se mantiene entre 55-65 mmHg.
• Intercambio gaseoso: Se controla mediante la variación en la composición y el flujo de la mezcla de gases. La pO₂ se regula modificando la concentración de O₂, mientras que la pCO₂ se ajusta mediante la velocidad del flujo.
• Anticoagulación: Prevención de la formación de coágulos en las superficies artificiales del circuito. La dosis inicial de heparina intravenosa es de 300-400 mg/kg. El control se realiza mediante el tiempo de coagulación activado (TCA), que debe ser superior a 480 segundos para iniciar la CEC. En caso de ser necesaria la reversión, se administra sulfato de protamina.
• Control de la temperatura: La hipotermia reduce el metabolismo celular y las demandas de oxígeno, lo que contribuye a la protección de los órganos y sistemas. Los niveles de hipotermia son:
  • Superficial: 32-35 ºC
  • Moderada: 24-31 ºC
  • Profunda: menos de 20 ºC (permite la parada circulatoria total)
  La temperatura se controla mediante un intercambiador de calor que enfría o calienta la sangre bombeada.
• Protección miocárdica: Es fundamental mantener el corazón parado y quieto durante la cirugía. La isquemia inducida por el pinzamiento aórtico puede provocar daño miocárdico. El objetivo es reducir la demanda metabólica del miocardio durante la isquemia mediante:
  • Hipotermia
  • Cardioplejía: Induce la parada cardíaca en diástole, disminuyendo el 90% de las demandas de O₂.

Cardioplejía

La cardioplejía consiste en la infusión intracoronaria de una solución que induce una parada cardíaca en diástole. Esta solución puede contener potasio, glucosa, THAM/bicarbonato, procaína, glutamato y aspartato.

Clasificación:

• Según la composición:
  • Cristaloide: solo contiene iones.
  • Hemática: cristaloide + sangre.
• Según la vía de administración:
  • Anterógrada: desde la arteria coronaria hacia el miocardio.
  • Retrógrada: desde la vena coronaria hacia atrás.
• Según la temperatura:
  • Fría: 4-6 ºC
  • Caliente: 37 ºC
• Según el tiempo de infusión:
  • Intermitente: cada 20 minutos.
  • Continua: con composiciones menos agresivas.

Vías de administración:

• Cardioplejía anterógrada:
  • Indirecta: a través de la raíz aórtica.
  • Directa: por los ostia coronarios, con menor flujo y presión.
• Cardioplejía retrógrada: canulación directa del seno coronario y administración en la aurícula derecha.
• Cardioplejía combinada: si no hay problema valvular aórtico.

Balón de Contrapulsión Intraaórtico (BCIA)

El balón de contrapulsión intraaórtico (BCIA) es un dispositivo que proporciona soporte temporal al ventrículo izquierdo. Está conectado a una consola externa y sincronizado con el electrocardiograma (ECG), de manera que se infla y desinfla de acuerdo con el ritmo cardíaco.

Indicaciones:

• Shock cardiogénico refractario a tratamiento farmacológico (post cirugía, post infarto agudo de miocardio (IAM), miocarditis).
• Complicaciones del IAM: comunicación interventricular (CIV), insuficiencia mitral.
• Angina inestable refractaria al tratamiento médico.
• Arritmias ventriculares intratables o recurrentes.
• Soporte en hemodinámica: angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) de riesgo o complicada.
• Profiláctico: antes de la cirugía o ACTP.

Contraindicaciones absolutas:

• Aneurisma de aorta.
• Disección aórtica.
• Insuficiencia valvular aórtica moderada-severa: si el balón se infla en diástole y la válvula es incompetente, no contendrá el flujo y entrará sangre en el ventrículo izquierdo (VI).

Contraindicaciones relativas:

• Enfermedad vascular periférica.
• Problemas locales: infección, obesidad.
• Trastornos graves de la coagulación.

Aneurismas Aórticos

Los aneurismas aórticos son dilataciones localizadas y permanentes de la aorta. Se consideran como tales cuando el diámetro aumenta más del 50% sobre los valores normales.

Diagnóstico:

La sospecha diagnóstica se basa en la historia clínica (síntomas, antecedentes familiares) y el examen físico. El método de confirmación es el diagnóstico por imagen mediante angio-tomografía computarizada (angio-TC). Esta técnica permite determinar la longitud del aneurisma, la presencia de úlceras, placas, hematomas y la posibilidad de intervención quirúrgica.

Indicaciones quirúrgicas:

El diámetro aórtico es el factor más importante para indicar la cirugía. Otros factores a considerar son:

• Tasa de crecimiento mayor de 0,5 cm/año.
• Síntomas de dolor y compresión.
• Antecedentes de disección o rotura.
• Presencia y tipo de conectivopatía.
• Valvulopatía aórtica asociada.

Indicaciones quirúrgicas según el diámetro:

• Raíz aórtica: ≥ 5,5 cm
• Aorta ascendente: ≥ 5,5 cm
• Cayado aórtico: ≥ 5,5 cm
• Aorta descendente: ≥ 6,5 cm

Existen casos especiales, como el deseo de embarazo y la enfermedad de Marfan, en los que se recomienda operar antes de alcanzar estos diámetros.

