Preguntas Frecuentes en Reumatología

01) ¿Cuál es la definición de Reumatología?

R: Especialidad médica que se encarga del diagnóstico y manejo de las enfermedades que con frecuencia cursan con dolor o inflamación localizados o generalizados del aparato musculoesquelético, solos o asociados con diversas manifestaciones sistémicas.

02) Explique el fenómeno de la Inflamación.

R: Los macrófagos reaccionan al reconocer antígenos y liberan mediadores de la inflamación como interleucina 1 (IL-1) y Factor de Necrosis Tumoral (FNT). Estos producen en el endotelio la liberación de moléculas de adhesión, para permitir la diapédesis. También la IL-1 actúa en los fibroblastos para producir colágeno y realizar la posterior cicatrización. Así mismo, esta interleucina viaja al hipotálamo y causa fiebre. (Nota: Se puede ampliar esta respuesta con más detalles según sea necesario).

03) Explique la fisiopatología de la Fiebre Reumática.

R: Inicia con una respuesta inmunológica mediada por los macrófagos ante la presencia del Streptococcus beta hemolítico del grupo A. Este procesa el antígeno y estimula los linfocitos B para producir anticuerpos contra la proteína M del Streptococcus. Sin embargo, estos antígenos comparten epítopos con proteínas orgánicas presentes en el corazón, cerebro y articulaciones, ocasionando una respuesta cruzada contra estas estructuras.

04) Explique la Fisiopatología de la Artritis Gotosa Aguda.

R: La hiperuricemia genera la precipitación de cristales de urato monosódico en la articulación, sobre todo en las de mayor traumatismo. Los cristales generan la activación del complemento y de los macrófagos, los cuales liberan citoquinas para atraer más macrófagos. Los macrófagos fagocitan los cristales, pero no los pueden procesar y sufren lisis, lo que ocasiona liberación de enzimas lisosómicas y radicales libres, ocasionando lesión e inflamación de los tejidos articulares.

05) ¿Cómo se clasifican las Miopatías Inflamatorias?

R: En polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión, en general.

06) ¿Cómo se clasifica la Artritis Reumatoide Juvenil?

R: Clasificación del ACR (American College of Rheumatology):

• a) Inicio sistémico
• b) Inicio poliarticular
  • Factor reumatoide IgM positivo
  • Factor reumatoide IgM negativo
• c) Inicio oligoarticular (pauciarticular)
  • Asociada con uveítis crónica y AAN (Anticuerpos Antinucleares)
  • Asociada a HLA-B27 positivo
  • Factor reumatoide IgM positivo

07) ¿Cuál es el cuadro clínico de la Artritis Reumatoide del Adulto?

R: Inicia de manera insidiosa con síntomas inespecíficos como fatiga, hiporexia, fiebre y dolor osteoarticular.

El dolor se localiza en articulaciones predominantemente de las manos.

Dolor e inflamación articular constante, rigidez articular matutina. El dolor se presenta de manera bilateral y simétrica. Puede haber deformaciones como desviación cubital de los dedos de la mano, deformación en cuello de cisne, en botón de camisa, así como hallux valgus.

Manifestaciones extraarticulares como nódulos reumatoides en superficies extensoras o sitios de presión.

08) ¿Cuál es el cuadro clínico de la Esclerosis Sistémica Progresiva?

R:

• Esclerodermia difusa: fibrosis sistémica y lesiones microvasculares en la piel, vasos sanguíneos y diversos órganos (pulmones, riñones, corazón y aparato digestivo).
• Esclerodermia localizada: fibrosis confinada a piel, tejido subcutáneo y, en ocasiones, músculos; no afecta órganos internos. Destaca el síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteraciones esofágicas, esclerodactilia y telangiectasias). Mialgias y artralgias.

09) ¿Cuál es el cuadro clínico de la Artropatía Psoriásica?

