Difteria

La difteria es causada por cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae, específicamente por la cepa productora de exotoxina. Se transmite por aerosoles y tiene un período de incubación de 2 a 6 días. La toxina destruye células epiteliales y polimórficas, formando úlceras que se cubren con exudado necrótico. También se observa inflamación de los nódulos linfáticos. La sintomatología incluye malestar general, faringitis y fiebre.

Difteria Nasofaríngea

Es la forma más peligrosa y puede llevar a la muerte por obstrucción de las vías respiratorias. Existe una forma más suave en la parte superior nasal. La toxina diftérica puede dar lugar a insuficiencia cardíaca (IC).

Gestión de la Enfermedad

El enfermo debe ser aislado. Primero, se administra suero antitoxina diftérica; segundo, antibióticos (betalactámicos o eritromicina e inmunización). Puede ser necesaria una traqueotomía en caso de difteria laríngea.

Tos Ferina

La tos ferina es causada por Bordetella pertussis. El reservorio es humano y se transmite vía aerosoles infectados. Se adhiere a las células ciliares sin invadir tejidos profundos. La infección está asociada a la producción de varias toxinas.

• Toxina pertussis: semejante a la difteria. La unidad activa A es una ribosil transferasa.
• Toxina adenilato-ciclasa: aumenta el AMPc. En neutrófilos, inhibe funciones de quimiotaxis, fagocitosis y acción bactericida. Puede tener funciones hemolíticas.
• Citotoxina traqueal: destruye células del epitelio traqueal, inhibe el movimiento de los cilios y estimula la liberación de IL-1.
• Endotoxina: diferente de otras, pero con funciones similares.

Características

El período de incubación es de 1 a 3 semanas.

• Fase catarral: 1-2 semanas. Rinorrea, estornudos, tos moderada, fiebre y anorexia. Alto grado de infecciosidad.
• Fase paroxística: 2-4 semanas. Tos seca, convulsiva, continua y dolorosa. Se sigue de una inspiración con sonido característico, a veces seguida de vómitos y un estado de agotamiento. Dificultad respiratoria por la producción de mucosidad.
• Fase de convalecencia: 3-4 semanas. Disminución del número y gravedad de los paroxismos.

Tratamiento

El tratamiento es de soporte antibacteriano. Tiene poco efecto en la evolución clínica, que depende del grado de regeneración de las células epiteliales. La eritromicina es eficaz para erradicar los microorganismos y disminuir la duración de la fase infectiva.

Prevención de la Tos Ferina

Incluye la vacunación, que forma parte del Plan Nacional de Vacunación (PNV). Las medidas higiénicas y el aislamiento de los pacientes son útiles si se hacen de forma oportuna. También se recomienda la profilaxis de contacto.

Bronquiolitis

La bronquiolitis es una enfermedad limitada a la niñez. Se caracteriza por la inflamación de los bronquiolos, que tienen un calibre pequeño en las vías aéreas. Se produce necrosis de las células epiteliales que recubren los bronquiolos e infiltraciones peribronquiales. Puede haber neumonía intersticial. El 75% de las infecciones son causadas por el Virus Respiratorio Sincitial (VRS).

Infección por Virus Respiratorio Sincitial (VRS)

Es el agente causante de bronquiolitis y neumonía en lactantes. Es un paramixovirus con un solo tipo antigénico, con grupos A y B. Su superficie está recubierta por dos unidades proteicas en forma de espículas: unidades G (adhesión a la célula) y unidades F (fusión entre la envoltura vírica y la membrana celular, formando sincitios). El reservorio es humano. Se transmite vía aerosoles y manos, y puede sobrevivir hasta 6 horas en superficies. El virus entra por la nariz y los ojos. Los síntomas aparecen 4-5 días tras la infección. El pico de mortalidad se da a los 3 meses de edad. En adultos y niños, el virus se restringe al tracto respiratorio superior (TRS), provocando síntomas parecidos a un catarro. Las reinfecciones son frecuentes, ya que los anticuerpos inducidos no son protectores. En la mayoría de los niños, los tratamientos son de soporte. El antiviral ribavirina, en aerosol, parece tener algún efecto en la reducción de la gravedad y la presencia del virus. No hay vacuna.

Ciclo Viral

a) Entrada vía respiratoria superior. b) Adsorción (unión de la hemaglutinina [HA] al ácido siálico). c) Entrada por endocitosis. d) Fusión de la envoltura vírica con la membrana del endosoma. e) Liberación de la nucleocápside y transporte al núcleo. f) Replicación (ocurre en el núcleo) y transcripción (ocurre en el citoplasma). g) Migración del ARNm al citoplasma para dar lugar a la síntesis de proteínas virales. h) Autoensamblaje (unión de todos los elementos que componen la partícula viral). i) Inserción de HA y neuraminidasa (NA) en la membrana celular. j) Salida por gemación.

