Derrame Pleural: Causas, Tipos y Diagnóstico

El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. Este líquido puede ser de varios tipos: trasudado, exudado, sangre (hemotórax) o quilo (quilotórax). La clasificación del líquido es fundamental para determinar la causa subyacente y el tratamiento adecuado.

Tipos de Líquido Pleural

Trasudado

El trasudado se forma debido a un aumento de la ultrafiltración en los capilares, ya sea por un incremento de la presión hidrostática o una disminución de la presión coloidosmótica. Este líquido se caracteriza por:

• Bajo contenido de proteínas.
• Ausencia de indicadores de inflamación.

La presencia de trasudado generalmente indica que la enfermedad subyacente no está directamente relacionada con la pleura, sugiriendo que esta se encuentra en buenas condiciones. Las causas comunes incluyen:

• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipoproteinemia (por ejemplo, síndrome nefrótico).

Exudado

El exudado se produce debido a un aumento de la permeabilidad capilar, lo que permite la salida de proteínas sanguíneas hacia el espacio pleural. Las características del exudado incluyen:

• Concentraciones de proteínas en el líquido pleural mayores a la mitad de las del plasma.
• Concentración de lactato deshidrogenasa (LDH) mayor a 2/3 del límite superior normal del suero o mayor a 0.6 veces la del plasma.

La presencia de exudado indica compromiso pleural. En estos casos, se puede proceder de inmediato a la toracocentesis para análisis y posible drenaje.

Mecanismos y Causas del Derrame Pleural

Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a un derrame pleural incluyen:

1. Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural.
2. Disminución de la presión oncótica intravascular.
3. Aumento de la negatividad de la presión intrapleural.
4. Aumento de la permeabilidad capilar con salida de líquido y proteínas.
5. Obstáculo al drenaje linfático (bloqueo a nivel de estomas parietales o ganglios mediastínicos).
6. Paso de trasudado peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o diafragma.
7. Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

Causas Específicas según el Tipo de Líquido

Causas de Trasudado

• Aumento de la presión capilar: Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Disminución de la presión oncótica: Síndrome nefrótico.
• Paso de trasudado peritoneal: Cirrosis hepática con ascitis, diálisis peritoneal.
• Mecanismos no precisados: Embolia pulmonar, sarcoidosis, mixedema.

Causas de Exudado

• Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático:
  • Infecciones (neumonía, tuberculosis).
  • Neoplasias (cáncer de pulmón, mesotelioma).
  • Embolia pulmonar.
  • Enfermedades del aparato digestivo (pancreatitis, absceso subfrénico).
  • Enfermedades colágeno-vasculares (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide).
  • Drogas (nitrofurantoína, metotrexato).
• Exudados misceláneos:
  • Hemotórax.
  • Quilotórax.

Toracocentesis: Procedimiento Diagnóstico y Terapéutico

La toracocentesis es un procedimiento que consiste en la punción del espacio pleural para extraer líquido, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.

Indicaciones y Contraindicaciones

• Indicaciones: Diagnóstico de la causa del derrame, alivio de la disnea (dificultad para respirar).
• Contraindicaciones: Déficit de coagulación, infección en el sitio de punción.

Procedimiento

1. Se administra anestesia local en la zona de punción.
2. La punción se realiza en la región dorsal, en un espacio intercostal, por debajo del borde superior de la costilla (para evitar el paquete vasculonervioso).
3. Si el derrame es pequeño, se puede utilizar guía ecográfica.
4. Para la toracocentesis terapéutica, se utiliza un catéter plástico montado sobre una aguja.

Importante: No se deben extraer más de 1000 ml de líquido, a menos que se monitorice la presión intratorácica, para evitar el edema pulmonar por reexpansión.

Complicaciones

• Dolor (por anestesia inadecuada).
• Neumotórax (por manipulación incorrecta de las agujas).
• Reflejo vagal (bradicardia e hipotensión).
• Infección.

Nota: La frecuencia de complicaciones es inversamente proporcional a la experiencia del operador. El entrenamiento supervisado es fundamental.