Pericarditis Efusiva o Derrame Pericárdico

La pericarditis efusiva, también conocida como derrame pericárdico, es la acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica.

Clínica:

• Derrame pericárdico asintomático.
• Pericarditis aguda con o sin derrame: dolor, roce pericárdico y alteraciones en el ECG (descenso del segmento ST y del PR).
• Taponamiento cardíaco: se produce cuando existe descompensación hemodinámica.

Tratamiento:

• Etiológico-médico: si se conoce la causa y es tratable.
• Quirúrgico:
  • Pericardiocentesis (punción y aspiración): indicada en taponamiento cardíaco, derrame masivo o sospecha de pericarditis purulenta.
  • Pericardiectomía:
    • Parcial: en caso de necesidad de biopsia, derrame urémico, crónico, purulento o tabicado.
    • Subtotal/radical: en casos seleccionados.

Taponamiento Cardíaco

El taponamiento cardíaco es la acumulación de líquido a tensión en la cavidad pericárdica que compromete el llenado ventricular. Se produce cuando el derrame es muy rápido o muy severo.

Clínica:

• Dificultad respiratoria, opresión precordial y ansiedad.
• Disnea severa que puede evolucionar a shock.
• Tríada de Beck: ingurgitación yugular, hipotensión/pulso paradójico y matidez de ruidos cardíacos.

Diagnóstico:

• ECG: complejos de bajo voltaje y alternancia eléctrica.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia globular simétrica.
• Ecocardiograma: prueba de elección. Permite visualizar la acumulación de líquido.

Tratamiento quirúrgico:

• Pericardiocentesis: tratamiento de elección.
• Pericardiectomía: en situaciones concretas como hemopericardio, pus, punciones fallidas. Se realiza horas después de la pericardiocentesis.

Endocarditis Infecciosa

La endocarditis infecciosa es la colonización del endocardio por microorganismos. La lesión típica es la vegetación.

Indicaciones quirúrgicas:

• Insuficiencia cardíaca aguda refractaria al tratamiento médico por disfunción valvular.
• Infección incontrolada, persistente durante 7-10 días, o con extensión perivalvular.
• Prevención de la embolia sistémica.

Las vegetaciones por sí solas no son indicación de cirugía. La cirugía de emergencia (antes de 24 horas) solo está indicada en caso de insuficiencia cardíaca grave, obstrucción o fístula que cause edema pulmonar refractario o shock cardiogénico.

Recomendaciones sobre Prótesis Valvulares

A la hora de elegir una prótesis valvular, se deben ponderar los siguientes factores:

• Edad.
• Factores de riesgo de tromboembolismo previos a la intervención (fibrilación auricular (FA), disfunción severa del VI, trombosis o embolismo previo, estados de hipercoagulabilidad).
• Cirugías previas.
• Posición valvular.
• Insuficiencia renal, hemodiálisis o hipercalcemia.
• Dificultad para el control del tratamiento anticoagulante.
• Fertilidad.

Recomendaciones para prótesis mecánicas:

• Clase I:
  • Pacientes con expectativas de larga vida.
  • Pacientes que ya tienen una prótesis mecánica en otra posición.
  • Pacientes en hemodiálisis, con insuficiencia renal o hipercalcemia.
• Clase IIA:
  • Pacientes que requieren acenocumarol por factores de riesgo de tromboembolismo.
  • Pacientes menores de 65 años para sustitución aórtica.
  • Pacientes menores de 70 años para sustitución mitral.
• Clase IIB: resustitución valvular por trombosis de una prótesis biológica.

Recomendaciones para prótesis biológicas:

• Clase I:
  • Pacientes que no pueden tomar o no tomarán acenocumarol.
  • Pacientes mayores de 65 años que precisan sustitución aórtica y no tienen factores de riesgo de tromboembolismo.
• Clase IIA:
  • Pacientes que tengan dificultades para llevar tratamiento con acenocumarol.
  • Pacientes mayores de 70 años que precisan sustitución mitral y no tienen factores de riesgo de tromboembolismo.

Tratamiento Anticoagulante en Pacientes con Prótesis Valvulares

El tratamiento anticoagulante varía en función del tipo de válvula y el momento postoperatorio.

Primeros 3 meses tras la intervención:

Independientemente del tipo de prótesis, se debe administrar anticoagulación durante los primeros 3 meses, ya que el riesgo de trombosis es mayor al principio. Se debe mantener un INR de 2,5 a 3,5.

Después de 3 meses:

• Prótesis mecánicas:
  • Aórtica sin otros factores de riesgo: anticoagulantes orales (ACO) o warfarina (WAR) con INR 2-3.
  • Aórtica con factores de riesgo: ACO o WARF con INR 2,5-3,5.
  • Mitral con o sin factores de riesgo: ACO o WARF con INR 2,5-3,5.
• Prótesis biológicas:
  • Aórtica sin factores de riesgo: aspirina 80-100 mg/día.
  • Aórtica con factores de riesgo: ACO o WARF con INR 2-3.
  • Mitral sin factores de riesgo: aspirina 80-100 mg/día.
  • Mitral con factores de riesgo: ACO o WARF con INR 2,5-3,5.