Células Endoteliales

Cuerpos de Weibel-Palade, que almacenan el factor de Von Willebrand.

Células Musculares Lisas Vasculares

Función migratoria y proliferativa reguladas por activadores e inhibidores del crecimiento. Activadores: PDGF, endotelina, FGF, IL-1. Inhibidores: sulfatos de heparano, NO y el TGF-β.

Engrosamiento de la Íntima: Una Respuesta Estereotipada a la Lesión Vascular

Vasculopatía Hipertensiva

La hipertensión esencial puede provocar hipertrofia e insuficiencia cardíaca (cardiopatía hipertensiva), demencia por múltiples infartos, disección de la aorta e insuficiencia renal.

La mitad de los hipertensos fallece por una CI o una insuficiencia cardíaca congestiva y una tercera parte por el ictus.

Mecanismos de la Hipertensión Esencial

Los trastornos monogénicos provocan formas graves, pero infrecuentes de hipertensión según diversos mecanismos:

• Defectos génicos que atañen a las enzimas participantes en el metabolismo de la aldosterona.
• Mutaciones que afectan a las proteínas encargadas de influir sobre la reabsorción del sodio.

Patogenia de la Hipertensión Secundaria

Hipertensión arterial vasculorenal: la estenosis de la arteria renal provoca un descenso del flujo glomerular y de la presión en la arteriola aferente al glomérulo. Esto: 1) genera una secreción de renina y 2) aumenta la reabsorción de sodio.

Patología Vascular en la Hipertensión

La hipertensión acelera la aterogenia, provoca cambios degenerativos en las paredes de las arterias grandes y medianas.

Morfología

• Aterioloesclerosis Hialina: muestran engrosamientos hialinos homogéneos de color rosa, con un estrechamiento de la luz. Producidos por salida de proteínas plasmáticas por células endoteliales alteradas. “Nefroesclerosis”.
• Arterioloesclerosis hiperplásica: aparece hipertensión grave (maligna) lesiones en capas de cebolla. Engrosamiento de las paredes en láminas concéntricas y un estrechamiento de la luz. Hipertensión maligna acompañada de depósitos fibrinoides y necrosis de las paredes vasculares (arteriolitis necrosante), en el riñón.

Arterioesclerosis

“Endurecimiento de las arterias”, refleja el engrosamiento de la pared arterial y su pérdida de elasticidad.

Ateroesclerosis

Factores de Riesgo constitucionales en la CI: SEXO, EDAD, GENÉTICA. Factores de Riesgo modificables: HIPERLIPIDEMIA, HIPERTENSIÓN, CIGARRILLOS, DIABETES.

Otros Factores de Riesgo: Inflamación, Hiperhomocisteinemia, Síndrome Metabólico, Lipoproteína (a), Factores influyentes sobre la hemostasia, falta de ejercicio, estilos de vida competitivos y estresantes y la obesidad.

Patogenia de la Ateroesclerosis

• Lesión endotelial
• Acumulación de lipoproteínas
• Adhesión de monocitos al endotelio
• Adhesión a las plaquetas
• Liberación de factores desde las plaquetas activadas, los macrófagos y células de la pared vascular, provoca captación de células musculares lisas
• Proliferación de las células musculares lisas y producción de MEC
• Acumulación de lípidos a nivel extracelular e interior de células.

Principales mecanismos de aterogenia: LESIÓN ENDOTELIAL, TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, LÍPIDOS, INFLAMACIÓN, INFECCIÓN.

Lípidos

• Aumento de la cantidad de colesterol LDL
• Disminución de la cantidad de HDL
• Ascenso de la cantidad de la lipoproteína (a) anómala.

Proliferación del Músculo Liso

La proliferación de células lisas de la íntima y el depósito de MEC convierten una estría adiposa. Factores implicados en estos (PDGF, FGF y TGF-α).

Morfología

• Estrías Grasas: son lesiones más iniciales de la ateroesclerosis. Compuesta por macrófagos espumosos. Con el tiempo miden 1cm de color amarillo.
• Placas ateroescleróticas: son el engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos, estas placas invaden la luz y su aspecto es blanco o amarillo. Diámetro de 0,3 y 0,5cm. Más afectadas: aorta abdominal, coronarias, poplíteas, carótidas internas y polígono de Willis.

Las placas ateroescleróticas tienen 3 componentes:

• Células (células lisas, macrófagos y linfocitos T)
• MEC (colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos)
• Lípidos intra y extracelulares.

Con frecuencia el ateroma sufre calcificación.

Las placas ateroescleróticas están expuestas a los siguientes cambios: Rotura, ulceración o erosión, Hemorragia sobre placa, Ateroembolia, Formación de aneurisma.

Vasoconstricción

• Agonistas adrenérgicos circulantes
• Liberación local del contenido plaquetario
• Trastorno en la secreción de factores relajantes como el NO con respecto a los constrictores endotelina.
• Mediadores emitidos por las células inflamatorias perivasculares.

Consecuencias de la Enfermedad Ateroesclerótica

(estenosis ateroesclerótica, cambios súbitos en la placa, trombosis, vasoconstricción)

Aneurismas

• Aneurismas sacciformes, evaginaciones esféricas, su diámetro oscila entre 5 a 20cm y suelen contener trombos.
• Aneurisma fusiforme, dilatación difusa circunferencial que ocupa un tramo vascular largo, varía de diámetro hasta 20cm.

