Clasificación y Tratamiento de la Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Inv(16)(M4) T(16;16). t(15;17)(M3). t(9;11). t(6;9). inv(3). Megacarioblástica con t(1;22). Mutaciones: NPM1; CEBPA.

LMA con cambios mielodisplásicos: criterios morfológicos: > 20% blastos + 50% displasia en 2 ó 3 series. Secundaria al tratamiento, mucho más frecuentes en el adulto que en el niño.

LMA sin otras especificaciones: clasificación citomorfológica (de la más inmadura a la más madura):

M0 (1%): Se constituye por formas morfológicamente indiferenciadas y se diagnostica mediante el inmunofenotipo de la membrana: Positivo: CD13, CD117, CD34, HLA-DR. Negativo: resto de marcadores mieloides y linfoides.
M1: Mieloblástica con mínima maduración (12%). Presenta <10% de componente granulocítico con maduración y cursa con mal pronóstico si hay presencia de bastones de Auer. Su diagnóstico mediante inmunofenotipo se basa en la detección de CD33, CD34, MPO y HLA-DR en la membrana.
M2: Mieloblástica aguda con maduración (27%). Presenta >10% de componente granulocítico con maduración y es de buen pronóstico si presenta bastones de Auer y t(8;21). El inmunofenotipo es positivo si presenta CD33, CD34, MPO y HLA-DR en su membrana.
M3: Promielocítica (5%). Se produce por la translocación (15;17), dando lugar a una fusión de la proteína PML (gen 15; acción desconocida) y RARα (gen 17; receptor del ácido retinoico, responsable de la maduración de promielocito a granulocito).

Esta fusión, por tanto, inhibe la transcripción normal de PML y RARα, inhibiendo la acción del ácido retinoico y con ello su paso a granulocitos, dando lugar a una proliferación de promielocitos. Como se conoce el punto en el que está el fallo, se ha desarrollado un tratamiento específico con el que se consigue una tasa de curación del 95%, el ácido transretinoico (ATRA). La clínica se basa en coagulopatía y proteólisis, lo que puede desembocar en un CID con coagulopatía de consumo (los gránulos de los granulocitos tienen actividad coagulante, de manera que cuando se lisan desencadenan CID). Puede ser Hipergranular o microgranular (M3v), es típica la presencia de bastones de Auer y los inmunofenotipos encontrados son CD13 y CD33.

M4: Mielomonocítica aguda (25%). Se define por un componente monocítico >20% en la médula ósea o > 5×10^9 de monocitos en sangre periférica. Tiene muy mal pronóstico y cursa con gran afectación extramedular (adenopatías, hiperleucosis, alteración del SNC, encías, nódulos subcutáneos, granulomas…). Dentro de ella, la variante M4Eo supone mejor pronóstico. El diagnóstico inmunofenotípico se basa en la presencia CD33, CD11b, CD13, CDw65, CD36, HLA-DR en la membrana.
M5: Monocítica (23%). Cursa con un mal pronóstico. Se distinguen dos formas: M5a (monoblástica) y M5b (con maduración). El inmunofenotipo es positivo si CD33, CD14, CD11b, CDw65, CD36, HLA-DR. Se asocia a frecuentes manifestaciones extramedulares (hipertrofia gingival, nódulos subcutáneos) y CID.
M6: Eritroleucemia (3%): es también una variante de mal pronóstico. Se presenta en niños <2 años y en niños con síndrome de Down. No cursa con organomegalias ni aumento de leucocitos y el diagnóstico inmunofenotípico se basa en la detección de CD17 y CD36 en su membrana.
M7: Megacarioblástica (4%): su pronóstico es similar al M5-M6. Es frecuente en el síndrome de Down en los primeros meses de vida. Incluye casos de mielofibrosis aguda y el aspirado de médula ósea para su diagnóstico puede ser difícil. El inmunofenotipo es positivo si CD117, CD41, CD61.

Clasificación WHO

Leucemia eritroide pura
Eritroleucemia
Megacarioblástica (M7)
Basófilo
Mielofibrosis

Proliferación mieloide del Síndrome de Down

Transitoria
LMA asociada al Down

Factores pronósticos

Factores de bajo riesgo (30-35%):

M2 con bastones de Auer
M3
M4 con eosinófilos
t(8;21), t(15;17), inv(16), t(16;16)
Conseguir remisión completa de la enfermedad tras 1 ciclo de inducción

Factores de alto riesgo (65-70%):

El resto de formas de leucemia
Hiperleucocitosis (>100.000/ml)
Leucemia secundaria

Tratamiento

Es similar para todos los subtipos histológicos, a excepción de la M3:

Inducción a la remisión completa (1-2 ciclos): Se emplean ARA-C y antraciclinas (algunos añaden VP16 o tioglutanina). Se trata de un tratamiento muy agresivo que puede aumentar la morbimortalidad, pero la tasa de remisión clínica alcanza hasta el 80%.
Consolidación de la remisión completa (2 ciclos o 1 + trasplante de tejido hematopoyético): Se compone de un tratamiento similar al de inducción y un tratamiento de intensificación basado en el aumento de las dosis de ARA-C.
Tratamiento de mantenimiento: Controvertido en la LMA ya que no se tiene la certeza de que sea efectivo.
Profilaxis del SNC: Se emplea ARA-C intratecal en todos los casos. Sin embargo, el uso de RT es controvertido, no realizándose prácticamente en ningún caso.
TPH (trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos): Se utiliza siempre en casos de alto riesgo, siendo controvertido en casos de bajo riesgo y el uso de TPH autólogo.

El tratamiento de la LMA M3 es diferente al resto. En este caso se emplea el ácido transretinoico (ATRA), el cual consigue la maduración de promielocito a granulocito. No cura la enfermedad, pero evita complicaciones hemorrágicas que producen gran mortalidad. La tasa de supervivencia lograda es muy elevada (>95%). Pueden emplearse otros citostáticos como antraciclinas o arsénico.