Gripe

La gripe se transmite por inhalación de gotas respiratorias al respirar, hablar y toser. La destrucción de las células del epitelio respiratorio se atribuye al sistema inmune (linfocitos CD8). Los síntomas tienen un inicio agudo: escalofríos seguidos de fiebres altas, dolores musculares y somnolencia. También se presenta faringitis y tos no productiva. La enfermedad dura 4-5 días, cuando empieza la recuperación.

La sintomatología de origen sistémico se debe al interferón y las citocinas (síndrome del distrés respiratorio agudo [SDRA]). La sintomatología de origen local se debe a la respuesta inflamatoria. Los virus de la gripe destruyen células.

Variabilidad Antigénica

Existen variaciones independientes: HA independiente de NA.

• Menor: derivas antigénicas (explicadas por acumulación de mutaciones puntuales).
• Mayor: saltos antigénicos (alteraciones drásticas no explicadas por mutaciones, mezcla de segmentos de diferentes virus en la misma célula [reorganización y recombinación]). Ocurren cada 10-30 años y causan grandes pandemias.

Tratamiento

• Primera generación (fase inicial del ciclo): amantadina y rimantadina, que bloquean la descapsidación. Problemas: eficaces en el inicio de la enfermedad, no eficaces contra la influenza B y efectos colaterales neurológicos.
• Segunda generación (actúa al final del ciclo): zanamivir (Relenza) y oseltamivir (Tamiflu), que inhiben la neuraminidasa provocando la agregación viral. Inicio del tratamiento dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas. Duración: 5 días.

Prevención

Vacunación. Tipos de vacunas: virus inactivos por formalina, de subunidades (antígeno de superficie [H y N]) y vivas atenuadas. La protección se inicia 8-10 días después de la vacunación. Recomendada apenas para poblaciones en riesgo.

Tuberculosis

La infección no siempre va seguida de enfermedad; se puede estar infectado y no desarrollar la enfermedad. La incidencia de tuberculosis (cepas resistentes) ha aumentado debido a las migraciones, toxicómanos, SIDA y personas sin hogar.

Mycobacterium tuberculosis

1. Bacilos inmóviles, largos y finos.
2. No encapsulados, no forman esporas.
3. Aerobios estrictos de crecimiento lento.
4. Pared celular rica en lípidos (ácidos micólicos [hidrofóbicos]).
5. BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes) (coloración de Ziehl-Neelsen).
6. Resistentes a la deshidratación y sensibles al calor y a la radiación UV.

Mycobacterium avium

Son causa de muerte en pacientes con SIDA, ya que son resistentes a los medicamentos contra Mycobacterium tuberculosis, por lo que se administran antibióticos. Viven en el ambiente, afectan a sujetos inmunodeprimidos y se encuentran en duchas. Se transmiten vía aerosoles (muy resistentes, hasta 8 meses en aerosoles finos). Espacios cerrados sin sol y aire puro.

Factores de Predisposición

1. Nutrición deficiente.
2. Inmunodepresión.
3. Daños pulmonares.
4. Factores genéticos.

Tuberculosis Primaria

La dosis mínima infectante es de 10 bacterias. Se fagocitan pero no mueren, replicándose dentro de los macrófagos. Tras 3-4 semanas, se forma una defensa mediada por células que evitan la diseminación. Da origen a tubérculos.

Fases de la Tuberculosis

• Fase inicial (fase de los macrófagos): Los bacilos son inhalados en los alvéolos pulmonares y fagocitados por los macrófagos alveolares, pero no son destruidos.
• Fase de formación de tubérculo: Los bacilos se multiplican en los macrófagos y dan lugar a la migración de macrófagos no resistentes en el área, formándose un tubérculo inicial.
• Fase final (enfermedad no proliferativa): Posible reactivación del bacilo y enfermedad progresiva. Después de algunas semanas, muchos de los macrófagos mueren, liberando bacilos y formando un centro caseoso en el tubérculo, que es rodeado por una masa de macrófagos y linfocitos. La enfermedad puede quedar latente después de esta fase.
• En algunos individuos, el tubérculo maduro se forma con una capa externa firme que contiene fibroblastos, rodeando macrófagos y linfocitos. El centro caseoso aumenta por el proceso de licuefacción, formando una cavidad tuberculosa donde los bacilos se multiplican.
• La licuefacción continúa hasta que el tubérculo se rompe, permitiendo que los bacilos se esparzan a los bronquiolos y, así, diseminarse por el sistema respiratorio y otros sistemas del cuerpo.

Síntomas de la Tuberculosis

Fiebre, tos, esputo con sangre o verde, anorexia, pérdida de peso, fatiga, dolores en el pecho, ardores y color o palidez característicos de la cara.

