Espondiloartritis: Asociado a HLA-B27

Manifestaciones Clínicas

• Inflamación del esqueleto axial (sacroilíacas-columna vertebral)
• Artritis periférica (Oligoarticular, asimétrica, miembros inferiores)
• Entesitis
• Dactilitis
• Afectación Ocular
• EII

Comorbilidades

Diabetes mellitus, HTA, dislipidemia, obesidad, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, osteoporosis y manifestaciones psiquiátricas (ansiedad y depresión).

Clasificación

Espondiloartritis Axial

Manifestación cardinal: Dolor Lumbar

• No radiográfica
• Radiográfica (Espondilitis Anquilosante)

Espondiloartritis Periférica

Manifestaciones cardinales: Artritis, Entesitis, Dactilitis

• A. Psoriásica
• A. Asociada a EII
• A. Reactiva
• A. Periférica (A. Indiferenciada)
• Espondiloartritis Juvenil

Criterios de clasificación EspAax

Brazo de Imagen

Sacroilitis en Imagen + 1 manifestación

• Sacroilitis Rx
• Inflamación sugestiva de Sacroilitis en RM

Brazo Clínico

HLA-B27 + 2 manifestaciones

• Dolor lumbar inflamatorio
• Dactilitis
• Artritis
• Psoriasis
• HLA-B27
• Entesitis aquilea
• EII
• PCR elevada
• Respuesta de AINE
• Uveítis
• Historia familiar de EspA

Criterios de clasificación EspPeriférica

Cardinales

Artritis, entesitis, dactilitis y…

• ≥ Una manifestación de EspA
  • Uveítis, Psoriasis, EII, Infección Previa, Sacroileitis en Imagen
• ≥ Dos manifestaciones de EspA
  • Artritis, Entesitis, Dactilitis, Dolor Lumbar Inflamatorio (alguna vez), Historia Familiar de EspA

Espondilitis Axial

• Afección del esqueleto axial tanto de columna vertebral como de articulación sacroilíacas, afección periférica en forma de artritis.
• La positividad de la RM en articulaciones sacroilíacas o los valores elevados de PCR (relacionado a tasas de progresión más elevadas)
• EspAax o EA: más frecuente en varones
• EspAax-nr: similar frecuencia entre hombres y mujeres

Manifestaciones Clínicas

Esqueléticas

Lumbalgia Inflamatoria: Inicio antes de 40 años, mejoría con ejercicio, dolor nocturno, inicio insidioso, no mejora con reposo. Suele mejorar con ejercicio físico moderado o medidas físicas (ducha agua caliente)

Limitación de la movilidad axial: se pondrá en manifiesto la flexión anterior (prueba Schöber) como la lateral. Hay una: aplanamiento de la lordosis fisiológica lumbar, marcada cifosis dorsal y limitación de la movilidad cervical en flexión. Dando una actitud de flexión de caderas para intentar corregir la visión hacia el suelo.

Dolor:

• Fases iniciales, en el tercio superior de la nalga – refiere a cara posterior del muslo hasta la rodilla simulando una ciática (síndrome sacroilíaco). El dolor es alternante, a la derecha o izquierda. Características inflamatorias. Mejoría con AINES. Presión directa en articulación sacroilíaca = Prueba de Fabere.
• Dolor hacia la cresta ilíaca o trocánter mayor = entesitis

Afección de articulaciones costovertebral, costoesternal o manubrioesternal: aumenta dolor a la palpación de estas, reducción leve o moderada de la expansión torácica.

Artritis Periférica: inicio o a lo largo de la evolución, sobre todo miembros inferiores, es asimétrica y oligoarticular.

• Artritis de cadera es la más frecuente y grave. Constituye mal pronóstico en la evolución de la enfermedad.
• Afección del tobillo y rodilla: artrocentesis líquido sinovial con características inflamatorias.

Síndrome Entesítico: inflamación de las inserciones tendinosas, talalgia crónica, dolor perirrotuliano y epicondilitis.

• Las infiltraciones locales de corticoides, medidas físicas y ortopédicas.
• Casos Refractarios: terapia biológica.
• Eco exploración complementaria.
• En fases evolucionadas aparecen erosiones y osificaciones en Rx.

