¿Por qué se codifica?

La codificación en el ámbito sanitario se lleva a cabo por diversas razones, entre ellas: obligación legal, economía y ciencia. Existe una regulación específica para el informe clínico de alta hospitalaria y el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria (C.M.B.D.A.H.).

Conceptos de Salud y Enfermedad

Salud: La salud se define como el completo bienestar físico, psíquico y social de la persona, y no solamente la ausencia de enfermedad.

Enfermedad: Se considera una alteración o desviación del estado de normalidad en una o varias partes del cuerpo.

Evolución de la Relación Médico-Paciente

Dos grandes razones explican los cambios recientes en la relación médico-paciente:

1. Equipos profesionales y nuevas profesiones sanitarias: La mayor disponibilidad de medios técnicos, recursos y profesionales ha llevado a una mayor despersonalización en la atención (por ejemplo, «me trata el Hospital X»).
2. Gran cantidad de recursos en la sanidad: Especialmente en el contexto de la sanidad pública.

Proceso Asistencial

El proceso asistencial se fundamenta en el diagnóstico y el tratamiento, que pueden variar según la enfermedad, el paciente, el médico, los medios disponibles y el país. Cuando este proceso se realiza en régimen de ingreso, el episodio de hospitalización se resume en el «informe de alta hospitalaria«, un documento obligatorio que se entrega al paciente al abandonar el hospital.

Componentes del Proceso Asistencial

Un proceso asistencial completo incluye los siguientes elementos:

1. Diagnóstico
2. Tratamiento
3. Datos de filiación (identificación completa del paciente)
4. Anamnesis (motivo de ingreso, antecedentes familiares y personales, tanto fisiológicos como patológicos)
5. Exploración (física y complementaria)
6. Diagnóstico
7. Tratamiento
8. Evolución
9. Pronóstico (previsión sobre la terminación probable de una enfermedad en un individuo)
10. Tratamiento de alta
11. Seguimiento

Signos, Síntomas y Síndromes

Signo: Manifestación objetiva de una enfermedad, perceptible por el observador. Una vez evaluado, se convierte en un factor del diagnóstico.

Síntoma: Manifestación subjetiva de una enfermedad, solo percibida por el paciente.

Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que caracterizan un proceso morboso. Algunos ejemplos incluyen el síndrome de Down, de ansiedad, de Turner, de ojo de gato, de Parkinson y celíaco.

Tabaquismo

Para calcular el consumo de tabaco, se utiliza la unidad «paquetes/año». Por ejemplo, si una persona ha fumado 2 paquetes al día durante un año, se considera que ha fumado 2 paquetes/año, aunque en realidad haya consumido 730 paquetes.

Exploración Física

La exploración física es un componente esencial del proceso diagnóstico. Incluye diversas técnicas:

• Inspección: Observación del paciente para determinar talla, constitución, estatura, aspecto de la piel, etc. Ejemplo: Hoja de valoración al ingreso en Urgencias (acceso, consciencia, pupilas, estado de ánimo, aspecto físico, posición, respiración, alteraciones externas, orina, deposiciones).
• Palpación: Evaluación de características de una masa o «bulto» (tamaño, forma, límites, dolor, consistencia).
• Percusión: Técnica que combina el tacto y el oído, dando golpecitos suaves para evaluar los sonidos internos.
• Auscultación: Escucha de los sonidos producidos por el cuerpo humano.
• Olfación
• Degustación

Exploraciones Complementarias

Las exploraciones complementarias ayudan a precisar el diagnóstico. Se clasifican en:

Cirugía Mayor Diagnóstica

• Laparotomía exploradora
• Mediastinoscopia
• Laparoscopias: Inspección de la cavidad abdominal mediante un laparoscopio, utilizando gas para distender la cavidad.
• Biopsias abiertas
• Biopsias por punción PAAF: Biopsia con aspiración por aguja.
• Fibroscopias: Visualización directa del tubo digestivo mediante un fibroscopio.
• Fibroscopias con toma de biopsia