R:

• Presencia de artritis, monoarticular u oligoarticular, acompañada de dolor, inflamación y rigidez. Dactilitis o dedos en salchicha.
• Entesitis: predomina en tendón de Aquiles y fascia plantar.
• Afectación axial: dolor lumbar tipo inflamatorio y disminución de la movilidad de la columna.
• Manifestaciones extraarticulares: la afección cutánea es la más común (psoriasis vulgar, psoriasis en gota o psoriasis pustulosa). Lesiones ungueales (signo de dedal), onicólisis, leuconiquia o hiperqueratosis subungueal.

10) ¿Cuál es el cuadro clínico de la Espondiloartritis Anquilosante?

R:

• Primera manifestación es dolor en espalda baja, principalmente en región lumbosacra: aumenta con reposo y mejora con ejercicio.
• Es un dolor sordo, no fácil de localizar, referido en la parte profunda del glúteo.
• Se acompaña, por lo general, de rigidez y contractura muscular.
• Talalgia o dolor en entesis de tuberosidades tibiales, sacroilíacas.
• Habrá disminución de la extensión de la columna y expansión torácica.
• Puede haber uveítis.

11) ¿Cuál es la tríada sintomática del Síndrome de Reiter?

R: Artritis, uretritis y conjuntivitis.

12) Características clínicas de las Artritis Reactivas.

R:

• Entre los 20 y 40 años.
• Es oligoartritis, principalmente en rodillas y tobillos.
• Puede presentar dactilitis o dedos en salchicha.
• Comúnmente hay entesitis: talalgia y fascitis plantar.
• Manifestaciones extraarticulares:
  • Mucocutáneas (úlceras orales no doloras, balanitis circinada, queratodermia blenorrágica).
  • Oculares (conjuntivitis, uveítis anterior aguda, escleritis).
  • Genitourinarias (uretritis, cervicitis, cistitis, hematuria, hidronefrosis).

13) ¿Cuál es el cuadro clínico de la Fiebre Reumática?

R: Mayor frecuencia entre 5 y 15 años. Tiene antecedentes de infección faríngea previa.

Inicia con periodo febril que acompaña de una o más manifestaciones:

Criterios “mayores” de los criterios de Jones: carditis, poliartritis, corea, eritema marginado y nódulos cutáneos.

Criterios menores: fiebre o artralgias, malestar general.

Reactantes de fase aguda: VSG (Velocidad de Sedimentación Globular) aumentada, proteína C reactiva +, leucocitosis.

14) Características del líquido sinovial en las Artritis Infecciosas.

R:

• Si la infección está presente, el líquido usualmente es turbio.
• Leucocitos > 50.000/mm³ con 90% de polimorfonucleares.
• Relación de glucosa sinovial/glucosa sérica es menor de 0.5.
• Prueba para el coágulo de mucina es positiva.
• Concentración elevada de ácido láctico.

15) ¿Cuáles son los Anticuerpos Antinucleares en Lupus Eritematoso Sistémico?

R:

• Anticuerpos anti-DNA, de gran especificidad.
• Anti-Sm.
• Anti-RNP.
• Antihistonas.
• Anti-Ro y anti-La.
• Anticuerpos antifosfolípido.

16) Interpretación del HLA-B27 en los pacientes con Espondiloartritis Anquilosante.

R: Tener el gen no significa que le dará espondilitis anquilosante. La espondilitis anquilosante le da a menos de 1 de cada 20 personas con el gen HLA-B27. Es un gen presente en todas las espondiloartropatías y es marcador de daño a la columna.

17) ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos de las manos en Artritis Reumatoide?

R: En etapas tempranas, sólo se observa sinovitis, edema de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.

Conforme avanza el proceso, aparecen erosiones en los márgenes de las articulaciones, así como disminución del espacio articular.

En etapas más avanzadas, se presentan subluxaciones, destrucción articular y anquilosis.