Exámenes Complementarios en el Estudio del Líquido Pleural

El primer paso en el estudio del líquido pleural es determinar si se trata de un trasudado o un exudado. Si es un trasudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del organismo. Si es un exudado, la investigación debe continuar para identificar la causa de la alteración pleural.

Análisis Bioquímico

Proteínas

La elevación de las proteínas pleurales es un marcador de aumento de la permeabilidad capilar (exudado). Se considera indicativo un valor > 0.5 veces la concentración plasmática.

Lactato Deshidrogenasa (LDH)

Los criterios de Light son los más utilizados para diferenciar exudados de trasudados:

• Relación proteínas del líquido pleural/proteínas plasmáticas > 0.5.
• Relación LDH del líquido pleural/LDH plasmática > 0.6.
• Concentración de LDH pleural > 2/3 del límite superior normal del suero.

El límite superior normal de LDH sérica varía, en la Universidad de Chile es de 225 U/L, el punto de corte para LDH pleural es de 150 U/L. La LDH es un buen indicador de la intensidad de la infiltración celular.

Colesterol

Una concentración de colesterol en el líquido pleural > 45 mg/dL sugiere exudado. La combinación de colesterol > 45 mg/dL y LDH > 88% del límite superior normal del suero (200 U/L) tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 98% para exudado.

Glucosa

En trasudados y muchos exudados, la glucosa se equilibra con la sangre (60-90 minutos). Niveles bajos de glucosa (< 60 mg/dL) pueden indicar:

• Empiema (80%).
• Neoplasias (30%).
• Tuberculosis (20%).
• Artritis reumatoide (85%).

pH

En condiciones normales, el pH pleural es > 7.50. Los trasudados tienen un pH > 7.40, y la mayoría de los exudados > 7.30. Un pH < 7.30 sugiere empiema o artritis reumatoide.

Lactato

La concentración de ácido láctico es un índice de metabolismo anaeróbico de la glucosa. Permite diferenciar derrames paraneumónicos simples (lactato < 5 mmol/L) de complicados (> 5 mmol/L).

ADA (Adenosina Desaminasa)

Enzima que se eleva en linfocitos T activados (TBC, artritis reumatoide, linfomas). Valores:

• < 30 U/L: TBC extremadamente improbable.
• 30-80 U/L: Difícil discriminar entre TBC y neoplasia. En pacientes jóvenes con sospecha de TBC y ADA entre 45-50 U/L, se puede iniciar tratamiento empírico.

Amilasa

Elevación > 3 veces el nivel plasmático sugiere:

• Pancreatitis aguda (10%) o pseudoquiste pancreático (puede llegar a 100,000 U/L).
• Neoplasias (10% de los derrames neoplásicos, especialmente adenocarcinomas bronquiales).
• Ruptura esofágica (amilasa salival, acompañada de empiema con pH bajo). La combinación de amilasa alta y pH < 7.00 es diagnóstica.

Otros Marcadores

• Marcadores inmunológicos: Presencia de células LE (lupus eritematoso), factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, niveles de complemento.
• Triglicéridos: Para diagnóstico de quilotórax (> 110 mg/mL, especificidad del 99%; < 50 mg/mL, solo 5%).
• Quilomicrones: Presencia 100% específica para quilotórax.

Exámenes Microbiológicos

• Tinción de Gram: Rápida, pero de baja sensibilidad.
• Cultivo (aerobio y anaerobio): Mayor sensibilidad que la tinción, pero demora más.
• Baciloscopia y cultivo (para *Mycobacterium tuberculosis*): Especificidad absoluta, pero baja sensibilidad y resultados lentos.

Estudios Histológicos

• Biopsia pleural por aguja (aguja de Cope o Abrams): Requiere entrenamiento supervisado. Útil para diferenciar entre TBC y neoplasias. Bajo rendimiento.
• Biopsia toracoscópica: Permite visualizar zonas alteradas y tomar biopsias dirigidas. Mejor rendimiento que la biopsia por aguja.
• Biopsia quirúrgica: Se utiliza cuando los métodos anteriores no son concluyentes.