Gammapatía Monoclonal

Las gammapatías monoclonales son un conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de una proteína homogénea, conocida como componente monoclonal o proteína M. Esta proteína es producida por un solo clon de linfocitos B o células plasmáticas que prolifera sin control. La proteína M puede ser una inmunoglobulina (Ig) completa o fragmentos de Ig (cadena ligera o pesada). En algunos casos, pueden aparecer dos componentes monoclonales del mismo o distinto isotipo, con la misma (doble gammapatía) o distinta cadena ligera (gammapatía biclonal). A veces, el componente monoclonal se produce pero no se secreta. El perfil electroforético muestra la presencia del componente monoclonal, que puede migrar desde la zona α2 hasta la zona γ. Si no se secreta, el perfil suele ser de hipogammaglobulinemia. Es crucial medir con precisión el componente monoclonal para el seguimiento del paciente. Las gammapatías monoclonales pueden estar asociadas a:

• Procesos malignos: Mieloma múltiple, Macroglobulinemia de Waldenström, Plasmocitoma solitario, Enfermedad de las cadenas pesadas, Síndrome de POEMS, Amiloidosis, Síndromes linfoproliferativos, Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas.
• Procesos benignos: Enfermedades autoinmunes, Hiperparatiroidismo, Tiroiditis de Hashimoto, Sarcoidosis, Hepatitis crónica, Fibrosis pulmonar hereditaria, Esferocitosis hereditaria.
• Indeterminadas: Asociadas a neoplasias, Proteinuria de Bence-Jones, Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI).

Homocisteína y Riesgo Cardiovascular

La homocisteína es un aminoácido azufrado derivado de la metionina. Una concentración elevada de homocisteína en sangre es un potente factor de riesgo cardiovascular. Esto se debe a que los niveles elevados de homocisteína provocan:

• Aumento del estrés oxidativo.
• Alteración de la función endotelial.
• Destrucción de componentes esenciales de las arterias (colágeno, elastina y proteoglucanos).
• Aumento de la trombogenicidad, lo que promueve la aparición de aterosclerosis.

Además, los niveles elevados de homocisteína se asocian con la extensión de la enfermedad vascular carotídea, coronaria y periférica. Los niveles deseables de homocisteína son menores de 10 µmol/L, y se consideran elevados por encima de 15 µmol/L.

El Laboratorio Clínico en el Estudio de la Función Glomerular

Parámetros más Importantes

Creatinina Plasmática

Características:

• Se sintetiza en riñones, hígado y páncreas.
• Se obtiene a través de la dieta, principalmente de carne y pescado.
• Se transporta a través de la sangre a otros órganos, como el músculo y el cerebro, donde se fosforila a fosfocreatina.
• La creatinina se forma en el músculo a partir de la fosfocreatina.
• Entre un 1-2% de la creatina muscular se convierte diariamente en creatinina.
• Se excreta en la orina a un ritmo de aproximadamente 2 g/día.
• Varía con la edad, el sexo y la masa corporal.
• Su concentración plasmática es mayor en hombres que en mujeres, y menor en ancianos y niños.
• Su tasa de liberación al plasma es constante.
• La excreción renal es relativamente constante y paralela a la producción endógena en situación de normalidad.
• Se elimina mayoritariamente por filtración glomerular (90-95%), aunque una pequeña proporción se excreta en el túbulo distal (5-10%), lo que puede provocar la sobreestimación del FG.
• Los valores normales de creatinina en plasma oscilan entre 0,7-1,2 mg/dL (hombre) y entre 0,5-0,9 mg/dL (mujer).

Creatinina Plasmática (Aclaramiento)

El filtrado glomerular se mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia, y corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. El valor del filtrado glomerular varía en relación con la edad, el sexo y la masa corporal: los valores de individuos sanos oscilan entre 120-130 mL/min/1,73 m², disminuyendo con la edad. La concentración sérica de creatinina es la sustancia endógena más utilizada para medir el filtrado glomerular, junto con su excreción en orina de 24 horas.

