Enfermedades Desmielinizantes (definición)

Las enfermedades desmielinizantes se caracterizan por la destrucción focal de las vainas de mielina en el Sistema Nervioso Central (SNC), acompañada de una respuesta inflamatoria. Aunque también se observa cierto grado de lesión axonal, la desmielinización es el rasgo predominante.

Estas enfermedades presentan un amplio espectro de manifestaciones, variando en hallazgos patológicos, presentación clínica, tiempo de evolución, gravedad y respuesta al tratamiento.

La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante más frecuente y estudiada del SNC.

Esclerosis Múltiple

Afección inflamatoria, desmielinizante, neurodegenerativa y crónica del SNC. Presenta una expresión clínica polimorfa y una evolución a menudo impredecible.

Produce placas de desmielinización: en estas áreas, los axones de las neuronas pierden su capa de mielina, lo que genera placas en el SNC (encéfalo o médula).

Epidemiología

Afecta principalmente a pacientes entre 20-45 años, con mayor prevalencia en mujeres (60% de los casos). La prevalencia aumenta al alejarse del ecuador en ambos hemisferios (más frecuente en países fríos). Predomina en la población de raza blanca. La causa es desconocida, pero se considera una patogenia autoinmune.

Anatomía Patológica

Se observan áreas o placas de desmielinización a nivel del SNC: cerebro, cerebelo, tronco encefálico, médula espinal y nervio óptico. Estas placas pueden distribuirse a lo largo de todo el sistema nervioso.

Toda la estructura del SNC, incluyendo médula y bulbo, puede desmielinizarse.

Clínica

El inicio puede ser repentino o insidioso. El cuadro clínico está determinado por la localización de los focos de desmielinización en el SNC. El primer ataque puede manifestarse como un único síntoma o signo (45%) o con múltiples síntomas (55%).

Aproximadamente el 40% de los pacientes con EM presentan un episodio de neuritis óptica como primer ataque o en algún momento de la evolución de la enfermedad. La neuritis óptica es una inflamación del nervio óptico.

*Neuritis Óptica:

• Pérdida de la visión parcial (los colores se ven más pálidos) o total, generalmente en un ojo (raro en ambos), asociada a dolor con movimientos oculares.
• Campo visual: escotoma central (pérdida de visión en la parte central).
• Alteración de la percepción del color.

Además de la neuritis óptica, se pueden presentar:

Diplopía, que puede ser causada por lesión de los pares craneales III, IV y VI o por oftalmoplejia internuclear (OIN).

OIN: limitación de la aducción de un ojo en aducción con nistagmo horizontal del ojo abductor. La OIN bilateral en un adulto joven es prácticamente diagnóstica de EM.

En la OIN, la coordinación entre los pares craneales III y VI se altera, impidiendo la aducción de un ojo y dejando el otro en aducción.

Otros síntomas clínicos incluyen:

• Debilidad de extremidades.
• Síntomas sensitivos: parestesias, hipoestesia.
• Dolor, fatiga.
• Ataxia, vértigo.
• Disfunción vesical o intestinal.
• Disfunción cognitiva, depresión.
• Debilidad facial.
• Sensibilidad al calor, fenómeno de Lhermitte.
• Neuralgia del trigémino, mioquimias faciales.
• Síntomas paroxísticos.

Se pueden presentar síndromes como el cerebeloso, piramidal o paraparesia.

*Síndrome de Lhermitte:

Dolor tipo corriente eléctrica que recorre la espalda al flexionar el cuello, común en la EM.

Criterios Diagnósticos

El diagnóstico clínico de la EM requiere la existencia de criterios de diseminación temporal (dos o más episodios de déficit neurológico, separados por al menos un mes sin nuevos síntomas) y diseminación espacial (síntomas y signos que indican al menos dos lesiones independientes en el SNC). Estas lesiones pueden evidenciarse clínicamente o mediante estudios paraclínicos.