Patogenia de los Aneurismas

• Calidad intrínseca deficiente del tejido conjuntivo en la pared vascular: (Marfan: fibrilina, Loeys-Dietz: receptor TGF-β, Ehlers-Danlos: V C)
• Desequilibrio entre la síntesis y la degradación del colágeno por los infiltrados inflamatorios locales y las enzimas proteolíticas destructivas que generan
• Debilitamiento de la pared vascular por la desaparición de células musculares lisas o la síntesis insuficiente de los componentes no colágenos ni elásticos de la MEC

Los aneurismas infecciosos pueden surgir por diversos mecanismos:

• Embolización de un émbolo séptico (complicación de endocarditis).
• Propagación desde un proceso supurativo contiguo.
• Infección directa

Aneurismas de la Aorta Abdominal (AAA)

Asociados a ateroesclerosis, la media sufre degeneración y necrosis, lo que lleva a debilitamiento parietal y adelgazamiento. La formación de un aneurisma es la producción de MMP por los infiltrados de células inflamatorias.

Morfología

Los AAA están situados por debajo de las arterias renales y por encima de la bifurcación aórtica, pueden ser sacciformes o fusiformes, y medir hasta 15cm de diámetro y 25cm de longitud.

Dos variantes de los AAA:

• AAA inflamatorios: se caracterizan por fibrosis periaórtica densa, con abundante inflamación linfoplasmocitaria con macrófagos.
• AAA infecciosos

Consecuencias Clínicas

• Rotura hacia la cavidad peritoneal
• Obstrucción de rama vascular
• Embolia
• Compresión sobre una estructura
• Presentación como una masa abdominal

Aneurisma de la Aorta Torácica

Hipertensión, como el síndrome de Marfan y Loeys-Dietz. Invasión de las estructuras mediastínicas, Problemas respiratorios, Alteraciones de la deglución, Tos persistente, Dolor, Cardiopatías, Rotura.

Disección de la Aorta

La disección de la aorta afecta a dos grandes grupos:

• 40 y 60 años con hipertensión
• Jóvenes con alteraciones del tejido conjuntivo (síndrome de Marfan). Puede tener un origen yatrógeno.

• Las lesiones proximales más frecuentes (disección de tipo A), afectan a la aorta ascendente y descendente (tipos I y II según DeBakey).
• Las lesiones que no ocupan la porción ascendente y suelen empezar a una altura distal a la arteria subclavia (disecciones de tipo B o tipo III de DeBakey).

Arteritis de Células Gigantes (de la Temporal)

Los vasos de la cabeza, en especial arterias temporales, pero también las vertebrales y las oftálmicas. Una respuesta inmunitaria inicial contra un antígeno desconocido, tal vez de la pared vascular, a través del linfocito T. Exhiben inflamación granulomatosa de la media que conduce a fragmentación de la íntima elástica; existe un infiltrado de linfocitos T. Fiebre, cansancio, adelgazamiento, o corresponder a un dolor facial o una cefalea.

Arteritis de Takayasu

(enfermedad del pulso). Estas manifiestan un engrosamiento fibroso transmural de la aorta, sobre todo en su cayado y un estrechamiento importante de la luz en sus ramas.

Afecta clásicamente el cayado de la aorta: cansancio, adelgazamiento y fiebre. Puede haber disminución de la presión arterial con unos pulsos débiles.

Panarteritis Nodosa

Vasos renales y las vísceras. No ANCA. Morfología: inflamación necrosante transmural segmentaria de vasos de los riñones, el corazón, el hígado y el tubo digestivo. Durante su fase aguda existe una inflamación transmural de la pared arterial con infiltrado mixto de neutrófilos, de una necrosis fibrinoide.

Poliangitis Microscópica

Vasculitis por hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclastica.

Puede afectar a la piel, las mucosas, los pulmones, el encéfalo, el corazón, el tubo digestivo, los riñones y el músculo; Patogenia: Atribuido a la respuesta de un anticuerpo frente a un antígeno como fármacos (penicilina) o proteínas heterólogas o tumorales; Morfología: necrosis fibrinoide segmentaria de la media con lesiones necrosantes transmurales de distribución focal.

Hemoptisis, la hematuria y proteinuria, el dolor o la hemorragia intestinal, el dolor o la debilidad muscular y la púrpura cutánea palpable.

Síndrome de Churg-Strauss

Asma, la rinitis alérgica, los infiltrados pulmonares cutánea (púrpura palpable).

Granulomatosis de Wegener

Tríada: (granuloma, vasculitis, glomerulonefritis)

Exclusivamente al aparato respiratorio. Los ANCA PR3. Morfología: sinusitis inflamatoria con granulomas en la mucosa hasta lesiones ulcerosas en la nariz, el paladar o la faringe. CC: infiltrados nodulares y cavitarios bilaterales, sinusitis crónica, úlceras mucosas de la nasofaringe, nefropatía.

Tromboangitis Obliterante (Enfermedad de Buerger)

La tibial y la radial, fumadores. Morfología: Se caracteriza por una vasculitis aguda y crónica nítidamente segmentaria de las arterias de mediano y pequeño calibre, con un predominio en las extremidades. Existe una inflamación aguda, sensibilidad al frío de tipo Raynaud en las manos y dolor en el empeine del pie provocado por el ejercicio.

• Fenómeno primario de Raynaud: corresponde a una exageración de las respuestas vasomotoras centrales y locales frente al frío o un estrés emocional.
• Fenómeno de Raynaud secundario: se corresponde con una insuficiencia vascular de las extremidades derivada de una arteriopatía a raíz de otras entidades, como el LES, la esclerodermia, la enfermedad de Buerger o hasta la ateroesclerosis.