Tumores Hepáticos Primarios y Secundarios

Tumores Primarios

El carcinoma hepatocelular es la neoplasia primaria hepática más frecuente. Su etiología está relacionada con el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C, el alcohol y las toxinas. El colangiocarcinoma es un cáncer primario poco frecuente que se origina en los conductos biliares intrahepáticos. Por lo general, surge en el hígado normal. Si se detecta tempranamente, puede curarse, aunque las posibilidades son pequeñas. Etiología: cirrosis, hepatitis B y C, tabaco combinado con alcohol.

Tumores Secundarios (Metastásicos)

El hígado es el órgano que con más frecuencia sirve de asiento de tumores secundarios. Es probable que los tumores malignos lleguen finalmente al hígado por el sistema portal, los conductos linfáticos o por extensión directa de un tumor abdominal. A veces, el primer signo de cáncer de un órgano abdominal es la aparición de metástasis en el hígado y, salvo que se realice una laparoscopia exploratoria o la necropsia, no se identifica la neoplasia primaria. Es frecuente que el tumor primitivo se asiente en colon y recto.

Manifestaciones Clínicas

Pérdida de peso, anorexia, anemia. Puede haber dolor abdominal, con hepatomegalia. Surge ictericia solo si los grandes conductos biliares se ocluyen por la presión de los nódulos malignos. Aparece ascitis. Depende de los signos y síntomas, anamnesis, examen físico, resultados de laboratorio y datos radiológicos. La ultrasonografía permite identificar lesiones de menos de 1 cm. La TAC ha sido útil para identificar lesiones de 10 mm de diámetro. Otros estudios específicos podrían ser biopsia hepática, angiografía y gammagrafía hepática.

Tratamiento del Carcinoma Hepatocelular

El tratamiento del carcinoma hepatocelular depende no solamente de factores del tumor como el número, localización, tamaño, relación con estructuras vasculares, árbol biliar o si existen metástasis, sino que también depende de la función hepática, la existencia de hipertensión portal, y la propia situación del paciente. Opciones disponibles: resección quirúrgica, trasplante hepático, ablación por radiofrecuencia, etanolización, quimioterapia…

Cirugía

Únicamente un 20% o incluso menos, son resecables en el momento del diagnóstico. Es el tratamiento de elección en pacientes no cirróticos y en pacientes cirróticos con buena función hepática. Sus indicaciones son:

• Nódulo único < 5 cm o de 1 a 3 nódulos < 3 cm (el mayor de ellos), sin afectación vascular, sin hipertensión portal, buena función hepática.

La supervivencia tras la cirugía a los 5 años es mayor del 50%, pero existe un riesgo de recurrencia tras cirugía superior al 70% a los 5 años.

Trasplante Hepático

No sólo trata la neoplasia, sino que también erradica la enfermedad que originó el desarrollo del hepatocarcinoma.

• Nódulo único < o = a 5 cm. De 1 a 3 nódulos < o = a 3 cm (el mayor de ellos).

Terapias Ablativas y Paliativas

En pacientes no candidatos a cirugía ni trasplante hepático, en general, el esquema de actuación será el siguiente, siempre que sea posible:

• Si lesiones únicas < 2 cm, la terapia elegida será: alcoholización.
• Si el tamaño es entre 2-5 cm: radiofrecuencia percutánea o abierta.

Se han utilizado radioterapia y quimioterapia en el tratamiento del cáncer hepático y, aunque puedan prolongar la supervivencia, el efecto principal sigue siendo paliativo.

Obstrucción del Intestino Delgado

La obstrucción del intestino delgado en el adulto es producida, con mucha frecuencia, por adherencias postoperatorias, seguida de las hernias estranguladas. Otras causas son intususcepción, vólvulo e íleo paralítico.

Manifestaciones Clínicas

El síntoma inicial es el dolor cólico intenso e intermitente, hay vómitos. Si la obstrucción es completa, las ondas peristálticas se vuelven extremadamente vigorosas y el contenido intestinal es expulsado hacia la boca, en vez de hacerlo hacia el recto. Si la obstrucción es en el íleon, hay vómito fecal. Si el dolor persiste en un cuadro de obstrucción, puede deberse a estrangulación y perforación inminente, y constituye una urgencia quirúrgica.

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha por los síntomas y también en estudios radiológicos. La radiografía abdominal muestra cantidades anormales de gas en el intestino. La radiografía simple de abdomen en posición de pie en los pacientes con obstrucción mecánica del intestino delgado se caracteriza por asas distendidas con múltiples niveles hidroaéreos.

Tratamiento

La descompresión del intestino por sonda nasogástrica tiene éxito en la mayor parte de los casos. Si el intestino está completamente obstruido, la posibilidad de estrangulación obliga a la intervención quirúrgica. Mientras se espera el tratamiento quirúrgico, se emplea tratamiento endovenoso para reemplazar la pérdida de agua, sodio, cloro y potasio.

Obstrucción del Intestino Grueso

Las causas más frecuentes de obstrucción del intestino grueso en el adulto son: carcinoma, enfermedad diverticular e impactación fecal.

Manifestaciones Clínicas

Dolor localizado en hemiabdomen inferior, es de escasa intensidad y de duración prolongada. En personas con obstrucción de colon sigmoide o recto, el único síntoma durante días puede ser el estreñimiento, seguido de una gran distensión abdominal con suspensión en la emisión de heces y de gases. A través de la pared intestinal pueden observarse asas de colon y el individuo tiene cólico en la parte baja del abdomen. Por último, aparece vómito fecaloideo.

Diagnóstico

El carcinoma colorrectal es la causa en el 60% de los pacientes con obstrucción de intestino grueso y la diverticulitis el 20% de los casos. El diagnóstico se confirma mediante los antecedentes, la exploración física y los exámenes radiográficos. El tacto rectal tiene gran importancia en los pacientes que se valoran por obstrucción intestinal.