• Inconvenientes: Sobreestimación en individuos con función renal normal entre un 10-20% al obtenido mediante aclaramiento de inulina (sustancia exógena más utilizada), debido a la secreción de creatinina a nivel del túbulo proximal.
• Inconvenientes y errores que suponen para el paciente la recogida de orina de 24 horas, con el consiguiente exceso de carga laboral.

Las ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular tratan de obtener una estimación a partir de la concentración de creatinina sérica y de algunas variables demográficas y antropométricas (sexo, edad, peso, talla y etnia), eliminando la necesidad de recoger orina de 24 horas. Las más conocidas y validadas son:

• Ecuación de Cockcroft-Gault.
• Fórmula de Schwartz (usada en pediatría).
• Ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
  • MDRD-6: urea, creatinina, albúmina, edad, sexo, etnia.
  • MDRD-4: creatinina, edad, sexo, etnia.

La principal limitación en la utilización de las ecuaciones de estimación proviene de la falta de estandarización de los métodos de medida de la creatinina y de los diferentes grados de inexactitud, imprecisión y susceptibilidad a interferencias de los mismos.

Urea Plasmática

• Producto del metabolismo proteico sintetizado en el hígado.
• Sintetizada exclusivamente en el hígado (ciclo de la urea), concretamente en los hepatocitos a partir del amoníaco procedente de las proteínas plasmáticas.
• Es el principal compuesto de desecho nitrogenado de la orina.
• El 90% de la urea que se excreta lo hace por los riñones, el resto a través del tracto gastrointestinal y la piel.
• En el riñón es filtrada totalmente por el glomérulo, y del 30 al 60% es reabsorbida por los túbulos dependiendo del flujo de orina.
• Los niveles plasmáticos de urea dependen de la dieta, el metabolismo proteico, la función renal y la función hepática.
• Los valores normales se encuentran entre los 10-50 mg/dL.

La disminución de la diuresis causa disminución en la eliminación de urea y aumento en su concentración plasmática. Es más sensible que la determinación de creatinina, pero es menos específica. Posee un valor para el seguimiento de la insuficiencia renal establecido. Se usa en combinación con la determinación plasmática de creatinina, ya que ayuda a la interpretación de las concentraciones de esta.

Ácido Úrico

• Producto mayoritario del catabolismo de los nucleósidos de purina, provenientes de la degradación endógena de los ácidos nucleicos.
• Se filtra en el glomérulo, se reabsorbe en el túbulo proximal, se secreta en la porción distal y se reabsorbe posteriormente en el mismo túbulo.
• La excreción neta en la orina es de un 6-12% de lo que se filtra.
• El significado clínico de su determinación es la hiperuricemia, que se define por unas concentraciones mayores de 7 mg/dL (hombre) o 5,7 mg/dL (mujer) en suero o plasma.

Cistatina C

• Proteína no glicada formada por 120 aminoácidos y peso molecular de 13,34 kDa.
• Es filtrada libremente por el glomérulo y no presenta secreción tubular ni eliminación extrarrenal.
• Se reabsorbe y metaboliza en las células tubulares proximales y su concentración en orina es muy baja en condiciones normales.
• El método de análisis, la inmunonefelometría, es un ensayo seguro y preciso.
• Volumen renal entre 0,53-0,59 mg/L, valor doble en recién nacidos.
• Ventajas:
  • Es más sensible que la creatinina en los primeros estadíos de la enfermedad.
  • Se puede analizar en suero y plasma, y es estable hasta una semana a 2-8 ºC, y hasta un mes a -80 ºC.
  • No precisa recoger orina, ni se ve afectada por ritmos circadianos.
  • Su concentración en suero no se ve afectada por la edad, el sexo, el peso, la talla o la masa muscular del individuo.
  • Es ideal para la medida del filtrado glomerular, ya que presenta una correlación constante: 0,53-0,95 mg/L = 160-180 ml/min.
  • No hay interferencias por fármacos ni por metabolitos como la bilirrubina o las cetonas.
• Inconvenientes:
  • Posee mayor variabilidad biológica intraindividual que la creatinina (13,3% frente a 4,9%).
  • Es más cara que la creatinina.
  • Se puede alterar en la enfermedad hepática y en la tiroidea.
  • No se ha determinado el efecto que pueden tener fármacos como glucocorticoides o ciclosporinas.

