FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre
Edad
Genero/sexo
Grupo y Rh
Fecha y lugar de nacimiento
Domicilio completo con municipio y edo.
Persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: padre, madre, amigo, vecino, hermano, conyugue)

Estado civil
Religión
Ocupación
Escolaridad
Tipo de interrogatorio
Fecha de ingreso
Donde se elaboro: hospital, servicio, cama Fecha y hora de elaboración

Quien elaboró.

Antecedentes Personales No Patológicos

De acuerdo al caso, interrogarlos, haciendo énfasis en algunos aspectos. —Dinámica familiar, higiene personal (baño, cambio de ropa interior, cepillado dental, uso o no de hilo dental), inmunizaciones (según la edad del paciente, se deberán preguntar de las vacunas de la infancia, del adolescente, adulto mayor o mujer, fecha y nombre de última inmunización). Origen, tiempo de residencia y viajes recientes.

Casa habitación:

Dieta:

Actividades

Medidas de seguridad

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Menarca, pubarca, telarca (según sea el caso), fecha de última menstruación, ritmo, cantidad y duración (ciclos regulares o irregulares, cada cuántos días en promedio y cuántos días le duran los ciclos (ejemplo: FUR 10 octubre ciclos regulares de cada 35×4 días). Inicio de vida sexual activa. Número de parejas sexuales, tipo de preferencia sexual, si ha tenido parejas de riesgo, si utiliza métodos de protección (preservativo). Métodos anticonceptivos (tipo y tiempo de uso). Gestaciones, vía de nacimiento vaginal (eutócico o distócico), cesárea (indicación de cada una, complicaciones) patologías presentadas en el embarazo. Aborto, Fecha de último parto, cesárea o aborto. Menopausia (fecha y si se expuso a tratamiento hormonal de remplazo, cuánto tiempo). Estudios de detección oportuna realizados, Citología cervical (Papanicolaou), Detección Oportuna de Cáncer de Mama (DOCMA) mediante mamografía (después de 40 años, antes si tiene factores de riesgo) y/o autoexploración mamaria, fecha de realización y resultados.

Padecimiento Actual

Se describirá en tres apartados (Inicio, evolución, condición actual).

– Signos y síntomas (por ejemplo: fiebre y disfagia)

– Semiología completa de cada uno de ellos, en orden cronológico de

presentación. ejemplo:
. Disfagia de 1 semana de evolución.
. Fiebre, de 3 días de evolución de 38o C, intermitente, que cede parcialmente con antipirético y medios físicos, acompañada de artralgias y diaforesis.

– Tratamientos utilizados previos a su ingreso. ( ejemplo: paracetamol indicada por facultativo, 100 mg. vía oral, administrada cada 6 hrs por 24 hrs)

En caso de ser un accidente se deberá describir al inicio: tiempo transcurrido del accidente a la llegada a la institución de salud, quien lo traslado (ambulancia, familiar, vecino, etc.), donde ocurrió, dinámica de la lesión, sintomatología presentada y tratamientos utilizados previo al ingreso.

(ejemplo: Paciente traído por elementos de la Cruz Roja, al haber sufrido accidente automovilístico tipo volcadura, estando de copiloto, utilizando el cinturón de seguridad, 1 hrs previa a su ingreso, presentando solamente pérdida del estado de conciencia por 10 minutos, fue manejado con soluciones parenterales y medidas de fijación.

Para la semiología de cada uno de los signos y síntomas, presentados, se pueden basar en los 7 atributos del “dolor”, pero se modificará de acuerdo a cada síntoma:

– Inicio (tiempo transcurrido días, horas, meses previos a su ingreso). Localización e irradiación de acuerdo al caso, tipo de dolor (punzante, urente, opresivo, si es continuo, intermitente, esporádico, ocasional, frecuente). Intensidad (leve (escala 1 a 3), moderado (escala 4 a 7) o severo (8 a 10), no es necesario anotar el número). Factores agravantes o mitigantes. Factores que el paciente cree que lo desencadenan una actividad o estado emocional, ambiental, actividad personal, reacción emocional u otras situaciones que contribuyan o desencadenen enfermedad, con alguna frecuencia el paciente puede atribuir alguna actividad (ejemplo: el paciente que levanta algún objeto pesado, por lo que le atribuye su lumbalgia y esto nos orienta más fácilmente a su patología. Si los síntomas afectan su función diaria, su patrón de sueño. Y por último sus manifestaciones acompañantes, pero estas deben estar desde el principio con el síntoma, por ejemplo en la fiebre sus acompañantes son diaforesis, artralgias, mialgias, irritabilidad (en niños pequeños), cefalea, etc., si iniciaron antes o después son sintomatología independiente a la que deberá hacerse semiología, por ejemplo la cefalea la inició en las últimas 4 hrs, en región frontal, punzante, intenso, sin haber mitigantes.