Pruebas de Imagen

• Gammagrafías
• Radiología simple convencional (Rayos X): Placa de tórax, radiografía de muñeca, mamografía.
• Radiología con contraste no E.V.: Enema opaco, tránsito esófago-gastro-duodenal, urografías retrógradas.
• T.A.C. (Tomografía Axial Computarizada)
• R.N.M. (Resonancia Nuclear Magnética)
• Ecografía, Ecografía – Doppler
• «Escopias» simples sin anestesia: Colposcopia, laringoscopia, otoscopia, rinoscopia.
• «Escopias» con anestesia / quirófano: Histeroscopia.

Procedimientos Respiratorios

• Espirometrías

Procedimientos en Cardiología y Aparato Circulatorio

• Arteriografías y flebografías: Descripción de las arterias y venas.
• Cateterismos cardíacos y coronariografías: Permiten valorar la anatomía del corazón y de las arterias coronarias mediante la introducción de catéteres.

Procedimientos en Neurología y Psiquiatría

• Punción lumbar (epidural)
• E.E.G. (Electroencefalograma)
• Polisomnogramas
• E.E.G. Video
• E.M.G. (Electromiograma)

Cirugía Ortopédica y Traumatología (C.O.T.)

• Artroscopias diagnósticas: Estudio de las posibles lesiones en una articulación mediante un endoscopio.

Procedimientos Ginecológicos y Obstétricos

• Amniocentesis: Punción transabdominal de la matriz para obtener líquido amniótico.

Procedimientos Digestivos

• Manometrías esofágicas: Se introduce una sonda delgada y sensible a la presión a través de la boca o la nariz hasta el estómago para estudiar el funcionamiento del esófago.
• Estudios de función gástrica
• CPRE y relacionados (Colangiopancreatografía)

Procedimientos Urológicos

• CUMS (Cistouretrografía Miccional Seriada Pediátrica): Consiste en administrar contraste diluido a través de un catéter que luego se retira, para valorar el circuito de la orina.

Terminología Médica

A continuación, se presentan algunos términos médicos relevantes:

• Astenia: Cansancio
• Sepsis: Respuesta del organismo a una infección bacteriana.
• Queratitis: Inflamación de la córnea.
• Celulitis: Inflamación del tejido celular subcutáneo (no confundir con la apariencia de la piel).
• Oído: Otitis o miringitis
• Mama: Mastitis
• Meningitis: Inflamación de las meninges (también puede referirse a pleura o pericardio).
• Pericardio: Pericarditis
• Labios: Queilitis
• Vejiga urinaria: Cistitis
• Vesícula biliar: Colecistitis
• Cartílago: Condritis
• Senos paranasales: Sinusitis
• Próstata: Prostatitis
• Faneras: Estructuras dependientes de la piel, como las uñas (Paroniquia).
• Testículo: Orquitis
• Hígado: Hepatitis
• Amígdala: Amigdalitis/Tonsilitis

Especialidades Médicas

Algunas especialidades médicas y sus áreas de enfoque:

• Endocrinólogo: Diabetes
• Intensivistas: Pacientes en UCI
• Cirugía general: Cirugía de tiroides
• Endocrinólogo: Enfermedad de la glándula tiroides
• Dermatólogo: Alopecia
• Cardiólogo: IAM (Infarto Agudo de Miocardio)
• Microbiólogo: Enfermedades tropicales

Neoplasias

Las neoplasias, o tumores, se clasifican según la CIE-9-MC en:

• Benignos: Células normales y muy diferenciadas, sin metástasis, crecimiento lento, no penetran en vasos, bien delimitadas. Ejemplos: adenoma, fibroma, mioma, lipoma.
• Malignos: Crecimiento rápido, penetran en vasos, crecimiento destructivo, células atípicas, metástasis, células poco diferenciadas.
• Malignos primarios
• Malignos secundarios
• De comportamiento incierto
• In situ (un tipo «especial» de malignos)
• Desconocidos