Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel es una protuberancia en forma de saco que se presenta en el intestino delgado. Es un remanente del conducto onfalomesentérico, que conecta el intestino en desarrollo con el saco vitelino durante la vida fetal. Puede presentarse de diferentes formas:

• Fístula (conducto permeable)
• Divertículo de Meckel (lado intestinal abierto)
• Seno umbilical (lado umbilical abierto)
• Cuerda fibrosa (conducto obliterado, muy peligroso)

Clínica del Divertículo de Meckel

Las manifestaciones clínicas más comunes del divertículo de Meckel incluyen:

• Hemorragia por úlcera péptica crónica: La úlcera péptica habitualmente está localizada en el estómago y duodeno, pero también puede presentarse en tejido gástrico heterotópico fuera de estas zonas. En el caso del divertículo de Meckel, la presencia de tejido gástrico ectópico puede causar una úlcera que, al profundizar, provoca hemorragia (sangrado digestivo bajo).
• Obstrucción intestinal: Puede ocurrir por vólvulo del intestino delgado, invaginación (ileocecal o ilioileal) o hernia de Littre (hernia que contiene un divertículo de Meckel).
• Diverticulitis: Inflamación del divertículo, con o sin perforación y peritonitis.

Tratamiento del Divertículo de Meckel

El tratamiento quirúrgico puede incluir resección en cuña, resección del segmento que incluye el divertículo y anastomosis término-terminal del intestino delgado.

Es importante destacar que el diagnóstico de apendicitis puede confundirse con un divertículo de Meckel. Un dato reflejo para el cirujano durante una laparotomía es que, si no se observa nada anormal en el ciego, debe dirigirse al último metro del intestino para comprobar si hay un divertículo de Meckel.

Divertículos de Duodeno

Los divertículos de duodeno se localizan con mayor frecuencia en la segunda porción duodenal. Pueden ser:

• Asintomáticos: Cuando tienen un cuello ancho que permite que el contenido duodenal entre y salga libremente.
• Sintomáticos: Cuando el cuello es estrecho.

Divertículos de Colon

Definiciones

• Diverticulosis: Presencia de divertículos en el colon, generalmente asintomáticos o con sintomatología leve.
• Diverticulitis: Proceso inflamatorio agudo que requiere atención urgente y, en muchos casos, cirugía.

El asa sigmoidea es el sitio más común de afectación. La prevalencia aumenta con la edad: 5-10% en la población de 45 años, 80% a los 80 años, y es más frecuente a partir de los 65 años.

Teorías Etiopatogénicas de la Diverticulosis

Existen varias teorías que intentan explicar la formación de divertículos:

• Alteración prematura del colágeno en la submucosa colónica, lo que permite la evaginación de la mucosa a través de la pared del colon.
• Puntos débiles en la musculatura de la pared del colon: Estos puntos débiles son anatómicos, relacionados con la entrada de vasos sanguíneos y la evaginación de la grasa a nivel del mesocolon. Los divertículos suelen localizarse entre las tenias antimesentéricas y mesentéricas. A veces, se encuentran dentro de los apéndices epiploicos, lo que dificulta su localización desde el exterior.
• Infección previa en el colon, que debilita la pared y facilita el desarrollo del divertículo.
• Estreñimiento: Se considera la causa en el 50% de los casos. Es importante preguntar al paciente si evacúa todos los días.
• Contracción incoordinada e irregular de una parte del colon, generalmente en la zona central.
• Estrés: Se ha sugerido que el estrés puede aumentar la motilidad colónica.
• Dieta altamente refinada.
• Ley de Laplace.

Anatomía Patológica de los Divertículos

En la mayoría de los casos, los divertículos se proyectan hacia los apéndices epiploicos, nunca hacia una tenia. Suelen ocupar las paredes laterales, entre la tenia mesentérica y las antimesentéricas. Se observa hipertrofia de la capa muscular.

Tipos de Divertículos

• Intramurales: No llegan a la serosa.
• En espolón: Aparecen en la serosa como pequeñas líneas transversales en relieve.
• Saculares: Afectan todas las paredes.

