Obstrucción Intestinal

Signos y Síntomas

• Fase inicial: Ruidos metálicos.
• Fase avanzada: Aperistalsis (disminución de ruidos).
• Dolor a la palpación.
• Peritonismo.

Exploración Física

Realizar palpación metódica de los orificios herniarios, tacto rectal y exploración de cicatrices buscando dehiscencias de músculos tras cirugía, que darán lugar a eventraciones.

Diagnóstico

• Anamnesis.
• Exploración física.
• Pruebas complementarias:
  • Analítica con hemograma.
  • Bioquímica con iones y creatinina.
  • Fórmula leucocitaria.
  • Gases arteriales-venosos.
  • Amilasa.
  • Ecografía abdominal para descartar íleo biliar.
  • Radiografía simple: Puede revelar:
    • Aerobilia (presencia de aire en la vesícula biliar y en los canalículos biliares hepáticos).
    • Dilatación de asas con imagen en pila de monedas y válvulas conniventes.
    • Niveles hidroaéreos.
    • Gas y heces en ampolla rectal.
    • Desplazamiento de asas por efecto masa.
    • Hernias inadvertidas en pelvis.
    • Granos de café, típico de vólvulo de sigma.
    • Retención gástrica.
    • Neumoperitoneo.
    • Líquido libre peritoneal.

Tratamiento

Según la etiología de la obstrucción, estará indicada o no la cirugía de entrada. La isquemia y la necrosis son urgencias quirúrgicas.

• Obstrucción alta (intestino delgado):
  • Aspiración nasogástrica.
  • Fluidos endovenosos.
  • Analgesia intravenosa.
  • Dieta absoluta.
  • Observación clínica diaria y radiografía cada 48 horas.
  • Antibióticos y cirugía si no hay respuesta a las 48-72 horas.
• Obstrucción baja (intestino grueso):
  • Aspiración nasogástrica.
  • Fluidos endovenosos.
  • Analgesia intravenosa.
  • Dieta absoluta.
  • Observación clínica diaria y radiografía cada 48 horas.
  • Preparación endoscópica con enemas jabonosos.
  • Cirugía si no hay respuesta a las 48-72 horas.

Diverticulitis

Clínica

• Dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda constante.
• Suele tener pródromos los días previos.
• Náuseas, vómitos por obstrucción intestinal.
• Fiebre, inestabilidad hemodinámica por perforación y peritonitis.
• A veces, masa palpable.
• Cambios en hábitos deposicionales.

Clasificación de Hinchey

• Grado I: Diverticulitis con aumento de la densidad de la grasa pericolónica, absceso pericolónico.
• Grado II: Absceso pélvico tabicado.
  • Grado IIa: Abscesos distantes, posible drenaje por punción.
  • Grado IIb: Abscesos complejos con fístula.
• Grado III: Peritonitis purulenta generalizada.
• Grado IV: Peritonitis fecal.

Diagnóstico

• Laboratorio: Aumento de reactantes de fase aguda y LDH.
• TAC: Se observa un aumento del grosor de la pared del colon (>4 mm).
• Enema opaco, RM (no en urgencias).

Tratamiento

• Diverticulitis no complicada:
  • Antibióticos.
  • Antiinflamatorios.
  • Dieta.
  • Ambulatorización en tipos I y II.
  • Criterios de hospitalización.
  • Colonoscopia 6 semanas tras el episodio.
• Diverticulitis complicada:
  • Antibioticoterapia más intensa.
  • Indicaciones de cirugía:
    • Fracaso del tratamiento médico.
    • Diverticulitis III y IV.
    • Estadio IIb, dependiendo del caso.
    • Fístula enterocutánea.
    • Obstrucción intestinal que no se cubre con medidas conservadoras.

Decisiones basadas en comorbilidad del paciente, presentación clínica y deseos del paciente.

Técnicas Quirúrgicas

• Diverticulitis enfriadas: Se operan 4 o 5 meses más tarde, con resección solo del fragmento afecto.
• Diverticulitis agudas: Varias técnicas:
  • Resección y anastomosis primaria.
  • Resección sin anastomosis, según la técnica de Hartmann.
  • Resección y anastomosis e ileostomía de protección.
  • Wash out laparoscópico y drenaje de toda la cavidad e ileostomía en estadio II y III.
  • Lavado laparoscópico, evitando estomas en estadio III.
• Cirugía urgente:
  • Pacientes estables, en 2 tiempos:
    • Resección solo del fragmento afecto.
    • Hartmann y reconstrucción.
    • Resección + anastomosis + ileostomía/colostomía de protección, cierre de estoma.
  • Pacientes inestables: Abordaje de control de daños:
    • Lavado laparoscópico y drenaje + procedimiento de Hartmann con resección de segmento afecto.
    • En tres tiempos: Drenaje de las colecciones y estoma de protección sin resección. Resección y anastomosis primaria. Cierre de estoma.

Cáncer de Recto

Clínica

• Rectorragia (hematoquecia: pérdida hemática mínima) y evacuación de mucosidad.
• Tenesmo.
• Dolor rectal o dorsal en tumores avanzados.
• Alteración del ritmo intestinal, generalmente estreñimiento, pero puede darse diarrea.
• Obstrucción: Es rara, pero puede darse en el tercio inferior del recto.
• Signos de cistitis por fístula recto-vesical.
• Síndrome constitucional (astenia, anorexia, adelgazamiento).
• Anemia ferropénica por pérdidas hemáticas crónicas.

Sospecha de Enfermedad Metastásica

• Dolor en hipocondrio derecho.
• Fiebre.
• Sudoración.
• Hepatomegalia.
• Ascitis.
• Derrame pleural.
• Adenopatía supraclavicular.
• Puede haber ictericia si las metástasis bloquean la vía biliar.

Cuanto mayor tamaño y grado tenga el tumor, mayor riesgo de metástasis habrá.

Diagnóstico

• Exploración física: Tacto rectal (podemos palpar tumores móviles, tumores fijos y anclados, y restos de sangre).
• Post tacto rectal: Siempre toma de biopsia.
• Pruebas complementarias:
  • Laboratorio con sistemático de sangre, sangre oculta en heces y CEA.
  • Colonoscopia para el diagnóstico de confirmación y el descarte de tumores sincrónicos.
  • Rectoscopia con fibroscopio rígido, importante en la planificación de la cirugía.
  • Ecografía endorrectal: Más útil que RMN y TAC para determinar el T.
  • TAC toraco-abdomino-pélvico para evaluar la invasión de órganos vecinos y metástasis.
  • RM: Proporciona información similar al TAC para estadificación preoperatoria. Es la prueba más segura para detectar metástasis hepáticas a distancia.
  • PET-TAC: Distinción entre cambios postoperatorios y posibles recidivas.

Tratamiento Quirúrgico

• Cirugía electiva:
  • Resección local endoanal: Tumores móviles <3 cm y afectación <25% de la circunferencia rectal, localizados a <6 cm del margen anal, moderada diferenciación histológica y sin invasión vascular, linfática ni neural.