Extraesqueléticas

• Uveítis anterior aguda: síntoma inicial, unilateral, recidivante. Hay enrojecimiento del ojo y dolor con reducción de la visión, fotofobia y aumento de lagrimeo.
  • Puede llegar a ser sequedad ocular y glaucoma.
• EII
• Psoriasis Cutánea
• Insuficiencia Aórtica, por inflamación de la raíz de la aorta.
• Bloqueo cardíaco
• Fibrosis lobular apical bullosa pulmonar
• Alteración restrictiva pulmonar
• Síndrome cola de caballo por aracnoiditis y subluxación atloaxoidea.
• Amiloidosis
• Osteoporosis: aparición de fracturas vertebrales, hallazgo frecuente en Rx dorsal y lumbar.

Pruebas Complementarias

Laboratorio

• Antígeno HLA-B27
• Anticuerpo Anti-CD74 con EA

Imagen

Rx

• Lesiones radiográficas en columna = entesitis = inflamación en las inserciones entre el anillo fibroso del disco y la vértebra.
  • Fases iniciales: la inflamación puede mostrarse como lesiones erosivas en las esquinas vertebrales.
• Signo de Romanus = Rx lateral de columna hay erosiones rodeadas de esclerosis de las esquinas vertebrales anteriores.
• Progresión de la osificación se muestra en forma de cuadratura o «Squaring» o en forma de sindesmofitos.
• En su evolución puede unirse al sindesmofito de vértebra adyacente, formando puentes óseos.
• La fusión completa en una Rx AP de columna dorsal y lumbar: COLUMNA EN CAÑA DE BAMBÚ

Grados Sacroilitis en pacientes con EspAax

• Grado 0 = NORMAL = SIN CAMBIOS
• Grado 1 = SOSPECHA = SIN ANOMALÍAS ESPECÍFICAS
• Grado 2 = POSIBLE = Pérdida de límites de la articulación, mínima esclerosis o erosiones.
• Grado 3 = MODERADA = Esclerosis definida, erosiones y comienzo de puentes óseos o sinostosis.
• Grado 4 = ANQUILOSIS = Fusión articular o anquilosis

RM

Evidenciar sacroilitis en fase inicial

• Edema de la Médula Ósea (EMO)
• Erosiones no visibles en RX
• Capsulitis
• Entesitis
• Sinovitis

TAC

• Detectar lesiones óseas
  • Erosiones
  • Anquilosis
• NO SE VE INFLAMACIÓN

Diagnósticos

• Paciente con dolor lumbar de +3 meses, inicio antes de los 45 años e
  • imagen de sacroilitis por Rx o RM (brazo imagen)
  • más de 1 o más características de EspA o positivo para HLA-B27 (brazo clínico) con 2 o más características de EspA.
• Para la consideración de RM positiva, las imágenes deben mostrar
  • Presencia de EMO en secuencia STIR en áreas subcondrales o periarticulares de las articulaciones sacroilíacas.
    • La visualización de una única lesión necesita confirmación en más de 2 cortes consecutivos.

Diagnóstico Diferencial

• Lumbalgia mecánica = Enfermedad degenerativa discal.
• Espondilodiscitis
• Sacroileitis infecciosa
• Hemangioma
• Sacroileitis condensante
• Metástasis
• Tumores óseos primarios
• Espondiloartropatía por hemodiálisis
• Enfermedad de Scheuermann o linfomas de afectación ósea.

Tratamiento

No Farmacológico

• Ejercicios en el propio domicilio y de forma regular.
• Parte educacional del paciente + familia y entorno social.
• Dar información optimista y adecuada sobre sus opciones terapéuticas.
• Evitar el hábito tabáquico.

Farmacológico

• AINE (coxib-2) = primera línea en pacientes con dolor y rigidez.
• Ante contraindicaciones de AINE o respuesta insuficiente utilizamos analgésicos
  • Paracetamol: mayor seguridad, pero menos eficacia que opiáceos.
• Glucocorticoides: NO INDICADOS en la EspAax, pero en infiltraciones locales son una buena elección.
  • Afectación periférica con afectación mono o pauciarticular y entesitis refractaria a otros tratamientos.
• Salazopirina y metotrexato NO eficaces en formas axiales.
• Pero en casos de EspAax con manifestaciones periféricas relevantes está indicada la Sulfasalazina.
• Terapia Biológica (TNF, IL-17 o Anti JAK) INDICADAS EN TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN Y AINE SIN RESPUESTA.
  • Anti-TNF = Infliximab EV, adalimumab SC, Golimumab SC, certolizumab SC (anticuerpos monoclonales), etanercept SC (antagonista del receptor del TNF-alfa).
  • Anti-IL-17 = secukinumab SC (anticuerpo monoclonal), ixekinumab SC.
  • JAK = tofacitinib y upadacitinib.

Herramienta de monitoreo: ASDAS = autocuestionario + PCR.