18) ¿Cuáles son los métodos de Diagnóstico utilizados en el estudio de la Reumatología?

R:

• Historia clínica completa.
• Exploración física.
• Laboratorios generales.
• Reactantes de fase aguda.
• Estudios de autoinmunidad.
• Radiología simple, principalmente.

19) ¿Cuáles son los métodos de diagnóstico del complejo Sicca en Enfermedad de Sjögren?

R:

• Por clínica: mujer joven en etapa reproductiva.
• Sequedad ocular: prueba de Schirmer (mide cantidad de líquido), Rosa de Bengala (para ver áreas dañadas de córnea).
• Sequedad oral: biopsia de glándula salival.
• Sequedad de piel.
• Sequedad vaginal.
• Presencia de anticuerpos:
  • Anti-Ro/SSA.
  • Anti-La/SSB.

20) Hallazgos radiológicos en las rodillas en paciente con Osteoartrosis.

R: Alteraciones radiológicas como osteófitos marginales, disminución del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral.

21) ¿Cuál es la clasificación histopatológica de la Glomerulonefritis en LES (Lupus Eritematoso Sistémico)?

R: Clase I: normal. Clase II: cambios mínimos. Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa. Clase V: Glomerulonefritis membranosa. Clase VI: Esclerosis glomerular avanzada.

22) ¿Cuál es el tratamiento de la Enfermedad de Behçet?

R: Los medicamentos están dirigidos a reducir la inflamación o bien a intentar regular el sistema inmunológico. Algunos de los medicamentos usados son:

• Corticoides locales: se pueden aplicar directamente en las lesiones de la piel, boca u ojos para reducir la inflamación y el dolor.
• Antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos: como la aspirina, ibuprofeno y el paracetamol, para aliviar la inflamación articular y el dolor.
• Colchicina: se usa en el tratamiento de las aftas.
• Corticoides orales: como la prednisona, para reducir la inflamación.
• Otros fármacos utilizados en algunos casos son la pentoxifilina y la dapsona.
• Inmunosupresores: tratamientos que intentan frenar la actividad inmunológica. Se reservan para las manifestaciones graves de la enfermedad y requieren una estricta vigilancia. Se han utilizado la azatioprina, la ciclosporina, el tacrolimus, la ciclofosfamida, el metotrexato y el interferón alfa.

23) ¿Cuál es el tratamiento idóneo para la Artritis Reumatoide activa?

R: Terapia de rescate: FARME (metotrexato, leflunomida y ciclosporina) + AINE (Antiinflamatorios No Esteroideos).

Corticoesteroides en fase tardía, si no hay respuesta y persiste la sintomatología.

24) ¿Cuál es el tratamiento actual para el Lupus Eritematoso Sistémico?

R: Tiene que ser flexible para adaptarse en cada momento a la situación clínica del paciente.

• Protector solar.
• AINES para el tratamiento sintomático de manifestaciones musculoesqueléticas de la enfermedad, fiebre y serositis.
• ANTIPALÚDICOS: hidroxicloroquina, como inmunomodulador.
• GLUCOCORTICOIDES: prednisona, para brotes agudos de la enfermedad.
• INMUNOSUPRESORES: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato; reservados para los pacientes que no responden al tratamiento con antipalúdicos ni glucocorticoides.

25) ¿Cuáles son las complicaciones de la coagulación en las Vasculitis?

R: Microinfartos hemorrágicos, trombos en vasos coronarios. (Nota: Este tema no se abordó en profundidad).

26) ¿Cuáles son las complicaciones del tratamiento con Anticuerpos Monoclonales?

R: Se han observado en pacientes con neoplasias hematológicas: trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune, vasculitis leucocitoclástica, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero, síndrome de liberación de citoquinas (fiebre elevada, cefalea, hipertensión arterial, mialgias, escalofríos, náuseas, vómitos o diarrea).

31) ¿Cuál es el cuadro clínico de la Esclerodermia?

