Fármacos Anestésicos Generales

La anestesia general es un estado reversible de depresión del Sistema Nervioso Central, caracterizado por pérdidas de la conciencia (hipnosis), de la sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y de la motilidad (relajación muscular). De todos estos efectos, son esenciales la analgesia, la pérdida de reflejos y la relajación muscular, hasta el punto de que existen técnicas quirúrgicas en las que el paciente permanece plenamente consciente (p. ej., anestesia raquídea). No obstante, lo más frecuente es suprimir también la conciencia.

Se alcanzan uno o varios de esos objetivos con:

• Opioides para conseguir analgesia.
• Paralizantes musculares para obtener relajación muscular y pérdida de reflejos somáticos.
• Neurolépticos para reducir la variabilidad vegetativa refleja y las aferencias sensoriales, etc.

De este modo, la pérdida de conciencia y la amnesia, que no son objetivos esenciales pero con frecuencia convenientes, junto con la disponibilidad de respiradores fiables y seguros, garantizan el mantenimiento permanente de una buena ventilación alveolar. Ello permite, de modo temporal y sin riesgo vital, incrementar las dosis de opioides, hipnóticos o miorrelajantes para conseguir mejor su objetivo propio.

Fases de la Anestesia

• Etapa I: analgesia, sin pérdida de conciencia ni de reflejos.
• Etapa II: excitación o delirio, era un estado de hiperreflexia tanto somática como visceral, hipersecreción glandular, intensa motilidad, náuseas y vómitos, irregularidad cardiorrespiratoria y midriasis.
• Etapa III: anestesia quirúrgica, que se subdividía en cuatro planos, con progresiva pérdida de conciencia y de reflejos, regularización de la respiración y depresión creciente de esta actividad y relajación muscular. La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas debían realizarse en los planos 2-3 de esta etapa.
• Etapa IV: parálisis bulbar, con depresión central generalizada que afectaba los centros bulbares hasta el paro respiratorio.

Mecanismo de Acción

El mecanismo de acción de los anestésicos aún sigue siendo desconocido. Se ha considerado que los agentes anestésicos generales eran fármacos de acción inespecífica que modificaban las propiedades fisicoquímicas de la membrana neural.

En la actualidad se piensa que los anestésicos generales ejercen su efecto en la transmisión sináptica y no en la conducción axonal. Actuarían fundamentalmente sobre proteínas y no sobre lípidos. Una serie de receptores, canales de iones (Ca, K) dependientes de voltaje, canales de iones dependientes de ligando (GABA, NMDA) y neurotransmisores se han considerado lugares específicos en los que actuarían los anestésicos generales.

Los anestésicos generales son sustancias químicas gaseosas o drogas endovenosas que se usan para la inducción o mantenimiento de una anestesia general.

Las sustancias que se absorben por vía pulmonar son los gases y los líquidos volátiles en estado gaseoso; el mecanismo de absorción es por difusión pasiva simple a favor de un gradiente de concentración o presión parcial. El vapor o gas se desplaza desde el lugar donde su presión parcial es mayor hacia donde es menor. En este paso se distinguen 3 fases:

• Pulmonar de inhalación
• Distribución
• Inhalación

1.- La fase pulmonar tiene por objetivo conseguir una presión parcial alveolar satisfactoria, que depende de varios factores: de la concentración o presión parcial de la sustancia en la mezcla inhalada, de la ventilación alveolar, de la perfusión sanguínea alveolar, de la solubilidad de la sustancia en sangre.

2.- La fase de distribución en los tejidos depende de 3 factores: aporte sanguíneo a los órganos, coeficiente de participación tejidos/sangre y concentración del anestésico en sangre arterial. El flujo sanguíneo cerebral es de 54 ml/100 g/min, es decir 15% del gasto cardiaco. El tejido adiposo tiene un elevado coeficiente de participación tejido/sangre pero recibe poca irrigación.

