Efectos de la Pérdida de Fluidos Diarreicos

Asumiendo que el fluido diarreico es iso-osmótico con el plasma sanguíneo, aunque su composición iónica es diferente a la de este, y aceptando también que todo líquido diarreico consiste en pérdidas en sales sódicas y potásicas, razone: ¿Qué efecto tendría la pérdida de 2 litros de fluido diarreico sobre los siguientes parámetros?

• Volumen circulante efectivo: Disminuye, ya que los vasos van a estar constreñidos porque se está perdiendo agua y solutos.
• Excreción urinaria de sodio: Las concentraciones de Na en la orina son menores, ya que estamos ante una situación de hipovolemia. Para contrarrestar la situación, el organismo activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona que favorece la retención de Na, el cual volverá a la sangre y, por eso, habrá menos concentración de este en orina.
• Osmolalidad plasmática: Disminuye, ya que, debido a la hipovolemia, se perderían grandes cantidades de sales y habría mayor ADH para intentar retener todo el agua posible y que no haya deshidratación.
• Concentración plasmática de sodio: Disminuye, es excretado por la orina.
• Secreción de ADH: Aumenta porque se encarga de la retención de agua y, por tanto, regula la concentración de la orina.
• Osmolalidad urinaria: Aumenta, se produce hiperosmolaridad. Se excretará una orina muy concentrada, ya que se pone en marcha la activación de la ADH para la retención de agua y así compensar el líquido perdido por la situación de hipovolemia.
• Presión arterial media: Se produce una pérdida por la diarrea de líquido corporal, por lo que disminuye el volumen sanguíneo y, como consecuencia, se produce una disminución de la presión arterial.
• Frecuencia cardíaca: Aumenta para intentar subsanar la disminución de la presión arterial provocada por la situación de hipovolemia.
• pH, PCO2, la concentración de bicarbonato plasmático: Disminuye la concentración de bicarbonato, por su pérdida en las diarreas, y un pH arterial también bajo (elevada concentración de protones), lo que estimula los centros respiratorios produciendo una respuesta de hiperventilación, reduciendo así la PCO2.

Caso Clínico: Paciente con Vómitos y Deshidratación

Signos y Síntomas

Incremento de frecuencia cardíaca en el contexto del cuadro clínico: La pérdida de líquidos a través de los vómitos sostenidos da lugar a una hipovolemia con la consiguiente caída de la presión arterial media. La frecuencia cardíaca es una variable que determina la presión arterial media, por lo tanto, la taquicardia que presenta es compensadora y está provocada por la hipotensión detectada por el sistema barorreceptor.

Cifras de presión arterial y relación con el cuadro clínico: Las cifras de presión arterial ponen de manifiesto una hipotensión que se acentúa con el ortostatismo. La hipotensión está provocada por la pérdida de líquidos que ocasiona una disminución del retorno venoso y una caída de la presión venosa central. Este mecanismo es aún más notorio cuando el sujeto adopta la posición erecta. La hipotensión se relaciona con los mareos ortostáticos, con la piel pálida y fría, con el escaso volumen y la baja concentración de sodio urinario.

Por qué en posición erecta la hipotensión se hace más evidente: En posición erecta, la gravedad hace que la sangre del tórax descienda al abdomen, produciéndose una disminución de la presión venosa central. Esta es la que determina el volumen de llenado de la sangre en el corazón. Al disminuir el volumen diastólico final, disminuye el volumen latido, el volumen minuto y, por tanto, la presión arterial media.

Explique por qué se presentan las venas del cuello lisas y de qué variable es medida. ¿Tiene relación con las cifras de presión arterial? Las venas del cuello reflejan y son una medida de la presión venosa central y, en este caso, expresan la disminución de volumen ocasionada por los vómitos. Al disminuir la presión venosa central, lo va a hacer también el volumen de llenado ventricular y, por tanto, el volumen latido, el volumen minuto y, finalmente, se reflejará en una disminución de la PAM (sobre todo de la presión sistólica).

La concentración de sodio en orina, así como el volumen de orina, son muy bajos. ¿Podría explicarlo? Se trata de mecanismos adaptativos del riñón ante la situación de hipovolemia. Se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que va a favorecer la retención de sodio, que vuelve a la sangre, lo que explica su baja concentración en orina. Además, se secreta ADH, que consigue aumentar la volemia al retener agua, lo que explica el volumen de orina muy bajo. También se produce una vasoconstricción de la arteriola aferente, que hace disminuir el volumen de filtrado glomerular. La disminución de la presión de perfusión renal producida por la hipotensión sistémica y los propios nervios renales simpáticos estimulan la secreción de renina.

