DIABETES MELLITUS

Conjunto de síndromes clínicos caracterizados por hiperglucemia crónica en ayunas debidos a defectos en la secreción y/o acción de la insulina.

Factores de Riesgo

Criterios Diagnósticos

Folclóricos: Retraso en la cicatrización de heridas (más de 15 días), IU a repetición, Vaginitis candidiásica.

Académicos: – Síntomas mayores de Hiperglucemia marcada («4P»): Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Pérdida de peso inexplicable.

– + 2 determinaciones de laboratorio + en días distintos:

– 2 Glucemias en ayunas > 126mg/dl

– Glucemia al azar > 200mg/dl

– CTOG 75g > 200mg/dl a las 2hs

Los resultados deben ser confirmados por otra prueba, en un día distinto, excepto que existan signos de descompensación metabólica.

– Síntomas menores: son frecuentes astenia, visión borrosa, prurito genital (vulvovaginitis, balanopostitis).

EVALUACIÓN INICIAL

Anamnesis: AF (actividad física), Alimentación, Tabaquismo, Conocimientos acerca de DBT.

Síntomas de EC, ECBV, DE, Hiperglucemia

Antecedentes de otros tratamientos

Ex. físico: TA, IMC, Ex. cardiovascular, Ex. de los pies,

Rastreo de neuropatía diabética: Diapasón, Monofilamento

Oftalmólogo: Fondo de ojo

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Glucemia en ayunas – HbA1c – Perfil lipídico – Orina completa – Fx renal – Microalbuminuria de 24hs – ECG

TRATAMIENTO

Los pilares fundamentales de la terapéutica son:

– En el manejo inicial de DBT 2: PA (Plan Alimentario), AF (Actividad Física), Educación diabetológica, Apoyo psicoterapéutico.

– En la evolución: Farmacoterapia

El PA + AF son la única herramienta terapéutica a utilizar si glucemia en ayunas <126mg/dl.

Objetivos: lograr normoglucemia y control de FdeR cardiovasculares (TA objetivo es >135)

PLAN ALIMENTARIO

Objetivos: Lograr Peso adecuado y mantenerlo. Mejorar las alteraciones metabólicas: normoglucemia, lípidos, TA. Modificar malos hábitos alimentarios incorporando los adecuados.

PRESCRIPCIÓN PA

VCT	Adecuado Hipocalórica: si sobrepeso u obeso. 80% de los DBT 2. (el objetivo es reducir la IR ligada al sobrepeso) Hipercalórica: si DNT o DBT I
Fórmula calórica	HC 50-60% A predominio de polisacáridos (>70%) y ↓mono y disacáridos (<10%). Fibra: 25-35g/día. Predominio de fibra soluble (retrasa absorción de HC logrando reducir la glucemia posprandial, reducir la dosis de insulina, disminuir niveles de colesterol, mejorar el peristaltismo intestinal) En la selección de alimentos se debe tener en cuenta su índice glucémico (IG) Prot 15-20% aporte variable, según función renal: Si normal: 1g/Kg Pteo. Si microalbuminuria: 0,8g/Kg. Si nefropatía DBT: 0,6g/Kg. 50% de alto valor biológico (origen animal). Grasas 25-30% >7% >13% >10% >200mg (dieta PASO 2) Alcohol debe limitarse su consumo. En obeso para limitar el aporte calórico. En DBT 1 por riesgo de hipoglucemias severas.
Valor vitamínico y mineral	Na: hiposódica. Recomendación en normotensos: 1000mg cada 1000 cal.
Caracteres físico-químicos	Favorecer el consumo de alimentos crudos, cocidos al vapor, horno o plancha.
Distribución	4 comidas y 2 colaciones. Para favorecer el descenso de peso y evitar picos glucémicos posprandiales.
Actividad física	Aeróbica moderada (llegar a 70% de la FC máxima) y regular: durante 45min diarios. Es importante prevenir hipoglucemias durante el desarrollo de actividad física, especialmente en DBT 1, con pequeñas cantidades de SC azucaradas pre o post ejercicio.

ACTIVIDAD FÍSICA

Comenzar gradualmente hasta lograr 45min de ejercicio, 5-6 días por semana.

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

Objetivo. Lograr compromiso integral del paciente y su rol activo (autocuidado).

Cambios de hábitos, adherencia al PA, adoptar estilo de vida saludable, enseñar automonitoreo y actuación en situaciones de riesgo, alertar sobre signos de hipoglucemia.

