Fisiopatología de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

La EPOC se caracteriza por una serie de alteraciones en las células del sistema inmunitario no específico, como macrófagos y células dendríticas. Estas células activan a neutrófilos, linfocitos CD8, fibroblastos y otras células responsables de los siguientes procesos:

• Inflamación de la pared del bronquio, lo que conlleva la contracción del músculo liso, edema e hipersecreción mucosa y fibrosis.
• Destrucción de las paredes alveolares (enfisema).
• Hipertrofia de las glándulas mucosas.

Como consecuencia de la inflamación, se producen:

Lesión de la vía aérea

Cursa con inflamación y remodelado bronquial con fibrosis, lo que determina que el bronquio quede permanentemente con un menor calibre. A esto se debe la hipersecreción mucosa, la obstrucción al flujo aéreo y la alteración de la relación ventilación-perfusión.

Destrucción del parénquima pulmonar

Produce pérdida de la superficie alveolar, alterando la capacidad de difusión. Además, aumenta el espacio muerto y la obstrucción al flujo por reducción del calibre bronquial de la pequeña vía aérea, al disminuir su fijación (por rotura de los tabiques y paredes alveolares) y la pérdida de retracción elástica. Esto conlleva hiperinsuflación y atrapamiento aéreo, aumento de la CPT, alteración de la difusión, mayor obstrucción y contribuye a la hipertensión pulmonar.

Alteraciones fisiopatológicas clave

• Obstrucción: Aumenta la resistencia al flujo por alteraciones estructurales de las vías aéreas periféricas, sobre todo en la espiración. Se produce un colapso dinámico espiratorio de la vía aérea periférica por la pérdida de los anclajes alveolares (pérdida de la retracción elástica).
• Hiperinsuflación: Consecuencia de la obstrucción al flujo aéreo, surge como un mecanismo compensador. Sin embargo, reduce la eficiencia de la contracción diafragmática. Se manifiesta por un aumento del volumen residual (VR) y de la relación VR/TLC.
• Alteración del intercambio gaseoso: La destrucción alveolar produce hipoxemia arterial y, en casos avanzados, hipercapnia. El desequilibrio ventilación-perfusión es el mecanismo más importante que lleva a la hipoxemia, frecuente en estos pacientes. Cuando la alteración de la ventilación-perfusión es muy importante, se produce hipercapnia. También hay una disminución de la capacidad de transferencia de CO (difusión).
• Reducción de la tolerancia al esfuerzo: Se debe a la obstrucción por aumento de las resistencias pulmonares (factores mecánicos pulmonares) e hiperinsuflación dinámica, hipoxemia y disminución del aporte de O2 a los tejidos, y fatiga de los músculos respiratorios y/o esqueléticos.
• Círculo vicioso: La disnea lleva a la limitación de la actividad y al desacondicionamiento, lo que a su vez empeora la disnea. Los pacientes adoptan un sedentarismo que altera su calidad de vida y es muy nocivo. El nivel de actividad diaria es un factor pronóstico de la EPOC: a menor actividad diaria, mayor riesgo de muerte.

Clínica de la EPOC

• Tos: Generalmente diaria y de predominio matutino.
• Expectoración: Más frecuente por la mañana, de color blanquecino y escasa. Puede aumentar y tornarse purulenta en las exacerbaciones, de predominio invernal.
• Disnea: Experiencia subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Es progresiva. Puede medirse con escalas, como la MRC. Nota: En la exploración física no se describe la disnea, pero sí se puede indicar una frecuencia respiratoria elevada, taquipnea o incoordinación toracoabdominal.

Exploración física en la EPOC

• Auscultación pulmonar (AP): Roncus, sibilancias espiratorias, disminución del murmullo vesicular por rotura de los espacios alveolares.
• Deformidad torácica (tórax en tonel), timpanismo.
• En casos graves, respiración con labios fruncidos (para generar una PEEP) o uso de músculos accesorios y movimientos paradójicos de la pared toracoabdominal.
• Taquipnea.
• Signos de cor pulmonale: Ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en extremidades inferiores (EEII).
• Cianosis central si hay hipoxemia.
• Delgadez importante (IMC inferior a 21) en el 10-15 % de los pacientes.
• Tatuajes nicotínicos/nicotinosis cutánea: Produce uñas amarillas.

Pruebas complementarias en la EPOC

Espirometría y test broncodilatador

Son muy importantes. Se evalúan FVC, FEV1 y la relación FEV1/FVC. La FVC es mejor parámetro que la CV, porque permite medir casos más precoces, ya que de forma forzada se pone de manifiesto antes la obstrucción que si al paciente se le mide la CV.

Radiografía de tórax

Los signos radiológicos de EPOC existen, pero son poco sensibles e inespecíficos. Se puede observar hiperinsuflación (diafragma aplanado o con inversiones, es decir, convexidad hacia el abdomen), pobreza vascular u oligoemia, aumento de la trama broncovascular, signos de hipertensión pulmonar, etc. El diagnóstico de EPOC no se hace mediante radiografía, pero debe realizarse en todos los pacientes para excluir otras enfermedades (cáncer, insuficiencia cardíaca).

