Factores Preoperatorios

La evaluación preoperatoria de los pacientes candidatos a cirugía de tórax busca fundamentalmente valorar si son operables y, además, identificar los factores de riesgo de complicaciones pulmonares para corregirlos en la medida de lo posible antes de la intervención. También se busca valorar el estado funcional de los pulmones para asegurar que tengan capacidad de transportar oxígeno suficiente en el postoperatorio.

Historia Clínica

Los principales elementos de la historia clínica que modifican el riesgo operatorio en cirugía de tórax son:

• Sexo
• Edad (edad avanzada > riesgo de complicaciones)
• Estado clínico general
• Tabaquismo y otros hábitos tóxicos
• Profesión (importante la exposición a irritantes)
• EPOC y otras afecciones pulmonares previas
• Sintomatología como disnea, dolor, tos, expectoración, hemoptisis, disfonía, hipo
• Enfermedades cardiovasculares como cardiopatía isquémica, ACVA, HTA, enfermedad vascular periférica (pueden aumentar el riesgo operatorio)
• Otras enfermedades de base como diabetes o insuficiencia renal
• Estado nutricional: obesidad/caquexia
• Quimioterapia o radioterapia previa en la zona
• Patología o cirugía pulmonar previa

Pruebas Complementarias

• Rx simple de tórax
• Analítica básica
• ECG y ecocardiograma (valorar pulmón y corazón en conjunto)
• Determinación del riesgo anestésico según la clasificación ASA

Pruebas Funcionales Respiratorias

• Espirometría: el dato más importante es la FEV1 (VEMS). Pacientes con un VEMS > 80% (aprox. 2 litros) podrán ser sometidos a cualquier intervención, incluso neumonectomía. Con VEMS de 1,5 L solo lobectomía, y con 800 cc o inferior, inoperable.
• Gasometría arterial: PaCO2 elevada (>45 mmHg) indica hipoxia crónica y mal pronóstico. Saturación de O2 en sangre arterial < 90% también es mal pronóstico.
• DLCO: indica la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono. < 40% indica alto riesgo quirúrgico.
• Consumo de oxígeno máximo (MVO2): mide la cantidad máxima de oxígeno consumida durante el ejercicio. > 20 mL/kg/min es normal; < 10 ml/kg/min indica inoperabilidad.
• Test de la marcha y de subir escaleras: pruebas menos estandarizadas. El test de la marcha mide la variación en la saturación de O2; una disminución > 4% es mal pronóstico. El test de subir escaleras relaciona el número de pisos con el riesgo quirúrgico.

Criterios de Inoperabilidad

Se deben considerar los resultados de las pruebas funcionales respiratorias y la condición general del paciente.

Factores Intraoperatorios

• Tipo de cirugía: diagnóstica o terapéutica
• Indicación para la cirugía
• Profilaxis antibiótica según el tipo de cirugía (limpia, sucia o contaminada) y la incisión
• Tipo de incisión: toracotomía, esternotomía o toracoscopia
• Cirugía derecha o izquierda (neumonectomías derechas se complican más)
• Reintervenciones
• Extensión de la resección (resección de pared torácica, diafragma o pericardio)
• Pérdidas hemáticas
• Balance hídrico (evitar edema agudo de pulmón)
• Duración de la cirugía, curva de aprendizaje, número de intervenciones por cirujano, hospital universitario
• Resección de zonas enfisematosas

Factores Postoperatorios

Los factores postoperatorios buscan reducir el tiempo de ingreso y mejorar la recuperación del paciente:

• Oxigenación adecuada
• Control del dolor
• Homotermia
• Balance hídrico nulo o negativo
• Fisioterapia respiratoria

Consideraciones adicionales:

• Procedimiento de estancia media estandarizada
• Estimación del gasto sanitario
• Relación coste-beneficio

Complicaciones Postoperatorias

Complicaciones Respiratorias

• Atelectasia lobar o completa
• Neumonía
• Insuficiencia respiratoria (puede requerir intubación)
• TEP (profilaxis antitrombótica)

Complicaciones Cardiacas

• Arritmias (FA frecuente por tracción del corazón)
• ICC
• IAM
• SDRA (edema postneumonectomía)

Complicaciones Digestivas

• Hemorragia digestiva alta
• Reflujo gastroesofágico
• Íleo paralítico

Complicaciones Neurológicas

• Síndrome confusional
• ACVA

Complicaciones Infecciosas

• Infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de las suturas
• Empiema

Complicaciones Urinarias

• Retención urinaria (puede requerir sondaje e infecciones del tracto urinario)
• Insuficiencia renal

Complicaciones Técnicas Precoces (específicas de cirugía torácica)

• Fístula bronquial: tras sutura bronquial post-lobectomía o neumonectomía. Requieren tratamiento quirúrgico.
• Quilotórax: derrame linfático por sección de un ganglio o vaso linfático.
• Lesión del nervio recurrente izquierdo: el izquierdo es el único que pasa por el tórax.
• Hemotórax: sangrado de la circulación sistémica (pared torácica o árbol bronquial).
• Fuga aérea mantenida: en adultos con pleuras adheridas y bullas enfisematosas.
• Derrame pleural postoperatorio: drenaje tras adaptación del hemidiafragma y espacios intercostales.
• Hernia cardiaca: desplazamiento del corazón tras lobectomía.
• Torsión lobar: frecuente en el lóbulo medio tras lobectomía superior derecha.
• Dehiscencia de prótesis.