Estudios Complementarios

LCR: Ligera elevación de linfocitos y proteínas (40%), elevación de IgG (80%), bandas oligoclonales.

Potenciales Evocados: Estudio de los potenciales generados en el SNC tras la estimulación de un órgano sensorial periférico. Generalmente se miden los potenciales visuales, observando:

• La detección de un enlentecimiento en los potenciales evocados visuales (PEV) es diagnóstico de desmielinización del nervio óptico.

Neuroimagen: La Resonancia Magnética (RNM) es la prueba más sensible en la EM. Permite determinar la diseminación espacial (mostrando distintas lesiones) y temporal (mostrando lesiones agudas -que captan contraste- y crónicas).

Se utilizan distintos criterios radiológicos (número de lesiones, localización más frecuente periventricular, tamaño y morfología, captación o no de contraste).

Ante la sospecha de EM, la RNM es el estudio más indicado.

Definiciones

Brote: Síntomas de disfunción neurológica de más de 24 horas de duración sin intercurrencia febril. Ejemplo: inicio repentino de hemiparesia faciobraquicrural izquierda.

Fase Latente: Intervalo entre el brote inicial o entre brotes sucesivos. Ejemplo: recuperación de una hemiparesia y aparición de síndrome cerebeloso cuatro meses después.

Remisión: Resolución total o parcial de las alteraciones provocadas por un brote. Ejemplo: recuperación casi completa de una hemiparesia.

Formas Evolutivas

:

Remitente-Recurrente (mas frecuente) Tengo brotes que se van recuperando

Progresiva-Primaria Tengo brotes pero nunca me recupero totalmente

Progresiva- Secundaria Tengo brotes pero derepente se me vaa ir todo muy rápido osea no me voy a recuperar pero sin brote.

Progresiva- recurrente Aquí se produce altiro.

Remitente-recurrente: (85%) episodios de episodios o brotes de disfunción neurológica, más o menos reversibles, que recurren en el tiempo y que, a medida que se repiten, van dejando secuelas neurológicas

Progresiva secundaria: formas RR presentan un deterioro lentamente progresivo sin claros brotes. En los 10-15 primeros años de evolución de las formas RR, el 50% de los pacientes se transforman en una forma SP

Progresiva primaria: el 10% de los pacientes presentan un curso progresivo desde el comienzo de la enfermedad sin brotes. La forma más frecuente de comienzo es con una paraparesia espástica progresiva. Curso progresivo desde el comienzo (10%).

Progresiva-recurrente : el 5% de los pacientes presentan deterioro progresivo desde el comienzo, pero en el curso de la enfermedad aparecen brotes

Tratamiento

Brote: se prefiere el uso de metilprednisolona intravenosa 1 gr/día durante 3-5 días.

Drogas que modifican la evolución EM (pero no la mejoran): Interferón, acetato de glatiramer, mitoxantrona.

Tratamiento sintomático de las secuelas. (terapia, disminución de la espasticidad, etc).

Se supone que no hay tto especifico. Se trata el brote para que este dure menos. La hermiaparesia por ejemplo en  vez de durarme 3 semanas dure 1.

Pronóstico

– Se estima que para todos los pacientes con EM la oportunidad de caminar sin ayuda en 15 años es de un 50%.  (50% es silla de ruedas y 50% puede caminar)

– La frecuencia de muerte por suicidio se encontró que era 7,5 veces mayor entre los pacientes con EM en comparación con la población general. (no se sabe bien que pasa, puede ser depresion pero no tiene que ver con la discapacidad)

– La sobrevida media de la población de pacientes con EM es muy difícil de estimar, ya que varía mucho de paciente a paciente, se ha estimado de25 a 35 años después del diagnóstico de la EM.

