La endocarditis bacteriana subaguda (EBS) es causada principalmente por estreptococos (viridans, microaerofílicos y anaerobios, no enterocócicos del grupo D y enterococos) y, con menor frecuencia, por Staphylococcus aureus, S. epidermidis y especies de Haemophilus. Esta infección se desarrolla sobre válvulas anormales después de bacteriemias asintomáticas, originadas por encías infectadas o en los tractos genitourinario (GU) o gastrointestinal (GI).

La endocarditis bacteriana aguda (EBA) es causada comúnmente por S. aureus, estreptococos hemolíticos del grupo A o gonococos, aunque también pueden intervenir gérmenes menos virulentos. Puede afectar tanto a válvulas normales como anormales.

La endocarditis valvular protésica (EVP) se presenta en el 2 al 3% de los pacientes un año después de la cirugía y en el 0,5%/año posteriormente. Es más común en prótesis valvulares aórticas que en las mitrales y menos frecuente con válvulas porcinas (heteroinjertos). Las infecciones de inicio precoz (menos de 2 meses después de la cirugía) suelen ser causadas por contaminación durante la operación con gérmenes resistentes a los antimicrobianos (S. epidermidis, difteroides, bacilos coliformes, especies de Candida). Las infecciones tardías se deben principalmente a gérmenes de baja virulencia o a bacteriemias asintomáticas.

La endocarditis derecha, que afecta a la válvula tricúspide y, menos frecuentemente, a la válvula y arteria pulmonar, puede ser consecuencia del uso intravenoso de sustancias ilícitas o de vías vasculares centrales, que facilitan la entrada de gérmenes y pueden lesionar el endocardio. Los gérmenes pueden provenir de la piel (p. ej., S. aureus, especies de Candida, bacilos coliformes).

Patología de la Endocarditis Infecciosa

Los microorganismos que colonizan las vegetaciones están cubiertos por una capa de fibrina y plaquetas, lo que impide el acceso a los neutrófilos, inmunoglobulinas y complemento. Esto les permite resistir las defensas del huésped.

La endocarditis infecciosa es más frecuente en el lado izquierdo del corazón, afectando a las válvulas mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar. Los factores predisponentes incluyen defectos congénitos, enfermedad valvular reumática, válvulas aórticas bicúspides o calcificadas, prolapso de la válvula mitral, estenosis subaórtica hipertrófica y prótesis valvulares. También pueden infectarse trombos murales, fístulas arteriovenosas, defectos septales ventriculares y puntos del conducto arterioso permeable. Las infecciones tratadas con antimicrobianos se curan mediante la endotelización de las vegetaciones.

La muerte generalmente se produce por insuficiencia cardíaca (debido a la exacerbación de la cardiopatía subyacente o disfunción valvular aguda), embolización de las vegetaciones en órganos vitales (causando infarto), rotura de un aneurisma micótico, shock séptico en la EBA, insuficiencia renal o complicaciones de la cirugía cardíaca.

Síntomas y Signos de la Endocarditis

La EBS tiene un inicio insidioso y puede simular otras enfermedades sistémicas. Se presenta con fiebre baja (menor de 39 °C), fatiga, malestar, pérdida de peso, sudoración y dolores articulares. Los síntomas embólicos pueden manifestarse como accidentes cerebrovasculares (ACV), infarto de miocardio (IM), dolor en el costado y hematuria, dolor abdominal o insuficiencia arterial aguda en una extremidad.

La exploración física puede ser normal o mostrar signos de enfermedad crónica, como:

• Palidez
• Fiebre
• Cambios en un soplo preexistente o aparición de un nuevo soplo de insuficiencia valvular
• Taquicardia
• Petequias en la parte superior del tronco, conjuntiva, mucosas y extremidades distales
• Nódulos subcutáneos eritematosos y dolorosos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler)
• Hemorragias en astilla bajo las uñas
• Lesiones hemorrágicas retinianas (manchas de Roth: lesiones redondas u ovales con un pequeño centro blanco)

En infecciones prolongadas, puede observarse esplenomegalia y dedos en palillo de tambor (acropaquia).

Puede haber hematuria y proteinuria debido a infarto embólico renal o glomerulonefritis difusa por depósito de inmunocomplejos. Las manifestaciones neurológicas (aproximadamente en el 35% de los casos) varían desde ataques isquémicos transitorios y encefalopatía tóxica hasta absceso cerebral y hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma micótico.

En la EBA, los síntomas y signos son similares a los de la EBS, pero la evolución es más rápida. Se caracteriza por fiebre alta, aspecto tóxico, rápida destrucción valvular, abscesos del anillo valvular, émbolos sépticos, una fuente evidente de infección y shock séptico. Puede presentarse meningitis purulenta.