Síntomas Generales

Hiporexia o anorexia, astenia, adinamia, pérdida de peso, fiebre.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Es interrogar signos y síntomas con su semiología, la búsqueda de estos, se debe basar en las enfermedades más frecuentes por edad y genero, antecedentes de riesgo que tenga el paciente al interrogar antecedentes, de signos y síntomas que falten por diagnostico de probabilidad del padecimiento actual (por ejemplo en el padecimiento refirió tos, como único signo, entonces en respiratorio buscarían si también ha tenido rinorrea, odinofagia), por complicaciones que esperamos que tenga por su padecimiento (en el mismo ejemplo, buscar dificultad respiratoria) y por el habitus exterior o inspección general (si facies es dolorosa, pues buscar dolor en alguna región).

–  Piel y anexos: pústulas, pápulas, maculas, prurito, cambio de color.

–  Órganos de los sentidos: anosmia, cacosmia, hiposmia, visión doble, escotomas, fosfenos, visión borrosa, hipoacusia, acusia.

–  Aparato respiratorio: rinorragia, rinorrea, tos, disnea, hemoptisis, sibilancias, dolor torácico.

–  Sistema cardiovascular: disnea, dolor precordial, cianosis, ortopnea, edema, dolor en miembros pélvicos, calambres

–  Aparato digestivo: patrón de evacuaciones (habitual), disfagia, pirosis, nauseas, vomito, evacuaciones disminuidas de consistencia, rectorragia, melena, dolor abdominal, prurito anal, pujo, tenesmo.

–  Sistema genitourinario: patrón de micción (habitual), poliuria, polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, disminución del calibre o fuerza del chorro de orina en varones. MUJERES: sangrado transvaginal (intermenstrual o postcoito), leucorrea, dismenorrea, prurito, ulceras, masas, alteraciones de la lívido, dispareunia. HOMBRES: leucorrea, ulceras en pene, dolor o masas testiculares, aumento de volumen en

región inguinal, dispareunia, goteo. Sistema musculo esquelético: dolores musculares, artralgias, rigidez, dolor en la espalda, debilidad o limitación del movimiento. Sistema nervioso y psiquiátrico: perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parálisis, parestesias, paresias, pérdida de la sensibilidad, temblores. Alteraciones del patrón del sueño (insomnio, sonambulismo, narcolepsia, terrores nocturnos), dislexia, disartria, dismetría, agnosis. Cambios del estado de ánimo, irritabilidad, alucinaciones.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• –  Inspección General (habitus exterior): femenino/masculino, consciente,

  orientación (persona, tiempo y espacio), edad aparente mayor, menor o igual a la cronológica, facies (dolorosa, de angustia, etc.), habla coherente o incoherente, complexión (media, corpulenta o gruesa, delgado), constitución (brevilineo, normolineo, longilineo), posición forzada o libremente escogida, marcha (atáxica, claudicante, etc.), vestuario adecuado o inadecuado, higiene adecuada o inadecuada, olor característico (frutas, nicotina, etc.).o no característico, sin movimientos anormales, aparentemente integro, cooperador con el interrogatorio o no.

• –  Somatometria (antropometría): peso, talla, índice de masa corporal (si es mayor de 30, medir perímetro de la cintura)

• –  Signos vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso, temperatura.

• –  Piel: inspección, palpación

• –  Cabeza: inspección, palpación, percusión, auscultación.

• –  Cuello: inspección, palpación y auscultación

• –  Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación

• –  Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión.

• –  Genitales: inspección, palpación

• –  Miembros torácicos y pélvicos: inspección, palpación

• –  Col Columna vertebral: inspección, palpación.

• –  Sistema Nervioso: inspección, auscultación, palpación, percusión.