Disartria

Definición: Trastorno motor del habla que afecta la iniciación o la ejecución, secundario a parálisis, debilidad o descoordinación de los músculos del habla, por daño neurológico. Puede afectar a: respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia.

Causas: Lesiones como traumatismo craneoencefálico (TCE), accidente cerebrovascular (ACV), infección, tumor.

Diferencia con Afasia: La disartria se diferencia de la afasia en que la lesión puede darse en el cerebro o la vía descendente, afectando al habla, la musculatura oral, la deglución y la respiración. En la afasia, la lesión solo se da en el cerebro y afecta exclusivamente al lenguaje.

Vías Nerviosas:

• Haces Corticoespinal Lateral y Anterior: Movimientos voluntarios.
• Haz Retículoespinal: Control de posturas reflejas y movimientos.

Disartria Espástica (Lesión de la 1ª Motoneurona – Bilateral)

Etiología: TCE, ACV, tumor, infección, procesos degenerativos.

Características Neurológicas:

• Lesión Vía Directa (Corticoespinal o Corticobulbar): Pérdida de movimientos finos y signo de Babinski positivo.
• Lesión Vía Indirecta (Extrapiramidal): Incremento del tono muscular e hiperreflexia.

Musculatura Oral:

• Alteración del rango y velocidad del movimiento.
• Dificultad en la masticación y deglución. Babeo.

Habla:

• Fonación: Voz áspera y forzada, tono bajo, pocas variaciones de volumen.
• Resonancia: Hipernasalidad.
• Articulación: Imprecisa.

Deglución: Disfagia.

Disartria Flácida (Hipotónica) (Lesión de la 2ª Motoneurona)

Etiología: Infecciones víricas, tumor, TCE del nervio, ictus del tronco cerebral, miastenia gravis.

Características Neurológicas: Parálisis flácida, disminución de reflejos, atrofia muscular, fasciculaciones en la lengua.

Musculatura Oral: Tono flácido y debilidad (no siempre evidente).

Habla:

• Fonación: Afectación bilateral de cuerdas vocales, voz entrecortada, inhalación audible, frases cortas, tono y volumen monótonos.
• Resonancia: Hipernasalidad.
• Articulación: Imprecisión.

Deglución: Aspiración por escasa protección de la vía respiratoria.

Ejemplo: Miastenia Gravis.

Disartria Hipocinética (Parkinson) (Lesiones de los Ganglios Basales)

Etiología: Desconocida (intoxicaciones por CO, manganeso, uso de sustancias químicas).

Características Neurológicas: Temblor en reposo, rigidez por movimiento pasivo de miembro («rueda dentada»), bradicinesia, demencia con afectación del lenguaje. Marcha festinante, alteraciones posturales, cara inexpresiva.

Lenguaje: Alteración del vocabulario receptivo, dificultad para describir objetos, micrografía, salivación y disfonía.

Musculatura Oral: Lentitud y menor rango de movimientos, aceleración del habla, dificultades en la pronunciación de consonantes.

Habla:

• Fonación: Alteraciones laríngeas, ronquera, voz áspera y temblorosa, entrecortada, disfunción faríngea, monotónica y monovolumen.
• Articulación: Afecta a la forma.
• Resonancia: Hipernasalidad.
• Prosodia: Velocidad de expresión, disfluidez, palilalia.

Deglución: Disfagia.

Tratamiento: Farmacológico (L-Dopa y derivados), quirúrgico.

Disartria Atáxica (Lesiones del Cerebelo)

Etiología: Enfermedades degenerativas, ictus, TCE, tumores, infecciones.

Características Neurológicas: Alteración de la coordinación del movimiento por ausencia de información sensitiva, afectación de movimientos alternantes rápidos, alteración en el equilibrio y la marcha, movimientos de iniciación lenta, disdiadococinesia, temblor intencional.

Habla:

• Fonación: Variaciones en el volumen, voz áspera.
• Resonancia: Función velofaríngea normal.
• Articulación: Lenta.
• Prosodia: Esfuerzo excesivo y compensado, habla escandida o entrecortada, habla explosiva.

Apraxia

Definición (Heilman): Incapacidad para realizar movimientos habilidosos aprendidos (intencionados). No se debe a:

1. Problemas sensoriales o motores elementales (debilidad o akinesia, anormalidades en tono o postura, ataxia, temblores, ataques epilépticos).
2. Deterioro cognitivo severo (memoria, atención, falta de cooperación).

Steinthal (1871): Incapacidad para realizar actos voluntarios relacionados con el uso de objetos, en ausencia de parálisis.

Liepman (1900): Caso «Mister T»: incapaz de imitar posturas y de realizar mímica con la mano derecha.

Causas: ACV, enfermedades degenerativas, TCE.

Praxis y Lenguaje: La afasia y la apraxia tienen mecanismos diferentes y pueden darse por separado.

Evaluación de la Apraxia

1. Gestos ante una orden: Pantomimas.
2. Gestos por imitación.
3. Pantomima ante una herramienta y el objeto asociado.
4. Uso de herramientas.
5. Discriminación de pantomimas (si la pantomima que realiza el examinador es correcta).
6. Comprensión de pantomimas (identificar la acción del examinador).
7. Ejecución de actos en serie.
8. Asociación acción-herramienta.
9. Asociación objeto-herramienta.
10. Conocimiento conceptual: Si la asociación objeto-herramienta es correcta, pedirle que elija un instrumento alternativo para ejecutar la misma acción.

Además: Examen neurológico de los pares craneales, evaluar las dos manos independientemente, evaluar distintos aspectos: mímica, objetos reales, uso figurado.

Mecanismos Cerebrales de la Apraxia (Planificación)

1. Lóbulo Parietal Inferior Izquierdo: Almacenamiento de los trazos de memoria (fórmulas del movimiento).
2. Área Motora Suplementaria (izquierda): Movimiento de ambas manos: representaciones espacio-temporales.
3. Cuerpo Calloso: Conecta zonas de almacenamiento del trazo de memoria del lóbulo parietal inferior izquierdo con motoras ejecutorias del hemisferio derecho (control mano izquierda): Apraxia Callosa.
4. Ganglios Basales: Circuito córtico-subcortical de planificación motora.

Tipos de Apraxia

1. Apraxia de los Miembros:
   1. Ideomotora: Gestos transitivos (peinarse), intransitivos (lengua de signos) o gestos sin significado.
      • Tipos de errores:
        1. Perseverativos.
        2. De secuenciación (alterar el orden de la secuencia).
        3. Espaciales (posturales, mala dirección, movimiento incorrecto).
        4. Temporales (lentitud).
   2. Ideacional: Afecta a la ordenación y secuenciación de actos. Implica tareas complejas.
   3. Otras: De modalidad específica, de conducción.
2. Apraxia Bucofacial (= oral): Incapacidad para movimientos habilidosos aprendidos no verbales con músculos de la cara, labios, mejilla, lengua, faringe, laringe (mover la lengua, dar besos, toser, hacer gárgaras, masticar). No hay parálisis, debilidad, etc. Movimientos no habilidosos-automáticos (habla) conservados.
3. Apraxia Verbal (habla): Trastorno motor del habla por déficit en la programación de la musculatura para la articulación (planificación del movimiento y articulación). Puede darse sola, con afasia de Broca, afasia de conducción o disartria.
4. Apraxia del Vestir y del Andar
5. Apraxia Constructiva
6. Apraxias Parpebrales