Fases de la Tuberculosis

1. Fase de infección.
2. Fase de reactivación o reinfección.
3. Fase de diseminación (proliferativa y no proliferativa).

Diagnóstico

Radiografía, prueba de la tuberculina, coloración de Ziehl-Neelsen, aislamiento en cultivo y biología molecular.

Tuberculina

Derivados proteicos purificados (PPD). Induración a las 48-72 horas. No indica si el sujeto ha tenido sensibilidad a la bacteria, es decir, si ha producido anticuerpos. No es 100% fiable; hay sujetos anérgicos (inmunodeprimidos) que no producen anticuerpos. Contacto: prolongado, repetido en el tiempo, ambientes cerrados y poco ventilados. Factores predisponentes: inmunológicos, genéticos.

Prevención

1. Mejorar las condiciones sociales.
2. Mejorar las medidas de salud pública (tuberculina, microrradiografías, enfermedad de declaración obligatoria, tratamiento por contacto directo con el paciente [DOT]).
3. Vacunación: BCG (viva atenuada de M. bovis).

Tratamiento

• Primera línea: isoniazida y etambutol (actúan sobre la pared bacteriana), rifampicina (actúa sobre la ADN polimerasa), estreptomicina y pirazinamida (actúa a nivel de la membrana citoplasmática). Se administran 4 fármacos a la vez durante 6-9 meses.
• MDR (multirresistencia): resistencia a fármacos de primera línea (2 años). Isoniazida (fluoroquinolonas y 3 fármacos inyectables) y rifampicina.
• XDR (ultrarresistencia): resistencia a fármacos de primera y segunda generación (3 años). Isoniazida y rifampicina.
• TDR (resistencia total): resistencia total a los fármacos antituberculosos. No tienen posibilidad de tratamiento antibiótico.

Neumonía

La neumonía es una inflamación de los pulmones donde los fluidos comprometen los alvéolos, dificultando el intercambio gaseoso. Origen: neumonía comunitaria (extrahospitalaria), neumonía nosocomial (hospitalaria), neumonía atípica (formada por bacterias intracelulares y virus [Legionella]) y neumonía típica (formada por bacterias extracelulares).

Signos y Síntomas de la Neumonía

Rinorrea y congestión nasal, dolores de cabeza, fiebre, síntomas pulmonares (disnea, dolor torácico, tos y expectoración). La severidad y velocidad de los síntomas dependen del agente etiológico.

Streptococcus pneumoniae

Responsable de 2/3 de las neumonías de la comunidad. Diplococo alfa-hemolítico. Forma parte de la flora normal del TRS. Poco resistente al ambiente. Factores de predisposición: edad, invierno, infección viral, diabetes y consumo crónico de alcohol y drogas.

Neumonía por S. pneumoniae

Acumulación de moco con bacterias en los alvéolos. Tipos de neumonía: lobar (puede llenar un lóbulo en su totalidad, con consolidación de fluidos resultantes del edema, glóbulos blancos y rojos) y bronconeumonía (en ancianos y niños, centrada en los bronquios). Complicaciones: endocarditis, sepsis y meningitis. Prevención y tratamiento: vacuna y tratamiento según el origen.

Legionella pneumophila

Gram negativo, de forma variable. Se encuentra en cursos de agua, aire acondicionado, duchas, etc. Resistente a la lejía. Causa neumonías atípicas, con alta tasa de fatalidad. No se transmite de persona a persona. Es oportunista, afectando principalmente a ancianos.

Neumonía Nosocomial

Segunda causa de infección hospitalaria. Alta tasa de mortalidad. Agentes a nivel de los alvéolos: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, bacterias anaerobias y coliformes, a veces polimicrobianas. Vía de aspiración de la flora del TRS. Ventilación (suelen ser de carácter endógeno). Tratamiento de amplio espectro.

Infecciones Fúngicas

Infecciones comunes en inmunodeprimidos. Causas de infección en pacientes inmunodeprimidos: Aspergillus fumigatus (aspergilosis alérgica broncopulmonar, aspergiloma [aglomerado de hongos en cavidades preexistentes], enfermedades diseminadas en inmunodeprimidos) y Pneumocystis jiroveci (importante en los pacientes con SIDA).

Defensas de la Piel

Extracto córneo queratinizado, descamación celular continua. Compuestos químicos: péptidos antimicrobianos (moléculas proteicas de carga positiva, destrucción de la membrana, alteración del metabolismo, dianas intracelulares).

Defensas de la piel: grasa (pH bajo, rico en lípidos [flora normal, tóxico]), sudor (pH bajo, alta concentración de NaCl [no todos los organismos viven en este medio]), enzimas (lisozima) (actúa en la pared de la bacteria rompiendo los enlaces beta-1,4 entre NAM y NAG).