– Algunas de las causas más comunes de muerte en pacientes con esclerosis múltiple son las complicaciones secundarias derivadas de la inmovilidad, las infecciones crónicas del tracto urinario (generalmente vedija neurogénica), comprometida la deglución (44 % tiene disfagia) y la respiración. Algunas de las complicaciones de esta categoría son las úlceras crónicas, sepsis urogenital y la aspiración o neumonía bacteriana.

*Dependa donde tenga la lesion puedo tener cualquier cosa

Factores que influyen en el pronóstico

 Favorable

Baja tasa de recaídas al año.

Recuperación completa después del primer ataque.

Intervalo largo entre el primer y segundo brote.

Predominio de compromiso sensitivo.

Inicio a menor edad.

Compromiso tardío del cerebelo.

Participación  de  un sistema al inicio

Desfavorable

Hombre.

Alta tasa de recaídas al año.

Recuperación incompleta después del primer ataque.

Intervalo corto entre el primer  y segundo brote.

Predominio de compromiso motor.

Inicio a mayor edad.

Compromiso precoz del cerebelo.

Participación de mas de un sistema desde el inicio.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA (ADEM)

– En 1935, Rivers y Schwentker reprodujeron los hallazgos patológicos de la encefalomielitis asociada a la vacuna contra la rabia, inyectando a monos tejido cerebral normal de conejos, esta fue la primera descripción en un modelo animal de la encefalomielitis alérgica o autoinmune

( a conejos les dio reación alérgica, se produce placa igual que desmielinizacion pero mucho mas grande)

– El término encefalomielitis diseminada aguda, cuyo acrónimo en inglés es ADEM, implica el concepto de una respuesta autoinmune monofásica post infecciosa, post alérgica o post inmunización que afecta a la sustancia blanca del SNC provocando desmielinización

– Las infecciones más frecuentes  (generalmente de via respiratoria superior) que se asocian a ADEM son cuadros virales inespecíficos de tracto respiratorio superior.     

ADEM post inmunización ha sido descrita después de la inoculación de vacunas contra: sarampión, rabia, rubéola, tifoidea, hepatitis B, difteria, parotiditis y antitoxina tetánica. ( es muy raro pero puede pasar)

– La patogenia postulada para la ADEM es la sensibilización de linfocitos contra el tejido encefálico debido a una reacción cruzada entre antígenos infecciosos o agentes de inmunización y antígenos cerebrales, esto produce una repuesta inflamatoria directa que compromete la sustancia blanca del SNC

Mi sistema inmune atacaría o haría una rx cruzada. Se equivoca por ejemplo el antígeno infeccioso de la sarampión es parecido a la mielina, entonces ataca ambas cosas. No se sabe porque pasa en algunas personas y en otras no.

– La incidencia de la ADEM post sarampión es de 1 en 1.000 pacientes infectados, hasta un 20% son fatales.

Por eso importante tener un país libre de sarampión porque tiene secuela grave que es el ADEM.

En relación a otras enfermedades virales como varicela y rubéola, la incidencia varía de 1 en 10.000 a 20.000 casos.

– La historia natural de la enfermedad es la progresión del cuadro neurológico en días a semanas (hasta un mes), luego comienza la recuperación, que es de velocidad y grado variable.

La ADEM tiene una mortalidad de 10 a 30%.  (ahora mas parecida al 10% por medicamentos)

La recuperación completa se obtiene en 50% de los casos y puede ocurrir incluso en pacientes en coma.

MIELITIS TRANSVERSA AGUDA

La mielitis transversa aguda (MT) es una enfermedad intrínseca de la médula espinal, infrecuente y potencialmente devastadora.

Es una inflamación de la médula

Acordarse de nivel sensitivo

-Ausencia de compresión medular: no tengo nada

que me este apretando la medula pero aun asi

esta inflamada.

– Las causas de MT se clasifican en idiopática, postinfecciosa, parainfecciosa (durante una infección) , autoinmune y otras.

– La MT postinfecciosa corresponde al 35 a 45% de los casos y es más frecuente en pacientes menores de 40 años.