APOYO PSICOTERAPÉUTICO

La enfermedad puede provocar un alto grado de ansiedad en el paciente y grupo familiar, perturbando el control metabólico.

Posteriormente se añaden situaciones difíciles (complicaciones, pérdidas, etc)

FARMACOTERAPIA

AAS 75-325mg/día: se indica si paciente con enf. cardiovascular establecida o >40 años y tiene otro FdeR.

ENALAPRIL: se considera su indicación si microalbuminuria/proteinuria y/o HTA y/o > 55 años con otro FdeR además de DBT.

INSULINA

Clasificación de insulinas

Según su origen

Según tiempo de acción

Rápida

Vía IV: posee T ½: 5 min. Y agota su acción en 30 min. Por ello se utiliza en infusión continua.

Ej: cetoacidosis DBT o síndrome hiperosmolar.

Vía SC: requerirá 4 aplicaciones diarias si solo utiliza esta insulina.

Intermedia

No puede utilizarse vía IV. Se utiliza SC.

Puede mezclarse con insulinas rápidas para obtener acción bifásica: pico de acción precoz de la insulina rápida y pico retrasado de la insulina intermedia.

Las insulinas de acción intermedia se utilizan como basales. Al tener acción más prolongada y permanecer más tiempo en sangre determinan disminución de gluconeogénesis hepática.

NPH: generalmente se aplica en 2 dosis.

Las rápidas o ultra-rápidas minimizan los picos de glucemia posprandial (FdeR CV independiente del control metabólico)

Insulinoterapia convencional: propone 1 o 2 dosis diarias. Se recomienda en el inicio del tratamiento.

El método más utilizado es 2 dosis de NPH mezclada con insulina rápida. Debe aplicarse 30 min antes de las comidas (70% de la dosis diaria antes del desayuno y 30% antes de la cena) para dar tiempo a la absorción antes de que se eleve la glucemia.

Se pretende cubrir los picos glucémicos postprandiales con insulina rápida y el resto del día se cubre con intermedia.

Se utiliza para corregir glucemias ya elevadas y prevenir excursiones glucémicas posprandiales.

Insulinoterapia intensificada: propone 3 o más dosis diarias. Considerada como el mejor método y el más parecido al fisiológico. La intención es cubrir excursiones glucémicas posprandiales y lograr insulinemias suficientes durante el sueño y períodos interprandiales.

Esquema: insulina rápida antes de las ingestas (desayuno, almuerzo, merienda, cena) y NPH previa a la cena (bedtime).

La rápida cubre picos hiperglucémicos postprandiales y la intermedia cubre requerimientos basales y compensa el fenómeno del alba (mayor liberación hepática de glucosa en la madrugada por aumento de hormonas contrarreguladoras, secundaria a insulinorresistencia).

Indicaciones:

• DBT 2 con fracaso 2rio a los ADOs (no logran control metabólico con dosis máximas de SU con/sin metformina y adecuado PA y de AF al cabo de 6 meses. Se diagnostica por dosaje de péptido C)
• DBT 2 con glucemia basal > 250mg%
• DBT 2 con síntomas cardinales y glucemia 150-200mg %: luego de 6-8 sem de control metabólico se puede cambiar insulina por ADOs.
• LADA: son DBT 1 de aparición lenta. Se detectan por dosaje de Ac anti glutamato decarboxilasa.
• Emergencias: cirugía, infecciones, estrés, estados catabólicos, internación, IAM.

Efectos adversos:

Hipoglucemia: sospechar aplicación incorrecta, ayuno, infección (sobre todo IU), insuficiencia renal descompensada, fiebre, deshidratación.

Aumento de peso

Lipodistrofia

Insulino-resistencia: necesidad de dosis progresivamente mayores para lograr efecto adecuado.

«Secreción fisiológica de insulina»: 18-40U/día. Incluye…

Secreción basal: pulsatil cada 5min. Varía entre 0,75-1,5U/h (50% de insulina en 24hs)

Secreción estimulada: hasta 6U/h (50% de insulina en 24hs). Incluye…

1-Fase temprana: se inicia dentro del minuto posterior a la ingesta de glucosa. Dura 10 min. Representa insulina almacenada.

2-Fase tardía: producción continua en meseta. Inicia a los 10 min y dura mientras persista hiperglucemia. Representa síntesis de nueva insulina.

