Tuberculosis

La tuberculosis es una de las infecciones más antiguas conocidas, causada por bacterias del género Mycobacteriaceae Tuberculosis Complex. Aunque afecta principalmente a los pulmones, hasta en un tercio de los casos hay afectación extrapulmonar. Se transmite por vía aérea a través de microgotas producidas por pacientes con tuberculosis pulmonar. Si se trata adecuadamente, es una enfermedad curable, aunque sin tratamiento la mortalidad es del 50% a 5 años.

Factores de Riesgo

Existen ciertos factores que influyen en el riesgo de infección. Los países en desarrollo presentan mayor riesgo.

Factores que Disminuyen el Riesgo

• Mejora de las condiciones socioeconómicas (un 4-6% anual)
• Tratamiento eficaz (7-9% anual)

Factores que Aumentan el Riesgo

• Pobreza
• Epidemia de SIDA
• Inmigración masiva de países de alta endemia
• Mala aplicación de los programas de prevención y control de tuberculosis
• Crecimiento demográfico

Factores que Favorecen la Transmisión

• Carga bacilar: mayor concentración de bacilos en el aire.
• Grado de extensión de la enfermedad, con baciloscopia positiva y tuberculosis cavitada. La lesión con más bacilos es la caverna.
• Severidad y frecuencia de la tos y la expectoración.
• Virulencia del bacilo.
• Grado de contacto: mayor riesgo en contactos íntimos y prolongados.
• Ventilación del ambiente.
• Carácter y volumen de las secreciones: un esputo poco viscoso suele ser más contagioso.
• Quimioterapia antituberculosa: el paciente deja de ser contagioso a las 2-4 semanas de un tratamiento eficaz.

Patogenia

Cuando el bacilo de Koch llega al macrófago, inicialmente, al no estar inmunizado, no puede eliminarlo y se acantona. Posteriormente, los antígenos son presentados a los CD4 y CD8, produciéndose linfocitos CD4 y CD8 activados, que potencian la acción bactericida de los macrófagos. Linfocitos y fibroblastos forman el granuloma, que con el tiempo se fibrosa y se calcifica. La enfermedad comienza con una alveolitis y proliferación de la bacteria, generalmente en los lóbulos inferiores, donde la ventilación es mayor. A veces es asintomático o se presenta como un cuadro pseudogripal. Los macrófagos intentan frenar la infección, pero no matan al bacilo. Hay una diseminación linfática hacia los ganglios regionales (hiliares y mediastínicos) y luego puede haber diseminación hemática. Esto no significa que se desarrolle la enfermedad, ya que el sistema inmunitario puede frenar los bacilos. La formación de un granuloma que contiene la infección, y su posterior fibrosis y calcificación, da lugar al Complejo de Ranke (nódulo calcificado con adenopatías hiliares calcificadas) o al Nódulo de Ghon (nódulo pulmonar calcificado). Los bacilos pueden quedar en estado «durmiente», especialmente en la zona superior de los pulmones, que está menos irrigada y mejor oxigenada. Si se reactivan, producen la tuberculosis de reactivación o secundaria, localizada sobre todo en campos superiores o en el segmento 6 (apical del lóbulo inferior). La tuberculosis primaria suele ser en lóbulos inferiores. Se necesita un huésped susceptible para que se desarrolle la enfermedad. El 90% de los infectados no la desarrollan. Del 10% restante, la mitad la manifestará en los primeros 18 meses tras la infección. El 95% se curará porque el granuloma contiene la infección, pero los bacilos siguen viables y pueden reactivarse en inmunodeprimidos.

Tuberculosis Pulmonar Primaria

Más frecuente en niños, se localiza en regiones inferiores y medias del pulmón. Se trata de lesiones periféricas acompañadas de linfoadenopatías hiliares y mediastínicas. Se cura espontáneamente en la mayoría de los casos, pudiendo dejar un nódulo residual calcificado (nódulo de Ghon). Si progresa, puede evolucionar a: tuberculosis pleural, tuberculosis primaria progresiva (caverna), afectación hiliomediastínica extensa o diseminación hematógena (tuberculosis miliar o meningitis tuberculosa). En la radiografía se observa el infiltrado y las adenopatías perihiliares.

Tuberculosis Pulmonar por Reactivación

Se produce por reactivación de una infección latente, localizándose en zonas superiores y posteriores de los lóbulos superiores y zona apical de lóbulos inferiores. Su extensión varía desde pequeños infiltrados a daño cavitario extenso. Las lesiones pueden coalescer y diseminarse por vía aérea, dando formas neumónicas. La radiografía típica muestra infiltrados con cavitación en ambos lóbulos superiores. La imagen anteroposterior muestra necrosis caseosa o caseum. La histología típica, pero no exclusiva, de la tuberculosis son los granulomas epitelioides necrotizantes. El diagnóstico microbiológico se realiza con BAAR y cultivo.

Tuberculosis Extrapulmonar

Mucho menos frecuente que la pulmonar. Supone el 10-20% del total de casos en inmunocompetentes, aumentando en personas con inmunodeficiencias celulares, como el SIDA y los tratamientos con anti-TNF-alfa. Puede afectar a cualquier órgano, siendo más frecuente en ganglios linfáticos (afectación hiliomediastínica, escrófula), pleura, tracto genitourinario, huesos y articulaciones (Mal de Pott), meninges y SNC, pericardio y peritoneo. Puede haber tuberculosis diseminada, que cuando afecta al pulmón en forma de micronódulos se llama miliar, con afectación multiorgánica.

Tuberculosis Pleural

Con pocos bacilos, la baciloscopia es casi siempre negativa. El bacilo llega a la pleura por rotura de un foco caseoso subpleural. En la radiografía, derrames pequeños-moderados, generalmente unilaterales, con afectación parenquimatosa en un tercio de los casos. La prueba de la tuberculina es negativa en un tercio de los pacientes, positivizándose a las 8 semanas. El líquido pleural es seroso, cumple criterios de exudado, raramente hemático, de predominio linfocitario. El pH puede ser normal o ácido, y la glucosa superior a 60.

Tuberculosis Miliar

Consecuencia de una primoinfección o reactivación. Presenta granulomas diseminados en ambos pulmones, de 1-2 mm de diámetro. Es frecuente la afectación multiorgánica. La clínica incluye síntomas generales (fiebre, pérdida de peso), hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. En el 30% hay tubérculos coroideos. Meningitis en el 10% de los casos. Puede haber anemia con leucocitosis o leucopenia. El Mantoux es negativo en el 50% y el esputo en el 80%.

Clínica

La tuberculosis suele tener un comienzo subagudo, aunque puede ser agudo con hemoptisis o fiebre alta. La clínica suele durar semanas o meses. Se caracteriza por tos y expectoración prolongadas (más de 2-3 semanas). La expectoración puede ser mucosa, purulenta, hemoptoica o hemoptisis. Si las lesiones son extensas, aparece disnea e insuficiencia respiratoria.

Manejo del Asma

En pacientes con asma mal controlada a pesar de altas dosis de GCI en combinación con un LABA, con o sin otros fármacos (ARLT, tiotropio, teofilina, omalizumab), y que presenten limitación diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales. Otros posibles tratamientos son los glucocorticoides parenterales y la termoplastia endobronquial.

Control Ambiental

Los principales objetivos son:

• Abandono del tabaquismo
• Evitar la exposición a contaminantes ambientales
• Evitar AINE (tríada ASA)

Educación

Es un proceso continuo que incluye:

• Transmisión de conocimientos y adquisición de habilidades
• Planes de acción por escrito
• Adhesión terapéutica