La EVP a menudo causa abscesos del anillo valvular, vegetaciones obstructivas, abscesos miocárdicos, aneurismas micóticos (manifestados por obstrucción valvular, dehiscencia y alteraciones de la conducción cardíaca) y los síntomas habituales de EBS o EBA.

La endocarditis derecha se caracteriza por flebitis séptica, fiebre, pleuresía, hemoptisis, infarto pulmonar séptico e insuficiencia tricuspídea.

Diagnóstico de la Endocarditis

Dado que los síntomas y signos son inespecíficos, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. El riesgo es mayor en pacientes con antecedentes de enfermedad valvular cardíaca, procedimientos médicos invasivos recientes o intervenciones dentales, y en personas que consumen drogas intravenosas. La fiebre y los soplos cardíacos son los hallazgos más constantes, aunque hasta el 15% de los pacientes pueden no presentar fiebre o soplo inicialmente; sin embargo, casi todos los desarrollan.

Los pacientes con bacteriemia causada por gérmenes conocidos como causas frecuentes de endocarditis infecciosa deben ser examinados cuidadosa y repetidamente para detectar nuevos soplos valvulares y signos de embolias. Cualquier paciente con sospecha de septicemia, especialmente si presenta fiebre y un soplo, debe someterse a hemocultivos lo antes posible.

Debido a la bacteriemia continua en las infecciones intravasculares, pueden ser necesarios tres a cinco hemocultivos (de 20 a 30 ml cada uno) en 24 horas para aislar el agente etiológico. La identificación del germen y su sensibilidad a los antimicrobianos son cruciales para guiar el tratamiento. Los hemocultivos pueden requerir de 3 a 4 semanas de incubación para ciertos gérmenes; otros (como Aspergillus spp.) pueden no dar cultivos positivos, y algunos requieren diagnóstico serológico (Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Bartonella spp., Rochalimaea) o medios de cultivo especiales (Legionella pneumophila).

Aparte de los hemocultivos positivos, no hay hallazgos de laboratorio específicos. Los hemocultivos negativos pueden indicar supresión por tratamiento antimicrobiano previo, infección por gérmenes que no crecen en los medios de cultivo habituales, u otro diagnóstico (p. ej., endocarditis no infecciosa, mixoma auricular con fenómenos embólicos o vasculitis).

La ecografía bidimensional transtorácica detecta vegetaciones en el 50% de los pacientes con endocarditis y puede evitar la necesidad de técnicas más invasivas. La ecografía transesofágica identifica vegetaciones en más del 90% de los casos, incluso en aquellos con hemocultivos negativos, y puede revelar abscesos miocárdicos. En infecciones establecidas, son frecuentes la anemia normocítica-normocrómica, la velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada, la neutrofilia, el aumento de las inmunoglobulinas, los inmunocomplejos circulantes y el factor reumatoide.

Pronóstico de la Endocarditis Infecciosa

La endocarditis infecciosa no tratada es siempre fatal. Con tratamiento, la mortalidad depende de la edad y el estado del paciente, la duración de la infección antes del tratamiento, la gravedad de las afecciones subyacentes, el sitio de la infección, la sensibilidad del germen a los antibióticos y las complicaciones. La endocarditis derecha suele responder al tratamiento antimicrobiano y tiene mejor pronóstico que la izquierda. La mortalidad esperada de la endocarditis por estreptococo viridans sin complicaciones importantes es menor al 10%, mientras que en la endocarditis por S. aureus es mayor al 40%.

Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

La profilaxis frente a S. aureus y S. epidermidis consiste en 2 g de cefazolina intravenosa (i.v.) durante la inducción de la anestesia, seguidos de 2 g i.v. cada 8 horas, durante 3 a 6 dosis. Si las infecciones postoperatorias con gérmenes resistentes a la cefazolina son frecuentes, pueden ser necesarios otros antimicrobianos.

El tratamiento exitoso requiere mantener niveles séricos elevados de un antibiótico eficaz y, en algunos casos, tratamiento quirúrgico para las complicaciones mecánicas y los gérmenes resistentes.