INSULINOTERAPIA (clase nutrición)

Indicaciones:

– DBT 1 y Cetoacidosis

– DBTG y DBT preGestacional

– DBT 2 con fracaso de ADOrales

– DBT 2 y coma hiperosmolar no cetósico

– DBT con enfermedad intercurrente (INTERNACIÓN: se suspenden ADOs y se da insulina hasta dar el alta. Luego volverá a ADOs)

– DBT con IRC: porque los ADOs se eliminan por vía renal

– Si Clcr < 50ml/min: contraindicado SU y Metiglinidas

– Si Clcr < 30ml/min: contraindicado Biguanidas

¿Cómo insulinizar?

DBT 1: Objetivo: lograr remedar la secreción fisiológica de insulina.

– Análogo lento: remeda la secreción basal.

– Análogo rápido: por cada 10g HC (de las comidas) se inyecta 1U insulina.

DBT 2: Falla secretoria + IR periférica (↓ captación glucosa) + IR hepática (↑gluconeogénesis→ hiperglucemia en ayunas Nocturna: por ello inicialmente se insuliniza de noche -Bed Time- manteniendo ADOs)

NPH

Si solo doy NPH: Insulinoterapia basal

Si doy NPH + Rápida: Insulinoterapia basal + Bolo.

1ro: iniciar con 10U (o 0,1U/Kg) y titular según glucemia.

– si glucemia preprandial alterada (>140mg/dl): requerirá 2da dosis de NPH en ayunas.

– si glucemia posprandial alterada (>160mg/dl): requerirá insulina rápida preprandial (y retiro secretagogos pero dejo metformina)

DBT 1: requiere un total de 0,5U/Kg en 24hs.

DBT 2: requiere un total de 0,5-1U/Kg en 24hs (necesita más debido a IR)

COMPLICACIONES insulinoterapia

Hipoglucemia

Aumento de peso: por lipogénesis

Reacciones de HS

Lipodistrofia local

ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOs)

Ante pacientes que no logran el control glucémico mediante educación, PA y de AF se debe recurrir a los ADOs.

SENSIBILIZANTES Biguanidas: Metformina Con Hígado

Glitazonas: Pioglitazona sano

SECRETAGOGOS «Directos» Sulfonilureas: Glibenclamida, Glimepirida, Glipizida, Glicazida Con páncreas sano

«Indirectos» Meglitinidas: Repaglinida, Nateglinida

INHIB. de ABSORCIÓN Inhibidores de α-Glucosidasa: Acarbose

INCRETINAS Análogos: Exenatide – Liraglutide (GLP-1)

Inhibidores DDP4: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina.

Biguanidas: METFORMINA

Favorecen la pérdida de peso disminuyendo la resistencia periférica a la insulina.

Se utiliza en dosis de 250-2000mg/día en 2 tomas postprandiales.

Mec. Acción:

Sobre metabolismo glucosa: inhibición gluconeogénesis hepática, inhibición de glucogenolisis, disminución de absorción intestinal de glucosa, y aumento de utilización periférica / captación muscular (disminuye la IR).

Sobre lípidos: estimula la lipogénesis, inhibe la lipólisis. (Mejora el hígado graso: dar hasta ↑transaminasas 3X)

Disminución de insulinorresistencia

Indicaciones: de 1era elección en DBT 2 (está indicada de principio a fin, sobre todo en obesos, salvo CI), DBT 1 lábil o asociada a obesidad, sme metabólico.

Excresión: 80% eliminación RENAL…….Clcr < 1,2…..Bajar dosis

…….Clcr < 1,5…..Suspender

Contraindicaciones: Insuf. Renal, Insuf. Cardíaca grado III, Insuf. Hepática, En internación: se suspende transitoriamente.

Efectos adversos

GI: diarrea, cólicos (los más frecuentes)

Acidosis láctica

Tiazolidinodionas:

PIOGLITAZONA, rosiglitazona.

Rosiglitazona: fue retirada del mercado por ↑LDL, Anemia, ↑VM, Fracturas (aumento del riesgo CV)

Mec. Acción: se unen a receptor nuclear (γPPAR) que regula la diferenciación celular, en adipocitos.

– Disminuye la IR: incremento de la captación de glucosa muscular, adipocito y hepatocito.

– A nivel CV: ↓TA, ↓TG, ↑HDL, fibrinólisis

Efectos adversos: Aumento de peso (↓grasa visceral – ↑grasa subcutánea)

↑LDL

Hepatotoxicidad: seguimiento seriado con enzimas hepáticas.