Respuestas Hormonales y Renales

Si se miden las concentraciones de angiotensina II, aldosterona y ADH, ¿cómo espera encontrarlas respecto a sus valores normales? Razone la respuesta. La angiotensina II y la aldosterona, en este contexto, deben estar aumentadas, ya que su participación en la recuperación del volumen circulante es esencial. Ambas son responsables en gran medida de la reabsorción tubular de sodio. Por otro lado, el incremento de la absorción de agua y la concentración urinaria se debe al incremento de ADH, que también estimula su secreción ante caídas importantes del volumen circulante.

¿Cuál es la causa de la hipoventilación? ¿El mecanismo que la provoca y las consecuencias que se derivan se ven reflejados en los datos analíticos que se presentan? La pérdida de Cl- y H+ en los vómitos da lugar a una hipocloremia y a una alcalosis metabólica. Los quimiorreceptores periféricos captan el incremento de pH y ponen en marcha el mecanismo compensador por el sistema respiratorio: hipoventilación para elevar los niveles de CO2.

Razone el trastorno ácido-base que presenta la paciente. La paciente presenta un cuadro con vómitos, que implica una pérdida de protones y, por tanto, un aumento tanto del pH como del HCO3-. Estamos ante una alcalosis metabólica. Para compensar esta alcalosis, se aumentan los niveles de CO2 mediante una hipoventilación, produciéndose una acidosis respiratoria para tratar de disminuir el pH.

¿Por qué el pH urinario es bajo a pesar de tener un bicarbonato elevado en plasma? Hay una retención de sodio para compensar la hipovolemia. En condiciones normales, la reabsorción de sodio en los túbulos renales se acompaña del movimiento de cloro en el mismo sentido. No obstante, en esta situación de hipocloremia, el incremento de la reabsorción de sodio se hace por intercambio con protones, los cuales se secretan a la luz tubular y se excretan, haciendo que disminuya el pH urinario. Al mismo tiempo, se generan los correspondientes iones bicarbonato que se incorporan al plasma.

Razone la hipopotasemia y el contraste con su eliminación en orina. Debido a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la aldosterona se ve aumentada. Esta retiene Na+ a cambio de excretar K+, lo que va a explicar la hipopotasemia en sangre y los altos niveles de K+ en orina. Además, hay dos mecanismos adicionales: las posibles pérdidas de este por los vómitos y el intercambio de potasio por protones que salen de la célula para compensar la alcalosis metabólica. La debilidad muscular que refiere la paciente puede ser reflejo de la hipopotasemia.

Otros Efectos Sistémicos

¿Por qué la piel aparece fría y pálida? ¿Tiene relación con el control de la temperatura? Razone las respuestas. La piel fría y pálida refleja la distribución sanguínea provocada por el incremento de la resistencia periférica ocasionada por la actividad simpática. El incremento de resistencia se efectúa en aquellos territorios donde es posible disminuir el caudal, como la piel, dándole a esta apariencia de palidez y frialdad. Esta respuesta no está relacionada con el control de la temperatura, sino que es un ajuste homeostático relacionado con el mantenimiento de la presión arterial.

El volumen del filtrado glomerular está disminuido. ¿Hay algún dato analítico que lo confirme? ¿Puede explicar el mecanismo? La disminución de volumen activa varios mecanismos para evitar la pérdida de líquidos por orina. Entre ellos está la disminución del filtrado glomerular por vasoconstricción aferente. Los datos analíticos que ponen esto de manifiesto son la disminución del volumen urinario y el incremento de la creatinina en plasma. La creatinina plasmática es una medida indirecta de la función depuradora renal.

En un fondo de ojo, ¿cómo se verán los vasos de la retina? La hipercapnia provoca vasodilatación de los vasos cerebrales, con lo que los vasos de la retina aparecen dilatados. Es un efecto directo del incremento de CO2. El SNC es muy sensible a las concentraciones de CO2.

¿Por qué la hipocloremia impide la excreción de bicarbonato por la orina? ¿Cuál es la causa de la hipocloremia? Al estar aumentados los mecanismos para reabsorber Na+ y existir hipocloremia (debida al cuadro de vómitos, que produce la pérdida de Cl- y H+), los movimientos de Na+ deben ir acompañados por un anión, en este caso el HCO3-.

¿Qué osmolaridad presentará la orina? La osmolaridad urinaria será elevada, ya que los mecanismos para preservar la volemia incluyen la secreción de ADH, que concentra la orina.