Tratamiento

El tratamiento en fase obstructiva aguda es practicar ileostomía o colostomía en la obstrucción y la reconstrucción se hace después. A veces se realiza cecostomía en pacientes que no son adecuados para la operación y en quienes se necesita aliviar la obstrucción; con esta técnica salen gases y algunas heces a través de la sonda.

Litiasis Biliar

Por lo general, los cálculos biliares se forman a partir de constituyentes sólidos de la bilis y su tamaño, forma y composición varían. Dos tipos: cálculos pigmentarios y los cálculos formados fundamentalmente por colesterol. Los cálculos pigmentarios se deben a una alteración del metabolismo de la bilirrubina y están formados básicamente por bilirrubinato cálcico. Estos secretan mayores cantidades de pigmentos y la elaboración de un pigmento anormal que se precipita en la bilis. Los cálculos de colesterol son los más frecuentes en los países desarrollados. La bilis sobresaturada con colesterol contribuye a más del 90% de los cálculos biliares en el mundo occidental. La mayor parte de estos cálculos son de colesterol mixtos y contienen por lo menos 75% de colesterol por peso y cantidades variables de fosfolípidos, pigmentos biliares y otras sustancias. Los de colesterol puro comprenden cerca del 10% de todos los cálculos de colesterol.

Cólico Biliar

Es el síntoma más importante de la litiasis biliar. La causa es la obstrucción del conducto cístico o de las vías biliares por enclavamiento de un cálculo. Esta obstrucción provoca distensión y aumento de la presión intraluminal en la zona afectada, produciendo dolor, cuyo inicio es brusco, con localización en epigastrio o hipocondrio derecho y con irradiación a la espalda. A menudo va acompañado de náuseas y vómitos. La ecografía es el método diagnóstico de elección, permite comprobar la presencia de cálculos. Durante la fase aguda, el tratamiento consiste en la administración de analgésicos espasmolíticos. Una vez superada esta fase, está indicada la intervención quirúrgica, que consiste en colecistectomía, que se puede realizar por laparotomía o por vía laparoscópica.

Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar que puede causar peritonitis y muerte a menos que se instaure un tratamiento adecuado.

La condición necesaria para la formación de colecistitis calculosa es la obstrucción del conducto cístico o de la unión de éste con la vesícula por un cálculo. La obstrucción causa distensión de vesícula, seguida por edema de la pared. Los vasos sanguíneos de la vesícula se comprimen, lo que compromete su aporte vascular. En consecuencia, el resultado es gangrena de la vesícula biliar con perforación y empiema.

La colecistitis alitiásica es una inflamación aguda de la vesícula en ausencia de obstrucción por cálculos. Este tipo de colecistitis aparece después de procedimientos quirúrgicos mayores o traumatismos graves.

Manifestaciones Clínicas

Dolor espontáneo y agudo, y a la palpación; además de rigidez del cuadrante superior derecho del abdomen, acompañada por náuseas, vómitos en la mayoría de los pacientes, febrícula y leucocitosis.

El tratamiento adecuado de la colecistitis es hidratación por vía parenteral y administración de analgésicos y antibióticos. El tratamiento definitivo es quirúrgico y consiste en realizar una colecistectomía cuando se ha superado la fase aguda.

Coledocolitiasis

Se caracteriza por la presencia de cálculos en la luz del colédoco. Generalmente, los cálculos se forman en la vesícula, desplazándose a través del conducto cístico al colédoco. El tamaño y la forma de los cálculos es variable y, con cierta frecuencia, acompaña a los cálculos una cierta cantidad de barro biliar.

La alteración patológica más significativa que acompaña a la presencia de los cálculos en colédoco es la lenta y progresiva dilatación del conducto que se extiende a todo el árbol biliar.

Diagnóstico

El método más utilizado es la ecografía, TAC y la ERCP. Otra técnica diagnóstica es la colangiografía transhepática percutánea.

Tratamiento

Los cálculos en colédoco pueden ser abordados por cirugía tradicional (laparotomía), por laparoscopia y, habitualmente, a través de CPRE y a continuación se realiza una papilotomía endoscópica. La papilotomía permite una importante dilatación del espacio esfinteriano, por el que se introducen pinzas o catéteres con los cuales se extraen los cálculos.

Colangitis

La bilis es normalmente estéril, pero se cree que la obstrucción biliar altera sus defensas antibacterianas, lo que permite el acceso de las bacterias al tracto biliar. Aunque la ruta precisa de infección no se conoce, el ascenso a partir del duodeno es una de las fuentes más probables. La causa más frecuente de colangitis es la coledocolitiasis. Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales, generalmente por colangiografía directa endoscópica o percutánea, una vía biliar obstruida por una neoplasia se infecta con frecuencia y provoca colangitis graves responsables de una alta mortalidad si no se drena convenientemente.

Diagnóstico y Tratamiento

La presentación clásica es la aparición de dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre, generalmente alta, con escalofríos, e ictericia (tríada de Charcot).

La ecografía o la TAC son los procedimientos de primera línea más realizados. La CPRE es muy precisa para determinar la causa de la obstrucción biliar y es el procedimiento de elección para realizar la descompresión biliar en presencia de colangitis aguda.

El 85% de las colangitis se resuelven con tratamiento médico, y se procederá después al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por vía quirúrgica o endoscópica. El 15% restante progresa, persistiendo fiebre y otros signos de infección 24-48 horas después de iniciado el tratamiento médico. En tales casos, está indicado el drenaje biliar precoz urgente, habitualmente no quirúrgico: percutáneo (CTPH) o endoscópico (CPRE).