Pulsioximetría

Es una prueba fácil y accesible.

Hemograma y bioquímica

El hemograma permite detectar anemia o poliglobulia. Es un factor pronóstico. La cantidad de O2 en sangre depende más de la hemoglobina que de la PaO2.

Alfa-1 antitripsina

Debe medirse al menos una vez en todos los pacientes con EPOC, especialmente en aquellos en la cuarta o quinta década de la vida, con historia familiar previa, con enfisema de predominio en los lóbulos inferiores o cuando la dosis acumulada de tabaco es pequeña.

Electrocardiograma (ECG)

Permite valorar la hipertensión pulmonar y una posible cardiopatía. Aunque es poco sensible y poco específico, al igual que la radiografía de tórax, permite, junto con la placa, clasificar mejor al paciente con EPOC.

Otras pruebas complementarias (según indicaciones más concretas)

• Gasometría arterial: Se realiza en todo EPOC grave o muy grave, cuando el FEV1 es inferior al 40 % (o inferior a 1 litro), si hay disnea importante (moderada o intensa), signos de insuficiencia respiratoria crónica (IRC), signos de insuficiencia cardíaca derecha, cianosis o un hematocrito mayor del 55 %. También si la saturación de O2 es menor del 92 %. Determina la PO2, PCO2 y el pH. La gasometría arterial tiene importantes requisitos técnicos (evitar la contaminación con sangre venosa, realizar un pinchazo adecuado, análisis rápido, transporte en anaerobiosis, etc.). Por ello, es interesante correlacionar la pO2 con la SpO2 del pulsioxímetro. Sea venosa o no la muestra, el pH y la pCO2 son fiables.
• Test de marcha de 6 minutos: En pacientes con bajo riesgo cardiopulmonar, es una prueba fiable, reproducible y con valor pronóstico. Consiste en hacer que el paciente camine durante 6 minutos para medir la distancia que recorre y la saturación. Está indicada en EPOC de grado III o superior.
• Inmunofenotipo de alfa-1 antitripsina: Se realiza cuando existen valores bajos de dicha enzima, con el objetivo de valorar el tratamiento con prolastina, un tratamiento específico de alto costo. Por ello, se deben seleccionar cuidadosamente los pacientes que lo van a recibir.
• Pletismografía, difusión y capacidad inspiratoria: Indicadas en EPOC de grado III o superior.
  • Pletismografía: Mide el volumen residual, la capacidad residual funcional y la capacidad pulmonar total. La espirometría mide lo que el paciente hace voluntariamente. En cambio, en la pletismografía, el paciente entra en una cabina que, mediante las presiones, nos da el volumen residual, es decir, cuánto aire le queda al paciente. En la EPOC, el volumen residual aumenta mucho. Si una persona tiene 5 litros de CV, un paciente con EPOC puede tener, por ejemplo, 11 litros, y sin embargo mover solo 2 litros.
  • Difusión: Se correlaciona con el grado de enfisema (TLCOsb, KCO l).
  • Capacidad inspiratoria: Se correlaciona con la hiperinsuflación pulmonar dinámica.
• Ecocardiograma: Se realiza en enfermos graves, pues normalmente existe una comorbilidad cardíaca. También si sospechamos hipertensión pulmonar o cardiopatía estructural.
• Tomografía axial computarizada (TAC) torácica: Imprescindible en pacientes que se van a someter a cirugía, como resección de bullas (bulectomía), la CRVP y el trasplante pulmonar o reducción de volumen endobronquial. Útil para valorar bronquiectasias, enfisema, fenotipo y descartar enfermedades asociadas. Es la técnica de elección para ver el enfisema (aunque a veces ya se puede observar en la radiografía, si se quiere cuantificar, es la prueba de elección).

Evaluación integral del paciente con EPOC

Historia clínica

Se debe prestar especial atención a:

• Tabaquismo.
• Antecedentes de asma o atopia.
• Frecuencia de exacerbaciones.
• Otras enfermedades y tratamientos concomitantes.
• Evaluación de los síntomas y grado de control de la enfermedad (cuestionarios MRC y CAT). Se da mucha importancia a la función pulmonar, a los síntomas y a cómo repercuten en la vida del paciente. El síntoma que mejor mide la evolución de la enfermedad es la disnea.

Espirometría con prueba broncodilatadora

Establece el diagnóstico definitivo de la EPOC y valora la gravedad de la obstrucción.

Diagnóstico de EPOC

• Edad mayor de 35 años.
• Tabaquismo de más de 10 años/paquete.
• Síntomas compatibles.
• Espirometría + PBD: Patrón de obstrucción, con una relación FEV1/FVC inferior al 70 %. Si no hay otra enfermedad que lo explique, se diagnostica EPOC. Este valor (inferior al 70 %) puede infradiagnosticar en jóvenes o sobrediagnosticar en ancianos, por lo que es útil fijarse también en el límite inferior de la normalidad (LIN) según talla, edad y sexo.