Líneas de Ataque

La enfermedad microbiana de la piel puede deberse a: 1) ruptura de la piel que permite la infección desde el exterior, 2) manifestaciones cutáneas de infecciones sistémicas o 3) daños provocados por toxinas producidas en otros locales del cuerpo. Ciertas bacterias pueden producir toxinas con sintomatología en la piel.

Características Generales de los Estafilococos

Gram positivos, esféricos con agrupación en racimos, inmóviles y no formadores de esporas, anaerobios facultativos. Producen catalasa (se diferencian de los estreptococos, que son catalasa negativos): enzima que destruye el peróxido de hidrógeno con producción de agua y oxígeno. Resistentes al calor y la desecación. Coagulasa positivos: provocan la coagulación del plasma (Staphylococcus aureus). Coagulasa negativos: S. epidermidis y S. saprophyticus.

Staphylococcus aureus

Principales agentes de enfermedades quirúrgicas. Bacteria comensal. Grado de virulencia modesto entre los patógenos humanos. Enfermedades: infección (invasión y lesión de tejidos), intoxicación e infección más intoxicación. Ser humano: reservorio, fuente de infección y transportador (piel, mucosas nasales y otras mucosas). Transmisión directa o indirecta. Dosis infecciosa elevada en presencia de cuerpos extraños. Dosis bajas en condiciones normales.

Factores de Virulencia

• Cápsula polisacárida: propiedades antifagocitarias y para que las bacterias se adhieran.
• Pared celular: peptidoglicano (propiedades antifagocitarias y es un pirógeno endógeno [sube la temperatura corporal], actúa a nivel del sistema del complemento), proteína A (se une a la porción Fc de la IgG y ejerce un efecto antifagocitario e inhibe la opsonización), proteína de unión a fibronectina (adherencia, promueve la unión a las células mucosas y matrices tisulares).
• Exotoxinas citolíticas (alfa, beta, delta): atacan la membrana de las células de los mamíferos.
• Exotoxinas superantígenos: respuesta inmune exagerada. Las células T liberan grandes cantidades de citocinas, como interleucina-2, interferón y factor de necrosis tumoral. Toxinas del síndrome del shock tóxico (TSST-1). Enterotoxinas (asociadas al síndrome de la piel escaldada o enfermedad de Ritter). Dan origen a gastroenteritis.

Acné o Foliculitis

Lesiones asociadas a la infección de los folículos pilosos. Bloqueo de los poros por sebo y células epiteliales muertas. Infección multifactorial (el exceso de hormonas provoca la producción excesiva de sebo). Propionibacterium acnes (bacilo aerotolerante Gram positivo) se multiplica con el exceso de lípidos. Puede generar una intensa respuesta inflamatoria local.

Síndrome de la Piel Escaldada

Común en neonatos y en niños menores de 5 años. Infección estafilocócica previa con la diseminación de la toxina vía sanguínea. Exfoliatinas que destruyen los enlaces intercelulares y separan la capa superior de la epidermis. Síntomas respiratorios previos y fiebre. Complicaciones por infecciones bacterianas secundarias. Primeros signos a nivel de la cara.

Síndrome del Shock Tóxico

Cepa productora de la toxina TSST-1 que coloniza la vagina o una herida. Crecimiento localizado de la bacteria y liberación de la toxina a la sangre. Infección sistémica con fiebres altas, erupción de la piel, vómitos, diarrea e hipotensión. Afectación multiorgánica y descamación de la piel (manos y pies).

Gastroenteritis Estafilocócica

Ingesta de alimentos contaminados por S. aureus productores de enterotoxina. Alimentos ricos en proteínas, mal refrigerados y contaminados por los manipuladores (manos y estornudos). Síntomas: náuseas, vómitos y diarreas agudas después de un corto período de incubación. Resolución en un plazo de 24 horas. No es necesario el tratamiento antibiótico.

Tratamiento

Las infecciones requieren de tratamientos agresivos (incisión y drenaje de lesiones localizadas, uso de antibióticos sistémicos). Resistentes a la penicilina G por betalactamasas. Primero, se usan penicilinas semisintéticas o combinadas (ácido clavulánico). Segundo, MRSA (resistencia vía PBP alteradas de baja afinidad para betalactámicos, PBP2a, codificado por el gen mecA). Uso de vancomicina o teicoplanina.

Prevención

Limpieza de heridas, lavado de manos entre enfermos, así como la desinfección regular de superficies. Control de portadores nasales. Evitar el uso indiscriminado de antibióticos.

Candidiasis Oral

Infección de la mucosa bucal, lengua y orofaringe. Alteraciones en la flora comensal debido al uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. Producida por Candida albicans. Se suele dar en pacientes con SIDA, trasplantados y recién nacidos. Tratamiento con antifúngicos.