SULFONILUREAS:

constituyen la base del tratamiento de toda DBT 2 moderada-severa.

1G: tolbutamida, tolazamida, carbutamida, acetohexamida, cloropropamida.

2G: Glibenclamida, glipizida, glicazida.

3G: Glimepirida

Mec. Acción:

Pancreáticos: aumenta secreción de insulina (secretagogo).

La secreción de insulina dependiente de glucosa está regulada por canales de K-ATP sensibles (corriente de salida de K inhibida por ATP) de la membrana de células beta. La glucosa ingresa por GLUT2 y es metabolizada generando ATP capaz de inhibir la corriente de salida de K. Esto genera un cambio en el potencial de membrana que favorece la apertura de canales de Ca++. Ingresa el Ca++ necesario para la secreción vesicular de insulina, en respuesta al inicial aumento de glucosa. Las SU inhiben los canales de K-ATP sensibles.

Extrapancreáticos: principalmente inhiben secreción hepática de glucosa, antilipolítica, aumento de afinidad de insulina por su receptor, favorece captación muscular de glucosa por aumento en la expresión de GLUT4.

Excresión: RENAL. En Insuficiencia renal, se prefiere Glipizida.

Efectos adversos

Hipoglucemia: el más frecuente.

Aumento de peso

HS

Aterosclerosis: por hiperinsulinemia.

Agranulocitosis

Indicaciones: DBT 2 que no responde a dieta y ejercicio, con glucemia en ayunas 150-250 mg/dl, sobre todo si paciente delgado o DBT 2 leve que no responde a metiglinidas y/o biguanidas.

CI absolutas: indicaciones de insulinoterapia, excepto fracaso 2rio.

Metiglinidas:

Repaglinida, Nateglinida

Mec. Acción: por unión a la membrana de células beta, en un sitio diferente de SU, cierra canales de K-ATP sensibles, despolarizando la membrana y abriendo canales de calcio, con posterior estímulo de secreción de insulina.

– Poseen rápido inicio de acción y corta duración, por lo cual se utilizan para CONTROL de GLUCEMIA POSPRANDIAL.

Eliminación: BILIAR. T1/2: 1h

ACARBOSE

Mec. Acción: por inhibición de α-glucosidasa intestinal retarda la absorción de glucosa.

Eliminación: 98% FECAL.

Adversos: Distensión abdominal, Meteorismo.

INCRETINAS

Las incretinas son hormonas intestinales, liberadas tras la ingesta, capaces de estimular la secreción de insulina mediante un ↑AMPc en células β.

Las principales incretinas son: GIP y GLP-1 (péptido 1 simil glucagón). GLP-1 tiene una vida media aproximada de 1h y es degradado por DDP4.

Exenatide: es análogo de incretina resistente a la degradación por DDP4 (mayor T ½)

– Adversos: Náuseas, Dolor abdominal, constipación. HS. DSH.

Liraglutide: análogo de GLP-1 acoplado a un AG (Ac. palmítico) que permite su unión a albúmina, aumentando su T ½.

– Adversos: Diarrea, Constipación.

Los análogos producen: – Saciedad a nivel central

– Inhibición de secreción de glucagón.

– Inhibición del vaciamiento gástrico——-CI: Disautonomía GI diabética.

Los inhibidores de DDP4 no producen saciedad central ni modifican el peso. Su acción se basa en el aumento de GIP y GLP-1 con aumento de secreción de insulina, disminución de la IR y disminución de liberación de glucagón.

Adversos: Diarrea, Dolor abdominal.

ALGORITMO al DX de DIABETES

1) Al momento del Dx: PA + AF + METFORMINA (aunque glucemia normal)………………………………………………………………………………………………………………. 1 FÁRMACO

2) Sin respuesta: agregar INCRETINAS o pioglitazona o secretagogos (aceleran el progreso a requerir insulina) o insulina…………………………………2 FARMACOS

     – SU: agregar particularmente si IMC

     – Metiglinidas. agregar particularmente si glucemia posprnadial elevada.

     – Acarbose: agregar particularmente si glucemia posprandial elevada, pero solo si GA

3) Sin control: METFORMINA + pioglitazona o secretagogos o incretina + INSULINA………………………………………………………………………………………………….3 FARMACOS

     – Se inicia insulina basal: NPH bed time o Glargin 1 vez/dia o Detemir 2 veces/dia.

4) solo INSULINA