Regímenes Antibióticos Específicos

• Estreptococos sensibles a la penicilina (CIM penicilina G ≤ 0,1 mg/ml): Incluye la mayoría de los estreptococos viridans, estreptococos microaerofílicos y anaerobios, y estreptococos no enterocócicos del grupo D. Se administra penicilina G, 12 a 18 millones de U/día i.v., de forma continua o cada 4 horas, o penicilina G procaína, 1,2 millones de U intramuscular (i.m.) cada 6 o 12 horas, durante 4 semanas. Si se administra simultáneamente 1 mg/kg de gentamicina (hasta 80 mg) cada 8 horas, el tratamiento puede reducirse a 2 semanas. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden ser tratados con ceftriaxona (si no hay antecedentes de anafilaxia a la penicilina) o vancomicina. La ceftriaxona, a dosis de 2 g i.v. diarios durante 4 semanas, es eficaz y conveniente para el tratamiento ambulatorio. Los regímenes orales son menos fiables y requieren monitorización de los niveles séricos.
• Estreptococos resistentes a la penicilina (penicilina G, CIM > 0,1 mg/ml): Incluye algunas cepas estreptocócicas y otras (como los estreptococos viridans que requieren piridoxal). Requieren penicilina o vancomicina combinada con un aminoglucósido. Aproximadamente el 40% de las cepas de enterococos son resistentes a la estreptomicina y deben tratarse con penicilina más gentamicina. La resistencia a la gentamicina es un problema creciente en la endocarditis enterocócica nosocomial. Se administra penicilina G, 18 a 30 millones de U/día i.v., o ampicilina, 12 g/día i.v., de forma continua o cada 4 horas, junto con 1 mg/kg de gentamicina i.v. cada 8 horas, durante 4 a 6 semanas. En pacientes con infecciones enterocócicas de más de 3 meses de duración, grandes vegetaciones o vegetaciones en prótesis valvulares, el tratamiento debe prolongarse a 6 semanas. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden ser desensibilizados o tratados con 15 mg/kg de vancomicina i.v. (hasta 1 g) cada 12 horas y gentamicina.
• Endocarditis por neumococo o estreptococo del grupo A: Se trata con 10 a 20 millones de U/día i.v. de penicilina durante 4 semanas.
• Endocarditis por S. aureus: Se trata con 15 a 24 millones de U/día de penicilina G i.v. si la cepa no produce β-lactamasa. El 95% de las cepas son resistentes a la penicilina y deben tratarse con una penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina o nafcilina), 2 g i.v. cada 4 horas, durante 4 a 6 semanas. Las cepas resistentes a las penicilinas resistentes a la penicilinasa también son resistentes a las cefalosporinas. Los estafilococos resistentes a oxacilina o nafcilina deben tratarse con vancomicina, 15 mg/kg i.v. cada 12 horas. Las infecciones sensibles a oxacilina o nafcilina en pacientes alérgicos a la penicilina pueden tratarse con 2 g de cefazolina i.v. cada 8 horas (si no hay antecedentes de anafilaxia a la penicilina) o con vancomicina.
• Endocarditis por S. epidermidis: Frecuente en pacientes con prótesis valvulares, a menudo requiere tratamiento antimicrobiano y cirugía. Las cepas sensibles a la penicilina o a la oxacilina se tratan como se indicó para S. aureus, pero durante 6 a 8 semanas. La oxacilina o nafcilina deben combinarse con 300 mg de rifampicina vía oral (v.o.) cada 8 horas y con 1 mg/kg de gentamicina i.v. cada 8 horas. Las cepas resistentes a la oxacilina deben tratarse con 15 mg/kg de vancomicina i.v. cada 12 horas, más 1 mg/kg de gentamicina i.v. cada 8 horas y 300 mg de rifampicina v.o. cada 8 horas, durante 6 a 8 semanas.
• Gérmenes HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae): Se tratan con 2 g/día de ceftriaxona durante 4 semanas, o ampicilina más gentamicina durante 4 semanas, utilizando las mismas dosis que para las infecciones enterocócicas.
• Infecciones por bacilos coliformes: Frecuentemente presentan resistencia antimicrobiana y deben tratarse durante ≥ 4 semanas con un antimicrobiano β-lactámico de sensibilidad demostrada, más un aminoglucósido.

Cirugía de las Válvulas Cardíacas

La cirugía de las válvulas cardíacas (desbridamiento y/o sustitución de la válvula) es a menudo necesaria para erradicar la infección que no se controla médicamente, especialmente en la EVP. El momento de la intervención quirúrgica requiere un juicio clínico experimentado. Si la insuficiencia cardíaca causada por una lesión corregible está empeorando (particularmente si el germen es S. aureus, un bacilo gramnegativo o un hongo), la cirugía puede ser necesaria urgentemente, precedida por un régimen antibiótico óptimo durante 24 a 72 horas.

Respuesta al Tratamiento

Los pacientes con endocarditis estreptocócica infecciosa sensible a la penicilina generalmente mejoran, y la fiebre disminuye a los 3 a 7 días del inicio del tratamiento. Sin embargo, la fiebre puede persistir por razones distintas a la infección activa (p. ej., alergia a los fármacos, flebitis, infartos por émbolos). La endocarditis estafilocócica infecciosa a menudo responde más lentamente. Pueden presentarse émbolos estériles y rotura valvular hasta 1 año después del tratamiento antimicrobiano exitoso. La recaída suele ocurrir dentro de las 4 semanas; el retratamiento antibiótico suele ser eficaz, pero también puede ser necesaria la cirugía. La recurrencia de la endocarditis infecciosa después de 6 semanas en pacientes sin prótesis valvulares suele ser una nueva infección, más que una recaída.