Cirugía

La cirugía está indicada en:

• Prevención: Cirugía en situaciones de alto riesgo: criptorquidia, poliposis colónica, cáncer de mama – ovario familiar.
• Diagnóstico: Diagnóstico histológico por biopsia (con aguja, incisional o excisional), estadificación quirúrgica (cáncer de ovario) o delimitación del lecho tumoral (cáncer de recto).
• Tratamiento (principal aplicación):
  • Cirugía definitiva del tumor primario: tratamiento fundamental en la mayoría de tumores sólidos confinados a la localización anatómica de origen (30% en el diagnóstico).
  • Cirugía enfermedad residual o citorreductora: linfoma de Burkitt o cáncer de ovario.
  • Cirugía de la enfermedad metastásica: tratamiento curativo hasta en un 25-30%, con utilidad en tumores primarios que no responden a QT: colon o sarcomas óseos.
  • Cirugía en emergencias oncológicas: hemorragia, perforación, drenaje de abscesos u obstrucción intestinal.
  • Cirugía paliativa: resección de masas o derivaciones intestinales. Mejora calidad de vida.
  • Cirugía reconstructiva-rehabilitadora: cáncer de mama u osteosarcoma.

Radioterapia

Radioterapia Funcional o Exclusiva

Se utiliza en tratamientos conservadores (laringe, mama, ano), tumores no subsidiarios de cirugía por su localización (nasofaringe, linfoma Hodgkin, esófago cervical) y en función de las condiciones generales del paciente (inoperabilidad). En estadios precoces, la radioterapia tiene los mismos resultados que la cirugía. Esta RT tiene una gran capacidad para mantener la función del tejido. En el carcinoma de ano está indicado el tratamiento conservador con RT funcional, consiguiendo el control hasta en un 80% de los casos. También se usa el tratamiento conservador en cáncer de nasofaringe y esófago cervical. La braquiterapia (fuentes internas de radioterapia) consigue la curación definitiva en tumores precoces de próstata, dando una dosis muy elevada a la próstata y conservando los tejidos adyacentes. La elección del tratamiento se basa en el paciente; en jóvenes se suele optar por la cirugía, pero el paciente puede elegir, ya que todos los tratamientos son muy eficaces. La radioterapia estereotáxica también logra el control en un gran porcentaje de tumores del SNC benignos y metástasis.

Radioterapia asociada a Cirugía

Útil para el control de la enfermedad microscópica, en la periferia del tumor (pequeño número de células bien vascularizadas). Falla en el centro del tumor (zona de hipoxia), donde la cirugía es más eficaz. La RT complementa la cirugía y es útil para evitar la diseminación linfática sin tener que realizar linfadenectomía. La RT permite la realización de tratamientos conservadores, como en el caso de la mama (tumorectomía + RT en toda la glándula y ganglios linfáticos) para conservar su función y morfología, con la misma eficacia que la extirpación de la glándula.

Radioterapia Preoperatoria

Su objetivo es la erradicación de la enfermedad subclínica y la disminución de la diseminación tumoral durante la cirugía. Incrementa la eficacia terapéutica y el índice de resección del cirujano, aumentando la probabilidad de márgenes quirúrgicos negativos y, por lo tanto, el control local. Sus desventajas incluyen la posibilidad de interferir con la epitelización normal en el postoperatorio (dehiscencia, infecciones, etc.) y el sobretratamiento de pacientes (más problemas derivados de la cirugía). Se emplea en tumores digestivos: recto, esófago…

Radioterapia Postoperatoria

Es un tratamiento de la enfermedad clínica y subclínica residual. Permite cirugías más limitadas y funcionales (mama, vejiga…). Sin embargo, puede incrementar la toxicidad (recto) y aumentar la hipoxia local (RT menos eficaz).

Radioterapia Intraoperatoria

Permite una delimitación perfecta del volumen blanco y el desplazamiento y/o protección de estructuras normales limitantes de dosis (estructuras de riesgo). Se administra la dosis en una única sesión, utilizando electrones de energía apropiada. Su desventaja es la incertidumbre radiobiológica (no existen estudios aleatorizados que muestren una mejora en supervivencia frente a otros tratamientos). La coordinación entre los servicios de cirugía y radioterapia es difícil. Se utiliza principalmente en tumores digestivos, ginecológicos, sarcomas y tumores retroperitoneales. Se está desarrollando en tumores precoces de mama, sobre el lecho de tumorectomía.

Radioterapia asociada a Quimioterapia

Permite una mejoría del índice terapéutico: incremento del control local, pero también de la toxicidad. Se utiliza por su capacidad de control de las micrometástasis: cáncer de mama, digestivo, pulmón, ORL… Constituye un tratamiento estándar en tumores localmente avanzados. En tumores avanzados se hace QT-RT concurrente, con quimioterápicos radiosensibilizantes (hacen que las células estén en fases más radiosensibles) que permiten una mayor efectividad de la RT. Se utiliza en tumores de orofaringe y tumores de cabeza y cuello. En estas localizaciones de riesgo alto (médula, parótida, cuello) se utiliza la intensidad modulada para evitar efectos adversos.

Quimioterapia

Tiene una acción sistémica, pero sus inconvenientes son la toxicidad de tejidos normales y las mutaciones que confieren resistencia. Se utilizan en combinación varios agentes quimioterápicos, indicados sobre todo en tumores más agresivos y avanzados.

Existen diversos tipos:

• Quimioterapia de inducción: en tumores avanzados, donde es importante conseguir una remisión clínica para la curación (linfomas o tumores germinales).
• Quimioterapia adyuvante: complementaria al tratamiento local para control de las metástasis. Muy común en cáncer de mama.
• Quimioterapia primaria (neoadyuvante): tratamiento primario en tumores localizados. Es el tratamiento fundamental en linfomas y cáncer microcítico de pulmón. La quimioterapia neoadyuvante permite realizar estudios (en ensayos clínicos, hay muchos fármacos en investigación) y valorar la eficacia de los quimioterápicos previa a la cirugía.