Evaluación Clínica

La evaluación inicial incluye la inspección de la piel (ictericia, xantomas, eritema nodoso), el esmalte dentario, la afectación articular y la presencia de aftas o uveítis. La antropometría determinará el estado nutricional actual y la curva desde el inicio del cuadro. En la exploración del aparato digestivo, se debe inspeccionar el abdomen en busca de megalias, zonas dolorosas a la palpación o distensión. También es crucial descartar eritema perianal (típico de malabsorción de HC por heces ácidas), fístulas o fisuras (especialmente en sospecha de EII).

Pruebas Complementarias

• Sangre: Hemograma con VSG, bioquímica completa con PCR, iones y cinética de hierro, parámetros de valoración nutricional, inmunoglobulinas, anticuerpos de enfermedad celíaca (según edad, si no ha tomado gluten no son necesarios).
• Heces: Coprocultivo, parásitos en heces, Van de Kamer si se sospecha de malabsorción (grasa, nitrógeno y agua en heces de 3 días).
• Urocultivo: En lactantes.

Entidades Clínicas y su Manejo

Diarrea Crónica Inespecífica

Según los criterios Roma IV, se considera un trastorno gastrointestinal funcional definido por: 3 o más deposiciones al día de heces no formadas durante 4 semanas, que comienza en la lactancia o en la edad preescolar (más frecuente entre 15-18 meses). Se cree que este cuadro puede deberse a inmadurez intestinal.

Características Principales

• Restos alimentarios en deposición (niño mastica mal).
• Consistencia varía a lo largo del día.
• Puede alternar con episodios de estreñimiento.
• Desaparece a los 2-4 años.
• Mejoría con dieta completa.

Diagnóstico

Se realiza por ausencia de criterios de organicidad (inicio súbito, predominio nocturno, anorexia, pérdida de peso, vómitos, sangrado rectal). Se deben descartar otros procesos con hemograma, bioquímica, Acs celiaca y análisis de heces (Giardia es el parásito más frecuente en niños que se comen la tierra del parque).

Tratamiento

Es importante informar a los padres del carácter benigno y autolimitado del cuadro. Evitar dietas restrictivas. Dieta rica en grasas con menos hidratos de carbono (zumos, dulces, etc.).

Síndrome Postenteritis

Es un cuadro de diarrea prolongada de más de dos semanas que ocurre después de una diarrea aguda infecciosa. Afecta principalmente a lactantes o preescolares, más frecuente en países poco desarrollados (malnutrición, infecciones de repetición, etc.). Asocia daño de la mucosa con alteración de la microbiota intestinal.

Diagnóstico

Es de exclusión, tras descartar otros procesos: Coprocultivo y parásitos en heces. Malabsorción de hidratos de carbono y grasas. Celiaquía.

Tratamiento

Consiste en la retirada de lactosa durante 4-6 semanas hasta la recuperación del daño intestinal. En casos graves, puede ser necesario el uso de fórmulas hidrolizadas o semielementales para facilitar la absorción (baja osmolaridad, oligopéptidos, grasas en forma de MCT, DMT). Se pauta antibiótico si se confirma infección con el cultivo de heces o de forma empírica en algunas ocasiones.

Sobrecimiento Bacteriano

Consiste en la proliferación bacteriana anómala en el intestino delgado (flora del colon). Se producen metabolitos tóxicos que lesionan el enterocito, desconjugación de sales biliares, fermentación de HC no absorbidos. Se da en situaciones predisponentes como anomalías anatómicas del intestino, disminución de la secreción ácida o disminución de la motilidad.

Clínica

Diarrea crónica, dolor abdominal y flatulencia.

Diagnóstico

Se realiza por el test de hidrógeno espirado con lactulosa.

Tratamiento

No está claramente establecido. Se suele tratar con un ciclo de antibiótico frente a microorganismos anaerobios: metronidazol o amoxi-clavulánico, sin evidencias de que uno de los dos sea mejor que el otro. Se plantea el uso de probióticos, pero no hay estudios que demuestren su eficacia.

Intolerancia a la Lactosa

Cuadro debido al déficit parcial de lactasa, infrecuente antes de los 2-3 años. Es importante preguntar por otros casos en la familia. Una de las causas es la GEA.

Clínica

Dependen de la presencia de lactosa no hidrolizada en la luz intestinal/colónica. 10,5g de lactosa in vitro producen: 2600ml de metano, 4l de H2. La lactosa no hidrolizada se acumula en la luz intestinal, favoreciendo la aparición de diarrea osmótica. Además, se va a producir una fermentación de la lactosa no hidrolizada, y como resultado una diarrea fermentativa, con heces ácidas, meteorismo, distensión y dolor abdominal.

Diagnóstico

La prueba más utilizada para determinar la absorción de lactosa es el test de hidrógeno espirado, pero se cuestiona su utilidad clínica real y su interpretación. El protocolo habitual consiste en administrar 2g lactosa/kg de peso (máximo 50g). Es poco fisiológico, por ser una excesiva cantidad de lactosa (aprox. la que se encuentra en 1l de leche). También puede administrarse una sobrecarga “fisiológica” de lactosa: 10,5g (equivalente a 250ml de leche).