3.- La fase de eliminación se produce cuando la presión parcial de la sustancia en el aire inhalado es igual a cero y se establece un gradiente de concentración tejido/sangre, sangre/aire alveolar aire alveolar-atmósfera; se rige por los mismos principios que la fase de absorción pulmonar pero en orden inverso. El último tejido en soltar la sustancia volátil es el tejido adiposo, especialmente cuando la sustancia es muy liposoluble.

La rapidez del despertar de la anestesia está determinada por la cantidad del agente anestésico que permanece disuelta en los tejidos.

El agente inhalatorio pasa desde el alvéolo a la sangre para luego llegar al cerebro. Este coeficiente informa de la solubilidad en sangre del fármaco y es, por lo tanto, inversamente proporcional a la rapidez de su acción.

Tejido cerebral rico en lípidos.

Hipnóticos

Anestésicos de Inhalación

Potencia anestésica: el término potencia tiene 3 posibles interpretaciones cuando se aplica a los anestésicos inhalatorios.

1.- La rapidez del comienzo de acción del fármaco, aquí potencia es sinónimo de coeficiente de distribución o solubilidad sangre/gas.

2.- La profundidad de la anestesia lograda con el fármaco en relación con narcosis o relajación muscular.

3.- La concentración del fármaco requerida para abolir la respuesta a un estímulo quirúrgico estándar.

Los anestésicos de inhalación que se utilizan ampliamente son:

Fluorados:

• Isoflurano
• Sevoflurano
• Desflurano
• Halotano
• Enflurano

No Fluorados:

• Cloruro de Etilo
• Cloroformo
• Tricloroetileno

Inorgánicos:

• Óxido nitroso
• Xenón

Orgánicos:

• Ciclopropano

Líquidos Volátiles

ISOFLURANO

Líquido estable y volátil, la inducción y la recuperación son rápidas.

DESFLURANO

La recuperación de la anestesia es más rápida. Es depresor cardiorrespiratorio, no es nefrotóxico ni hepatotóxico.

SEVOFLURANO

Tiene efectos depresores cardiovasculares y respiratorios muy parecidos a los del Isoflurano.

HALOTANO

Anestésico no inflamable, volátil. Tiene un olor agradable, dulzón y un poco picante.

ÓXIDO NITROSO

Es el anestésico más antiguo.

Anestésicos Intravenosos

La anestesia intravenosa se diferencia de la anestesia general inhalatoria por:

• Ausencia de fase pulmonar
• Unión a proteínas plasmáticas
• La ionización puede desempeñar cierto papel en la distribución y eliminación de estos fármacos.

Gran parte de estas sustancias se biotransforman en el organismo originando metabolitos activos.

La finalización del efecto anestésico depende de los fenómenos de biotransformación, eliminación urinaria, y en algunos casos se presenta el fenómeno de redistribución.

Entre ellos destacan:

• Tiopental
• Etomidato
• Propofol
• Midazolam
• Ketamina
• Fentanilo

PROPOFOL

Agente hipnótico sedante. Produce una hipnosis rápida y presenta efectos hipnóticos aditivos o sinérgicos con otros agentes utilizados en anestesia (benzodiacepinas, opiáceos). Tras una dosis de inducción se produce pérdida de conciencia 15-45 seg con una duración de acción de 5-10 min.

Mecanismo de acción: aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de GABA produciendo sedación y amnesia. Es un depresor cardiovascular y puede producir una disminución de la presión arterial, bradicardia durante la inducción anestésica. Tiene una acción anticonvulsivante y neuroexcitadora.

ETOMIDATO

Mecanismo de acción: aumenta el tono inhibidor del GABA a nivel del SNC. Es un agente GABA-mimético que en bajas concentraciones incrementa el consumo de O₂ cerebral. Induce la anestesia muy rápidamente y su duración es de 6-8 minutos.