R:

• Esclerodermia difusa: fibrosis sistémica y lesiones microvasculares en la piel, vasos sanguíneos y diversos órganos (pulmones, riñones, corazón y aparato digestivo).
• Esclerodermia localizada: destaca el síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteraciones esofágicas, esclerodactilia y telangiectasias). Mialgias y artralgias. Los arcos de movimiento se encuentran limitados por la fibrosis de la piel.

32) Hallazgos histológicos en Polimiositis en biopsia muscular.

R: Se observan fibras musculares necróticas dispersas, alternando con fibras de tamaño variable en regeneración, rodeadas de infiltrado inflamatorio.

27) CASO CLÍNICO 1

Paciente sexo masculino de 16 años de edad, con antecedente de procesos infecciosos de vías respiratorias altas en la infancia hasta los 11 años de edad, en promedio de 5-6 por año. Quien 3 meses antes de su ingreso presenta debilidad muscular progresiva, iniciando en cintura escapular y pélvica, agregándose posteriormente en extremidades torácicas y pélvicas, con limitación para la marcha, fiebre de 38°C, cefalea occipital y pérdida de peso de 3 kg. Durante los últimos 2 meses se agrega al cuadro eritema de miembros pélvicos, se exacerba la debilidad muscular, con importante limitación de la deambulación. En la última semana se agrega disnea de pequeños esfuerzos, taquicardia y queda postrado en cama. El día de su ingreso presenta disfagia y signos de insuficiencia respiratoria. A la exploración física: TA 100/60 mmHg, FC 102 x’, FR 28 x’, Temp. 37.9°C. Paciente pálido, estuporoso, con disnea de reposo importante, edema en extremidades torácicas, regiones femorales y abdomen, con signos de inflamación de articulaciones de rodillas y muñeca izquierda.

¿Cuál es su diagnóstico inicial?

R: Polimiositis.

¿Cuáles estudios son necesarios para establecer el diagnóstico?

R: Además de la clínica, se puede realizar biopsia muscular con evidencia de necrosis de fibras musculares + infiltrado inflamatorio perivascular. Elevación plasmática de enzimas musculares, especialmente creatincinasa (CK), y electromiografía (se presenta en dientes de sierra).

¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales?

R: Dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión.

¿Qué tratamiento iniciaría?

R: Iniciar corticoides, que es el tratamiento de elección (prednisona). Implementar metotrexato o azatioprina. Todo por 6 semanas mínimo. Si no responde, descartar tumor maligno si es mayor de 50 años o linfoma en paciente joven.

¿Qué complicaciones podrían presentarse?

R: Neumonías por aspiración, enfermedad pulmonar intersticial, dificultad respiratoria, problemas gastrointestinales, depósitos de calcio en músculos, piel y tejidos conectivos, infecciones, fenómeno de Raynaud, miocarditis, artritis reumatoide, esclerodermia y síndrome de Sjögren.

CASO CLÍNICO 2

Paciente del sexo masculino de 57 años de edad, con antecedente de Diabetes tipo 2 de 10 años de evolución e Hipertensión arterial de 8 años. Quien tiene un padecimiento reumatológico de 22 años de evolución que inicia con monoartritis de rodilla derecha con dolor e inflamación importante, limitación funcional para la marcha, el cual cede con analgésicos y reposo. Presenta episodios similares cada 6 a 8 meses, localizados en diferentes articulaciones como tobillos, codos, muñecas y hombros, tratándolos con AINES. Refiere que desde hace una semana nota la presencia de edema de miembros pélvicos, el cual se hace progresivo y ascendente hasta llegar a anasarca; además, oliguria. Ingresa al servicio de urgencias con diagnóstico de edema agudo pulmonar.

¿Cuáles son sus diagnósticos?

R: Artritis gotosa y nefropatía gotosa.

¿Cuáles serían los estudios necesarios para el paciente?