Clasificación de los Antioxidantes

Un antioxidante es cualquier sustancia que, presente en bajas concentraciones respecto del sustrato oxidable, retrasa o inhibe el deterioro, daño o destrucción oxidativa de dicho sustrato de forma eficaz. El sistema antioxidante del organismo está formado mayoritariamente por enzimas y vitaminas que actúan de forma sinérgica y en perfecto equilibrio. Según su modo de actuación se clasifican en tres clases:

• Primarios: Previenen la generación de radicales libres y/o convierten los existentes en moléculas menos perjudiciales.
  • Ejemplos: Enzimas como superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, catalasa, glutatión reductasa. Proteínas ligadoras de metales como ceruloplasmina, transferrina, haptoglobina.
• Secundarios: Captan radicales libres en caso de superproducción, evitando las reacciones en cadena.
  • Ejemplos: Vitaminas A, C, E. Provitaminas. Aminoácidos.
• Terciarios: Reparan las moléculas dañadas por los radicales libres, eliminando los productos oxidados y sustituyéndolos por moléculas nuevas.
  • Ejemplos: Enzimas reparadoras de DNA. Metionina sulfóxido reductasa.

Características de las Acidosis Respiratorias

La acidosis respiratoria es un trastorno del equilibrio ácido-base asociado a una hipoventilación, la cual causa la retención de CO2 y, por tanto, la elevación de su presión parcial. Acompañada a ella se da un descenso de la presión parcial de O2, lo que causa una situación de hipoxia.

• Acidosis respiratoria aguda: Se produce en minutos u horas.
  • Causas: Sofocación, bronconeumonía, exacerbación del asma.
• Acidosis respiratoria crónica: Se da por trastornos respiratorios clínicos como el enfisema o la bronquitis crónica. Es un cuadro clínico de larga evolución.

La compensación de la acidosis respiratoria es un mecanismo renal que se basa en aumentar la eliminación de protones en la orina, además de la retención de bicarbonato, con el fin de que el pH se encuentre en niveles normales. Este mecanismo, que se da muy lentamente, es máximo en la acidosis crónica, mientras que en la aguda es insuficiente, por lo que puede darse una hipoventilación alveolar seguida de coma y muerte.

Absorción del Hierro: Factores que la Favorecen e Inhiben

El hierro se absorbe principalmente en el intestino delgado, en concreto en el duodeno y en el yeyuno. En el enterocito, dependiendo de las necesidades, pasa a la sangre o se deposita y almacena junto a la ferritina. La absorción de hierro depende de:

• La cantidad que haya en los depósitos.
• Su solubilidad en la luz gastrointestinal (siendo la forma ferrosa más soluble y, por tanto, mejor absorbida).
• Su absorción intestinal (regula el equilibrio corporal).
• El hierro hemo (que representa mayor biodisponibilidad que el hemo no hemo).
• La reducción de Fe3+ a Fe2+.

Factores que favorecen la absorción del hierro:

• pH gástrico ácido.
• Mucina y sales biliares.
• Azúcares como el sorbitol o la fructosa.
• Ácidos orgánicos como el ascórbico, el cítrico o el láctico.

Factores inhibidores de la absorción de hierro:

• Sustancias alcalinas.
• Fosfatos y fitatos.
• Polifenoles (presentes en el té y en el café).
• Proteínas (como las existentes en la yema de huevo o los frutos secos).