Complicaciones de la Diverticulitis

• Obstrucción
• Hemorragia
• Perforación (libre o frustrada, esta última en el 16-57% de los casos)
• Absceso
• Septicemia
• Pileflebitis
• Fístulas: colovesical (6-23%), colovaginal, coloentérica

Formas Clínicas de la Diverticulitis

• Diverticulitis aguda flemonosa: Inflamación pericólica o peridiverticulitis.
• Diverticulitis aguda perforada: Puede presentarse como absceso pericólico o peritonitis localizada, o como peritonitis difusa.
• Fístula intestinal.
• Obstrucción colónica.

Diagnóstico de la Diverticulosis y Diverticulitis

• Exploración física: En la diverticulitis, se puede palpar dolor en la fosa ilíaca izquierda o región suprapúbica. La diverticulosis no suele presentar hallazgos significativos en la exploración física.
• TAC: Permite visualizar divertículos, engrosamiento de la pared, colecciones líquidas o sólidas, aire libre y salida de contraste.
• Resonancia magnética (RM).
• Enema opaco.
• Ecografía: Permite identificar divertículos, engrosamiento de la pared y presencia de colecciones.
• Colonoscopia y biopsia: No se recomiendan en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación iatrogénica.

Diagnóstico Radiológico

• Divertículos.
• Engrosamiento y contractura de la pared del colon.
• Estrechez de la luz.
• Estado prediverticular: perfil dentado por hipertrofia de las capas musculares, imagen en pata de cangrejo por fecalito.

Tratamiento de la Diverticulosis y Diverticulitis

Diverticulosis

Cuando hay clínica, el tratamiento es conservador (médico):

• Dieta rica en residuos.
• Salvados o coloides hidrófilos.
• Laxantes.
• Enemas.
• Antiespasmódicos.

Diverticulitis

• No complicada: Ingreso hospitalario, reposo, dieta absoluta, líquidos intravenosos, antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa, analgesia (evitar morfina, usar petidina).
• Complicada: En casos de diverticulitis recurrente (a partir de 3 ingresos), se puede plantear la cirugía, como la resección del sigma por laparoscopia.

Grados de Hinchey (Diverticulitis Complicada)

• Grado I: Absceso pericólico o mesentérico, en ocasiones cubierto.
• Grado II: Absceso pélvico, retroperitoneal o distante intraperitoneal.
• Grado III: Peritonitis purulenta generalizada sin comunicación con la luz intestinal.
• Grado IV: Peritonitis fecaloidea generalizada con comunicación con la luz intestinal.

Indicaciones Quirúrgicas

• Abscesos.
• Fístulas.
• Peritonitis generalizada.
• Obstrucción intestinal.

Cirugía

Las tres primeras opciones no son aptas para cirugía:

• Drenaje simple.
• Intento de sutura de la perforación y dejar drenaje.
• Exteriorización del segmento afectado (colostomía y vaciar).

Opciones quirúrgicas:

• Resección de Hartmann.
• Resección con anastomosis: Resecar el segmento afectado y, si no hay mucha contaminación, reconstruir con anastomosis.
• Resección con anastomosis y colostomía en el colon transverso.

Tratamiento Específico de Complicaciones

• Abscesos: Si son menores de 2 cm, tratamiento conservador con antibióticos. Si son mayores de 2 cm, drenaje percutáneo guiado por ecografía o TAC, y cirugía.
• Fístulas: Controlar la inflamación e infección, realizar colonoscopia para descartar enfermedad de Crohn. Si el defecto vesical es pequeño, puede cerrar solo con sonda de Foley.
• Peritonitis generalizada: Cirugía urgente, procedimiento de Hartmann. La reconstrucción del tránsito se realiza después del período agudo, en 10-12 semanas. La tasa de infección es del 28%.
• Obstrucción: Si hay estrechamiento del colon por hipertrofia, es necesario descartar cáncer y valorar la cirugía. También se debe valorar la presencia de inflamación o infección (adherencias). Se coloca una sonda nasogástrica, se administran antibióticos y líquidos, y se realiza drenaje percutáneo del absceso si es posible. Si no es posible, se realiza drenaje quirúrgico.