R: Determinación de ácido úrico sérico. Se puede hacer punción de nódulos y observar al microscopio de luz polarizada el tipo de cristales que existen. Urea, creatinina, BUN (Nitrógeno Ureico en Sangre).

¿Qué tratamiento iniciaría después de los estudios?

R: No se indica colchicina debido a que no es ataque agudo. En teoría, se inician bloqueadores de las xantinas (alopurinol). Verificar uresis; si no hay signos de anuria, se puede iniciar con manitol + hidratación; mantener pH urinario por arriba de 6.5 para fomentar excreción de uratos.

¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales?

R: Artritis séptica piógena y condrocalcinosis (enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio dihidratado), en su manifestación de pseudogota.

¿Cuáles serían las complicaciones del paciente?

R: Artritis gotosa crónica y cálculos renales.

29) CASO CLÍNICO 3

Paciente del sexo masculino de 34 años de edad, con antecedente de gota en abuelo paterno y padre, y madre portadora de Diabetes tipo 2. Durante la infancia presentó infecciones de vías respiratorias altas recurrentes. Inicia su padecimiento actual hace 8 meses con dolor lumbar de predominio nocturno que lo despierta y rigidez matutina de 2 horas de duración, el cual se irradia a región glútea derecha. A la exploración: TA 110/70 mmHg, FC 80 x’, FR 22 x’, Temp. 36.7°C. Paciente en actitud forzada por no poder adoptar la posición de sentado por dolor en región lumbar y glúteas, imposibilitado para adoptar la posición de decúbito, la cual exacerba el dolor. A la exploración de pie, limitación de los movimientos de columna cervical, limitación de movimientos de la cintura lumbar, dolor importante y exquisito en ambas regiones glúteas. Los exámenes de laboratorio con Hb 11.1 g/dL, leucocitos 3400/mm³, plaquetas 120,000/mm³, VSG 68 mm/h, proteína C reactiva +++, factor reumatoide negativo. Radiológicamente se describe sacroileítis izquierda.

¿Cuál es su diagnóstico?

R: Espondilitis anquilosante con síndrome de Reiter.

¿Estudios necesarios para la confirmación del mismo?

R: VSG elevada, PCR (Proteína C Reactiva) elevada, radiografía con cambios en esqueleto axial, especialmente en articulaciones sacroilíacas, discovertebrales, apofisarias, costovertebrales y costotransversas. Resonancia magnética y tomografía.

¿Cuál tratamiento seleccionaría?

R: Fisioterapia, AINES, terapia biológica como infliximab, etanercept y adalimumab.

¿Cuáles serían los diagnósticos diferenciales?

R: Sacroileítis infecciosa, artritis psoriásica, síndrome de Reiter; diagnóstico diferencial con todas las espondiloartropatías seronegativas.

¿Complicaciones de su padecimiento?

R: Compromiso ocular (uveítis, sinequias, glaucoma), cardiovascular (cardiomegalia, pericarditis, insuficiencia aórtica, anormalidades de la conducción), pulmonar (fibrosis), neurológico (por fracturas, síndrome de cauda equina), renal (nefropatía por inmunoglobulina A), osteoporosis.

CASO CLÍNICO 4

Se trata de paciente del sexo femenino de 26 años de edad, con antecedente de alergia a sulfas, pirazolona y ácido acetilsalicílico. Refiere padecimiento de 2 semanas de evolución, caracterizado por la presencia de dolor articular generalizado, acompañado de hipertermia de 38°C, hipodinamia e hipostenia después de una caminata de 2 km que hacía en forma habitual. Al cuadro anterior se agrega eritema en cara, cuello, miembros torácicos, caída de cabello fácil y presencia de úlcera en boca dolorosa. A la exploración: TA 100/60 mmHg, FC 90 x’, FR 24 x’, Temp. 37.9°C. Se corrobora la presencia de caída de pelo, eritema facial bimalar, úlcera en paladar blando, adenomegalias cervicales e inflamación mínima en manos y rodillas. Laboratorio: Hb 6.7 g/dL, leucocitos 1800/mm³, plaquetas 60,000/mm³, VSG ++++, PCR +++, FR -, células LE ++, EGO (Examen General de Orina) con proteinuria 150 mg, hematuria. Rx de tórax con cardiomegalia grado II, infiltrado pulmonar bilateral parahiliar bilateral, derrame pleural basal derecho. EKG: taquicardia sinusal. Ultrasonido corrobora la hepatomegalia y detecta esplenomegalia.