Síndrome del Ovario Poliquístico: Evaluación y Diagnóstico

El síndrome del ovario poliquístico es el síndrome metabólico heterogéneo más común en los casos de anovulación en las mujeres. Su prevalencia es muy elevada, afectando al 4-12% de las mujeres durante la adolescencia. Las causas de este síndrome son desconocidas. Se caracteriza porque los ovarios suelen contener abundantes quistes foliculares bilaterales. El exceso de andrógenos en otras situaciones (síndrome de Cushing, hiperplasia suprarrenal congénita) también suele provocar quistes ováricos, ya que se inhibe el desarrollo final de los folículos. El síndrome expresa un fenotipo heterogéneo, y se caracteriza en general por:

• Alteraciones ovulatorias.
• Infertilidad.
• Hiperandrogenismo (acné, hirsutismo).
• Obesidad.
• En un 50% de las pacientes, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.

En el estudio bioquímico se encuentra habitualmente:

• Concentración elevada de LH, con una concentración de LH/FSH superior a 1,5. El exceso de LH puede deberse a una mayor liberación de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) y al incremento de la sensibilidad hipofisaria a esta hormona.
• Exceso de testosterona en la mayoría de las pacientes, aunque puede que no se observe si se mide la concentración total. Esto se debe a que la concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) suele estar baja, por lo que también desciende la de testosterona total aunque esté elevada la fracción libre.
• Sulfato de deshidroepiandosterona (DHEA-S) puede estar elevado si hay una hipersecreción suprarrenal, así como la androstenodiona.
• La elevada producción androgénica se puede metabolizar a estrógenos, por lo que la concentración de estos se mantiene.

Ruta Metabólica de la Eliminación de las Catecolaminas

La degradación de las catecolaminas se produce por acción de las enzimas monoamino-oxidasa (MAO) y catecol-ortometiltransferasa (COMT), ampliamente distribuidas por todo el organismo. La COMT es una enzima citoplasmática que se encuentra anclada a la membrana y que actúa sobre las catecolaminas extraneuronales. Esta enzima, que requiere Mg2+, transfiere un grupo metilo desde el cosustrato S-adenosilmetionina (SAM) al grupo hidroxi del carbono 3 del anillo de la catecolamina. Con esta enzima, la adrenalina y la noradrenalina se metabolizan fundamentalmente a metanefrina y normetanefrina respectivamente. La mayor parte de la metanefrina y la normetanefrina continúa siendo metabolizada por la MAO, una enzima que contiene flavina y se sitúa sobre la membrana exterior de la mitocondria. La MAO desamina oxidativamente las catecolaminas para crear un compuesto inestable que se transforma principalmente en ácido vanilmandélico por oxidación y en menor medida en metoxihidroxifenilglicol por reducción. Ambos compuestos son excretados posteriormente por la orina. Además de la formación de estos metabolitos, pequeñas fracciones de adrenalina y noradrenalina se eliminan también por orina conjugadas con sulfato o ácido glucurónico. Las enzimas MAO y COMT también participan en el metabolismo de la dopamina, produciendo como metabolito principal el ácido homovanílico.

Fibrinólisis: Concepto, Activación y Proceso

La fibrinólisis, último paso del proceso de coagulación, consiste en la eliminación del coágulo de fibrina durante la cicatrización de la herida, así como de los coágulos intravasculares para impedir la trombosis. El proceso comienza con la activación del plasminógeno, una β-globulina producida por el hígado, en plasmina, gracias al activador tisular (tPA), al factor XIIa o a la trombina. La plasmina degrada la fibrina, los factores V y VIII y el complemento. El proceso de degradación de la fibrina produce inicialmente el fragmento X, de elevado peso molecular. Posteriormente se liberan los fragmentos D e Y, y por último los fragmentos E. La acción de la plasmina sobre la fibrina entrecruzada por el factor XIIIa libera los llamados dímeros D, formados únicamente cuando la plasmina degrada la fibrina y no cuando degrada el fibrinógeno. En su conjunto, estos fragmentos se conocen como productos de degradación del fibrinógeno/fibrina.