– Los primeros síntomas neurológicos son parestesias ascendentes y prurito (le pica) en las extremidades inferiores, posteriormente se compromete la sensibilidad superficial y profunda.

– Se establece un nivel sensitivo, en un 80% de los casos es a nivel torácico.

– Los exámenes de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la MT son fundamentalmente las neuroimágenes y el estudio del LCR

Resonancia Magnetica y LCR

– En la resonancia se ve una banda blanca, esa es la inflamación de la médula.Por eso se llama mielitis transversa, porque hay una sección inflamada.

– La resolución del cuadro clínico comienza entre 2 y 14 días de iniciada la enfermedad, es máxima los primeros 3 a 6 meses, pero puede continuar por algunos años

– Un tercio de los pacientes con MT tienen recuperación completa, en otro tercio es parcial y el tercio restante no logra deambular ni recuperar la función esfinteriana.

– La resolución del cuadro clínico comienza entre 2 y 14 días de iniciada la enfermedad, es máxima los primeros 3 a 6 meses, pero puede continuar por algunos años

– Un tercio de los pacientes con MT tienen recuperación completa, en otro tercio es parcial y el tercio restante no logra deambular ni recuperar la función esfinteriana (es muy azaroso)

– Ejemplo: niño haciendo surf, sintió parestesia en las piernas, le picaban, se salió del agua por que se sintió acalambrado. Hasta ahí llegó y nunca más caminó en su vida. No se sabe bien porque pasa ni como prevenirlo.

A veces se remielinizan y a veces no.

NEUROMIELITIS ÓPTICA DE DEVIC: Es una combinación entre neuritis optica y mielitis.

–La asociación entre compromiso medular y pérdida visual fue reportada por primera vez en 1870 por Sir Christopher Allbutt.

– Devic en 1894, reunió y publicó 17 casos descritos hasta esa fecha.

– Ha sido considerada como una variante de EM, en la actualidad se la reconoce como una entidad clínica diferente, que puede presentarse como un síndrome asociado a enfermedades desmielinizantes, infecciosas, del tejido conectivo o endocrinopatías

– Clínicamente se manifiesta como una enfermedad monofásica o recurrente caracterizada por una MT aguda grave y neuritis óptica (NO) aguda o subaguda unilateral o más frecuentemente bilateral (80%) (1,37).

– La MT y la NO pueden ocurrir en forma simultánea o secuencial

–Es decir puedo tener una alteración de la vision y a la vez una paraparesia o una aparece antes y otra después.

 – Su causa es desconocida (p/e las acuaporinas), se ha asociado a LES, tuberculosis pulmonar, ADEM y a una gran variedad de auto anticuerpos.

– En un 50% de los pacientes existe el antecedente de un cuadro infeccioso previo

 -El curso monofásico ocurre hasta en un 45% de los casos, principalmente afecta a jóvenes con un promedio de edad de 27 años, no existiendo diferencia entre ambos sexos. (es decir tengo un episodio de MT y neuritis optica)

– La forma recurrente afecta a un 55% de los pacientes, pudiendo recaer la NO o la MT, esta forma es más frecuente en pacientes de mayor edad y mujeres con antecedentes de enfermedades autoinmunes ( como el lupus) , principalmente LES. (que aparezcan)

En el 50% de los casos la recaída ocurre dentro de los primeros 6 meses.

En los niños, la neuromielitis óptica es una enfermedad más benigna, con excelente pronóstico funcional y ausencia de recaídas.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES ( conclusión)

Son un grupo heterogéneo de enfermedades.

 El grupo etario más frecuentemente comprometido es el de los adultos jóvenes, su impacto social y económico es catastrófico.

 El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno pueden permitir, en algunos casos, la recuperación completa, o la disminución de la discapacidad,

No existe un tratamiento específico demostrado eficaz para este grupo de enfermedades.

El avance en el conocimiento de su etiopatogenia permitirá disponer de terapias específicas