¿Cuál es su diagnóstico?

R: Lupus eritematoso sistémico.

¿Propuesta de estudios?

R: Realizar determinación de anticuerpos anti-DNA, anti-Sm, antihistona.

¿Tratamiento a iniciar?

• Protector solar.
• AINES para el tratamiento sintomático de manifestaciones musculoesqueléticas.
• ANTIPALÚDICOS: hidroxicloroquina, como inmunomodulador.
• GLUCOCORTICOIDES: prednisona, para brotes agudos de la enfermedad.
• INMUNOSUPRESORES: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato; reservados para los pacientes que no responden al tratamiento con antipalúdicos ni glucocorticoides.

¿Diagnóstico diferencial?

R: Lupus inducido por fármacos, artritis reumatoide, esclerodermia.

¿Complicaciones?

R: Riesgo de infección y síndrome de Cushing por esteroides. Cardiopatía y nefropatía lúpica, así como afección a diferentes órganos.

Paciente del sexo femenino de 42 años de edad, con Gesta IV, Para II, Abortas II. Quien tiene tratamiento antimicótico por onicomicosis desde hace 10 años sin mejoría. Inicia con la presencia de inflamación del lecho ungueal de ambas manos, al mismo tiempo con artralgias en rodilla derecha, muñeca derecha y hombro izquierdo, el cual se hace intenso, produciendo incapacidad. A exploración, se encuentra onicodistrofia en ambas manos, signos de inflamación en muñeca y hombro, con derrame articular en rodilla derecha. Piel cabelluda con descamación fina y placas eritematosas en cara posterior de codo, región lumbar y dorsal del pie derecho. Los exámenes de laboratorio: Hb 13.5 g/dL, leucocitos 16,200/mm³, plaquetas 450,000/mm³, glucosa 90 mg/dL, urea 42 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL, Na 143 mEq/L, K 4.2 mEq/L, Cl 93 mEq/L, ácido úrico 8.9 mg/dL, EGO normal, VSG 64 mm/h, PCR 1/180, FR -.

30.1) ¿Cuál sería el diagnóstico de la dermatosis?

R: Psoriasis vulgar.

30.2) ¿Cuál sería el diagnóstico de la artropatía?

R: Artritis psoriásica.

30.3) ¿Qué estudios serían necesarios para el caso?

R: Valorar PCR y VSG. Punción de articulación afectada; líquido sinovial con células inflamatorias. Se debe solicitar estudios radiológicos para valorar la afección articular de la paciente, principalmente en manos, para valorar el daño óseo.

30.4) ¿Qué lesiones radiológicas en las manos esperaría encontrar?

R: Se puede encontrar en las radiografías de mano imagen en “lápiz de copa”, que se caracteriza por una lisis marcada del extremo distal de la falange proximal, con remodelamiento del extremo proximal de la falange distal. También se puede observar, en algunas ocasiones, resorción de los penachos de las falanges distales. Incremento de los espacios interfalángicos.

30.5) ¿Qué tratamiento iniciaría en este caso?

R: Los principales objetivos del tratamiento son:

• Educar al paciente sobre su enfermedad, evitar el estrés y el sol.
• Mantener una actividad física moderada.
• Controlar el dolor, la inflamación y la rigidez.

AINES, corticoides tópicos, metotrexato, anti-TNF alfa.