Por vía intravenosa difunde rápidamente por todo el organismo, se une a proteínas plasmáticas (76%).

Carece de actividad analgésica, presenta muy pocos efectos sobre la FC, FR y la PA. Es el hipnótico intravenoso con mejor tolerancia a nivel del sistema circulatorio.

BARBITÚRICOS

Se clasifican según la duración de la acción de una dosis única hipnótica. La duración refleja cómo se elimina del organismo; cuanto más breve sea la acción más deprisa se metaboliza del hígado y elimina por riñón.

Farmacocinética:

• Se distribuyen por todos los tejidos y líquidos del organismo. En sangre se unen a albúmina del plasma en forma variable. Alcanzan rápidamente el equilibrio entre el cerebro y el plasma (excepto el fenobarbital). El tiopental alcanza rápidamente en el LCR la concentración del plasma.
• Se eliminan de 2 formas:
  • Por destrucción en los tejidos, especialmente en el hígado (ej. los de acción corta). Se destruyen por oxidación de sus cadenas laterales y originan productos de desecho.
  • Por eliminación a través de los riñones (ej. los de acción prolongada).

Acciones sobre el organismo

SNC: actúan sobre la corteza cerebral y el sistema reticular activador central.

No tienen acción analgésica y en presencia de dolor intenso, producen agitación y delirio. Pueden prevenir las convulsiones como las epilépticas.

SNA: pueden producir hipertonía vagal. También inhiben la transmisión sináptica ganglionar de todo el sistema autónomo.

S. Cardiovascular: dosis hipnóticas bajas puede haber hipotensión y bradicardia ligera; con dosis altas la hipotensión se acentúa por acción depresora central y periférica.

S. Respiratorio: producen depresión del centro respiratorio, por ascenso del umbral de CO₂.

ESTEROIDES ANESTÉSICOS

El empleo de esteroides como anestésicos comenzó en 1941, cuando Selye observó pérdida de conocimiento reversible en la rata tras la administración de varias hormonas esteroídeas.

KETAMINA

Es el único agente que posee actividad analgésica intrínseca. Su mecanismo de acción no está muy definido ya que actúa en varios receptores:

• Estimula receptores opioides a nivel de corteza insular y tálamo responsable de los efectos analgésicos.
• Estimula el N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del receptor del GABA provocando inhibición del SNC y amnesia.
• Estimula receptores de catecolaminas y su liberación, provocando un aumento de la frecuencia cardiaca, contractibilidad, presión arterial y flujo sanguíneo cerebral.

Anestésicos Analgésicos

Los opiáceos son los analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia general. Otros analgésicos como paracetamol, dipirona o AINEs pueden ser utilizados en el periodo postoperatorio, solos o en combinación con derivados opiáceos.

• Remifentanilo
• Alfentanilo
• Fentanilo

REMIFENTANILO

Mecanismo de acción: se une a receptores opioides específicos (mu) presentes en el cerebro (mu1) y médula espinal (mu2) responsables de la potente analgesia que los caracteriza como grupo.

Es un opiáceo de efecto rápido y corto. Su vida media es muy corta, de 3-4 min, independiente del tiempo de infusión. Se metaboliza por estearasas plasmáticas y en el músculo esquelético. Nulo efecto analgésico postoperatorio.

FENTANILO

Opiáceo lipofílico. Presenta marcada redistribución a nivel del tejido pulmonar, esquelético y adiposo, lo que justifica su vida media relativamente corta (0,5-1 hr). A diferencia del Remifentanilo, sí tiene efecto acumulativo y proporciona analgesia postoperatoria. Posee metabolismo hepático.

ALFENTANILO

Opiáceo menos lipofílico que el Fentanilo. Inicio de acción similar al Remifentanilo. Tras su administración repetida o infusión continua tiende a acumularse menos que el Fentanilo. Tiene efecto analgésico postoperatorio menor que el Fentanilo.